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Original
DOI: 10.1016/j.ad.2021.08.003
Open Access
Disponible online el 8 de Octubre de 2021
Infecciones de transmisión sexual (ITS) durante el estado de alarma por la pandemia de COVID-19 en España
Sexually Transmitted Infections During the First Wave of the COVID-19 Pandemic in Spain
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E.J. Tarin-Vicentea,
Autor para correspondencia
ej.tarin.md@gmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Sendagorta Cudosa, G. Servera Negrea, I. Falces Romerob, J. Ballesteros Martinc, A. Martin-Gorgojod, A. Comunion Artiedad, C. Salas Marqueze, P. Herranz Pintoa
a Servicio de Dermatología Medicoquirúrgica y Venereología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Servicio de Microbiología y Parasitología Clínicas, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c Centro Sanitario Sandoval, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
d Servicio de ITS/Dermatología, Centro de Diagnóstico Médico, Ayuntamiento de Madrid, Madrid, España
e Servicio de Dermatología, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
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Tabla 1. Diagnósticos sindrómicos de ITS
Tabla 2. Diagnósticos microbiológicos de ITS
Tabla 3. Distribución de los casos de ITS en función de fechas de consulta
Tabla 4. Estimación de los casos de sífilis primaria y secundaria contraídos por contacto dentro del periodo de estudio, tras la instauración del periodo de alarma
Tabla 5. Distribución de los casos de uretritis gonocócica en función de la fecha de consulta
Tabla 6. Comparación de los datos de atención de ITS entre los meses de marzo y junio en 2020 respecto a 2019 en el Centro Sanitario Sandoval (arriba) y el Hospital La Paz (abajo)
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Resumen
Objetivo

Describir los cambios en el comportamiento de las ITS durante la situación de alerta sanitaria por la pandemia SARS-CoV-2.

Material y métodos

Se recogieron datos demográficos, cronológicos y clínicos de todos los pacientes que solicitaron atención médica por ITS en los hospitales La Paz y Costa del Sol, y en los Centros Sandoval y de Diagnóstico Médico, entre el 14/03/2020 y el 30/06/2020.

Resultados

Documentamos 674 casos de ITS. La mediana de edad fue de 33años. El mayor porcentaje de casos se dio en el rango de 30-40años y en hombres que tenían sexo con hombres. Los diagnósticos más frecuentes fueron: proctitis (36,5%), sífilis (16%), uretritis no gonocócica (13,3%) y gonocócica (11,3%), herpes genital (8,8%), vulvovaginitis/cervicitis (8,3%) y condilomas (4,2%). En el 77% de los casos hubo confirmación microbiológica, siendo los microorganismos más frecuentes Chlamydia trachomatis (35,7%), Neisseria gonorrhoeae (31,4%) y Treponema pallidum (17,2%). Se constató un incremento del número de casos de ITS tras el desconfinamiento, explicable por las mayores libertades y el aumento de consultas. Comparando los registros de ITS del Centro Sandoval y del Hospital La Paz en los cuatrimestres de marzo a junio de 2019 frente a 2020, se observó una disminución en 2020 de todos los diagnósticos, de hasta el 81% menos que en 2019.

Conclusiones

Las medidas de distanciamiento y limitación de movilidad aparentemente generaron una disminución de la incidencia de ITS, pero sin llegar a una inhibición completa de las conductas sexuales de riesgo.

Palabras clave:
ITS
Proctitis
Sífilis
Uretritis
COVID-19
SARS-CoV-2
Confinamiento
Abstract
Objective

To describe changes in sexually transmitted infection (STI) diagnoses during the first wave of the COVID-19 pandemic in Spain.

Material and methods

We collected demographic, chronological, and clinical data for all patients seen for a possible STI at Hospital La Paz, Centro Sanitario Sandoval, and Centro de Diagnóstico Médico in Madrid and Hospital Costa del Sol in Malaga between March 14, 2020 and June 30, 2020.

Results

We identified 674 STI diagnoses. The median age of the patients was 33years. Most cases were observed among people aged 30 to 40years and among men who have sex with men. The most common diagnoses were proctitis (36.5%), syphilis (16%), nongonococcal (13.3%) and gonococcal (11.3%) urethritis, genital herpes (8.8%), vulvovaginitis/cervicitis (8.3%), and genital warts (4.2%). A microbiologically confirmed diagnosis was on record for 77% of cases. The main microorganisms identified were Chlamydia trachomatis (35.7%), Neisseria gonorrhoeae (31.4%) and Treponema pallidum (17.2%). The number of STI diagnoses increased after the easing of lockdown restrictions, which resulted in greater freedom of movement and more consultations. On comparing the 2019 and 2020 STI registries from Centro Sanitario Sandoval and Hospital La Paz for the period March to June, we observed reductions (of up to 81%) in all STI diagnoses.

Conclusions

Physical distancing and movement restrictions appear to have resulted in a reduction in the incidence of STIs, although these measures did not completely eliminate sexual risk behaviors.

Keywords:
Sexually transmitted infections
Proctitis
Syphilis
Urethritis
COVID-19
SARS-CoV-2
Lockdown
Texto completo
Antecedentes y objetivo

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) suponen un problema de salud global, de importancia creciente debido al aumento progresivo de su incidencia. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, cada día más de un millón de personas contraen una ITS, lo que significa que anualmente unos 376 millones de personas contraen infecciones por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis y Treponema pallidum1,2. Como ejemplos, más de 290 millones de mujeres están infectadas por el virus del papiloma humano2,3, y el número de personas con infección genital por virus del herpes simple supera los 500 millones2,4.

La pandemia de COVID-19 ha supuesto un impacto hasta ahora nunca visto en la actividad sanitaria global de todo el país. Desde los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) se han ofrecido guías y directrices de cara a seguir ofreciendo tratamiento y prevención efectivos de las ITS en estos momentos en que la actividad clínica presencial se ha visto limitada. Se recomienda priorizar a los pacientes con clínica sugestiva de ITS, contactos de riesgo y/o riesgo de complicaciones derivadas de la infección; se sugiere, por otra parte, diferir las visitas de cribado en asintomáticos y las revisiones. Asimismo, se fomentan los servicios de triaje telefónicos con detección y derivación para evaluación adicional de los casos con factores de riesgo de complicaciones. Se recomienda el tratamiento antibiótico empírico de la uretritis, la secreción vaginal anómala, la sífilis primaria y secundaria y la proctitis en situaciones en que no es posible realizar estudio microbiológico, al mismo tiempo que se hace uso de vías de relación con clínicas y farmacias que puedan dispensar la medicación adecuada5.

Cuando nos planteamos la realización de este estudio, no encontramos publicaciones que documentasen los cambios en la incidencia de ITS y su atención sanitaria durante una situación de pandemia, por lo que consideramos de interés recoger esta información.

El objetivo principal del estudio es describir el número de diagnósticos de ITS (y su relación temporal con las distintas fases del estado de alarma, desescalada y sus restricciones) en pacientes que consultaron por un cuadro clínico compatible desde el día 15 marzo (fecha del inicio del estado de alarma en España) hasta el 30 de junio de 2020 en cuatro centros con consulta monográfica de ITS: Hospital Universitario La Paz, Centro Sanitario Sandoval y Centro de Diagnóstico Médico en Madrid, y Hospital Costa del Sol en Málaga.

Los objetivos secundarios son describir las características demográficas de los pacientes, describir el porcentaje de cada una de las ITS detectadas desde un punto de vista clínico (diagnóstico sindrómico) y microbiológico cuando se pudiese llevar a cabo, analizar la relación de los períodos de incubación de cada una de ellas con las fechas de consulta para estimar el período más probable de contagio y su relación con el confinamiento domiciliario, y establecer una comparación del número de diagnósticos de ITS en el periodo del estudio para el año 2020 respecto a los datos disponibles de 2019.

Material y métodos

Estudio observacional retrospectivo multicéntrico.

Se recogieron datos demográficos, cronológicos y clínicos de todos los pacientes que consultaron por un cuadro clínico compatible con ITS en el Hospital Universitario La Paz, el Centro Sanitario Sandoval, el Centro de Diagnóstico Médico y el Hospital Universitario Costa del Sol en el periodo comprendido entre el 15 de marzo y el 30 de junio de 2020. Se obtuvieron datos del mismo periodo en el año 2019 del Centro Sanitario Sandoval y el Hospital Universitario La Paz para poder realizar una comparación.

Las variables recogidas fueron: edad, género, orientación sexual, diagnóstico sindrómico, diagnóstico microbiológico, tratamiento empírico o dirigido y fecha de consulta.

Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables clínicas y analíticas estudiadas mediante el programa estadístico SPSS®. Las variables se presentan en frecuencias absolutas y relativas en el caso de variables cualitativas, y las principales medidas de dispersión (media, desviación típica, mediana, mínimo, máximo, rango intercuartílico) en el caso de variables cuantitativas.

Resultados

El tamaño muestral total fue de 665 pacientes, con un total de 674 diagnósticos de ITS, por existir casos de coinfecciones, sintomáticas o detectadas de forma incidental. De estos 674 casos, 428 (63,5%) se realizaron en el Centro Sanitario Sandoval, 122 (18,1%) en el Centro de Diagnóstico Médico, 62 (9,2%) en el Hospital Universitario La Paz y otros 62 (9,2%) en el Hospital Universitario Costa del Sol.

La media de edad de los pacientes fue de 34años y la mediana de 33años (intervalo: 17-77años). Los grupos que dieron cuenta de un mayor número de casos fueron los pacientes entre 30 y 40años (248; 37,3%), seguidos de los pacientes entre 20 y 30años (208; 31,3%). Se dieron 132 casos (19,9%) entre los pacientes de entre 40 y 50años, 53 casos (8%) entre los pacientes mayores de 50años y 24 casos (3,6%) entre los pacientes menores de 20años.

El 86% de los pacientes de nuestra muestra fueron hombres, y el resto, mujeres.

En cuanto a la orientación sexual, esta información solo quedó recogida en 162 pacientes (24,4%). De ellos, 92 (56,2%) eran hombres que tenían relaciones sexuales con otros hombres (HSH). El porcentaje de pacientes que habían contraído ITS por relaciones sexuales heterosexuales fue muy similar para hombres (35; 21,6%) y para mujeres (34; 21%). Solo hubo 2casos (1,2%) de vulvovaginitis/cervicitis en mujeres que referían tener relaciones sexuales solo con mujeres.

La tabla 1 y la figura 1 muestran el número y el porcentaje de cada una de las ITS de los pacientes recogidos.

Tabla 1.

Diagnósticos sindrómicos de ITS

  n = 674 
Chancro  29 (4,3%) 
Condilomas  28 (4,2%) 
Escabiosis  1 (0,2%) 
Exantema sugestivo de secundarismo  79 (11,7%) 
Molluscum  6 (0,9%) 
Pediculosis  1 (0,2%) 
Proctitis  246 (36,5%) 
Úlcera genital sugestiva de herpes  59 (8,8%) 
Uretritis gonocócica  76 (11,3%) 
Uretritis no gonocócica  90 (13,4%) 
VIH no conocido previamente  3 (0,5%) 
Vulvovaginitis/cervicitis  56 (8,3%) 
Total proctitis  246 (36,5%) 
Total sífilis  108 (16%) 
Total uretritis  166 (24,6%) 
Total herpes  59 (8,8%) 
Total vulvovaginitis/cervicitis  56 (8,3%) 
Total condilomas  28 (4,2%) 
Otros  11 (1,6%) 
Figura 1.

Diagnósticos sindrómicos de ITS.

(0,24MB).

En el 77% de los casos hubo confirmación microbiológica. Los microorganismos más frecuentes fueron Chlamydia trachomatis (185; 35,7%), Neisseria gonorrhoeae (163; 31,4%) y Treponema pallidum (89; 17,2%). La tabla 2 y la figura 2 resumen las frecuencias de los microorganismos identificados.

Tabla 2.

Diagnósticos microbiológicos de ITS

  n=674 
Resultado microbiológico   
Sí  519 (77%) 
No  155 (23%) 
Chlamydia trachomatis  185 (35,7%) 
Neisseria gonorrhoeae  163 (31,4%) 
Chlamydia trachomatis LGV  3 (0,6%) 
Mycoplasma genitalium  8 (1,5%) 
Treponema pallidum  89 (17,2%) 
VHS-1  15 (2,9%) 
VHS-2  37 (7,1%) 
VIH  3 (0,6%) 
Otros (Mycoplasma hominis, ureaplasma, haemophilus)  16 (3,1%) 
Figura 2.

Diagnósticos microbiológicos de ITS. Otros: incluye seis casos de molluscum contagiosum, uno de escabiosis, uno de pediculosis y tres nuevos diagnósticos de VIH.

(0,27MB).

El elevado porcentaje de confirmaciones microbiológicas se tradujo en un importante número de tratamientos dirigidos, que fue de 485 (72%). En 151 de los casos (22,4%) se administró tratamiento de forma empírica, y en los 38 casos restantes (5,6%) no se administró tratamiento, por no proceder o por error en la recogida de datos.

Realizamos una distribución por fechas de consulta de los casos de ITS de nuestra muestra a lo largo del periodo del estudio, dividiéndolos en tres grupos: un primer grupo que incluía los 51 días de confinamiento, un segundo grupo que incluía los 35 días de las fases0 y 1 de la desescalada en Madrid (correspondiente a las fases0, 1 y 2 de la desescalada en Málaga para el Hospital Costa del Sol), y un tercer grupo que incluía los 23 días de fase2 y paso a la «nueva normalidad» hasta la fecha fin del estudio el 30 de junio (correspondiente a la fase3 y a la «nueva normalidad» de la desescalada en Málaga para el Hospital Costa del Sol). Al tener cada grupo una duración distinta, hemos ajustado los resultados a casos por día, como se muestra en la tabla 3 y en la figura 3.

Tabla 3.

Distribución de los casos de ITS en función de fechas de consulta

  Duración (días)  n = 674  n/día 
Confinamiento  51  192 (28,5%)  3,76 
Fases 0 y 1  35  258 (38,3%)  7,37 
Fase 2 y «nueva normalidad»  23  224 (33,2%)  9,74 
Figura 3.

Distribución de los casos de ITS en función de la fecha de consulta, expresado en casos/día. NN: nueva normalidad.

(0,18MB).

Se aprecia un llamativo incremento del número de casos tras el desconfinamiento, explicable por las mayores libertades, y probablemente también por el aumento de las consultas de la gente que anteriormente podría haber evitado la visita a las instituciones sanitarias, bien por su saturación, o bien por miedo a contraer la infección por SARS-CoV-2.

Se reflejan a continuación los análisis de las ITS combinando los datos de diagnósticos clínicos y resultados microbiológicos:

Las ITS más frecuentes en nuestro estudio fueron las proctitis, con 246 casos (36,5%). En 239 (97,2%) se identificó el microorganismo responsable: 131 (54,8%) se debieron a Chlamydia trachomatis, 98 (41%) a Neisseria gonorrhoeae, hubo 7 (2,9%) proctitis asintomáticas debidas a Mycoplasma genitalium, 2 (0,8%) linfogranulomas venéreos y un caso (0,4%) de proctitis por Treponema pallidum.

Desconocemos (por no haberse recogido explícitamente) qué porcentaje de proctitis fueron realmente proctitis sintomáticas y primer motivo de consulta de los pacientes, y qué proporción se debía al mantenimiento de tomas microbiológicas de cribado.

El segundo diagnóstico en frecuencia fue la sífilis, con 108 casos (16%). De ellos, 29 (4,3%) fueron chancros (con confirmación mediante PCR o microscopia de campo oscuro) y 79 (11,7%) fueron secundarismos (con confirmación serológica). Si bien todos estos pacientes quedan recogidos en nuestro estudio por consultar a partir del 14 de marzo, dada la cronología de la lúes, muchos de estos casos fueron realmente adquiridos antes del confinamiento. Así, teniendo en cuenta los periodos de incubación más frecuentes de la sífilis primaria, de unas 3semanas, y de la sífilis secundaria, de unas 6semanas, podemos estimar de forma aproximada que los chancros que consultaron a partir del 7 de abril, y los secundarismos que consultaron a partir del 1 de mayo, probablemente se contagiaron dentro del periodo del estudio, mientras que el resto probablemente lo hicieron antes del 15 de marzo, tal y como se muestra en la tabla 4 y en figura 4.

Tabla 4.

Estimación de los casos de sífilis primaria y secundaria contraídos por contacto dentro del periodo de estudio, tras la instauración del periodo de alarma

Sífilis primaria  n = 674 
Previo al 07/04/2020  7 (24,1%) 
Entre el 07/04/2020 y el 30/06/2020  22 (75,9%) 
Sífilis secundaria  n = 79 
Previo al 01/05/2020Entre el 01/05/2020  14 (17,7%)65 (82,3%) 
Figura 4.

Estimación de los casos de sífilis primaria contraídos por contacto dentro del periodo de estudio, tras la instauración del periodo de alarma.

(0,09MB).

En tercera posición se situaron las uretritis no gonocócicas, con 90 casos (13,3%). El microorganismo responsable se identificó en 49 casos (54,4%), siendo Chlamydia trachomatis el más frecuentemente implicado, con 36 casos (73,5%). También se identificaron como agentes causales Mycoplasma genitalium, Treponema pallidum y linfogranuloma venéreo, con un caso cada uno de ellos, y 10 casos producidos por otros gérmenes, como Mycoplasma hominis, Ureaplasma y Haemophilus.

El cuarto lugar en frecuencia lo ocupan las uretritis gonocócicas, con 76 casos (11,3%). El corto periodo de latencia de este cuadro, normalmente de entre 2 y 5días, apunta a que la totalidad de casos en nuestra muestra se debieron a contacto sexual dentro del periodo del estudio o, como mucho, en los días previos a la instauración del estado de alarma. Como en la distribución por fases global de todas las ITS, los casos de uretritis gonocócica también aumentaron progresivamente tras el desconfinamiento, como queda reflejado en la tabla 5 y en la figura 5.

Tabla 5.

Distribución de los casos de uretritis gonocócica en función de la fecha de consulta

  Duración (días)  n = 76  n/día 
Confinamiento  51  29 (38,2%)  0,57 
Fases 0 y 1  35  23 (30,3%)  0,66 
Fase 2 y «nueva normalidad»  23  24 (31,6%)  1,04 
Figura 5.

Estimación de los casos de sífilis secundaria contraídos por contacto dentro del periodo de estudio, tras la instauración del periodo de alarma.

(0,07MB).

La quinta ITS más frecuente fue el herpes genital, con 59 casos (8,8%) en nuestra muestra. De ellos, en 52 casos (88%) se obtuvo confirmación microbiológica, detectándose un mayor número de casos por VHS2 (37; 71,2%) que por VHS1 (15; 28,9%).

El sexto lugar en frecuencia lo ocuparon las vulvovaginitis/cervicitis, con un total de 56 casos (8,3%). Disponemos de confirmación microbiológica en 26 casos (46,4%), siendo Chlamydia trachomatis el principal microorganismo detectado, en 16 casos (61,5%). En 3 casos (11,5%) se aisló Neisseria gonorrhoeae, y los restantes 7 casos (26,9%) fueron producidos por otros gérmenes, como Mycoplasma hominis, Ureaplasma y Haemophilus.

En séptima posición, los condilomas fueron el motivo de consulta en 28 casos (4,2%) de nuestra muestra.

Por último, el grupo misceláneo «otros» (11, 1,64%), que incluye 6 casos de molluscum contagiosum, 1 de escabiosis, 1 de pediculosis y 3 diagnósticos de VIH previamente no conocido (al menos uno de ellos con clínica de primoinfección). En este grupo probablemente haya habido un sesgo a la hora de menor recogida de datos en los distintos centros que han participado.

Finalmente, pudimos disponer de datos de la atención a ITS en el Centro Sandoval y en el Hospital La Paz en el periodo de marzo a junio del año 2019, lo que permitió una comparativa con los datos obtenidos en 2020, que queda reflejada en la tabla 6 y en la figura 6.

Tabla 6.

Comparación de los datos de atención de ITS entre los meses de marzo y junio en 2020 respecto a 2019 en el Centro Sanitario Sandoval (arriba) y el Hospital La Paz (abajo)

  2019  2020  Diferencia 
Centro Sanitario Sandoval
Uretritis gonocócica  135  80  −55 (−40,7%) 
Uretritis por Chlamydia  98  44  −54 (−55,1%) 
Cervicitis gonocócica  15  −11 (−73,3%) 
Cervicitis por Chlamydia  59  18  −41 (−69,5%) 
Proctitis gonocócica  300  122  −178 (−59,3%) 
Proctitis por Chlamydia  260  172  −88 (−33,9%) 
Sífilis  476  90  −386 (−81,1%) 
VHS-1  26  13  −13 (−50%) 
VHS-2  73  43  −30 (−41,1%) 
Hospital Universitario La Paz
PCR ITS en orina  804  411  −393 (−48,9%) 
Neisseria gonorhoeae  50  16  −34 (−68%) 
Chlamydia trachomatis  80  36  −44 (−55%) 
Mycoplasma genitalium  −4 (−80%) 
PCR ITS de úlcera genital  69  31  −38 (−55,1%) 
Treponema pallidum +  0 (0%) 
VHS-1  15  −6 (−40%) 
VHS-2  22  −14 (−63,6%) 
Figura 6.

Distribución de los casos de uretritis gonocócica en función de la fecha de consulta, expresado en casos/día.

(0,11MB).

En el Centro Sanitario Sandoval se objetivó una disminución de todos los diagnósticos en 2020, de entre el 33,9 y el 81,1% menos que en 2019.

En el Hospital La Paz, y ante la saturación del Servicio de Microbiología durante los meses iniciales de la pandemia, dejaron de realizarse pruebas como los exudados uretrales ante sospecha de uretritis infecciosa. Sin embargo, se mantuvo la realización de PCR para ITS en orina y úlcera genital. Comparando estos datos disponibles en 2020 con las PCR realizadas el año previo, también se constató una disminución de los casos de ITS diagnosticadas respecto a 2019 de hasta el 80%.

Discusión

Los diagnósticos más frecuentes en nuestro estudio fueron, por orden, la proctitis, la sífilis, las uretritis no gonocócicas y las uretritis gonocócicas.

Como hemos visto, ha habido un menor número de consultas por ITS tanto en el periodo de marzo a junio de 2020 respecto al mismo periodo de 2019, como dentro del año 2020 en el periodo inicial de confinamiento respecto a las fases posteriores de desescalada. Esta tendencia global va en consonancia con lo descrito en la literatura6-8.

A diferencia de lo descrito previamente6, nuestro estudio no apunta a un aumento del número de casos de ITS agudas como la uretritis gonocócica. Esta, al igual que el resto de los diagnósticos, muestra una disminución importante en el periodo de estudio de 2020 respecto a 2019, y en el periodo de confinamiento respecto a las posteriores fases de la desescalada.

Queda por determinar si la aparente reducción en el número de casos de ITS obedeció a un cambio epidemiológico real secundario a las medidas de limitación de la movilidad y el distanciamiento social, con una disminución de las oportunidades de contagio de enfermedades transmisibles como la COVID-19 o las ITS, o bien si en realidad se trata de una infraestimación por la disminución de la demanda en las consultas monográficas9, algo también descrito en otras especialidades médicas10.

Conclusiones

A pesar de la aparente disminución en el número de diagnósticos de ITS en relación con la situación de pandemia y las medidas aplicadas, los datos muestran que no se inhibieron completamente las conductas sexuales de riesgo. Ante esta realidad, y aun en situaciones sin precedentes como la actual, consideramos necesario desestigmatizar las ITS y promover la búsqueda de atención médica de todos los pacientes con sintomatología sugestiva, de cara a realizar un diagnóstico y un tratamiento eficaces para prevenir complicaciones y cortar la cadena de transmisión.

Limitaciones

La situación sin precedentes en la que se ha encontrado la sanidad de nuestro país ha condicionado la falta de datos durante el proceso de recogida, especialmente los derivados de la realización de estudios de diagnóstico microbiológicos, que en muchos casos no pudieron hacerse en el contexto de saturación de las instituciones, así como por la evitación de situaciones que implicasen riesgo de contagio para los profesionales. Asimismo, hay que destacar la pérdida de datos como la orientación sexual, que apenas queda constatada en una cuarta parte de los casos. Por último, lamentamos no haber podido disponer de datos más homogéneos y completos del año 2019 con los que comparar la atención de las ITS durante el estado de alarma del año 2020.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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