ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO

Implicación del virus herpes humano tipo 8 en la etiopatogenia del sarcoma de Kaposi

M.a PINO GIL MATEO

ISABEL FEBRER BOSCH

EDUARDO LEDESMA

ADOLFO ALIAGA BONICHE

Servicio de Dermatología.

Hospital General Universitario.

Valencia.

Correspondencia:

M.a PINO GIL MATEO. 

Apartado de Correos 188. 

38700 Santa Cruz de la Palma.

Aceptado el 15 de junio de 1999.

* Resumen de la tesis doctoral que obtuvo el accésit del Premio SmithKline Beecham, S. A., 1999.

Resumen.--En 1994, Chang y cols. descubrieron la presencia de ADN de un nuevo tipo de virus herpes (VHH-8, VHSK) en el SK. Desde entonces numerosos trabajos han confirmado estos resultados, detectando este genoma vírico en todas las variantes clínicas de SK. El objetivo de nuestro estudio fue el determinar si en nuestra población también existía la asociación entre el VHH-8 y el SK.

Material y métodos: Se estudian mediante PCR la presencia de ADN del VHH-8 en biopsias cutáneas de 57 casos de SK (46 SK-SIDA, 8 SK clásico y 3 SK asociado a inmunosupresión). También se incluyeron en el estudio: 22 biopsias de piel sana de pacientes afectos por SK, 11 de tumores cutáneos no SK en pacientes VIH, 10 de tumores cutáneos de pacientes trasplantados, seis de angiosarcomas y otras 10 de piel sana de adultos normales.

Resultados: Se detectaron secuencias de ADN del VHH-8 en 45/57 casos de SK (36/46 SK-SIDA, 8/8 SK clásico, 1/3 SK asociado a inmunosupresión). La detección también fue positiva en 3/22 biopsias de piel sana de pacientes afectos por SK, así como en el dermatofibroma asociado a SIDA que se incluyó. El resto de las muestras fueron negativas.

Conclusiones: En este estudio se demuestra que la asociación, previamente descrita entre el VHH-8 y el SK existe en la población estudiada (un área de Valencia). La detección de ADN del VHH-8 es específica del SK. Pensamos que el VHH-8 es un factor importante en la etiopatogenia del SK.

Palabras clave: Sarcoma de Kaposi. Virus Herpes humano tipo 8. Angiosarcoma. Tumores cutáneos epiteliales.

INTRODUCCIÓN

El sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor vascular conocido desde finales del siglo pasado (1). La investigación de su etiopatogenia adquirió gran interés a partir de 1981, cuando se describió en asociación al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), convirtiéndose en una de las manifestaciones clínicas más frecuentes de dicha enfermedad (2). Desde hace más de 20 años se piensa que algún virus está implicado en la patogenia del SK, y existen evidencias epidemiológicas de que este virus podría ser transmitido vía sexual (3). Son numerosos los agentes infecciosos a los que se ha intentado atribuir un papel en el desencadenamiento de las lesiones de SK, entre ellos: citomegalovirus (4), virus papiloma humano tipo 16 (5), virus herpes humano tipo 6 (6), mycoplasma penetrans (7) y virus BK (8).

En 1994, Chang y cols. descubrieron la presencia de ADN de un nuevo tipo de virus herpes en muestras cutáneas de SK (VHSK o VHH-8) que presentaba gran homología con los virus herpes saimiri y Epstein-Barr. Mediante la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) obtuvieron una positividad del 93% en las muestras de SK analizadas (9). Tras este primer estudio en tan sólo 3 años ha habido una lluvia de trabajos que utilizando la misma secuencia de ADN descrita por Chang y cols. han intentado aclarar el papel real de este virus en las distintas formas clínicas de SK. En todos ellos la detección fue positiva en un importante número de casos, confirmado la asociación del VHH-8 con las otras formas clínicas de SK: SK clásico (Huang y cols., 87,5% de positividad) (10), SK endémico (Chang y cols., 89% de posititvidad) (11) y SK iatrogénico (Rady y cols., 100% de positividad) (12).

Posteriormente se han realizado numerosos estudios que han intentado la detección de ADN del VHH-8 en otro tipo de muestras: células mononucleares de sangre periférica (13), fluido obtenido del lavado bronquioalveolar (BAL) (14), saliva (15), esputo, frotis faríngeo, semen y heces (13), en un intento de averiguar la vía de transmisión del virus. La detección de ADN del VHH-8 en células mononucleares de sangre periférica predice la aparición posterior de SK (Whitby, 1995) (13) y también podría ser de utilidad en la monitorización del tratamiento y progresión clínica de la enfermedad (Shingadia, 1995) (16). Se detecta ADN del virus en el fluido obtenido del BAL en la mayoría de pacientes con afectación pulmonar (Howard, 1995) (14). La detección fue negativa en las muestras de saliva, esputo, frotis faríngeo y heces (Whitby, 1995) (13). Sin embargo, sí se detectó ADN del VHH-8 en muestras de semen (aunque los porcentajes variaron en los diferentes estudios), confirmando que el virus responsable del SK se transmitiría por vía sexual (Lin, 1995) (17).

El VHH-8 también ha sido detectado en otras neoplasias como linfomas basados en las cavidades corporales (Cesarman, 1995) (18). Enfermedad de castleman multicéntrica (Soulier, 1995) (19), tumores cutáneos epiteliales de pacientes trasplantados renales (Rady, 1995) (20), algunas lesiones linfoproliferativas cutáneas (Sander, 1996) (21) y algún caso de angiosarcoma e hiperplasias angiolinfoides con eosinofilia aislados (Gyulai, 1996) (22, 23). Por ello queda por determinar el espectro de neoplasias en el que el VHH-8 pueda intervenir como agente etiológico.

El objetivo de nuestro estudio fue el determinar si en nuestra población (un área de Valencia) también existe la asociación entre el VHH-8 y el SK, así como intentar aclarar si ese virus está presente en otro tipo de neoplasias, como los angiosarcomas y los tumores cutáneos epiteliales de pacientes inmunodeprimidos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron en primer lugar muestras congeladas y posteriormente muestras incluidas en parafina, ya que así se podía obtener un mayor número de muestras y podríamos efectuar comparaciones con otro tipo de tumores.

Entre las muestras congeladas había 15 biopsias de piel afecta por SK, ocho biopsias de piel sana de pacientes afectos por SK y seis biopsias cutáneas de pacientes controles positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Todas estas muestras se obtuvieron mediante punch biopsia de 4 mm y se guardaban en fresco en un contenedor de nitrógeno líquido a ­ 70° C.

Entre las muestras fijadas en formol e incluidas en parafina se incluyeron 33 casos de SK asociado a SIDA, seis casos de SK clásico, tres casos de SK asociado a inmunosupresión, 14 muestras de piel sana o con otra patología cutánea distinta del SK (en pacientes afectos por SK), 11 biopsias de tumores cutáneos no SK de pacientes VIH positivos, seis muestras de angiosarcomas, 10 de tumores cutáneos de pacientes trasplantados renales y 10 muestras de piel sana de personas sanas.

Material

Se revisan todas las historias clínicas de los pacientes con SK (cuyas muestras fueron incluidas en parafina) que han sido incluidos en el estudio. De cada una de ellas se extraen los siguientes datos: sexo, edad, factor de riesgo para la infección por el VIH, características clínicas del SK (número de lesiones, localización y tiempo de evolución), primera manifestación de SIDA, número de linfocitos CD4+ en el momento del diagnóstico del SK, año de diagnóstico del SK y tratamiento empleado para el SK.

Asimismo se revisan todas las biopsias cutáneas de los SK incluidos en el estudio, en cada una de ellas se mira en qué estadio histológico están.

Métodos

Método de desparafinación de las muestras

Se recuperaron las piezas de las biopsias incluidas en el estudio, y de cada una de ellas se realizó un corte de 20 micras. Cada una de ellas fue sometida al método de desparafinación descrito por Wright y Manos (24), y que consiste en:

--Añadir aproximadamente 1 ml de octano a cada tubo. Cerrar los tubos y mezclarlos a temperatura ambiental durante 30 minutos.

--Centrifugar durante 3-5 minutos con centrifugadora a alta velocidad para separar el tejido de cualquier residuo de parafina.

--Quitar el octano de cada tubo con una pipeta Pasteur. (En este paso se han de extremar las precauciones para impedir la pérdida de tejido, ya que en el caso de muestras antiguas el tejido puede estar fragmentado y se podría perder durante la extracción del octano).

--Repetir los pasos uno, dos y tres.

--Añadir a cada tubo aproximadamente 0,5 ml de etanol al 100%. Cerrar y mezclar.

--Realizar lo mismo que en el paso dos.

--Quitar el etanol como se hizo con el octano en el paso tres.

--Repetir los pasos cinco, seis y siete. Quitar el máximo de etanol posible con la pipeta.

--Secar las muestras añadiendo dos-tres gotas de acetona a cada tubo. Manteniendo los tubos abietos, colocarlos en un baño de agua a 37-50° C que promueva la evaporación de la acetona.

Todo este proceso se llevó a cabo en condiciones de esterilidad para evitar la contaminación de las distintas muestras.

Método de detección del ADN del VHH-8

La detección de ADN del VHH-8 se llevó a cabo mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que tiene tres pasos: la extracción del ADN, la amplificación del ADN y la visualización del ADN.

Extracción del ADN

Se obtuvieron cortes (1-2) de 20 micras del tejido de interés. Estos cortes fueron resuspendidos en un tampón de extracción (50 mM KCL, 10 mM Tris-HCL a pH = 8,3 que contenía 0,5% de Tween 20 y 400 µg/ml de proteinasa K). Tras incubar 1 hora a 56° C la proteinasa K fue inactivada calentando 10 minutos a 96° C.

Amplificación del ADN

Cinco microlitros de cada muestra de ADN fueron colocados en 50 microlitos de mezcla de reacción que contenía 10 mM de Tris-HCL pH = 8,3, 1,5 mM de MgC12, 50 mM KCL, 100 µM de cada nucleótido, 100 pmol de cada oligonucleótido (secuencias KS1 y KS2, 5'' TCCGTG-TTGTTACGTCCAG 3'' y 5'' AGCCGAAAGGATTCCACCAT 3'', que generan un fragmento de 233 pares de base) y dos unidades de Taq DNA polimerasa (Real, Adv).

La amplificación se llevó a cabo en un termociclador (Progene Techne, Durviz SL, España) programado para 35 ciclos de desnaturalización a 94° C durante 10 segundos, annealing a 58° C durante 10 segundos y polimerización a 72° C durante 15 segundos, y un paso final de polimerización a 72° C durante 6 minutos.

Visualización del ADN

Veinte microlitos de cada producto amplificado fueron analizados por electroforesis en gel de agarosa al 3% (agarosa GN-10, Durviz SL, España) que contenía 0,5 µg/ml de bromuro de etidio en tampón TBE y visualizado bajo luz ultravioleta.

Todas las muestras fueron realizadas por duplicado.

Estudio estadístico

Se utiliza la prueba del *2 (Chi cuadrado) para comparar los resultados entre los distintos grupos y ver si existe una asociación estadísticamente significativa entre la detección por PCR de secuencias de ADN del VHH-8 y el diagnóstico de SK. También se utiliza la corrección de Yates, ya que el número total es inferior a 200.

Posteriormente se realizó el cálculo de la odds ratio (OR) y el intervalo de confianza de la OR, ya que en los estudios de casos y controles ésta es la mejor manera de saber cuánto de más frecuente es la asociación entre el VHH-8 y el SK que en los grupos controles.

RESULTADOS

Resultados de las muestras congeladas (tabla I)

--14/15 muestras de piel afecta por SK resultaron positivas (93,3%).

--3/8 muestras de piel sana de pacientes afectos por SK fueron positivas (37,5%). Todas las muestras de piel sana positivas fueron tomadas de un área perilesional.

--Ninguna de las cinco muestras controles VIH + fue positiva (0%).

En una de las muestras (paciente número 18) no había seguridad en cuanto al diagnóstico clínico ni histológico, si se trataba de un SK o bien de un caso de angiomatosis bacilar, pero la detección de ADN del VHH-8 fue positiva, por lo que finalmente se realizó el diagnóstico de SK.

Resultados de las muestras congeladas (tabla II)

Datos clínicos de los pacientes con SK asociado a SIDA (tabla II)

La edad media de los pacientes con SK-SIDA fue de 40,6 años; la proporción entre varones y mujeres fue de 31/2. El factor de riesgo más frecuente fue el homosexual (24 pacientes), aunque también habían desarrollado SK personas con otros factores de riesgo: ADVP (adictos a drogas por vía parenteral) seis, bisexual dos y DPR (donantes de plasma remunerados) uno; en tres pacientes el factor de riesgo era desconocido. El SK fue la primera manifestación de SIDA en el 54% de los pacientes, en un 20% fue la neumonía por Pneumocistis carini y en otro 20% la primera manifestación de SIDA era desconocida. El número medio de linfocitos CD4+ en el momento del diagnóstico del SK fue de 72 (10-280).

Datos clínicos de los pacientes con SK clásico

La edad media de los pacientes con SK clásico fue de 72 años, y la proporción entre varones y mujeres fue de cinco a uno. El número medio de linfocitos CD4+ en el momento del diagnóstico fue de 804 (240-1.200). Uno de los pacientes (número 6) presentaba una lifopenia CD4 en el momento del diagnóstico. Todos ellos eran VIH negativos.

Datos clínicos de los pacientes con SK asociado a inmunosupresión

Se incluyeron tres casos (dos varones y una mujer), la edad media fue de 57 años. El motivo de la inmunosupresión fue un linfoma, tratamiento con corticoesteroides orales y quimioterapia.

Resultado de la PCR para el VHH-8 en los pacientes con SK asociado a SIDA (tabla III)

De las 33 muestras analizadas, 24 eran positivas (72,7%) y nueve (27,2%) eran negativas. Llama la atención que las seis muestras que se incluyeron anteriores al año 1991 fueron negativas, mientras que las de 1991 en adelante, 24 de 27 (88,8%), eran positivas (tan sólo tres fueron negativas) (Fig. 1).

FIG. 1.--Detección de ADN del VHH-8 mediante PCR en 12 muestras de piel afecta por SK de individuos con SIDA (muestras en parafina). Las muestras 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 resultaron positivas. Las biopsias 4, 11 y 12 fueron negativas.  

La detección de ADN del VHH-8 era positiva a pesar de que muchos de los pacientes estaban recibiendo quimioterapia y la enfermedad estaba estabilizada.

El ADN del VHH-8 estaba presente en todos los estadios histológicos del SK, si bien casi todas las muestras negativas que fueron obtenidas después del año 1990 correspondían a un estadio en parche.

Resultado de la PCR para el VHH-8 en los pacientes con SK clásico

En los seis pacientes afectos por SK clásico se detectó ADN del VHH-8 (100%). Una de estas muestras fue la biopsia más antigua de todo el estudio (del año 1989) en que la detección fue positiva. En este grupo tampoco se observó influencia del tratamiento, ni del estadio histológico en la detección o no de ADN del VHH-8.

Resultado de la PCR para el VHH-8 en los casos de SK asociado a inmunosupresión

Tan sólo uno de los tres casos resultó ser positivo, aquél cuya muestra fue recogida en el año 1991; las otras dos fueron recogidas en los años 1984 y 1989, respectivamente.

Resultado de la PCR para el VHH-8 en las biopsias cutáneas de piel sana o con otra patología cutánea de pacientes con SK

Las 14 muestras de piel sana o con otra patología cutánea de los pacientes afectos por SK fueron negativas. De todas ellas tan sólo son valorables siete, ya que las otras siete son piezas muy antiguas, en las que la detección de ADN del VHH-8 en la piel afecta por SK también fue negativa. Entre las muestras incluidas había ocho de piel sana, un molluscum contagioso, un herpes simple, una queratosis actínica, una leucoplasia vellosa oral, una úlcera herpética y una de poroqueratosis.

Resultado de la PCR para el VHH-8 en muestras de tumores cutáneos (no SK) de pacientes VIH positivos

La edad media de los pacientes con tumores cutáneos no SK fue de 35 años. La proporción entre varones y mujeres fue de 8/3. El factor de riesgo más frecuente fue el homosexual, pero seguido muy de cerca por el ADVP y el heterosexual. Los tumores cutáneos incluidos fueron: seis carcinomas epidermoides, dos linfomas, un carcinoma basocelular, una queratosis actínica y una deramatofibroma. Todas las muestras habían sido obtenidas después del año 1989. En tan sólo el dermatofibroma se detectaron secuencias de ADN del VHH-8; ésta fue la única muestra no SK de todo el estudio que resultó ser positiva.

Resultado de la PCR para el VHH-8 en biopsias cutáneas de tumores cutáneos de pacientes trasplantados renales

Todas las muestras fueron obtenidas de dos pacientes, e incluyeron: cinco carcinomas epidermoides, dos epiteliomas basocelulares, un bowen, una verruga y una dermatofibroma. Todas ellas eran posteriores al año 1990 y ninguna de ellas fue positiva.

Resultado de la PCR para el VHH-8 en las muestras de angiosarcoma

Se analizaron seis muestras, siendo todas ellas negativas.

Resultado de la PCR para el VHH-8 en las muestras de piel sana de individuos sanos

Se incluyeron 10 biopsias y en ninguna de ellas la detección fue positiva.

Análisis de los resultados

Con la prueba del *2 se efectuaron todas las comparaciones posibles entre el grupo de pacientes afectos por SK y el resto de grupos controles (pieles sanas de pacientes afectos, tumores cutáneos no SK de pacientes VIH positivos, tumores cutáneos no SK de pacientes trasplantados, angiosarcomas y piel normal de individuos sanos). En todos los casos se demostró que existía una asociación estadísticamente significativa entre la detección de ADN del VHH-8 y el SK con una p < 0,001.

Asimismo se realizó el cálculo de la OR utilizando como grupo de casos todas las piezas de SK, y como grupo de controles todas las piezas controles incluidas en el estudio. Se obtuvo una OR de 135 y un intervalo de confianza de la OR (con un 95% de confianza) entre 16,67 y 1.081. Con ello también se constató la existencia de una asociación positiva entre el VHH-8 y el SK.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio, al igual que los numerosos publicados hasta la fecha (realizados en distintas áreas geográficas: Europa, EE.UU. y África), demuestra una asociación clara entre la detección del VHH-8 y el SK. Se detectaron secuencias de ADN del VHH-8 en el 74,4% del total de las muestras de SK incluidas en parafina. Si consideramos sólo las muestras obtenidas después del año 1990, el porcentaje asciende a un 90%. La mayor negatividad de las muestras antiguas podría ser debida a una pérdida de ADN por parte de ellas. Cuando analizamos por separado los distintos tipos de SK que fueron incluidos en nuestro trabajo, el porcentaje en que se detectaron secuencias de ADN del VHH-8 en las muestras posteriores al año 1990 fue del 88,8% para los casos de SK-SIDA, 100% para los SK clásicos y 100% para el único caso de SK asociado a inmunosupresión que se pudo incluir. El porcentaje de positividad obtenido en las muestras congeladas fue de un 92% para los casos de SK-SIDA y de un 100% para los SK clásicos. En nuestro trabajo las muestras incluidas en parafina dio un rendimiento similar a la congelada; esto no coincide con lo obtenido por otros autores como más adelante veremos.

En la tabla IV se recogen los resultados obtenidos por los principales estudios publicados sobre la detección de ADN del VHH-8 en biopsias de piel de las distintas formas clínicas de SK.

El primer estudio fue realizado en EE. UU. por Chang y cols. en 1994 con 27 casos de SK-SIDA. Se utilizaron muestras congeladas y se detectó positividad en un 93% de los casos. En este estudio también se detectó positividad en el 11% de los linfomas asociados a SIDA analizados. También se incluyeron otras biopsias que fueron utilizadas como controles (biopsias de cirugía plástica, tumores vasculares, etc.), y en ninguna de ellas la detección fue positiva (9).

A partir de este primer estudio numerosos grupos de trabajo han utilizado la misma secuencia de ADN descrita por Chang y cols., y han publicado los resultados que ellos han obtenido en las distintas formas clínicas de SK y en diferentes áreas geográficas. Así, Su y cols. recogen casos de SK en Taiwan, y detectan ADN del VHH-8 tanto en los SK-SIDA como en los SK clásicos (25). Posteriormente, Huang y cols. realizan otro estudio en New York en el que se incluyen 30 casos de SK, entre ellos 10 SK endémico. Se detectó positividad en un 70% de los casos de SK endémico (10). También se han realizado estudios en Europa (Francia, Italia y Bélgica), en todos ellos se obtuvieron resultados similares a los de los trabajos realizados en EE. UU. De todos ellos, el que mayor número de pacientes incluyó fue el realizado en Bélgica por Noel y cols. (61 casos de SK-SIDA, seis de SK clásicos y 11 SK iatrogénicos). En este estudio se emplean muestras incluidas en parafina, y la positividad obtenida es mucho menor que la del resto de los estudios, sobre todo en los casos de SK iatrogénico, entre los que tan sólo se obtuvo un 45% de positividad (29). Sin embargo, en el estudio realizado por del Buonarguro y cols. en Italia, con muestras congeladas, la positividad fue del 100% (30). Algunos de los trabajos han incluido pacientes de Uganda (como el segundo realizado por Chang en 1996) y han confirmado la detección de ADN del VHH-8 en los casos de SK africano, tanto en su forma endémica como en el asociado a VIH (11). Estos estudios confirman que el VHH-8 se encuentra en todas las formas clínicas de SK y en las distintas áreas geográficas.

En la tabla IV podemos observar cómo los diversos estudios realizados muestran pequeñas diferencias en cuanto al porcentaje de positividad. Las diferencias de positividad entre los distintos estudios podrían ser explicadas por:

--Ausencia del virus en algunas muestras o su presencia en un número muy bajo de copias, que no pueda ser detectado ni por la PCR (a pesar de la gran sensibilidad de esta técnica).

--Variación geográfica en cuanto a la prevalencia de la infección por VHH-8 (Luppi y cols.) (31).

--Diferencias en cuanto al tipo de muestra (fresca congelada o incluida en parafina).

--Razones técnicas, como podría ser una variación en la secuencia del genoma vírico, que hiciese imposible su detección con el par de primes utilizado. Esto ha sido demostrado por O''Neill y cols., que observan un polimorfismo en cuanto a la secuencia de nucleótidos del genoma vírico de cuatro casos que estudian; estas diferencias podrían afectar a la eficacia de la PCR (35).

En cuanto al análisis de las pieles sanas o afectas por una patología distinta del SK de los pacientes afectos por SK, en nuestro estudio se obtuvieron distintos resultados según las piezas fuesen congeladas o incluidas en parafina. De las muestras congeladas, un 37,5% fueron positivas, mientras que todas las muestras incluidas en parafina fueron negativas. Esta diferencia puede ser debida a que la mayoría de las muestras congeladas fueron obtenidas de área perilesional y por tanto susceptible de padecer SK en escaso período de tiempo, mientras que las muestras incluidas en parafina eran de piel distante.

En la tabla V se recogen los resultados obtenidos por distintos autores sobre la detección de ADN del VHH-8 en la piel sana de pacientes afectos por SK. Comparando los resultados de nuestro trabajo con los de otros estudios podemos observar cómo existen resultados muy dispares, así en el estudio realizado por Noel y cols. con 19 muestras; sólo hubo positividad en el 10,5% de ellas (29), mientras que en otro que incluyó seis pacientes el porcentaje de positividad ascendió a un 83% (26). Ningún autor ha sido capaz de dar una explicación clara de por qué existen tantas diferencias entre los distintos trabajos. Quizá sea debido a que los autores que obtienen mayor positividad utilicen muestras de piel sana perilesional, mientras que en los trabajos que se obtiene escasa positividad las biopsias han sido obtenidas de un área distante a la afecta por el SK. Sin embargo, en el último trabajo publicado al respecto (Lebbé y cols.) se incluyen 21 muestras de piel sana distante al SK y en un 70% de ellas se obtuvo un resultado positivo. Estos autores piensan que las discrepancias no son debidas a diferencias en cuanto a la localización de la toma de la muestra, sino a las existentes en la realización del test, ya que es necesario analizar grandes cantidades de ADN para aumentar la eficacia del test cuando se analizan las pieles sanas de pacientes afectos.

En nuestro trabajo también se estudió la presencia de genoma vírico del VHH-8 en otro tipo de tumores vasculares como el angiosarcoma (seis casos), y en ninguno de los casos la detección fue positiva. Entre todos los autores se han estudiado 79 casos de angiosarcoma (36, 37), y tan sólo dos han sido positivos para el VHH-8 (Gyulai y cols. y Koizumi y cols.) (22, 38). Jin y cols. realizan un estudio amplio en el que se analiza la presencia de genoma de este virus en distintos tipos de lesiones vasculares, incluyendo: 17 SK, 15 casos de angiosarcoma, 75 de hemangioma, 25 de granuloma piogénico, 15 de linfangioma, tres de hemangiopericitoma y dos de enfermedad de Kimura; sólo se detecta ADN del VHH-8 en los casos de SK, llegando a la conclusión de que la detección de ADN del VHH-8 en una lesión vascular podría servir de marcador diagnóstico de SK (39). Dictor y cols. (32) y Maiorana y cols. (40) publican sendos trabajos, en el que se incluyen numerosas biopsias de lesiones vasculares simuladoras de SK y en ningún caso detectan secuencias víricas del VHH-8. Por ello la detección de ADN del VHH-8 sería un test útil en aquellos tumores vasculares cuyo diagnóstico no estuviese claro desde el punto de vista clínico e histológico. A este respecto consideramos muy interesante nuestro caso 19, cuyo diagnóstico clínico e histológico ofrecía dudas entre un SK y una angiomatosis bacilar y la detección de secuencias víricas del VHH-8, así como su falta de respuesta al tratamiento antibiótico nos hizo llegar a la conclusión de que se trataba de un SK.

En nuestro trabajo también se estudió la presencia de VHH-8 en tumores cutáneos no SK de pacientes VIH positivos (seis carcinomas epidermoides, dos linfomas, un carcinoma basocelular, una queratosis actínica y una dermatofibroma). Tan sólo el dermatofibroma resultó ser positivo; en ninguno de los otros 10 casos se detectó genoma vírico del VHH-8. Estos mismos resultados son los obtenidos por otros autores, en concreto Noel y cols. realizan un estudio similar, pero con 13 tumores cutáneos de pacientes con SIDA, y en ninguna de las muestras detectaron ADN del VHH-8 (29).

También se determinó la presencia de genoma vírico del VHH-8 en 10 tumores cutáneos no SK de pacientes trasplantados renales, ya que en un estudio previo realizado por Rady y cols. se demostró la presencia de secuencias de ADN del VHH-8 en el 82% de las muestras (20). En nuestro trabajo la detección fue negativa en todos los casos. Asimismo, Dictor y cols. analizan la presencia de ADN del VHH-8 en 20 lesiones tumorales cutáneas de pacientes trasplantados renales, siendo la detección en todos ellos negativa (32). Lebbé y cols. estudian 20 lesiones tumorales epiteliales de 17 pacientes inmunodeprimidos por un trasplante, y en ninguna de ellas detectan secuencias víricas del VHH-8 (41). Dupin y cols. obtuvieron idénticos resultados (42). Pero para terminar de sembrar dudas sobre el tema, recientemente Inagi y cols. obtienen resultados similares a los de Rady y cols. y obtiene una positividad del 71% para la enfermedad de Bowen y del 50% para el carcinoma epidermoide (43). Con estos resultados los autores sugieren que existe una relación entre al VHH-8 y la proliferación de células epiteliales, y que se necesitan nuevos estudios que permitan aclarar el tema.

Nuestros resultados contradicen a los obtenidos por Rady e Inagi y cols. y son similares a los del resto de los autores. Pensamos que el VHH-8 no es un virus ubicuo que se pueda detectar fácilmente en la piel de pacientes inmunodeprimidos, sino que está relacionado e intervendría en la etiopatogenia de determinadas patologías bien definidas, y no presenta ningún papel etiopatogénico en el desarrollo de tumores cutáneos no SK, sean los pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos. Las discrepancias entre los trabajos podrían ser debidas a problemas técnicos, como contaminación de las muestras en el laboratorio.

Nuestro trabajo, al igual que los demás publicados hasta la fecha, demuestra claramente una asociación entre el VHH-8 y el SK, pero demostrar que esa asociación es causal es mucho más complicado. Aun así hay varios datos que hablan a favor de que esa asociación sea causal, como el valor tan alto obtenido al calcular la odds ratio; el que un virus sea el agente etiológico del SK es plausible biológicamente, y los resultados de nuestro trabajo son consistentes con los de otros estudios ya publicados. Sin embargo, al ser nuestro trabajo un estudio transversal, fue imposible evaluar la relación temporal existente entre el VHH-8 y el SK; el virus debería ser detectado antes del desarrollo de la enfermedad para poder establecer una relación causal. Pero esta relación temporal sí que ha sido demostrada por otros autores, como Whitby y cols. en estudios sobre la detección de ADN del VHH-8 en células mononucleares de sangre periférica, demostrando que una detección positiva predice la aparición posterior de SK (13), y Gao y cols. con los estudios serológicos sobre el VHH-8 que ha realizado, detectando anticuerpos frente a antígenos del virus previo al desarrollo de SK. Por todo ello pensamos que el VHH-8 desempeña claramente un papel causal en el desarrollo de las lesiones de SK.

Abstract.--In 1994 Chang et al discovered the presence of DNA of a new type of herpesvirus (HHV-8, SKHV) in Kaposi''s sarcoma (KS); since then, numerous studies have confirmed theses results detecting the virus in all the clinical variants of KS. The aim of our study was to determine if there was also an association between HHV-8 and KS in our population.

Material and methods: The presence of DNA of HHV-8 in skin biopsies of 57 cases of KS (46 AIDS-KS, 9 classic KS and 3 iatrogenic KS) was studied by PCR. The following controls were also included in this study: 22 samples of healthy skin of KS patients, 11 non-KS skin tumors from HIV patients, 10 skin tumors from transplanted patients, 6 angiosarcomas and 10 biopsy specimens of healthy skin from normal adults.

Results: Sequences of DNA of HHV-8 were detected in 45/57 cases of KS (36/46 AIDS-KS, 8/8 classic KS, 1/3 iatrogenic KS). The detection was also positive in 3/22 biopsies of healthy skin in patients affected by KS, as well as in a dermatofibroma from one patient with AIDS. All the other samples were negative.

Conclusions: The association, previously described, between HHV-8 and KS also exists in the studied population (an area of Valencia, Spain). The detection of DNA of HHV-8 is specific of KS. We believe that HHV-8 is an important factor in the pathogenesis of KS.

Gil Mateo MaP, Febrer Bosch I, Ledesma E, Aliaga Boniche A. Implication of human herpes virus 8 in the pathogenesis of Kaposi''s sarcoma. Actas Dermosifiliograf 1999;90:489-498.

Key words: Kaposi''s sarcoma. Human herpes virus 8. Angiosarcoma. Epithelial cutaneous tumors.

BIBLIOGRAFÍA

1.Kaposi M. Idiopathic multiple pigmented sarcoma of the skin. Arch Dermatol Syphil 1872;4:265-73.

2.Centers for disease control. Follow-up oon Kaposi''s sarcoma and Pneumocystis pneumonia. MMWR 1981;45:1472-9.

3.Beral V, Peterman TA, Berkelman RL y cols. Kaposi''s sarcoma among persons with AIDS: a sexually transmitted infection? Lancet 1990;335:123-8.

4.Grody WW, Lewin KJ, Naeim F. Detection of cytomegalovirus DNA in classic and epidemic Kaposi''s sarcoma by in situ hybridation. Hum Pathol 1988;19:524-8.

5.Huang YQ, Li JJ, Rush MG, y cols. HPV-16 related DNA sequences in Kaposi''s sarcoma. Lancet 1992;339:515-8.

6.Kempf W, Adams V, Pfaltz M, y cols. Human herpesvirus type 6 and cytomegalovirus in AIDS-associated Kaposi''s sarcoma: no evidence for an etiological association. Human Pathology 1995;26:914-9.

7.Yuang-Hu Wang R, Wai-Kuo Shih J, Weiss SH, y cols. Mycoplasma penetrans infection in male homosexuals with AIDS: high seroprevalence and association with Kaposi''s sarcoma. Clin Infect Dis 1993;17:724-9.

8.Monini P, Rotola A, De Lellis L, y cols. Latent BK virus infection and Kaposi''s sarcoma. Br J Cancer 1996;66:717-22.

9.Chang Y, Cesarman E, Pessin MS, y cols. Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi''s sarcoma. Science 1994;266:1865-9.

10.Huang YQ, Li JJ, Kaplan MH, y cols. Human herpesvirus-like nucleic acid in various forms of Kaposi''s sarcoma. Lancet 1995;345:759-61.

11.Chang Y, Ziegler J, Wabinga H, y cols. Kaposi''s sarcoma-associated herpesvirus and Kaposi''s sarcoma in África. Arch Intern Med 1996;156:202-4.

12.Rady PL, Hodak E, Yen A, y cols. Detection of human herpesvirus-8 DNA in Kaposi''s sarcomas from iatrogenically immunosupressed patients. J Am Acad Dermatol 1998;38:429-37.

13.Whitby D, Howard MR, Tenant-Flowers M, Brink NS, y cols. Detection of Kaposi sarcoma associated herpesvirus in peripheral blood of HIV-infected individuals and progression to Kaposi''s sarcoma. Lancet 1995;346:799-802.

14.Howard M, Brink N, Miller R, Tedder R. Association of human herpes virus with pulmonary Kaposi''s sarcoma. Lancet 1995;346:712.

15.Ambroziak JA, Blackbourn DJ, Herndier BG, y cols. Herpes-like sequences in HIV-infected and uninfected Kaposi''s sarcoma patients. Science 1995;268:582-3.

16.Shingadia D, Howard MR, Brink NS, y cols. Kaposi''s sarcoma and KSHV. Lancet 1995;346:1359-60.

17.Lin JCH, Lin SCH, Mar ECH, y cols. Is Kaposi''s sarcoma-associated herpesvirus detectable in semen of HIV-infected homosexual men? Lancet 1995;346:1601-2.

18.Cesarman E, Chang Y, Moore PS, Said JW, Knowles DM. Kaposi''s sarcoma-associated herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-related body-cavity-based lymphomas. N Eng J Med 1995;332:1186-91.

19.Soulier J, Grollet L, Oksenhendler E, y cols. Kaposi''s sarcoma-associated herpesvirus-like DNA sequences in multicentric Castleman''s disease. Blood 1995;86:1276-80.

20.Rady PL, Yen A, Rollefson JL, y cols. Herpesvirus-like DNA sequences in non-Kaposi''s sarcoma skin lesions of transplants patients. Lancet 1995;345:1339-40.

21.Sander CA, Simon M, Puchta U, Raffeld M, Kind P. HHV-8 in lymphoproliferative lesions in skin. Lancet 1996;348:475-6.

22.Gyulai R, Kemény L, Kiss M, Adam E, Nagy F, Dobozy A. Herpesvirus-like DNA sequence in angiosarcoma in a patient without HIV infection. N Eng J Med 1996;334:540-1.

23. Gyulai R, Kemény L, Adam E y cols. HHV-8 in angiolymphoid hyperplasia of the skin. Lancet 1996;347:1837.

24.Wright DK, Manos MM. Sample preparation from paraffin-embedded tissues. En: Innis MA, Gelfand DH, Sninsky JJ, White TJ, eds. PCR protocolos. Aguide to methods and applications. Harcourt Brace Jovanovich Publisher; 1990;153-8.

25.Su JJ, Hsu YS, Chang YCH, Wang IW. Herpesvirus-like DNA sequences in Kaposi''s sarcoma from AIDS and non-AIDS patients in Taiwan. Lancet 1995;345:722-3.

26.Dupin N, Grandadam M, Calvez V, y cols. Herpesvirus-like DNA sequences in patients with Meditrranean Kaposi''s sarcoma. Lancet 1995;345:761-2.

27. Moore PS, Chang Y. Detection of herpesvirus-like DNA sequences in Kaposi''s sarcoma in patients with and those withouto HIV infection. N Eng J Med 1995;332:1181-5.

28.De Lellis L, Fabris M, Cassai E, y cols. herpesvirus-like DNA sequences in non-AIDS Kaposi''s sarcoma. J Infect Dis 1995;172:1605-7.

29.Noel JC, Hermans P, Andre J, y cols. Herpesvirus-like DNA sequences and kaposi''s sarcoma. Relationship with epidemiology, clinical spectrum, and histologic features. Cancer 1996;77:2132-6.

30.Buonaguro FM, Tornesello ML, Beth Giraldo E, y cols. Herpesvirus-like DNA sequences detected in endemic, classic, iatrogenic and epidemic Kaposi''s sarcoma (KS) biopsies. Int J Cancer 1996;65:25-8.

31.Luppi M, Barozzi P, Maiorana A y cols. Frequency and distribution of herpesvirus-like DNA sequences (KSHV) in differente stages of classic Kaposi''s sarcoma and in nomal tissues from an italian population. Int J Cancer 1996;66:427-31.

32.Dictor M, Rambech E, Way D, Witte M, Bendsoe N. Human herpesvirus 8 (Kaposi''s sarcoma associated herpesvirus) DNA in Kaposi''s sarcoma lesions, AIDS Kaposi''s sarcoma cell lines, endothelial kaposi''s sarcoma simulators, and the skin of immunosupressed patients. Am J Pathol 1996;148:2009-16.

33.Simon M, Kind P, Kaudewitz P, y cols. Detection of herpesvirus-like DNA in HIV-associated and classical Kaposi''s sarcoma. Arch Dermatol Res 1996;288:402-4.

34.Lebbé C, Agbalika F, De Cremoux P, y cols. Detection of human herpesvirus 8 and human T-cell lymphotropic virus type 1 sequences in Kaposi sarcoma. Arch Dermatol 1997;133:25-30.

35.O''Neill E, Henson TH, Ghorbani AJ, Land MA, Webber BL, García JV. Herpes virus-like sequences are specifically found in Kaposi sarcoma lesions. J Clin Pathol 1996;49:306-8.

36.Tomita Y, Naka N, Aosaza K, Cesarman E, Knowles DM. Absence of Kaposi''s sarcoma-associated herpesvirus-like DNA sequences (KSHV) in angiosarcomas developing in body-cavity and other sites. Int J Cancer 1996;66:141-2.

37. Takata M, Hatta N, Takehara K, Fujiwara H. Absence of human herpesvirus-8 DNA in angiosarcomas and other skin tumors in immunocompetent patients, and in graft-versus-host disease in the immunosupressed recipients of bone marrow transplants. Br J Dermatol 1997;137:156-7.

38.Koizumi H, Ohkawara A, Itakura O, Kikuta H. Herpesvirus-like DNA sequences in classic Kaposi''s sarcoma and angiosarcoma in Japan. Br J Dermatol 1996;135:1009-10.

39.Jin YT, Tsai ST, Yan JJ, Hsiao JH, Lee YY, Su IJ. Detection of Kaposi''s sarcoma-associated herpesvirus-like DNA sequence in vascular lesions. A reliable diagnostic marker for Kaposi''s sarcoma.

40. Maiorana A, Luppi M, Barozzi P, Collina G, Fano RA, Torelli G. Detection of human herpes virus type 8 DNA sequences as a valuabel aid in the differential diagnosis of Kaposi''s sarcoma. Mod Pthol 1997;10:182-7.

41.Lebbé C, Tatoud R, Morel P, y cols. Human herpesvirus 8 sequences are not detected in epithelial tumors from patients receiving transplants. Arch Dermatol 1997;133:111.

42.Dupin N, Gorin I, Escande JP, y cols. Lack of evidence of any association between human herpesvirus 8 and various skin tumors from both immunocompetent and immunosupressed patients. Arch Dermatol 1997;133:537.

43.Inagi R, Kosuge H, Nishimoto S, Yoshikawa K, Yamanishi K. Kaposi''s sarcoma-associated herpesvirus (KSHV) sequences in premalignant and malingnant skin tumors. Arch Virol 1996;141:2217-23.

44.Gao SJ, Kingsley L, Hoover DR, y cols. Seroconversion to antibodies against Kaposi''s sarcoma-associated herpesvirus-related latent nuclear antigens before the development of Kaposi''s sarcoma. N Engl J Med 1996;335:233-41.

45. Gao SJ, Kingsley L, Li M, y cols. AKSHV antibodies among Americans, Italians and Ugandans with and without Kaposi''s sarcoma. Natur Med 1996;925-8.