Actualmente existen varias alternativas terapéuticas antivirales frente a la infección por SARS-CoV-2. El pasado 23 de mayo, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó la última actualización sobre los criterios para la priorización en el acceso precoz a estos fármacos debido a su limitada disponibilidad1. En esta guía práctica revisamos los pacientes dermatológicos con COVID leve-moderada que pueden beneficiarse de los nuevos antivirales, así como su indicación.

En dermatología es frecuente el uso de inmunosupresores e inmunomoduladores, algunos de los cuales pueden predisponer al desarrollo de enfermedad grave por SARS-CoV-22,3. Las nuevas terapias antivirales han demostrado reducir la progresión a COVID grave en pacientes con inmunomoduladores de alto riesgo4. Dentro de los inmunomoduladores de uso frecuente en dermatología, la AEMPS considera de alto riesgo los siguientes (tabla 1): corticoides orales a altas dosis o durante tiempo prolongado; tratamiento en los 3 meses previos con inmunosupresores clásicos; y tratamiento en los 3 meses previos con inmunomoduladores biológicos seleccionados (en los 6 meses previos en el caso de los anti-CD20). Por otro lado, la AEMPS no indica las nuevas terapias antivirales en pacientes que hayan recibido inhibidores de puntos de control inmunitario u otros tratamientos oncológicos que no condicionen aumento del riesgo de infección, como la terapia diana en melanoma o los inhibidores de la vía del erizo (tabla 1). Por último, existe un amplio grupo de inmunomoduladores de uso habitual en dermatología sobre los que la AEMPS no se ha posicionado (tabla 2). La evidencia científica respecto a la seguridad de estos fármacos en pacientes con COVID es escasa. Los casos publicados no parecen alertar sobre un incremento del riesgo de progresión a COVID grave. De hecho, en algunos artículos incluso se plantea el uso de alguno de estos fármacos como tratamiento para la COVID, pudiendo ayudar a controlar la tormenta de citocinas desencadenada por el virus5,6.

En relación con las nuevas alternativas terapéuticas frente al SARS-CoV-2, en estos momentos existen dos grupos de fármacos (tabla 3): antivirales y anticuerpos monoclonales. Dentro de los antivirales se encuentran nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®), remdesivir (Veklury®) y molnupiravir (Lagevrio®), que actúan inhibiendo enzimas fundamentales en la replicación viral7–9. Entre los anticuerpos monoclonales se encuentran casirivimab/imdevimab (Ronapreve®) y sotrovimab (Xevudy®), que actúan uniéndose a diferentes epítopos del antígeno S del SARS-CoV-2, lo que evita la entrada del virus en las células humanas4,10. El uso de estos fármacos está indicado en todos aquellos pacientes con COVID-19 leve-moderada que no requieren ingreso hospitalario y que están en tratamiento con algún inmunomodulador de alto riesgo de los nombrados, independientemente de su estado de vacunación.

En pacientes adultos (fig. 1), la AEMPS recomienda como primera opción terapéutica nirmatrelvir/ritonavir en pauta de 5 días debido a su eficacia y su sencilla prescripción y acceso. La principal contraindicación de este combo son las interacciones medicamentosas, ya que ritonavir es un fuerte inhibidor del citocromo CYP3A7. En pacientes en los que esté contraindicado nirmatrelvir/ritonavir (tabla 4), la elección del fármaco depende del título de IgG frente al antígeno S del SARS-CoV-2: son de elección los anticuerpos monoclonales en pacientes con títulos<260BAU/mL, mientras que los antivirales se reservan para pacientes con títulos >260BAU/mL o con serología no disponible. La elección del anticuerpo monoclonal depende de la variante del SARS-CoV-2 sospechada: se emplea casirivimab/imdevimab siempre que no se sospeche la variante ómicron, en cuyo caso es preferible el uso de sotrovimab, el único anticuerpo monoclonal que ha demostrado actividad neutralizante in vitro frente a esta variante11. Con relación a la elección del antiviral, se hace uso de remdesivir, y si no estuviese disponible, se puede emplear como alternativa molnupiravir (fármaco no autorizado que cuenta con recomendación de uso del Comité de Medicamentos de Uso Humano). Tanto los anticuerpos monoclonales como los antivirales deben ser iniciados en los 5-7 días siguientes al comienzo de los síntomas.

Figura 1.

Algoritmo terapéutico de los nuevos antivirales frente a SARS-CoV-2 en pacientes adultos (modificado de la AEMPS).

(0.27MB).

En pacientes pediátricos (fig. 2), entendidos como aquellos menores de 12 años y de menos de 40kg de peso, la opción terapéutica elegible es remdesivir. En caso de agravamiento a pesar de remdesivir, debe valorarse la utilización de líneas terapéuticas diferentes de los anticuerpos monoclonales.

Figura 2.

Algoritmo terapéutico de los nuevos antivirales frente a SARS-CoV-2 en pacientes pediátricos (modificado de la AEMPS).

(0.11MB).

En conclusión, los inmunomoduladores suponen un pilar en la base del tratamiento de muchos pacientes en dermatología, donde la patología inflamatoria y autoinmune es muy frecuente. El dermatólogo responsable debe conocer la situación actual sobre las terapias frente a infecciones por SARS-CoV-2, ya que algunos de sus pacientes pueden encontrarse en una situación de alto riesgo. Esperamos que esta guía suponga una ayuda en esta tarea.