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Vol. 107. Núm. 4.
Páginas 301-317 (Mayo 2016)
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Intervenciones conductuales para la prevención de infecciones de transmisión sexual y embarazo no deseado: revisión de revisiones sistemáticas
Behavioral Interventions for Preventing Sexually Transmitted Infections and Unintended Pregnancies: An Overview of Systematic Reviews
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A. Macaya Pascuala,b,
Autor para correspondencia
tonimacaya@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.R. Ferreres Rierab, A. Campoy Sáncheza
a Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España
b Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, España
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Tabla 1. Revisiones sistemáticas incluidas y sus resultados principales
Tabla 2. Síntesis de los resultados de las revisiones sistemáticas incluidas (ver resultados de cada IC en cada RS en tabla 1)
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Resumen
Introducción

En los últimos decenios se han desarrollado muchos programas de educación sexual en todo el mundo. Los datos epidemiológicos no indican una mejoría en las tasas de infecciones de transmisión sexual y embarazo no deseado.

Objetivos

Sintetizar la evidencia de las revisiones sistemáticas de mayor calidad sobre la eficacia de las intervenciones conductuales para la prevención de infecciones de transmisión sexual y embarazo no deseado.

Métodos

Se diseñó una «revisión de revisiones» seleccionando revisiones sistemáticas que cumpliesen unos criterios de calidad mínimos (en función del diseño de los estudios que incluyen). Se compararon los resultados obtenidos al evaluar los efectos de las intervenciones mediante criterios objetivos (datos biológicos) con los conseguidos al evaluarlos mediante criterios subjetivos (autoinforme), así como en función de si se trataba o no de una revisión Cochrane.

Resultados

Se identificaron 55 revisiones sistemáticas. En el 72,5% no se observó efecto global de las intervenciones en la conducta sexual de los participantes, evaluada mediante variables objetivas. Cuando se evaluaban las intervenciones mediante resultados subjetivos, no se detectó efecto global en el 48,1% de las revisiones. El 86,6% de las revisiones Cochrane no observaron efecto al usar variables objetivas, y el 70,5% no lo detectaron mediante variables subjetivas.

Conclusión

No hay evidencia de que las intervenciones conductuales modifiquen las tasas de infección de transmisión sexual (incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana) ni de embarazo no deseado, sobre todo cuando se evalúan mediante resultados biológicos objetivos. Es importante reevaluar las estrategias de prevención primaria en infecciones de transmisión sexual y embarazo no deseado.

Palabras clave:
Conducta
Virus de la inmunodeficiencia humana
Embarazo no deseado
Infección de transmisión sexual
Abstract
Background

Countless sex education programs have been implemented worldwide in recent decades, but epidemiological data show no improvement in rates of sexually transmitted infections or unintended pregnancies.

Objective

To summarize the evidence from higher-quality systematic reviews on the efficacy of behavioral interventions for the prevention of sexually transmitted infections and unintended pregnancies.

Methods

We conducted an overview of reviews by selecting systematic reviews that met minimum quality criteria in terms of the design of the studies reviewed. We compared the results obtained when the effects of interventions were assessed on the basis of objective criteria (biological data) to those obtained when outcomes were assessed on the basis of subjective criteria (self-reports). The results of Cochrane and non-Cochrane reviews were also compared.

Results

We identified 55 systematic reviews. No overall effect on the sexual behavior of program participants was observed in 72.5% of the reviews that used objective criteria and in 48.1% of the reviews based on subjective criteria. In the Cochrane reviews, no evidence of an overall effect was observed in 86% of reviews based on objective variables and in 70.5% of those based on subjective variables.

Conclusions

There is no evidence that behavioral interventions modify rates of sexually transmitted infections (including human immunodeficiency virus infections) or unintended pregnancies, particularly when effects are assessed using objective, biological data. Primary prevention strategies for sexually transmitted infections and unintended pregnancies need to be re-evaluated.

Keywords:
Behavior
Human immunodeficiency virus
Unintended pregnancy
Sexually transmitted infection
Texto completo
Introducción

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) y el embarazo no deseado (END) son problemas muy importantes directamente relacionados con la conducta sexual.

Según la OMS, el número anual de casos incidentes de ITS se ha incrementado un 40% entre 1995 y 20121.

Los datos epidemiológicos y los estudios observacionales apuntan a que la situación respecto al END tampoco está mejorando. En 2006, en EE. UU., se estimó que el 49% de todos los embarazos fueron no deseados, llegando al 80% en el grupo de mujeres de 19 o menos años2,3. En un estudio observacional a lo largo de 20 años en el mismo país, se constató que la proporción global de END no ha disminuido4.

Llama la atención que este empeoramiento epidemiológico se acompañe de una implementación cada vez más extendida de medidas de prevención primaria, sobre todo intervenciones conductuales (IC).

Por otro lado, el coste de estos programas, solo en países de baja-media renta per cápita, y solo en prevención de VIH, se estima que supondrá un gasto de 23.000 millones de dólares durante 20155.

Ante estos hechos, algunas autoridades sanitarias recomiendan métodos anticonceptivos de larga duración como los dispositivos intrauterinos para evitar el END6, lo cual muestra que asumen que la «educación sexual» ni ha tenido ni tendrá los resultados esperados. Lo mismo sucede con las ITS: cada vez más instituciones recomiendan medidas preventivas «biomédicas» (antibióticos y/o antivirales por vía oral preexposición), cosa que denota que no creen que las IC sean eficaces por sí solas7.

La medicina basada en la evidencia debe ayudar a evaluar la evidencia disponible acerca de la verdadera eficacia de estas estrategias, facilitando la toma de decisiones8, y teniendo en cuenta problemas específicos de los estudios sobre IC en ITS/END:

  • -

    Por su naturaleza, no existe el doble ciego.

  • -

    El uso mayoritario de variables subjetivas para evaluar el efecto de una IC es una fuente conocida de sesgos. El 16% de los participantes en un estudio que habían afirmado haber tenido relaciones sexuales, al ser reinterrogados a los 6 meses dijeron que nunca las habían tenido9. Por este motivo, se insiste cada vez más en incorporar biomarcadores (test de ITS o embarazo, marcadores de plasma seminal-PSA o marcadores de espermatozoides como el cromosoma Y) para evaluar el efecto de estas IC10.

  • -

    Algunos estudios muestran contradicciones irracionales: son frecuentes los resultados como los descritos por Lu et al.11 en el que los grupos que reciben una intervención incrementan significativamente el uso del condón, los conocimientos sobre el VIH y se reduce el número de parejas, pero sorprendentemente la incidencia y prevalencia del VIH y sífilis no se reduce o incluso aumenta.

Estas dificultades tienen enormes consecuencias sociales y económicas. Una revisión de revisiones (overview) proporciona un resumen clínicamente significativo y coherente de la totalidad de la información disponible, y puede ser de gran ayuda a médicos, políticos, educadores y pacientes.

Objetivo

Objetivo primario: realizar una revisión de las revisiones sistemáticas (RS) que estudian el efecto de las IC en la prevención de ITS y de END.

Objetivos secundarios: evaluar las diferencias de eficacia de las IC en función de si utilizan variables objetivas o subjetivas y evaluar las diferencias entre revisiones Cochrane y no Cochrane.

MétodosCriterios de inclusión

En el presente estudio se incluyeron las RS y metaanálisis que cumplían los siguientes criterios: 1) que evaluasen estudios sobre intervenciones en conducta sexual para la prevención de END y/o ITS; 2) que incluyesen más de un ensayo clínico controlado y aleatorizado (ECA); 3) que más de 2 tercios de los estudios incluidos fueran controlados; 4) que comunicasen resultados biológicos o/y conductuales; 5) publicados a partir del año 2000 en una revista revisada por expertos; 6) estrategia de búsqueda adecuada (DARE12).

Los criterios 1) y 2) introducen un criterio de calidad mínima de las RS incluidas sin excluir un amplio número de revisiones publicadas en los últimos años. De todas formas, secundariamente se analizaron solo los resultados de algunas RS ya incluidas en un primer momento, que cumplían los criterios de calidad de la Colaboración Cochrane (generalmente solo incluyen ECA, no admiten ensayos no controlados y su desarrollo es monitorizado por la propia organización). En este segundo análisis no se tuvieron en cuenta, pues, las RS que no cumplían los criterios de la Colaboración Cochrane, pues se estima que presentan una probabilidad doble de obtener un resultado favorable a la intervención13.

Tipos de intervenciones

Se consideró cualquier IC cuyo objetivo sea modificar una conducta (asesoramiento o counselling, programas para mejorar conocimientos sobre embarazo, ITS, promoción del uso del condón y/o anticonceptivos, abstinencia, retraso del inicio de relaciones sexuales, reducción del número de parejas…). No se incluyeron estudios que evaluaban conocimientos, actitudes, intenciones, adherencia al tratamiento a VIH o IC sobre conductas de riesgo no relacionadas con la actividad sexual (por ejemplo, consumo de drogas por vía parenteral). Tampoco se incluyeron estudios que implementaban anticonceptivos inyectables, o la circuncisión, por no estar directamente relacionados con la influencia de una intervención en el comportamiento sexual. Tampoco se incluyeron revisiones que evaluasen intervenciones en violencia doméstica, que estuvieran realizadas exclusivamente a través de ordenador, o que promoviesen el lucro económico de los participantes.

Tipos de resultados

  • -

    Resultados objetivos: aquellos basados en datos biológicos, como marcadores de exposición a semen, pruebas complementarias positivas para ITS. Un primer borrador de esta revisión solo incluía test positivos de embarazo para la determinación de END. Sin embargo, casi todas las RS utilizan tasas de nacimiento, aborto y autoinforme del END, por lo que incluimos aquí estos datos subjetivos.

  • -

    Resultados subjetivos: cualquier cambio en el comportamiento sexual comunicado por los participantes y/o el investigador (p. ej. uso del condón en distintos intervalos de tiempo, número de parejas o síntomas de ITS), excluyendo aspectos que no sean propiamente un acto o una conducta.

Método de búsqueda de revisiones

En abril de 2015 2 autores (AM, AC) llevaron a cabo una búsqueda no limitada por idioma, introduciendo una serie de términos (ver material suplementario) en bases de datos EMBASE, Medline, Cochrane Library, Pubmed, Psycinfo, y Google Scholar. Se hizo una búsqueda de Grey Literature (SIGLE) y búsqueda manual de referencias.

Recopilación y análisis de datos

Dos autores (AM y AC) buscaron de forma independiente las RS elegibles. Se utilizó una plantilla para extracción de datos: tipo y número de participantes, intervención recibida, assessing the methodological quality of systematic reviews (índice AMSTAR), si se trataba de una revisión Cochrane (o usaba su metodología), comparaciones y resultados, análisis por subgrupos. Un autor (AM) introdujo los datos y un segundo (AC) los verificó. Toda incerteza fue resuelta en equipo con un tercer autor (JF).

Evaluación de la calidad metodológica de las revisiones incluidas

Se utilizó el índice AMSTAR para evaluar la calidad de cada RS incluida.

La calidad de la evidencia de los ensayos incluidos se evaluó a través de GRADE.

Se evaluó si las RS examinaban la heterogeneidad entre resultados de distintos estudios (Chi2<0,1 o I2 50% heterogeneidad media, >75% alta heterogeneidad). Se examinó si los metaanálisis incluían una evaluación de un posible sesgo de publicación (p. ej. funnel plot o gráfico en embudo).

Síntesis de los datos

La heterogeneidad de las intervenciones, tipos de participantes, tiempo de seguimiento, la indisponibilidad de algunos datos, el tipo de resultados y el solapamiento de estudios no hacen posible un metaanálisis, por lo que se realizó un análisis descriptivo/narrativo. Dicho análisis examina los resultados de las RS incluidas buscando una síntesis de máxima claridad y simplicidad en aras de facilitar la toma de decisiones en la práctica clínica o en política sanitaria. Para ello se clasificaron las RS en función de la calidad de la evidencia de efecto real de una intervención en la reducción de ITS y END.

Se procedió a un análisis cualitativo en función de los siguientes parámetros:

  • 1.

    Análisis de las revisiones en función de los resultados objetivos o biológicos (preferentemente de cada estudio incluido en la RS).

  • 2.

    Análisis de las revisiones en función de los resultados subjetivos (self-report o autoinforme: uso de condón en la última relación sexual, en otros períodos de tiempo; síntomas de ITS; número de parejas, edad de la relación sexual) de cada estudio incluido.

En cada caso se sustrajeron el número de estudios que apoyaban cada resultado. Si la RS metaanalizaba los datos, se registró la variable estadística resultante (odds ratio, riesgo relativo, d de Cohen) y, si se daban, las cifras absolutas en que se basaba el cálculo y la medida de heterogeneidad (Chi2, I2, Q).

Junto a los resultados de los parámetros 1 (resultado objetivo) y 2 (resultado subjetivo) se sintetizaba el resultado global de cada RS en las siguientes categorías:

  • -

    «Efecto», si el metaanálisis o en su defecto la mayoría de los estudios o de resultados incluidos por la RS encontraba efecto estadísticamente significativo de la IC.

  • -

    «No efecto», si el metaanálisis o en su defecto la mayoría de los estudios o de tipos de resultados incluidos por la RS no encontraba efecto de la IC14.

  • -

    «Indeterminado», cuando había resultados positivos y negativos en proporción parecida (incluyendo metaanálisis de solo algunos resultados).

Resultados

En el material suplementario se muestra el diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica realizada (PRISMA) y los estudios excluidos. De los 9.765 títulos identificados inicialmente, el proceso acabó con la inclusión de 55 RS.

Descripción de las revisiones sistemáticas incluidas

Se trata de RS que evalúan intervenciones basadas en múltiples estrategias, distintos grupos de edad y ubicación geográfica. Aglutinan población heterogénea (hombres que tienen sexo con hombres, participantes VIH+, prostitutas, camioneros, estudiantes, clientes de prostitutas, jóvenes sin techo, jóvenes presidiarios, ancianos en geriátricos, personas de países de alta renta per cápita, de países de baja renta, enfermos psiquiátricos…). Muchos ensayos clínicos han sido incluidos en distintas RS.

Calidad de los estudios incluidos

La calidad metodológica global de las RS es alta, pero en cambio la calidad de los estudios que incluían las RS es moderada (material suplementario).

Casi todas las RS estudiadas documentaban la calidad científica de los estudios incluidos, comentan posibles conflictos de interés y el riesgo de sesgo de publicación. El criterio que se refería al tipo de estudio susceptible de inclusión es el más variable: muchas RS aceptan ensayos clínicos no aleatorizados, estudios pre-postintervención, series transversales, ensayos observacionales, o no dejan claro el número de cada uno de ellos, cosa que afecta a los resultados. El número de RS que incluyen ensayos no aleatorizados ha aumentado los últimos años. A menudo se presentan tablas con descripciones amplias de los estudios incluidos, pero no de los resultados concretos.

Las RS que metaanalizan los datos suelen hallar niveles de heterogeneidad elevados.

Ninguna RS utilizó exclusivamente variables objetivas para estudiar cambios en el comportamiento sexual. Todas las revisiones incluidas mencionan el riesgo de sesgo que conlleva el autoinforme sobre el resultado de una IC.

Efectos de las intervenciones

No es posible un análisis cuantitativo, pues las intervenciones, los tiempos de medición de los efectos y las poblaciones estudiadas en cada RS no son homogéneas. Muchos estudios han sido incluidos en varias de las RS comprendidas. Los resultados concretos de las IC incluidas en cada RS se presentan en la tabla 1 (los resultados estadísticos se hallan en el material suplementario). Como síntesis, podemos decir que el 72,5% (29 de 40) de las revisiones que evaluaban tasas objetivas embarazo o/y de ITS no observan un efecto global en los grupos que reciben una IC respecto a los grupos control. En 2 el efecto era indeterminado y en 9 (22,5%) se aprecia algún efecto, generalmente marginal.

Tabla 1.

Revisiones sistemáticas incluidas y sus resultados principales

Estudio  Resultado objetivo  Efecto  Resultado subjetivo  Efecto 
Althoff et al. 201432
Latinas EE. UU. 
MT y 1/3 ECA IC sí ↓ incidencia ITS no viral  Sí  MT y 3 ECA IC sí ↓ conductas de riesgo
Un ECA IC no ↓conductas de riesgo 
Sí 
Bennet y Assefi 200516
Adolescentes
Colegios 
Dos ECA no ↓ END  No  Siete de once ECA IC no retrasa edad inicio Rsx; 3 la retrasa y uno adelanta
Seis de once EC IC no ↓ n.o Rsx (4 ↓ y 1 ↑)
Siete de siete ECA IC no ↓ n.o parejas
Cuatro de cinco ECA no ↑ uso de condón
Seis de once EC la IC sí ↑ anticoncepción, 4 no y uno ↓ 
No 
Berg et al. 201156  Un ECA IC no ↓ incidencia VIH
Un ECA IC no ↓ incidencia ITS
NoDos ECA y MT IC no ↑uso condón (sexo anal con pareja habitual)
Dos ECA y MT IC no ↑ uso condón en sexo anal con otra pareja
No
MSM 
Blank et al. 201217  Seis de siete estudios no ↓ tasa END
Un estudio no ↓ tasa ITS 
No  Siete estudios no ↓conductas sexuales de riesgo y uno sí  No 
<25 años         
Burton et al. 201057  Dos estudios IC no ↓ tasa ITSNoTres estudios las IC sí ↑ uso de condón
Un estudio la IC no ↑ uso de condón
Parejas 
Ferreira et al. 200958  NE-MT y 2/3 ECA IC no ↑ uso anticoncepción a 4 meses de abortoNo
♀ postaborto 
Carvalho et al. 201159
♀ VIH+ 
Un EC sí y uno no ↓ tasa de Chlamydia, gonorrea ni Trichomonas a 3 meses de la IC  IND  MT y múltiples EC ↑ no uso consistente condón a 3, 6 ni a 12 meses  No 
Chin et al. 201218
Adolescentes 
MT y las IC no ↓ END en todos los tipos de IC
MT y las IC sí ↓ ITS en comprehensive risk interventions
MT IC no ↓ ITS en programas de abstinencia 
No  El n.o de parejas y el uso de condón mejoran en comprehensive risk interventions, pero no en programas de abstinencia  IND 
Crepaz et al. 200637
PLWH 
Un ECA IC no ↓ Chlamydia y gonorrea en MSM VIH+
Un ECA IC sí ↓Chlamydia y gonorrea en ♀ VIH+
MT sí ↓ incidencia Chlamydia y gonorrea 
Sí  MT y 5/12 EC IC SÍ ↑ uso condón  Sí 
         
Crepaz et al. 200733
Negros y latinos clínicas 
MT y 4/13 ECA sí↓ tasa ITS  Sí  MT y 4/12 ECA sí ↑ uso de condón  Sí 
Crepaz et al. 200934  MT y 4/17 EC IC sí ↓ ITS.
Trece de diecisiete estudios IC no ↓ tasa de ITS
MT y 13/33 EC las IC sí ↓ conductas sexuales de riesgo relacionadas con VIH
Afroam. EE. UU. 
Darbes et al. 200841  MT de 10 ECA no ↓ incidencia ITSNoMT y 10/38 EC sí ↑ uso condón.
Veintiocho de treinta y ocho EC no aumenta
Afroam. HTX 
DiCenso et al. 200219
<18 años 
MT y 12 EC IC no ↓ tasa embarazo en ♀
MT y 5 EC IC ↑ embarazos entre parejas de ♂ 
No  MT y múltiples EC no retrasan el inicio de Rsx, ni aumentan el uso global de anticonceptivos ni en la última Rsx, todo ello tanto en ♀ como en ♂  No 
Fonner et al. 201214
Países en desarrollo 
MT y 3/3 EC IC no ↓ incidencia VIH. 1 EC ↑ incidencia VIH
Dos EC IC no ↓ tasas ITS y 1 EC sí (pero eran «síntomas autorreferidos»; en otros 2 no se comunica el resultado) 
No  MT y 14 EC IC no ↑ uso de condón
Por subgrupos, no efecto en ♂ ni ♀, pero sí entre VIH+
MT 5 estudios IC sí ↓ n.o parejas
MT de subgrupos y 3/5 EC no había efecto (♂, ♀, ni en VIH+) 
No 
         
Fonner et al. 201430
Universidad países renta baja-media 
NE  MT y 3/10 estudios: IC sí ↑ uso condón
MT y 5/6 EC IC sí retrasan 1.a Rsx. MT y 1/4 EC IC sí ↓ n.o parejas
Ocho EC IC sí mejoran autoeficacia (uso de condón y negarse a relaciones) 
Sí 
Henny et al. 201235  IC sí ↓ ITSMT sí encontró efecto de las IC en uso de condón
Afroam. HTX 
Herbst et al. 200560
MSM 
NE  MT de 29 estudios sí ↓ sexo anal desprotegido
Diecinueve de veintitrés EC IC no ↓ relaciones anales desprotegidas
MT y 10 estudios IC no ↓ n.o de parejas sexuales
MT y 4 estudios IC no ↓ sexo oral desprotegido 
IND 
Herbst et al. 200761
Latinos EE. UU. 
MT de 3 ECA no ↓ incidencia ITS (*)  No  Diecinueve EC IC sí ↓ cualquier conducta sexual de riesgo.
Once EC IC sí aumentan uso consistente del condón
Ocho EC IC sí ↓ n.o de parejas 
Sí 
Herbst et al. 200762
MSM 
1 EC la IC no ↓ incidencia de VIH a 12 y 18 meses
1 EC la IC no ↓ ITS bacterianas a 12 meses
1 EC efecto en límite estadístico para «nuevas ITS» a 12 meses 
No  IC individuales: MT de 6 IC sí ↓ sexo anal desprotegido
IC en grupo: MT de 15 EC IC sí ↓ sexo anal desprotegido
IC comunitarias: MT de 6 EC sí ↓ sexo anal desprotegido
En los 3 tipos de IC no ↓ n.o de parejas ni sexo oral desprotegido
IC que no entran en MT: 41/57 no hallan efecto 
Sí 
Lu et al. 201311
MSM China 
MT de 6 EC no ↓ prevalencia sífilis (en 2 EC la prevalencia de sífilis ↑ en el grupo intervención)
MT y 3/10 IC ↑ prevalencia de VIH, 7/10 EC no ↓ prevalencia 
No  Diecisiete de veinticinco EC IC sí ↑ uso consistente del condón
Ocho de diez estudios la IC sí ↑ test de VIH 
Sí 
Johnson et al. 200663
PLWH 
NE  MT y 3/19 IC sí ↑ uso condón
MT y 7/7 IC no tuvieron efecto sobre el n.o de parejas 
IND 
Johnson et al. 200864
MSM 
NE  IC vs no intervención: MT de 40 EC sí encuentra efecto
Pequeños grupos: MT y 1/18 ECA sí ↓ relaciones desprotegidas
IC individualizadas: MT y 11/11 ECA no ↓ relaciones desprotegidas
Intervenciones comunitarias: MT y 1/10 ECA encuentran efecto
Comparaciones entre distintas IC: 2/18 EC y MT sí ↓ n.o de relaciones desprotegidas 
Sí 
Johnson et al. 200965
Afroam. EE: UU. 
MT IC sí ↓ tasa ITS  Sí  MT IC sí ↑ uso condón (efecto leve: d o mean effect sizes 0,12)
MT IC no ↓ n.o de parejas 
IND 
Johnson et al. 201115
Adolescentes 
MT IC sí ↓ incidencia ITS  Sí  Media ponderada de la magnitud del efecto: IC no ↑ uso global de condón ni en relaciones anales. Las IC sí ↓ n.o de parejas y sí retrasan inicio Rsx
Estimación de magnitud del efecto en la frecuencia de relaciones sexuales: IC no encuentran efecto en personas no institucionalizadas, pero sí en institucionalizadas
Las IC no hallan efecto si se centra en la abstinencia, sí al eliminarla 
IND 
Kennedy et al. 201366
♀ (+ 1 en huérfanos y 1 en jóvenes) 
NE  Microcréditos: 2 EC IC no ↑ uso de condón en la última Rsx
Microcrédito+educación: un estudio IC no ↑ uso del condón, y un estudio IC no ↑ el condón en ♀ pero sí en ♂
Microcrédito+educación sanitaria+formación profesional: 3 estudios las IC no ↑ el uso del condón ni ↓ n.o de parejas
Formación profesional+educación sanitaria: 2 EC IC no ↑ uso de condón 
No 
Kirby et al. 200720
Educación en jóvenes 
Nueve de trece EC no ↓ tasa de embarazo; 3/13 sí ↓ y 1/13 aumenta
Seis de diez EC no ↓ tasa ITS; 2/10 EC sí ↓ y 2/10 ↑la tasa de ITS 
No  Veintinueve (55%) no retrasan inicio Rsx; 22 (42%) sí y uno las adelantan (3%)
Diecinueve (61%) no ↓ frecuencia Rsx; 9 (29%) sí ↓ y 3 (10%) sí ↑
Veintiuno (62%) no ↓ n.o parejas, 12 (35%) sí que ↓, uno (3%) ↑ el n.o
Veintiocho (52%) no ↑ uso condón, 26 (48%) sí
Ocho de quince EC no ↑ anticoncepción, 6 sí, uno la baja 
No 
Kirby 200867
♀ adultas
Contracepción 
Cinco de cinco EC IC no ↓ END y en un EC no ↓ abortos
Cuatro de cuatro EC no ↓ ITS 
No  Cinco EC no ↑ uso global del condón
Tres EC sí ↑ uso de anticonceptivos y 2 EC no 
No 
Lazarus et al. 201027
Jóvenes 10-24a europeos 
NE  Cinco estudios la IC por profesores no ↑ el uso de condón ni otras variables
Diez de once las IC por consejeros no mejoraron comportamiento sexual
Siete estudios la IC por sanitarios no cambian el comportamiento sexual
OTROS (jóvenes VIH+, en clínica, en la escuela)
Dieciséis estudios la IC no mejora el comportamiento sexual 
No 
Lopez et al. 201068
♀ <1 mes
posparto 
Tres ECA no ↓ END
Un ECA sí ↓ embarazos a los 18 meses 
No  Short-term counseling
Un ECA no ↑ anticoncepción a 3 meses, pero sí a 6 meses
Dos ECA no ↑ anticoncepción a 1 año, 1 ECA sí ↑ a 8-12 semanas
Programs with multiple contacts
Un ECA sí ↑ anticoncepción a 6 meses y un ECA no a 4 meses 
IND 
Lopez et al. 201369
♀ excluyendo «de riesgo» 
Diez de doce ECA IC no redujeron tasa embarazo
Dos de doce ECA IC sí ↓ tasa embarazo (uno autoinforme y otro valoraba segundos embarazos por visita a domicilio) 
No  Seis de diez las IC no ↑ uso de cualquier anticonceptivo tras 1-24 meses
Doce de veinte las IC no ↑ uso del condón tras 6-36 meses 
No 
Lopez et al. 201370
HTX 
Cinco de cinco EC IC no ↓ tasa embarazo
Cuatro de cuatro EC IC no ↓ incidencia ni prevalencia de VIH
Dos EC IC no ↓ tasa VHS-2 y en 2 sí se redujo
Un EC IC sí y 2 EC IC no ↓ prevalencia sífilis
Dos EC IC no ↓ prevalencia gonorrea (o ↑) ni Chlamydia
Un EC IC no ↓ prevalencia Trichomonas a 3 años 
No  NE 
Lopez et al. 201471
HTX 
Intervención por ordenador, adaptado vs. no adaptado
Un ECA IC no ↓ tasa embarazo ni de ITS en ♀ a 2 años

Counseling + llamadas telefónicas vs. counseling solo
Un EC IC no ↓ tasa de embarazos ni de ITS en ♀ a 12 meses

Counseling vs. intervención estándar
Un EC IC no ↓ tasa de END ni de ITS en ♀ 
No  Counseling+phone vs. counseling
Un ECA no ↑ uso anticoncepción doble a 3 ni a 12 meses

Counseling vs. standard care
Un ECA no ↑ uso anticoncepción doble a 3 ni a 12 meses 
No 
McCoy 200972
♀ Países renta media-baja 
Nueve estudios IC no ↓ incidencia VIH y 2 sí
Tres estudios IC no ↓ sífilis, Chlamydia, gonorrea
Tres estudios IC no ↓ VHS-2 y 1 estudio sí.
Un estudio sí encuentra efecto sobre la variable «cualquier ITS» 
No  Siete de diez estudios IC ↓ conductas de riesgo
Tres de diez estudios IC sí tuvieron efecto en algún subgrupo (clientes de prostitutas, pareja no habitual) 
No 
Meader et al. 201043
Drogadictos 
NE  El MT no detecta efecto de las IC al comparar IC psicosociales vs. educación estándar, educación normal vs. control mínimo. Sí hay efecto al comparar IC psicosociales multisesión vs. control mínimo  No 
Meader et al. 201344
Drogadictos 
NE  MT y 6/46 IC sí ↑ uso de condón y sexo protegido (vs. educación)
MT y 3/7 IC sí ↑ uso condón y sexo protegido (vs. mínima/no IC) 
Sí 
Michielsen et al. 201021
Jóvenes subsaharianos 
MT e IC no ↓ tasa VIH
Un EC ↑ prevalencia de gonorrea en grupo que recibe la IC
Un ECA no ↓ prevalencia Chlamydia, sífilis ni prevalencia de VHS-2. Sí ↓ incidencia VHS-2 (no ↓ en ♂ y ♀ por separado) 
No  MT y 2/9 IC sí ↑ uso condón última relación solo en ♂
En ♀ no ↑ (DNR)
MT sí ↑ uso condón «en general o alguna vez»
En ♀ y población general no ↑ (DNR) 
SI 
Moreno et al. 201439
Todo tipo de grupos 
MT y todos los ECA incluidos no hallan efecto en la incidencia ni prevalencia de VIH, sífilis, VHS-2, sífilis, gonorrea, Chlamydia, tricomoniasis ni puntuación biológica compuesta (ver material suplementario)  No  MT y 3 ECA las IC sí ↑ uso de condón en última relación
Un ECA IC no ↑ uso de condón en última Rsx con pareja no habitual
Un ECA la IC no ↑ uso condón pareja habitual últimos 3 años
Un ECA la IC no ↑ uso consistente de condón a los 6 meses
(Resultados negativos casi idénticos, a los 12 y 24 meses)
MT y 5 ECA IC no ↓ los que comunicaban 2 o menos parejas último año 
No 
Mullen et al. 200222
Adolescentes no vírgenes 
MT e IC no ↓ tasa ITS  No  MT IC sí ↓ n.o de relaciones sin condón
Las IC NO ↓ n.o de parejas 
IND 
Naranbhai et al. 201128
Jóvenes sin techo 
NE  Un ECA IC no efecto en ♂ (n.o de parejas, frecuencia de sexo sin protección a los 3 y 24 meses), pero sí en ♀
Un ECA la IC no tuvo efecto en una escala sobre 7 preguntas
Un ECA IC no ↓ n.o de parejas a un día, 3 meses ni ↑ uso de condón 
No 
Neuman et al. 200236
Parejas HTX EE. UU. 
MT y 3/6 IC sí hay efecto de las IC  Sí  MT sí ↑ uso de condón y ↓ sexo desprotegido
MT NO ↓ n.o de parejas
MT y 3/11 mejoran resultados conductuales 
Sí 
Ojo et al. 201173
Profesiones de riesgo (transportistas,emigrantes, militares, marinos, turismo) 
VCT: un ECA IC no ↓ incidencia VIH

Educación-entrenamiento vs. educación alternativa
Un ECA IC sí ↓ incidencia de ITS 
IND  VCT vs. no VCT: un ECA sí ↓ autoinforme de síntomas de ITS
Un ECA no ↓ n.o de relaciones sin protección ni sexo con prostitutas
Un ECA sí ↓ sexo sin protección con prostitutas
Educación vs. no intervención: un ECA sí ↓ sexo sin protección
Un ECA no ↓ n.o de parejas
Educación-entrenamiento vs. educación alternativa
MT y 1/3 ECA sí ↓ sexo desprotegido
1 ECA no ↓ sexo desprotegido con prostituta
MT y 2/3 ECA no ↓ n.o de parejas 
No 
Oringanje et al. 200923
Adolescentes 10-19a 
Intervenciones múltiples
MT y 2 ECA individualizado IC no ↓ riesgo de END
MT y 5 ECA cohortes IC no ↓ riesgo END
Un ECA IC no ↓ n.o de nacimientos
Un ECA IC no ↓ riesgo de segundo END

Uso contracepción: un EC IC no ↓ ITS

Promoción contracepción: 2 ECA IC no ↓ riesgo de END. Dos ECA IC no ↓ riesgo de ITS 
No  Intervenciones múltiples: no hay efecto de las IC en el uso de condón en la última Rsx, en la consistencia del uso, en el uso de anticonceptivos hormonales, en la edad de inicio en las Rsx (ECA por cohortes). Sí hay efecto en la edad de inicio de las Rsx en ECA individuales

Intervenciones educacionales: no se retrasa inicio Rsx. Sí ↑ uso condón última Rsx

Promoción contracepción: no hay efecto en la edad inicio de Rsx, en uso de condón en última Rsx, en consistencia de uso de condón, ni uso de contracepción de urgencia. Sí ↑ el uso de anticonceptivos hormonales 
No 
Ota et al. 201174 Prostitutas y clientes países renta alta  Dos ECA IC no ↓ incidencia ITS  No  Un ECA IC no ↑ uso condón
Un ECA IC no ↑ uso de condón en 26 clientes de prostitutas
Un ECA IC sí ↓ ITS en clientes prostitutas (autoinforme) 
No 
Pandor et al. 201575
Psiquiátricos 
NR  Cinco EC IC no ↓ n.o de parejas y en 2 ECA la IC sí tuvo efecto
Tres EC IC no ↓ n.o relaciones sin condón en 3 EC la IC sí 
No 
Picot et al. 201229
Adolescentes en colegios 
NR  MT y 3/5 ECA IC no retrasaron inicio de las Rsx
MT y 13/15 ECA IC no ↑ uso de condón
Seis de seis ECA las IC no ↓ n.o de parejas (en un subgrupo ↓ relaciones anales) 
No 
Scott-Sheldon et al. 201042
Pacientes unidades ITS 
MT no ↓ incidencia ITS a corto plazo, pero sí a medio-largo
MT e IC sí ↓ incidencia de VIH a largo plazo 
Sí  IC no ↑ el uso de condón a largo plazo, pero sí a corto plazo
Las IC no ↓ el n.o de parejas, aunque sí a corto plazo 
IND 
Schnall et al. 201476
MSM 
NR  SMS y e-mails: un estudio IC no efecto sobre uso de condón
Videojuego: un estudio IC no tuvo efecto sobre uso de condón
Keep It Up! (programa online) IC sí efecto a 12 semanas 
No 
Shepherd et al. 201177
♀ Prevención ca. cérvix 
Comparación 1: IC vs. intervención básica
Tres de cuatro EC IC no ↓ Chlamydia. En todos los EC no ↓ gonorrea, ni trichomoniasis, ni enf. infl. pélvica.
Comparación 2: IC vs. promoción salud general
Un EC IC ↑ o ↓Chlamydia según método de análisis (incidencia por 100 personas-año vs. modelo regresión)
Un EC IC no ↓ Trichomonas ni gonorrea
Comparación 3: IC vs. otra IC por otro proveedor o medio. Un EC IC ↓ Chlamydia autoinformado pero no cuando era determinado clínicamente. Un EC una composición de ITS ↓ cuando es autoinformado
Comparación 4: IC vs. no intervención: no hay EC 
No  Comparación 1: 2/6 EC sí ↑ uso condón (a 6-12 meses); 2/6 no ↑ (a 2 años); 2/6 DNR. 4/5 EC no ↑ uso condón en última Rsx
Comparación 2: hay 7 comparaciones con n.o parecido de EC que encuentran y que no encuentran efecto en uso de condón en última Rsx, a los 6 y 12 meses (ver material suplementario)
En todos los EC no hay reducción de n.o de parejas ni actividad sexual global
Comparación 3: no cambia el uso de condón ni actividad sexual
Comparación 4: IC vs. no intervención: no ↑ frecuencia uso condón, ni n.o de Rsx protegidas, ni n.o de mujeres abstinentes. Sí ↓ n.o de parejas 
IND 
Tolli et al. 201226
<25a Europa 
Un ECA IC no ↓ abortos ni n.o de nacimientos  No  Un ECA no ↓ ITS (autoinforme)
Tres EC IC no ↑ uso condón. Un EC IC no ↓ n.o parejas 
No 
Tolou-Shams et al. 201031
Adolescentes en prisión 
NE  Cinco de ocho estudios el efecto fue muy modesto (d de Cohen 0,18; 0,09-0,28); en 4/8 ECA la IC no encontró efecto de la IC  Sí 
Townsend et al. 201351
♂ HTX
países renta baja-media 
NE  Nueve estudios sí ↑ uso de condón; 3 resultados mixtos; 6 no
Siete estudios no ↓ n.o de parejas; 4 estudios sí; 2 mixtos 
IND 
Underhill et al. 200724
Jóvenes EE. UU. 
Ocho de ocho IC no ↓ embarazos y 9/9 IC no ↓ ITS  No  Siete de siete ECA IC no ↓ personas que comunican haber tenido una ITS
Cinco de cinco ECA IC no ↓ n.o Rsx. Otros resultados: no ↓ edad inicio sexual, sexo vaginal, uso de condón (13 comparaciones en total) 
No 
Underhill et al. 200825
Jóvenes EE. UU. 
Tres ECA no ↓ tasa de ITS (autoinformado)
Siete ECA IC no ↓ tasa END 
No  Hay 12 análisis de distintas variables: sexo anal, oral o vaginal no protegido. Hay un n.o parecido de ECA que hallan efecto de las IC y de las que no lo encuentran (ver material suplementario)
Nueve ECA no y 4 sí ↓ n.o de parejas sexuales
Quince EC no efecto en retraso iniciación sexual y 4 EC sí 
IND 
Ward et al. 200540
Pacientes unidades ITS 
MT y 7/8 ECA IC no ↓ ITS
MT y 3/3 ECA IC no ↓ ITS diagnosticadas clínicamente 
No  Uno de dos ECA IC no ↓ ITS y uno sí
MT y 2/7 ECA IC sí ↑ uso consistente del condón 
IND 
Wariki et al. 201278
Prostitutas y clientes países renta baja y media 
Teoría cognitiva social vs. counseling estándar
Un EC IC no ↓ incidencia a 6 meses de VIH, sífilis, gonorrea, Chlamydia o cualquier ITS

Community empowerment vs. intervención estándar
Un EC IC no ↓ prevalencia sífilis a 6 meses, y en uno EC IC ↑ la prevalencia VHS-2 a 6 meses

Peer education más clinic-based counselling vs. peer education sola: 2 ECA no ↓ prevalencia de Chlamydia, gonorrea, Trichomonas o cualquier ITS a 12 y 18 meses. En un ECA ↓ prevalencia Chlamydia a 6 meses

Promoción de condón femenino y masculino vs. promoción del condón masculino: un EC no ↓ incidencia de VIH, Chlamydia ni gonorrea

Cribado intensivo de ITS vs. cribado básico
Un EC no ↓ incidencia VIH, prevalencia de gonorrea ni tricomoniasis a 6 meses. Sí ↓ prevalencia Chlamydia 
No  Teoría cognitiva social vs. counseling estándar
No hay efecto en el uso de condón al mes ni a los 6 meses de la IC, en ningún tipo de Rsx, ni con parejas regulares o esporádicas. No ↓ actividad sexual. Sí ↑ la consistencia del uso de condón a 6 meses de la IC

Teoría cognitiva social vs. no intervención
Un ECA IC no ↑ uso consistente de condón a 7 días, ni a 6 meses

Community empowerment vs. intervención estándar
Un ECA IC sí ↑ uso consistente de condón con clientes regulares
Dos ECA no ↑ uso condón con clientes
Un ECA sí ↑ cambio en 100% de uso condón a 6, 11 y 16 meses

Promoción de condón femenino y masculino vs. promoción del condón masculino: un ECA media de uso de condón en 6 meses sí ↑

Promoción uso de condón femenino+masculino vs. solo masculino: 2 ECA sí ↑ uso combinado

VCT vs. intervención estándar en ITS: un ECA sí ↑ uso consistente del condón con clientes 
IND 

Afroam.: afroamericanos; DNR: datos no reportados; EC: ensayo clínico; ECA: ensayo clínico aleatorizado; END: embarazo no deseado; HTX: heterosexuales; IC: intervención conductual; IND: indeterminado; ITS: infección de transmisión sexual; MSM: men who have sex with men (hombres que tienen sexo con hombres); MT: metaanálisis; NR: no reportado; NE: no evaluado; PLWH: people living with HIV (personas que viven con VIH); Rsx: relaciones sexuales; VCT: voluntary counseling and testing; VHS: virus herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

(*) Sí hay efecto si se hace OR fixed effect model (lo que presupone que hay efecto), pero no si se calcula mediante random effect model79.

Siempre que se alude a efecto se sobreentiende un resultado estadístico significativo (efecto) o que no lo es (no efecto), y no necesariamente efecto real.

En cuanto a los resultados subjetivos (uso de condón, número de parejas, edad de inicio de relaciones sexuales), en 26 de las 54 revisiones (48,1%) no hay evidencia global clara de que las IC modifiquen la conducta sexual. En 13 (24%) los resultados fueron indeterminados, y en 16 (29,6%) sí se encontró evidencia de que la IC tenía efecto.

La ausencia de efecto es más acusada entre jóvenes y adolescentes, que es el grupo poblacional que estudian más RS. Solo una RS que emplea variables objetivas detecta efecto de las IC15, por 11 RS que no lo detectan16–26. Por lo que respecta a las RS que utilizan resultados subjetivos, 9/14 no hallan efecto de las IC16,17,20,23,24,26–29, por 3 que sí21,30,31 y 2 en que el efecto es indeterminado22,25.

La magnitud del efecto producido por la minoría de las revisiones que sí detectan cambios conductuales es baja. En 6 de las 9 RS que sí detectan algún efecto en los resultados objetivos, el efecto se halla cercano al límite estadísticamente significativo y/o no se da en todos los resultados32–37.

La magnitud del efecto que se aprecia en una minoría de RS sobre las variables subjetivas también es baja (ver todos los resultados en el material suplementario). Johnson et al.38 comunican un riesgo relativo (RR) de 0,73 (IC95%=0,63-0,85) en el grupo que recibe la IC, lo que supone una reducción en la media de relaciones anales desprotegidas de 10,1 a 7,4 en un período de 6 meses, y una reducción media del número de parejas de 1,2 a 0,9.

Moreno et al.39 hallan efecto estadísticamente significativo en solo uno de los 16 análisis que llevan a cabo: un incremento del uso del condón en la última relación sexual con cualquier tipo de pareja (RR=1,20; IC95%=1,03-1,40). El resultado estadístico se debe a que tras la IC comunicaron uso de condón 255 de 961 participantes, en comparación con los 207 que comunicaron dicho uso entre los 937 participantes del grupo control.

En la RS de Ward et al.40 1.163 de 2.761 participantes utilizan el condón después de recibir la IC, por 966 de 2.700 participantes en el grupo control. Esto supone un RR=1,17 (IC95%=1,10-1,25), pero las intervenciones no modifican la conducta sexual (además autoinformada) del 57% de los participantes.

Oringanje et al.23 no obtienen evidencia de mejora en END ni ITS tras metaanálisis de 41 ECA que suman 95.622 adolescentes participantes. Sí aprecian cierto retraso en el inicio de la actividad sexual (RR=0,86; IC95%=0,77-0,96): en el grupo intervención 308 adolescentes de 844 participantes inician la actividad sexual tras la IC, mientras que en el grupo control hay 331 de 702. En 2 tercios de los participantes no ha cambiado la conducta sexual (según autoinforme), y por otro lado los embarazos y las infecciones venéreas han sido las mismas.

Hay discordancias llamativas entre resultados objetivos y subjetivos. Hay 16 RS que detectan evidencia de que determinadas IC son eficaces cuando el efecto se evalúa mediante variables subjetivas (ver tabla 1). Pero en 10 de estas 16 RS no se logra detectar un efecto de las mismas intervenciones utilizando variables objetivas, cosa que se puede deber al sesgo que conlleva el autoinforme.

La tendencia a la ausencia de evidencia de efecto es más acusada cuanto mayor es la calidad de los estudios incluidos. En 13 de 15 revisiones Cochrane (o que usan su método) no se encuentra evidencia de efecto en variables objetivas (86,6%) y en 12 de 17 en variables subjetivas (70,5%; en el resto 3 muestran resultados inciertos y 2 positivos) (tabla 2).

Tabla 2.

Síntesis de los resultados de las revisiones sistemáticas incluidas (ver resultados de cada IC en cada RS en tabla 1)

  Tipo de revisión sistemática
  Todas las RS  RS Cochrane 
Resultados objetivos
N.o RS evidencia de efecto  9 (22,5%)  0 (0%) 
N.o RS sin evidencia de efecto  29 (72,5%)  13 (86,6%) 
N.o RS efecto indeterminado/mixto  2 (5%)  2 (14,4%) 
Resultados subjetivos
N.o RS evidencia de efecto  16 (29,6%)  2 (11,7%) 
N.o RS sin evidencia de efecto  26 (48,1%)  12 (70,5%) 
N.o RS efecto indeterminado/mixto  13 (24%)  3 (17,6%) 

La mayor tendencia a encontrar evidencia de efecto en RS de peor calidad se mantiene al evaluar los resultados en función de distintos subgrupos poblacionales que reciben las IC.

  • -

    Jóvenes, adolescentes y estudiantes. Ninguna revisión Cochrane o que emplee su metodología detecta evidencia de efecto de las IC en este grupo23–25,28.

  • -

    Afroamericanos. La RS de mayor calidad (metodología Cochrane, solo incluye ECA con menor heterogeneidad) da resultados claramente negativos41. Las otras 2 RS, que incluyen estudios no aleatorizados (uno en mujeres y otro en participantes heterosexuales en general), sí encuentran efecto de las IC34,35.

  • -

    Pacientes atendidos en unidades de ITS. Una RS que solo incluye ECA40 no encuentra efectos estadísticamente significativos de forma global. La publicada por Scott-Sheldon et al.42 incluye ensayos no controlados y sí encuentra efectos en resultados objetivos y subjetivos.

  • -

    Drogadictos. Meader et al. han publicado una RS que utiliza metodología Cochrane43, cuyos resultados indican ausencia de efecto de las IC en las conductas de riesgo de ITS/VIH. Meader et al. han publicado otra RS44 que incluye estudios cuasiexperimentales y sí encuentra cierta evidencia de efecto.

Calidad de la evidencia

Nuestros resultados se deben interpretar con cautela. La calidad metodológica de las RS incluidas es alta, pero la de los estudios que estas incluyen es baja-moderada.

Alguna RS obtiene resultados diferentes solo después de metaanalizar los resultados de algunos de los estudios incluidos. La agrupación de datos entre distintos estudios es susceptible de excluir estudios con resultados divergentes a los incluidos.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

La metodología de búsqueda, extracción y síntesis de datos y la evaluación metodológica que hemos empleado debería reducir el riesgo de sesgo de nuestra revisión, pero se puede haber obviado alguna RS.

La forma escogida para presentar los datos de cada RS permite sintetizar los resultados y realizar comparaciones. Se representan casi todos los resultados de cada estudio que incluye cada RS y evita el sesgo que a veces conlleva leer solo los resultados de un metaanálisis (que generalmente agrupa resultados solo de algunos de los estudios incluidos en la RS).

El que una IC no muestre un efecto estadísticamente significativo no implica que sea inefectiva (el tamaño de la muestra, por ejemplo, puede ser insuficiente). Sin embargo, nuestro interés es fundamentalmente buscar la utilidad clínica y la facilitación de decisiones. Una corrección metodológica podría hacer alcanzar niveles significativos al efecto de algunas IC.

En algunas RS el grupo control no es la ausencia de intervención, sino un tipo determinado de IC. Si el grupo control hubiera sido la ausencia de cualquier medida conductual, los efectos de la IC podrían haber sido estadísticamente superiores al grupo control.

El método escogido para sintetizar el resultado de cada RS podría haber sido diseñado de otra forma. Pero insistimos en que la prioridad de la medicina basada en la evidencia es la claridad de la evidencia y la utilidad práctica de la información. El objetivo no es la cuantificación exacta de un efecto, sino encontrar «evidencia» en el sentido que indica el lema de la Colaboración Cochrane: trusted evidence, informed decisions, better health. En este sentido, creemos que otros métodos para sintetizar la información de cada RS hubieran llevado a conclusiones parecidas.

Concordancias con otros estudios

Higa et al.45 realizaron una revisión para identificar las razones por las que hay tan pocas intervenciones en conducta sexual en homosexuales basadas en la evidencia. Afirman que no hay evidencia de mejoría en resultados biológicos (ITS, VIH), y que estas intervenciones pueden ser insuficientes para lograr una reducción real de las infecciones por VIH.

Las conclusiones de otras metarrevisiones son muy parecidas: no hay efectos sustanciales en resultados objetivos. En cuanto a resultados subjetivos, algunos autores afirman que las IC «tienen potencial» para modificar la conducta sexual, pero los resultados son mixtos o marginalmente significativos7,46–48.

Coincidimos con Johnson et al.49 en que la calidad metodológica de las RS publicadas es alta, pero se observa que en los últimos años se incluyen muchos estudios cuasiexperimentales e incluso estudios no controlados. Encuentran que los «consumidores de metaanálisis» no comparan los estudios incluidos y que el impacto real de las RS publicadas a partir de 2009 (número de consultas en Google Scholar) ha ido disminuyendo drásticamente.

Discusión

Hemos podido observar que el 72,5% de las RS publicadas desde el año 2000 con un mínimo de calidad no hallan evidencia global de que las IC modifiquen el comportamiento sexual, cuando emplean indicadores objetivos como serologías o pruebas de embarazo. Si nos ceñimos a las revisiones Cochrane, el porcentaje asciende al 86,6% de las RS.

Si se estudia el efecto mediante autoinforme, el 48,1% de todas las RS incluidas y el 70,5% de las revisiones Cochrane no encuentran evidencia de superioridad de las intervenciones respecto al grupo control.

Si consideramos solo las revisiones que sí encuentran evidencia de un efecto estadísticamente significativo, obtenemos unos resultados lejanos a los deseables para obtener una prevención eficaz. La Colaboración Cochrane urge a seleccionar intervenciones «que tengan valor para ayudar a tomar una decisión sobre si usar o no una intervención concreta»50. Un efecto discretamente superior al del grupo control, que solo se da en la minoría de los estudios, y que en cifras absolutas se aprecia en general en un tercio de los participantes no parece una estrategia óptima para la prevención de ITS/END.

Estos datos son coherentes con las cifras epidemiológicas reales, que en muchos países no muestran avances en la incidencia de ITS y END, a pesar de la alta implementación de distintos métodos de educación sexual en escuelas y otros ámbitos.

Hemos observado grandes discrepancias en función del método con que se mide el efecto de la IC. En 10 de las 16 RS que sí encuentran evidencia de que una intervención afecta a la conducta sexual, se obtienen resultados opuestos al observar los resultados en variables biológicas. Es decir: por un lado, los participantes que reciben esas intervenciones afirman que usan el condón o que tienen menos parejas que los participantes del grupo control. Pero, por otro lado, en el grupo intervención la tasa real de ITS y/o embarazo no es más baja, cosa que parece demostrar que la conducta sexual no se ha modificado y que los autoinformes no son fiables.

El autoinforme es una fuente de sesgo, atribuible a muchas causas: agradabilidad social, olvido, influencia del pago a los participantes, de la provisión gratuita de condones, del consumo de sustancias psicoactivas31, o de la pertenencia a grupos sociales desprotegidos, con motivos para responder positivamente a las preguntas de los investigadores (homeless, presidiarios, prostitutas, alumnos)51. Por estos u otros motivos, los resultados pueden ser muy incongruentes con los que se obtienen con variables biológicas objetivas.

Un ejemplo elocuente de la situación que describimos es la IC de Ross et al.52 que tiene mucho peso en varias de las RS que hemos incluido. Por ejemplo, una RS de Fonner et al.30 incluye 21 ECA que evalúan el uso del condón tras unas IC. De estos 21 ensayos, debido a los criterios que los autores utilizan para poder realizar metaanálisis, solo se pueden procesar conjuntamente datos de 8 ECA. Únicamente 3 ECA encuentran un efecto estadísticamente significativo. El metaanálisis, como afirman los autores, encuentra efecto debido al peso que tiene el citado estudio de Ross et al. Se trata de un estudio aleatorizado en 9.645 jóvenes de 20 comunidades en Kenia entre 1999 y 2002. Encuentran un incremento importante del uso de condón entre los varones que recibieron la intervención (RR: 1,47), pero no hay efecto ni en la incidencia de VIH ni en la de otras 5 ITS, ni en la tasa de END. Además, en los años 2005-7 se consigue reevaluar a 7.040 participantes, y lo que encuentran es que todo efecto se ha perdido53. Por lo tanto, un resultado en una variable subjetiva aislada en un ECA condiciona el resultado de la RS de Fonner et al.30, a pesar de que no consigue efectos en variables objetivas, solo en una subjetiva, y además este efecto desaparece con el tiempo.

Estos hallazgos son coherentes, por ejemplo, con un estudio que encontró que en el 42% de prostitutas que afirmaban no haber tenido relaciones o haber usado condón en las últimas relaciones sexuales se detectaba PSA de origen seminal en un frotis vaginal54.

Llama la atención que las herramientas actuales de control de calidad de los estudios no distinguen entre la evidencia que aportan ensayos clínicos que usan autoinforme y otros que utilizan variables biológicas.

Como conclusión, nos parece que podría ser útil plantearse algunas posibles acciones, de cara a un avance real que repercutiese en la población:

  • 1)

    Dedicar la investigación científica en IC preferentemente a ECA que utilicen variables objetivas como pruebas de embarazo o evidencia biológica de ITS.

  • 2)

    Valorar la posibilidad de introducir una distinción en las herramientas de control de calidad de los ECA y las RS en función de que se utilicen variables biológicas objetivas o autoinformes.

  • 3)

    Implementar políticas educativas basadas en intervenciones que hayan demostrado evidencia de efecto real y relevante mediante medidas objetivas de conducta sexual y ensayos clínicos aleatorizados de máxima calidad, como sugieren otras overviews46,55.

  • 4)

    Estudiar las intervenciones y políticas implementadas en otros problemas de salud en los que sí se han conseguido resultados reales, así como las estrategias educativas empleadas en los grupos sociales con menos tasas de ITS/END.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Albert Balaguer, Ramon Grimalt, María Jesús Barberà, Luis Álvarez.

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