La leucemia linfática crónica (LLC) es el tipo de leucemia más frecuente en adultos de Europa y América del Norte. Se caracteriza por adenopatías, visceromegalias y linfocitosis clonal en sangre periférica con un inmunofenotipo B. La afectación cutánea puede observarse hasta en un 25% de los pacientes, principalmente en forma de manifestaciones no específicas como neoplasias, infecciones víricas, vasculitis o síndrome de Sweet, entre otras1. Sin embargo, la leucemia cutis (LC) o la infiltración cutánea por células leucémicas es una manifestación clínica poco frecuente en la LLC y, casi siempre, ocurre en estadios avanzados de la enfermedad1,2. Describimos a continuación un caso infrecuente en el que una LC simulando una rosácea granulomatosa fue la forma de comienzo de una LLC.
Un varón sano de 60 años, con antecedente de rosácea eritematotelangiectásica, consultó por unas lesiones asintomáticas en ambas mejillas de un año de evolución. En la exploración presentaba unas pápulas eritematosas sobre una piel congestiva (fig. 1A y B). Con la sospecha clínica de una rosácea papulopustulosa, se trató con doxiciclina por vía oral e ivermectina tópica. La evolución fue desfavorable y el paciente desarrolló, en pocas semanas, múltiples nódulos eritematosos y firmes en las mejillas y los pabellones auriculares (fig. 1 C y D). En la exploración ganglionar se identificó una adenopatía submandibular derecha blanda, móvil y no dolorosa. No presentaba síntomas B. La biopsia cutánea mostró un infiltrado linfocitario dérmico difuso, sin epidermotropismo y con una zona Grenz subepidérmica. Estaba constituido por unos linfocitos pequeños con núcleos hipercromáticos y redondeados, y de citoplasma escaso (fig. 2A). No se identificó Demodex folliculorum (D. folliculorum). El estudio inmunohistoquímico mostró un fenotipo predominantemente B (CD5, CD20 CD23, CD43, BCL-2, LEF-1 y PAX5 positivos) (fig. 2 B-D). El conjunto de hallazgos morfológicos e inmunohistoquímicos fue compatible con una infiltración cutánea por una LLC. El estudio analítico mostró un hemograma normal y una hipogammaglobulinemia sin bandas monoclonales (IgG 6,21g/l, IgM 0,13g/l). Las serologías para VHB, VHC, VIH, VEB, CMV, VVZ y toxoplasma fueron negativas. En la TC de cuerpo completo se identificaron múltiples adenopatías en diferentes localizaciones sin hepatoesplenomegalia. En el mielograma se identificó una infiltración del 83% por linfocitos maduros y de pequeño tamaño, indicativos de LLC. La citometría de flujo en MO mostró un 50% de células B con inmunofenotipo idéntico al cutáneo. No se identificó la deleción 17p13 en médula ósea.
A) Biopsia de una lesión nodular. Infiltrado linfocitario dérmico compuesto por linfocitos de pequeño tamaño con núcleos hipercromáticos y redondeados, y con un citoplasma escaso (hematoxilina-eosina×20). B-D) Positividad para CD20 (B), BCL-2 (C) y PAX-5 (D) del infiltrado linfocitario.
Tras el diagnóstico de LLC estadio RAI I y Binet B, el paciente realizó 6 ciclos de quimioterapia con fludarabina, ciclofosfamida y rituximab, con lo que se consiguió una remisión clínica completa (fig. 3A y B). No ha presentado recurrencia. Tras 2 años de seguimiento, el paciente no ha presentado recurrencia cutánea o medular.
La LC puede observarse en un 4-20% de los pacientes con LLC3. Aunque suele ocurrir en estadios avanzados, la LC puede representar la primera manifestación de una LLC hasta en un 16,7% de lo casos4. Su presentación clínica es muy variable e incluye pápulas, placas, nódulos o tumores eritemato-violáceos localizados, fundamentalmente en la cabeza y el cuello, o generalizados1.
El inicio de una LLC simulando una rosácea es una forma de presentación infrecuente, de la que se han descrito únicamente 4casos hasta la actualidad, 3de ellos en mujeres5-7. También se han descrito pacientes con LLC que, años después del diagnóstico, desarrollaron una infiltración cutánea facial rosaceiforme8. Esta manifestación cutánea atípica de la LLC se observa mayoritariamente en mujeres en torno a la sexta década de la vida, lo que hace más plausible el diagnóstico diferencial con una rosácea. Este hecho conlleva un retraso en el diagnóstico, que puede ser desde meses a años, dado que los pacientes son tratados con antibióticos tópicos o sistémicos ante la sospecha clínica de una rosácea6.
La etiopatogenia de esta forma de presentación de la LLC es desconocida. La aparición de una LC en la misma localización donde previamente hubo lesiones de rosácea podría representar un fenómeno isotópico de Wolf, de igual forma que ocurre en pacientes con una infección previa por el virus herpes zóster o el virus herpes simple4,9. Por otra parte, se ha planteado si la estimulación crónica por parte del D. folliculorum podría conducir al desarrollo de un linfoma, similar a lo que ocurre entre el Helicobacter pylori y el linfoma MALT gástrico10. Sin embargo, la presencia de D. folliculorum en el estudio histológico no se ha demostrado en todos los casos de LLC rosaceiforme6-8.
La afectación cutánea específica por células leucémicas en aquellos pacientes con LLC no se ha asociado con un peor pronóstico, siempre y cuando no existan una progresión sistémica o signos de una transformación a un linfoma de células grandes (síndrome de Richter)1,4.
El tratamiento en estos casos incluye los análogos de nucleósidos como fludarabina y cladribina, agentes alquilantes como el clorambucilo, ciclofosfamida o la radioterapia local. La combinación de rituximab con corticoides sistémicos también ha demostrado ser eficaz, sobre todo en los pacientes con una mala tolerancia a los agentes quimioterápicos6,7,11.
Por tanto, el comienzo de una LLC simulando una rosácea es una forma de presentación clínica extremadamente infrecuente. Por ello, debemos de incluir las lesiones rosaceiformes atípicas o con escasa respuesta a los tratamientos habituales, dentro de las formas de presentación clínica de la LLC para evitar retrasos en su diagnóstico.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
