Información de la revista
Vol. 114. Núm. 1.
Páginas 49-53 (Enero 2023)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
...
Vol. 114. Núm. 1.
Páginas 49-53 (Enero 2023)
Dermatología Práctica
Open Access
Guía práctica de las nuevas alternativas terapéuticas frente a SARS-CoV-2 en pacientes con inmunomoduladores de uso frecuente en dermatología
Practical Guide to New Treatments for SARS-CoV-2 Infection in Dermatology Patients Being Treated With Common Immunomodulators
Visitas
...
M. Viedma-Martínez
Autor para correspondencia
myriamdermatologiacadiz@gmail.com

Autor para correspondencia.
, G. Gallo-Pineda, D. Jiménez-Gallo
Servicio de Dermatología, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, España
Contenido relaccionado
M. Viedma-Martínez, G. Gallo-Pineda, D. Jiménez-Gallo
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Resumen

En dermatología es frecuente el uso de inmunosupresores e inmunomoduladores, algunos de los cuales pueden predisponer al desarrollo de enfermedad grave por SARS-CoV-2. Las nuevas terapias antivirales frente al SARS-CoV-2 han demostrado reducir la progresión a neumonía por COVID-19 grave en pacientes susceptibles. El pasado 23 de mayo, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó la última actualización sobre los criterios para la priorización en el acceso precoz a estos fármacos debido a su limitada disponibilidad. En esta guía práctica revisamos los pacientes dermatológicos que en caso de contraer COVID-19 leve-moderada pueden beneficiarse de los nuevos antivirales, así como su indicación.

Palabras clave:
COVID
Inmunosupresores
Paxlovid
Abstract

Immunosuppressants and immunomodulators are widely used in dermatology. Some of these drugs, however, can increase the risk of severe COVID-19. New antivirals against SARS-CoV-2 have been shown to reduce progression to COVID-19 pneumonia in susceptible patients, but their availability is limited. On May 23, 2022, the Spanish Agency for Medicines and Medical Devices (AEMPS) updated its priority eligibility criteria for SARS-CoV-2 antiviral therapy. In this practical guide, we review the indications for these new drugs and provide guidance on which patients with mild to moderate COVID might benefit from their use in dermatology.

Keywords:
COVID
Immunosuppressants
Paxlovid
Texto completo

Actualmente existen varias alternativas terapéuticas antivirales frente a la infección por SARS-CoV-2. El pasado 23 de mayo, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó la última actualización sobre los criterios para la priorización en el acceso precoz a estos fármacos debido a su limitada disponibilidad1. En esta guía práctica revisamos los pacientes dermatológicos con COVID leve-moderada que pueden beneficiarse de los nuevos antivirales, así como su indicación.

En dermatología es frecuente el uso de inmunosupresores e inmunomoduladores, algunos de los cuales pueden predisponer al desarrollo de enfermedad grave por SARS-CoV-22,3. Las nuevas terapias antivirales han demostrado reducir la progresión a COVID grave en pacientes con inmunomoduladores de alto riesgo4. Dentro de los inmunomoduladores de uso frecuente en dermatología, la AEMPS considera de alto riesgo los siguientes (tabla 1): corticoides orales a altas dosis o durante tiempo prolongado; tratamiento en los 3 meses previos con inmunosupresores clásicos; y tratamiento en los 3 meses previos con inmunomoduladores biológicos seleccionados (en los 6 meses previos en el caso de los anti-CD20). Por otro lado, la AEMPS no indica las nuevas terapias antivirales en pacientes que hayan recibido inhibidores de puntos de control inmunitario u otros tratamientos oncológicos que no condicionen aumento del riesgo de infección, como la terapia diana en melanoma o los inhibidores de la vía del erizo (tabla 1). Por último, existe un amplio grupo de inmunomoduladores de uso habitual en dermatología sobre los que la AEMPS no se ha posicionado (tabla 2). La evidencia científica respecto a la seguridad de estos fármacos en pacientes con COVID es escasa. Los casos publicados no parecen alertar sobre un incremento del riesgo de progresión a COVID grave. De hecho, en algunos artículos incluso se plantea el uso de alguno de estos fármacos como tratamiento para la COVID, pudiendo ayudar a controlar la tormenta de citocinas desencadenada por el virus5,6.

Tabla 1.

Fármacos inmunomoduladores de interés en dermatología clasificados por riesgo según la AEMPS

Alto riesgo  Tratamiento en los 30 días previos con corticoides orales (prednisolona) según los siguientes esquemas:• Dosis ≥10mg/día durante más de 4 semanas consecutivas• Dosis ≥20mg/día durante 10 o más días consecutivos• Dosis ≥40mg/día durante más de 7 días consecutivos 
  Tratamiento en los 3 meses previos con fármacos inmunomoduladores no biológico, como:• Metotrexato oral o subcutáneo a dosis>20mg/semana o>15mg/m2/semana• 6-mercaptopurina a dosis>1,5mg/kg/día• Azatioprina a dosis>3mg/kg/día• Ciclosporina• Micofenolato• Tacrolimus• Sirolimus• Everolimus 
  Tratamiento en los 3 meses previos (6 meses en caso de anti-CD20) con alguno de los siguientes inmunomoduladores biológicos:• Anticuerpos monoclonales anti-CD20: rituximab• Anticuerpos monoclonales anti-CCR4: mogamulizumab• Proteínas de fusión supresoras de linfocitos T: abatacept• Inhibidores de la interleucina 1: anakinra, canakinumab y rilonacept• Anticuerpos monoclonales anti-CD52: alemtuzumab• Inhibidores de la proteína quinasa: imatinib• Inhibidores de la familia janus quinasa (JAK): tofacitinib, baricitinib, upadacitinib 
Bajo riesgo  • Inhibidores de puntos de control inmunitario: pembrolizumab, nivolumab, avelumab, cemiplimab• Terapia dirigida: dabrafenib-trametinib, vemurafenib-cobimetinib, encorafenib-binimetinib• Inhibidores de la vía del erizo: vismodegib, sonidegib 
Tabla 2.

Fármacos inmunomoduladores de interés en dermatología sobre los que la AEMPS no se ha pronunciado

Fármacos inmunomoduladores  Diana 
Adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab  TNFα 
Dupilumab  Interleucina-4/13 
Tocilizumab  Interleucina-6 
Ustekinumab  Interleucina-12/23 
Ixekizumab, secukinumab, brodalumab  Interleucina-17 
Guselkumab, tildrakizumab, risankizumab  Interleucina-23 
Omalizumab  Inmunoglobulina E 
Apremilast  Fosfodiesterasa 4 

En relación con las nuevas alternativas terapéuticas frente al SARS-CoV-2, en estos momentos existen dos grupos de fármacos (tabla 3): antivirales y anticuerpos monoclonales. Dentro de los antivirales se encuentran nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®), remdesivir (Veklury®) y molnupiravir (Lagevrio®), que actúan inhibiendo enzimas fundamentales en la replicación viral7–9. Entre los anticuerpos monoclonales se encuentran casirivimab/imdevimab (Ronapreve®) y sotrovimab (Xevudy®), que actúan uniéndose a diferentes epítopos del antígeno S del SARS-CoV-2, lo que evita la entrada del virus en las células humanas4,10. El uso de estos fármacos está indicado en todos aquellos pacientes con COVID-19 leve-moderada que no requieren ingreso hospitalario y que están en tratamiento con algún inmunomodulador de alto riesgo de los nombrados, independientemente de su estado de vacunación.

Tabla 3.

Nuevas alternativas terapéuticas frente a la infección SARS-CoV-2

Fármaco  Tipo  Intervalo de acción  Vía de administración  Posología 
Nirmatrelvir/ritonavirPaxlovid®  Antiviral  Primeros 5 días  Oral  300mg nirmatrelvir+100mg ritonavir cada 12h, 5 días 
RemdesivirVeklury®  Antiviral  Primeros 7 días  Intravenosa  Día 1: 200mgDías 2 y 3: 100mg 
MolnupiravirLagevrio®  Antiviral  Primeros 5 días  Oral  800mg cada 12h, 5 días 
Casirivimab/imdevimabRonapreve®  Anticuerpo monoclonal  Primeros 7 días  Intravenosa o subcutánea  600mg casirivimab+600mg imdevimab, dosis única 
SotrovimabXevudy®  Anticuerpo monoclonal  Primeros 5 días  Intravenosa  500mg, dosis única 

En pacientes adultos (fig. 1), la AEMPS recomienda como primera opción terapéutica nirmatrelvir/ritonavir en pauta de 5 días debido a su eficacia y su sencilla prescripción y acceso. La principal contraindicación de este combo son las interacciones medicamentosas, ya que ritonavir es un fuerte inhibidor del citocromo CYP3A7. En pacientes en los que esté contraindicado nirmatrelvir/ritonavir (tabla 4), la elección del fármaco depende del título de IgG frente al antígeno S del SARS-CoV-2: son de elección los anticuerpos monoclonales en pacientes con títulos<260BAU/mL, mientras que los antivirales se reservan para pacientes con títulos >260BAU/mL o con serología no disponible. La elección del anticuerpo monoclonal depende de la variante del SARS-CoV-2 sospechada: se emplea casirivimab/imdevimab siempre que no se sospeche la variante ómicron, en cuyo caso es preferible el uso de sotrovimab, el único anticuerpo monoclonal que ha demostrado actividad neutralizante in vitro frente a esta variante11. Con relación a la elección del antiviral, se hace uso de remdesivir, y si no estuviese disponible, se puede emplear como alternativa molnupiravir (fármaco no autorizado que cuenta con recomendación de uso del Comité de Medicamentos de Uso Humano). Tanto los anticuerpos monoclonales como los antivirales deben ser iniciados en los 5-7 días siguientes al comienzo de los síntomas.

Figura 1.

Algoritmo terapéutico de los nuevos antivirales frente a SARS-CoV-2 en pacientes adultos (modificado de la AEMPS).

(0,27MB).
Tabla 4.

Interacciones medicamentosas con Paxlovid® (modificado de la ficha técnica)

Principios activos que contraindican el tratamiento con Paxlovid®
Ácido fusídico  Diazepam  Hierba de San Juan  Propoxifeno 
Alfuzosina  Dihidroergotamina  Lomitapida  Quetiapina 
Amiodarona  Dronedarona  Lovastatina  Quinidina 
Astemizol  Encainida  Lurasidona  Ranolazina 
Avanafilo  Ergonovina  Metilergonovina  Rifampicina 
Bepridil  Ergotamina  Midazolam oral  Sildenafilo 
Carbamazepina  Estazolam  Neratinib  Simvastatina 
Cisaprida  Fenitoína  Petidina  Terfenadina 
Clorazepato  Fenobarbital  Pimozida  Triazolam 
Clozapina  Flecainida  Piroxicam  Vardenafilo 
Colchicina  Flurazepam  Propafenona  Venetoclax 
Principios activos que requieren vigilancia estrecha
Abemaciclib  Delamanid  Itraconazol  Risperidona 
Afatinib  Dexametasona  Ketoconazol  Rivaroxabán 
Alprazolam  Desipramina  Lamotrigina  Rosuvastatina 
Amitriptilina  Digoxina  Levotiroxina  Salmeterol 
Amlodipino  Diltiazem  Loratadina  Sertralina 
Anfetamina  Divalproex  Maraviroc  Sulfametoxazol/ 
Apalutamida  Efavirenz  Metadona  Trimetoprima 
Atorvastatina  Encorafenib  Midazolam parenteral  Tacrolimus 
Atovacuona  Eritromicina  Morfina  Tadalafilo 
Bedaquilina  Etinilestradiol  Nifedipino  Teofilina 
Bosentán  Everolimus  Nilotinib  Tioridazina 
Budesonida  Fentanilo  Norbuprenorfina  Triamcinolona 
Buprenorfina  Fexofenadina  Nortriptilina  Vinblastina 
Bupropion  Fluoxetina  Paroxetina  Vincristina 
Buspirona  Fostamatinib  Prednisolona  Vorapaxar 
Ceritinib  Glecaprevir/Pibrentasvir  Propionato fluticasona  Voriconazol 
Ciclosporina  Haloperidol  Raltegravir  Warfarina 
Claritromicina  Ibrutinib  Rifabutina  Zidovudina 
Dasatinib  Imipramina  Riociguat  Zolpidem 

En pacientes pediátricos (fig. 2), entendidos como aquellos menores de 12 años y de menos de 40kg de peso, la opción terapéutica elegible es remdesivir. En caso de agravamiento a pesar de remdesivir, debe valorarse la utilización de líneas terapéuticas diferentes de los anticuerpos monoclonales.

Figura 2.

Algoritmo terapéutico de los nuevos antivirales frente a SARS-CoV-2 en pacientes pediátricos (modificado de la AEMPS).

(0,11MB).

En conclusión, los inmunomoduladores suponen un pilar en la base del tratamiento de muchos pacientes en dermatología, donde la patología inflamatoria y autoinmune es muy frecuente. El dermatólogo responsable debe conocer la situación actual sobre las terapias frente a infecciones por SARS-CoV-2, ya que algunos de sus pacientes pueden encontrarse en una situación de alto riesgo. Esperamos que esta guía suponga una ayuda en esta tarea.

Financiación

Los autores declaran que no hubo financiación de ninguna entidad en esta investigación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
Criterios para valorar la administración de las nuevas alternativas terapéuticas antivirales frente a la infección por SARS-CoV-2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; 2022 [consultado 5 Jun 2022]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentos-de-uso-humano/acceso-a-medicamentos-en-situaciones-especiales/criterios-para-valorar-la-administracion-de-las-nuevas-alternativas-terapeuticas-antivirales-frente-a-la-infeccion-por-sars-cov-2/
[2]
K. Price, J. Frew, J. Hsiao, V. Shi.
COVID-19 and immunomodulator/immunosuppressant use in dermatology.
J Am Acad Dermatol., 82 (2020), pp. e173-e175
[3]
M. Fung, J.M. Babik.
COVID-19 in Immunocompromised Hosts: What We Know So Far.
Clin Infect Dis., 72 (2021), pp. 340-350
[4]
A. Gupta, Y. Gonzalez-Rojas, E. Juarez, M. Crespo Casal, J. Moya, D.R. Falci, et al.
Early Treatment for Covid-19 with SARS-CoV-2 Neutralizing Antibody Sotrovimab.
N Engl J Med., 385 (2021), pp. 1941-1950
[5]
S. Cafarotti.
Severe Acute Respiratory Syndrome–Coronavirus-2 Infection and Patients With Lung Cancer: The Potential Role of Interleukin-17 Target Therapy.
J Thorac Oncol., 15 (2020), pp. e101-e103
[6]
V. Bulat, M. Situm, M. Azdajic, R. Likic.
Potential role of IL-17 blocking agents in the treatment of severe COVID-19?.
Br J Clin Pharmacol., 87 (2020), pp. 1578-1581
[7]
Y. Lamb.
Nirmatrelvir Plus Ritonavir: First Approval.
Drugs., 82 (2022), pp. 585-591
[8]
S. Moreno, B. Alcázar-Navarrete, C. Dueñas, J. González del Castillo, J. Olalla, A. Antela.
Use of Antivirals in SARS-CoV-2 Infection Critical Review of the Role of Remdesivir.
Drug Des Devel Ther., Volume16 (2022), pp. 827-841
[9]
M. Imran, M. Kumar Arora, S.M.B. Asdaq, S.A. Khan, S.I. Alaqel, M.K. Alshammari, et al.
Discovery Development, and Patent Trends on Molnupiravir: A Prospective Oral Treatment for COVID-19.
Molecules., 26 (2021), pp. 5795
[10]
E. Deeks.
Casirivimab/Imdevimab: First Approval.
Drugs., 81 (2021), pp. 2047-2055
[11]
T.T. Brehm, S. Pfefferle, R. von Possel, M. Karolyi, A. Zoufaly, D. Wichmann, et al.
Clinical efficacy and in vitro neutralization capacity of monoclonal antibodies for SARS-CoV-2 delta and omicron variants.
Copyright © 2022. AEDV
Actas Dermo-Sifiliográficas

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?