La incidencia del melanoma se ha incrementado en forma drástica en los últimos años, siendo el cáncer que más aumentó en hombres y ocupando el segundo lugar en las mujeres, luego del cáncer de pulmón1. A pesar de los avances en el tratamiento del melanoma invasor, la forma más efectiva para disminuir la mortalidad por este padecimiento continúa siendo el diagnóstico precoz de melanomas finos2.

La dermatoscopia es una herramienta costo efectiva y no invasiva que nos permite una mejor visualización de las lesiones cutáneas y sus principios se basan en el análisis de colores y estructuras3. Varios meta-análisis demostraron que la dermatoscopia mejora la precisión en el diagnóstico de las lesiones pigmentadas cuando es realizada por un examinador experimentado4. En comparación con el examen clínico a ojo desnudo, la dermatoscopia aumenta la sensibilidad entre el 10 al 27%5.

Algunos estudios muestran una asociación entre ciertas características dermatoscópicas del melanoma y el Breslow en la piel glabra, con lo cual podríamos estimar el grosor del melanoma, analizando el patrón dermatoscópico5. Inferir el Breslow del melanoma con la dermatoscopia nos permitiría una mejor planificación multidisciplinaria del paciente, tanto de su abordaje quirúrgico, como de la solicitud precoz de los estudios por imágenes o de laboratorio, mientras se espera el resultado histológico definitivo.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar la influencia del Breslow en las características dermatoscópicas del melanoma.

Se realizó un estudio observacional de corte transversal, en el cual se analizaron todos los pacientes con melanoma en piel glabra confirmados histológicamente con imágenes dermatoscópicas del mismo, en nuestros archivos, atendidos en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre el primero de enero del 2011 y el 31 de diciembre del 2016. Todas las imágenes dermatoscópicas se obtuvieron utilizando el equipo DermaGraphix Mirror Canfield®. En casos de lesiones grandes que no pudieron incluirse en un solo campo fotográfico, se sacaron múltiples imágenes de diferentes áreas para registrar todas las zonas tumorales. Dos dermatólogos con experiencia de más de siete años en el uso y análisis de la dermatoscopía analizaron las imágenes en forma independiente y utilizaron la misma guía de evaluación dermatoscópica con definiciones de cada variable (tabla 1). Cualquier discordancia en la presencia o ausencia de una variable dermatoscópica entre ambos dermatólogos se resolvió mediante el análisis en conjunto y el común acuerdo en la característica evaluada. Se examinaron, en todos los casos, el sexo, la edad, la localización, las características histológicas (subtipo histológico, Breslow, ulceración, índice mitótico, regresión) y las características dermatoscópicas del melanoma. El total de pacientes analizados se dividió luego en tres grupos, melanoma in situ (MIS), melanoma fino (MF) < 1 mm de Breslow y melanoma grueso (MG) ≥ 1 mm de Breslow.

Las características histológicas se analizaron en los grupos de MF y MG, y se excluyó el grupo MIS ya que, en estos casos, no se describe dicho detalle histológico.

Las variables cuantitativas se expresaron como medianas e intervalos intercuartílicos del 25 al 75% y las variables categóricas como frecuencias absolutas y relativas. Se compararon, entre los grupos, las variables cuantitativas mediante Kruskal Wallis y las variables categóricas por medio de la prueba exacta de Fisher o la de X2, según correspondiera. Se llevaron a cabo comparaciones múltiples, ajustando el valor p por Bonferroni. Se consideró un nivel de significancia menor al 5%. El análisis estadístico se realizó con el software R.

Se incluyeron 215 pacientes, de los cuales 88 presentaban MIS (40,9%), 73 MF (34%), y 54 MG (25,1%). La mediana de edad fue de 67 años (rango 51 a 75 años), con un 51% perteneciente al sexo femenino. La frecuencia de distribución, de acuerdo con su localización fue: tronco (52,1%, n: 112), miembros inferiores (25,6%, n:55), miembros superiores (12,1%, n: 26) cabeza y cuello (10,2%, n: 22). De los 127 pacientes con melanoma invasor, el subtipo histológico más frecuente fue el extensivo superficial (74%, n: 94), seguido del nodular (22%, n: 28), el acrolentiginoso (2,4%, n: 3) y el lentigo maligno (1,6%, n: 2).

La ulceración y el índice mitótico aumentaron su frecuencia relativa a medida que se incrementó el Breslow del melanoma (p < 0,001). En el grupo de MF predominó el subtipo extensivo superficial respecto al grupo de MG (p < 0,001), y en el grupo de MG predominó el subtipo nodular respecto al grupo de MF (p < 0,001). Todas estas características histológicas de los melanomas finos y gruesos se resumen en la tabla 2 (en esta están excluidos los melanomas in situ, ya que, en estos casos, no se describe dicho detalle histológico). Las estructuras dermatoscópicas que incrementaron su frecuencia a medida que aumentó el Breslow fueron el velo azul blanquecino (p < 0,001) (fig. 1), las estructuras blanco brillantes (p < 0,001) (fig. 2) y las áreas rojo lechosas (p < 0,003) (fig. 3). Por otro lado, las líneas anguladas (fig. 4) disminuyeron su frecuencia a medida que se incrementó el Breslow (p < 0,002). Las frecuencias absolutas y relativas de cada una de las características dermatoscópicas evaluadas según el grado de invasión (MIS, MF y MG) se ilustran en la tabla 3.

Figura 1.

Se destaca el velo azul blanquecino en un melanoma grueso, definido como un área irregular y sin estructura, de pigmentación azul confluente con una película blanca de «vidrio esmerilado» superpuesta.

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Figura 2.

Se acentúan las estructuras blanco brillantes en un melanoma grueso, definidas como estructuras lineales gruesas, blanquecinas, dispersas de forma ortogonal o estrellada.

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Figura 3.

Se muestran las áreas rojo lechosas en un melanoma grueso, definidas como glóbulos y/o áreas más grandes de color rojo lechoso difuso o desenfocado.

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Figura 4.

Se enfatizan las líneas anguladas en un melanoma in situ, definidas como líneas pigmentadas que forman estructuras romboidales o en zig-zag.

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Nuestro estudio evidencia, en concordancia con la literatura encontrada, una mayor frecuencia de velo azul blanquecino, estructuras blanco brillantes y áreas rojo lechosas en los melanomas gruesos en comparación con los melanomas finos5–11, y una mayor frecuencia de líneas anguladas en la red pigmentaria de los melanomas finos que de los gruesos12.

La dermatoscopia es una herramienta costo efectiva que aumenta la sensibilidad en el diagnóstico de melanoma en un 10 al 27%, en comparación con el examen clínico a ojo desnudo. El análisis del Breslow, según ciertos criterios dermatoscópicos, ha sido objeto de varios estudios previos5–8, los cuales sugieren una asociación significativa entre el patrón dermatoscópico y el Breslow en la piel glabra.

Martins et al.5 hallaron que los melanomas invasivos suelen tener tres o más colores, áreas rojo lechosas, velo azul blanquecino y una red de pigmento atípica. Gallegos et al.7 encontraron como hallazgos dermatoscópicos más recurrentes del melanoma invasivo la asimetría en dos ejes y la presencia de dos o más colores. González et al.8 analizaron la asociación entre criterios dermatoscópicos y positividad del ganglio centinela, y hallaron que la ulceración, las áreas hiperpigmentadas homogéneas (definidas como «blotch» en inglés) y la ausencia de una red pigmentaria se correlacionaron con un ganglio centinela positivo.

Otros autores9–11, vinculan la presencia de áreas azul grisáceas, áreas radiadas y patrón vascular atípico con melanomas más gruesos de 0,75 mm.

El índice de Breslow es el criterio histológico más relacionado con el pronóstico del melanoma, determina los márgenes quirúrgicos, la selección de pacientes para biopsia del ganglio centinela y el requerimiento preoperatorio de estudios por imágenes para estadificación1. Si bien el estudio histopatológico es lo que otorga el diagnóstico de melanoma, y el índice de Breslow y la ulceración son lo que define la conducta a seguir, poder inferir el Breslow del melanoma según los hallazgos dermatoscópicos del mismo nos permite una mejor planificación multidisciplinaria preoperatoria, tanto del abordaje quirúrgico, como de la solicitud de estudios por imágenes o de laboratorio, hasta la obtención del resultado histológico definitivo.

Algunas de las limitaciones de este estudio son que se analizan en forma conjunta los distintos tipos de melanomas y no se hace una discriminación por localización anatómica (excepto en cuero cabelludo que no se incluye en este trabajo), lo cual podría alterar los resultados obtenidos dado que las distintas localizaciones anatómicas pueden tener diferentes hallazgos dermatoscópicos.

Este estudio mostró una asociación significativa entre algunos patrones dermatoscópicos y el Breslow del melanoma. La evaluación dermatoscópica tiene un importante rol, no solo en la precisión diagnóstica de las lesiones pigmentadas, sino también en ayudarnos a estimar el grosor preoperatorio del melanoma. Es relevante destacar que, aunque nuestros resultados sean significativos, se necesitan estudios prospectivos, evaluados por diferentes grupos de observadores, para confirmar la reproducibilidad y validez de estos hallazgos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.