FORMACION MÉDICA CONTINUADA

Granulomas por cuerpos extraños

M.a JOSÉ IZQUIERDO

LUIS REQUENA

Servicio de Dermatología. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma. Madrid.

Correspondencia:

M.a JOSÉ IZQUIERDO. Servicio de Dermatología. Fundación Jiménez Díaz. Avda. Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid.

Aceptado el 15 de septiembre de 1999.

Resumen.--Los granulomas se clasifican histológicamente en tuberculoides, sarcoideos, en empalizada, supurativos y de cuerpo extraño.

Un granuloma de cuerpo extraño se caracteriza histopatológicamente por la presencia de un material extraño identificable, rodeado de histiocitos, células gigantes multinucleadas y un número variable de otras células inflamatorias.

De acuerdo con el mecanismo de producción los granulomas de cuerpo extraño se pueden clasificar en granulomas de cuerpo extraño secundarios a traumatismos, por productos cosméticos, por causas laborales o postquirúrgicos. En este trabajo realizamos una revisión de todos estos granulomas de cuerpo extraño, con especial atención a sus características histopatológicas y al diagnóstico diferencial entre ellos.

Palabras clave: Granulomas por cuerpos extraños. Cuerpo extraño. Histopatología.

De acuerdo con sus distintos patrones histológicos, los granulomas se clasifican en tuberculoides, sarcoideos, en empalizada, de cuerpo extraño y supurativos (1).

Un granuloma de cuerpo extraño se caracteriza por la presencia de un material exógeno o endógeno identificable, alrededor del cual se disponen histiocitos, células gigantes multinucleadas derivadas de la fusión de histiocitos y un número variable de otras células inflamatorias.

Las células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño se caracterizan por tener numerosos núcleos distribuidos irregularmente en el citoplasma, aunque en algunos casos también encontramos células gigantes tipo Langhans en las cuales los núcleos se disponen de forma ordenada, en herradura. En algunos casos la reacción granulomatosa de cuerpo extraño se compone enteramente de células multinucleadas.

Clínicamente la mayoría de los granulomas de cuerpo extraño se manifiestan como pápulas eritematosas, marronáceas o purpúricas, o bien en forma de nódulos o placas. Estas lesiones suelen evolucionar hacia la fibrosis. Algunos de los materiales implantados además de producir un granuloma de cuerpo extraño pueden originar cambios pigmentarios como los metales que se emplean en los tatuajes.

Existen varias posibilidades de clasificar estos granulomas de cuerpo extraño. Una de ellas sería atendiendo al tipo de material extraño que los producen, que puede ser exógeno o endógeno (2).

MATERIAL EXOGENO

Algunas sustancias al introducirlas en la piel producen una inflamación granulomatosa que en algunos casos simula una sarcoidosis, como el sílice, tatuajes en los que se utilizan mercurio y carbón principalmente, zirconio, berilio y otras fibras sintéticas. En otros casos el granuloma simula histopatológicamente una tuberculosis, como el granuloma que se desarrolla en los puntos de inyección en pacientes diabéticos debido al zinc que contienen algunas insulinas (3). Otras sustancias descritas como capaces de producir granulomas de cuerpo extraño son almidón, talco, espinas de cactus, suturas, colágeno sintético, pelo artificial, grafito de los palos de golf, picaduras de insecto, etc.

MATERIAL ENDOGENO

En este grupo se incluyen los depósitos de calcio, como en la calcificación distrófica y en la metastásica, oxalatos, uratos, queratina y tallos pilosos, y las reacciones a injertos autólogos en trasplantes de pelo.

Otra forma de clasificar los granulomas de cuerpo extraño sería atendiendo al mecanismo patogénico por el que se producen, que es la clasificación que nosotros vamos a seguir en esta revisión. En este sentido, los granulomas de cuerpo extraño pueden clasificarse como aparecen en la tabla I (4).

Granulomas de cuerpo extraño traumáticos

Granulomas por compuestos inorgánicos

Sílice

El primer caso de granuloma silicótico fue descrito por Shattock en 1916 (5).

El sílice se encuentra normalmente en los lodos, arenas, rocas y cristales.

Los granulomas descritos por esta sustancia están relacionados con pequeños traumas o con laceraciones sufridas por accidentes de tráfico, explosiones en minas, etc. Normalmente en la zona de introducción del sílice aparecen sobre las cicatrices pápulas y nódulos eritematosos. En algunos casos se observan adenopatías regionales en las que también se han demostrado partículas de sílice en la biopsia. Las manifestaciones clínicas suelen aparecer muchos años después del traumatismo (6).

En el examen histológico con hematoxilina-eosina se observa un granuloma de cuerpo extraño en la dermis con numerosas células gigantes de tipo cuerpo extraño y abundantes células de Langhans rodeando a partículas transparentes que se evidencian mejor con la microscopia de luz polarizada (7). Es necesario establecer el diagnóstico diferencial con la sarcoidosis, ya que los granulomas son muy similares (Fig. 1). La diferencia radica en encontrar en la reacción granulomatosa un cuerpo extraño refrigente, aunque esto no excluye el diagnóstico de sarcoidosis, ya que se han descrito casos de sarcoidosis en los que se ha podido demostrar la presencia de un cuerpo extraño en los granulomas (8, 9).

FIG. 1.--Granuloma sarcoideo por sílice secundario a un traumatismo. A: A pequeño aumento se observa una banda granulomatosa que ocupa todo el espesor de la dermis presente en esta biopsia. B: A mayor aumento se observa la apariencia sarcoidea del granuloma. La observación de la preparación con luz polarizada detectó pequeños cuerpos extraños birrefringentes.

Berilio, cristal y metales

Las lesiones cutáneas se producen por injurias directas con la inclusión de fragmentos de berilio. Clínicamente podemos observar nódulos que en muchas ocasiones presentan ulceración en su superficie. En el estudio histológico se observan con mayor frecuencia granulomas con necrosis caseosa central en la beriliosis visceral (10). El berilio no se detecta con el microscopio de luz polarizada y en ocasiones se puede demostrar su presencia con espectroscopia de baja energía o con técnicas de láser, aunque a veces ni con estas técnicas tan sofisticadas se consigue evidenciar la presencia de berilio (11).

Grafito

El primer caso de granuloma por grafito fue descrito por Young y cols. en 1995. Estos autores describieron el caso de un paciente que 2 meses después de un traumatismo con un palo de golf comenzó a sentir dolor con eritema rodeando la zona traumatizada. Se realizó una biopsia y en el estudio histológico se observó una hiperplasia epidérmica psoriasiforme con paraqueratosis y exocitosis de células mononucleares. En la dermis se observaba un infiltrado de linfocitos, histiocitos y algunas células plasmáticas, con escasos eosinófilos, moderada fibrosis y pequeños acúmulos de células gigantes de tipo cuerpo extraño rodeando a unas partículas negras. El diagnóstico se confirmó calentando la preparación a 600° C durante 5 minutos y observándola posteriormente con el microscopio de luz polarizada, ya que con este calentamiento las partículas de grafito son las únicas estructuras que persisten (resisten la combustión hasta 665° C), y entonces se observa su característica birrefringencia periférica (12).

Mercurio

El mercurio es un metal pesado que se ha utilizado en cosmética como componente de algunas cremas y en dermatología se empleó en el pasado para el tratamiento de distintas enfermedades inflamatorias cutáneas, como despigmentante y para el tratamiento de la sífilis (13). En la actualidad los compuestos mercuriales únicamente se utilizan como desinfectantes y antisépticos tópicos.

El uso tópico de este metal en forma de cremas produce irritación de la piel, y si éstas se utilizan durante períodos prolongados de tiempo aparece una característica pigmentación blanco-azulada o grisácea en la zona donde se están aplicando. La aplicación tópica del metal no produce granulomas y en el estudio histológico lo que se observa es un depósito en forma de gránulos negros o marrón oscuro en los macrófagos dérmicos acompañados de un aumento del pigmento melánico en la unión dermoepidérmica (14, 15).

Los granulomas de cuerpo extraño producidos por mercurio se observan tras pequeñas heridas o traumatismos en la piel como ocurre cuando se rompe un termómetro y el mercurio se introduce en la dermis o el tejido celular subcutáneo (16). Si la inclusión del mercurio se produce de forma aguda aparece inflamación y necrosis en la zona, pero si se introducen pequeñas cantidades por microtraumatismos reiterados aparecen en la zona granulomas de cuerpo extraño y fibrosis. En el estudio histológico de los granulomas de cuerpo extraño por mercurio se observan unas estructuras esféricas, opacas y de color oscuro, con una zona de degeneración del colágeno que las rodea y acompañándose de una reacción granulomatosa con células gigantes de cuerpo extraño, formación de un tejido de granulación y un infiltrado inflamatorio mixto constituido por neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas, linfocitos e histiocitos en la vecindad de las esferas de mercurio. En ocasiones la respuesta al mercurio se acompaña de necrosis epidérmica y dérmica con ulceración en la superficie. La presencia del mercurio se confirma mediante el test de la lisis del oro o con análisis de dispersión de rayos X (17).

Granulomas por compuestos vegetales

La clínica de las lesiones producidas por la introducción en la dermis de astillas de madera (Fig. 2) (18) o espinas vegetales (Fig. 3) como ocurre en los traumatismos cutáneos por cactus (19) (Fig. 4) es variable y puede adoptar distintas morfologías como pápulas o nódulos eritematosos sobre los cuales puede existir un punto negro central, que corresponde al lugar de inoculación del material extraño, o pústulas y úlceras que asientan sobre las lesiones anteriores. El período de latencia es variable, desde 1 mes hasta varios años después del traumatismo inicial. En el caso de los granulomas por cactus algunos autores piensan que la reacción granulomatosa no se produce frente a las espinas, sino frente a unas pequeñas «barbas» que rodean a éstas y que quedan retenidas en la dermis al extraer las espinas (20).

FIG. 2.--Granuloma secundario a astilla de madera. A: A pequeño aumento se observa un granuloma que ocupa la dermis media y profunda. B: A mayor aumento se detecta la astilla de madera en el centro del granuloma.

FIG. 3.--Granuloma por espinas vegetales. A: El paciente presentaba una úlcera que no cicatrizaba sobre la segunda articulación metacarpofalángica. B: A pequeño aumento se observa un nódulo fibroso en la dermis profunda. C: A mayor aumento se comprueba la existencia de un cuerpo extraño correspondiente a una espina vegetal en el centro del nódulo fibrótico.

FIG. 4.--Granulomas por espinas de cactus. A: Este paciente sufrió la caída accidental sobre un tiesto con cactus, clavándose varias espinas en la cara. A pesar de varios intentos de extirpación quirúrgica, las lesiones fistulizaban y se ulceraban. B: El estudio histológico demostró la presencia de un granuloma de tipo cuerpo extraño en la dermis, con abundantes células gigantes multinucleadas. C: La observación de la preparación con luz polarizada detectó material refráctil correspondiente a las espinas de cactus en el interior del granuloma.

Histológicamente se observan granulomas con células gigantes de tipo cuerpo extraño y un infiltrado inflamatorio con abundantes células mononucleares y neutrófilos. En otras ocasiones se observan granulomas de tipo sarcoideo con predominio de células gigantes tipo Langhans como en el caso de los granulomas por espigas de trigo (21). El diagnóstico se basa en la identificación histológica del cuerpo extraño, teniendo en cuenta que las espinas y otros compuestos vegetales son PAS positivos y muestran birrefringencia con luz polarizada.

Granulomas por compuestos animales

La clínica es parecida a la descrita anteriormente, pero con mayor frecuencia aparecen lesiones en forma de nódulos eritematosos en las extremidades, manos, pies y regiones periungueales (22) como en las lesiones secundarias a espinas de erizo de mar (Fig. 5).

FIG. 5.--Granulomas por espinas de erizo de mar en el dorso de la mano de un paciente canario aficionado a la recogida de erizos de mar.

El estudio histológico revela granulomas de tipo cuerpo extraño con un intenso infiltrado de histiocitos, linfocitos y en algunos casos células epitelioides. En la epidermis suele observarse acantosis, hiperqueratosis y zonas de paraqueratosis. Las espinas habitualmente no se observan ni con tinción de PAS ni con microscopio de luz polarizada (23). El diagnóstico se establece por la historia clínica y por unas pruebas de contacto positivas utilizando extracto de espina de erizo de mar (24). Como en los casos anteriores, también se han descrito granulomas sarcoideos producidos por espinas de erizo de mar (25).

Las picaduras de insectos también producen en algunos pacientes lesiones nodulares eritematosas persistentes en la zona de inoculación que al estudiarse histológicamente muestran un granuloma de tipo cuerpo extraño. Un ejemplo son las picaduras de abeja en las que en el centro del granuloma se observa necro sis y un material amarillo refráctil, de 60-80 micras de diámetro, que probablemente corresponde al aguijón. Este aguijón aparece rodeado de histiocitos y células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño y localizado en la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo, mientras que en la dermis superficial observamos un infiltrado perivascular linfohistiocitario con abundantes eosinófilos (26).

Granulomas de cuerpo extraño producidos por cosméticos

En este apartado incluimos los granulomas producidos por microimplantes de distintas sustancias utilizadas en cirugía plástica y estética

Los implantes habitualmente se inyectan en el tejido celular subcutáneo o en el límite entre dermis reticular y tejido celular subcutáneo para evitar cambios de coloración en la piel.

Se emplean las sustancias más diversas, y entre las más utilizadas en la actualidad se encuentran silico-na, colágeno animal o sintético, parafina, bioplastic, artecoll y pelo artificial.

Silicona

Se utiliza en tres formas distintas y las reacciones en el área de implantación ocurren más frecuentemente cuando la silicona se deposita en la dermis papilar. Es más raro que aparezcan respuestas granulomatosas cuando la silicona se infiltra en la dermis reticular o en el tejido celular subcutáneo (27). Las tres formas en que se utiliza la silicona en implantes cosméticos son:

Líquida

Es la que se utiliza principalmente para aumentar tejidos blandos como las manos y corregir líneas de expresión en la cara.

La inyección de silicona líquida en el tejido celular subcutáneo para aumentar el tamaño de las mamas es la que se practica con mayor frecuencia, utilizándose dos tipos de silicona fluida: una pura esterilizada y con una viscosidad constante y otra adulterada con distintos tipos de aceites y de ácidos grasos, que es la que ha producido el mayor número de reacciones granulomatosas de tipo cuerpo extraño (28).

Clínicamente podemos observar tanto reacciones locales como sistémicas debido a la capacidad que tiene la silicona de migrar a distancia por distintas vías. A nivel local produce nódulos subcutáneos inflamatorios en la zona de la inyección, así como placas ulceradas con frecuente sobreinfección secundaria, que puede aparecer años después del implante. A distancia en ocasiones se observan adenopatías en los ganglios linfáticos regionales o en cadenas linfáticas distantes (29).

Histológicamente la silicona aparece como un material de apariencia espumosa, multivacuolado (Fig. 6), entremezclado con cristales de forma geométrica y angulada, dentro de macrófagos multinucleados e histiocitos repletos de pequeñas vacuolas en su citoplasma, todo esto acompañado de una marcada fibrosis. Se ha comprobado que los cristales poligonales corresponden a impurezas de la silicona.

FIG. 6.--Granuloma por silicona. A: A pequeño aumento se observa un granuloma de tipo cuerpo extraño salpicado por multitud de vacuolas. B: A mayor aumento se observan células gigantes multinucleadas; una de ellas ha fagocitado una vacuola y contiene un cuerpo asteroide en su citoplasma.

Gel

Actualmente es la forma más utilizada para implantes y aumento de tamaño de las mamas, ya que la silicona líquida no se utiliza ya en las prótesis de mama por su tendencia a migrar. De todas formas el gel de silicona también puede migrar una vez que se rompe la cápsula que la contiene y desde los tejidos en los que se ha implantado puede movilizarse a otras localizaciones distantes por vía linfática o por vía desconocida, lo que provoca la aparición de focos inflamatorios indurados en el tejido subcutáneo que pueden aparecer a gran distancia del lugar del implante original.

Se han observado frecuentes depósitos de talco rodeando a las cápsulas de los implantes de silicona de tipo gel o bien en la piel adyacente a estos en la zona mamaria. Este hallazgo no se ha demostrado en los implantes a otros niveles. Se postula que este talco tiene un efecto que se suma al de la silicona, produciendo fibrosis a ese nivel y alteraciones en el sistema inmune (30).

Elastómero sólido

Se utiliza para unión de prótesis y al igual que en los casos anteriores se han descrito alteraciones locales como sinovitis o reacciones granulomatosas y reacciones a distancia en los ganglios linfáticos regionales principalmente (31).

Existe una gran variedad de enfermedades autoinmunes en las que se ha sospechado una relación etiológica con los implantes de silicona y de parafina con fines cosméticos. Entre ellas se incluyen el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la cirrosis biliar primaria, el síndrome de Sjögren, la tiroiditis y la morfea (32, 33). También se han descrito alteraciones en las fibras elásticas asociadas con estos implantes (34).

Colágeno animal o sintético

Se utiliza para aumentar tejidos y corregir líneas de expresión. Lo más frecuente es emplear colágeno bovino de tipo I y en ocasiones de tipo III. Normalmente estos implantes son bien tolerados (27, 35), aunque en ocasiones producen pequeñas irritaciones con eritema de la zona afecta 3 ó 4 días después de su colocación. En la zona de implantación pueden aparecer también nódulos, abscesos estériles y hasta una necrosis local (36).

El colágeno bovino y el sintético se inyectan en la dermis y en el tejido celular subcutáneo y se diferencian del colágeno humano normal que lo rodea por el mayor grosor de sus fibras, por la ausencia de espacios entre estas fibras y por la escasez de fibrocitos (37).

Histológicamente la reacción granulomatosa frente al colágeno bovino o sintético está constituida por histiocitos y células gigantes multinucleadas dispuestas en empalizada (Fig. 7) y mezclados con linfocitos, células plasmáticas y abundantes eosinófilos. Estas últimas células se interpretan como una manifestación de hipersensibilidad de la piel frente al colágeno bovino.

FIG. 7.--Granuloma por colágeno sintético. A: A pequeño aumento se observan focos de degeneración del colágeno en la dermis profunda rodeadas de una intensa reacción inflamatoria. B: Granuloma en empalizada con histiocitos alineados en la periferia. Obsérvese la distinta apariencia del colágeneo sintético en la mitad inferior derecha de la imagen comparado con el colágeno humano de la mitad superior izquierda.

Esta histopatología puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con el granuloma anular o la necrobiosis lipoídica, ya que estos procesos muestran un granuloma similar. La presencia de células plasmáticas y eosinófilos son hallazgos que nos deberían hacer sospechar la naturaleza exógena de estos granulomas necrobióticos (38).

Parafina líquida

En la actualidad ya prácticamente no se utiliza, pero se ha empleado en el pasado para aumentar tejidos, principalmente los genitales masculinos (39), aunque también se usó para corregir depresiones cutáneas en la región glútea, extremidades y región periorbitaria (40). Los granulomas producidos por la parafina se desarrollan bastante tiempo después del implante, originando el denominado «lipogranuloma esclerosante», con tendencia a la ulceración y fistuliza-ción.

En el estudio histológico se observan vacuolas circulares parecidas a las producidas en los granulomas por artecoll, aunque de tamaño más variable. La morfología de estos granulomas se ha comparado con el «queso suizo» y se localiza en la dermis reticular profunda y en el tejido celular subcutáneo (Fig. 8). Aparecen múltiples espacios con forma de vacuolas redondeadas muy bien delimitadas, de distintos diámetros, situados entre los haces de colágeno y rodeados por una reacción granulomatosa de células gigantes multinucleadas de citoplasma espumoso. Las vacuolas aparecen vacías de contenido aunque se polarice o se descienda el condensador (41).

FIG. 8.--Granuloma por parafina. A: A pequeño aumento se observa una imagen en «queso suizo» en la dermis. B: A mayor aumento se observan vacuolas de diferentes tamaños rodeadas de histiocitos y células gigantes multinucleadas.

Bioplástico

El bioplástico es un material sintético parecido en textura y biocompatibilidad a la silicona sólida constituido por partículas de un tamaño entre 100 y 600 mi-cras. Actualmente es uno de los materiales sintéticos más utilizados en implantes cosméticos. Las partículas de bioplástico van dispersas en un vehículo transportador y tienen forma de palomitas de maíz, característica que resulta muy útil en el diagnóstico histopatológico específico de este tipo de granuloma, ya que las manifestaciones clínicas de todos los granulomas por cuerpo extraño son muy parecidos. En estudios realizados en animales se ha observado la tendencia a migrar del bioplástico de manera similar a lo que sucede con la silicona (42).

Histológicamente en las reacciones cutáneas de bioplástico se observa un infiltrado granulomatoso nodular rodeado por una marcada esclerosis en la dermis reticular y en el tejido celular subcutáneo, con extensión en ocasiones al músculo subyacente. En el estroma esclerótico se pueden observar espacios quísticos de morfología irregular (Fig. 9). A mayor aumento y descendiendo el condensador observamos que estos espacios quísticos presentan formas bizarras con cuerpos extraños traslúcidos que no son birrefringentes. Estos espacios están rodeados por células gigantes multinucleadas que en ocasiones protruyen dentro de la luz y a veces se observa también fibrosis en la dermis papilar. Se han descrito también cuerpos asteroides en el interior del citoplasma de las células gigantes multinucleadas (41, 43, 44).

FIG. 9.--Granuloma por bioplástico. A: A pequeño aumento se observan cavidades de morfología y tamaño variable en la dermis. B: A mayor aumento estas cavidades están rodeadas por células gigantes multinucleadas (caso cortesía del doctor Peter Soyer. Graz, Austria).

Artecoll

Es un material sintético constituido por microesferas de polimetacrilato de bordes lisos que miden aproximadamente 40 micras y están suspendidas en proporción 1:3 en un 3,5% de solución de colágeno bovino, que se degrada entre los 3 y los 6 meses después del implante. Se utiliza para la corrección cosmética de defectos en los labios, arrugas, pliegues y otros defectos de la piel (45).

Histológicamente, el granuloma por artecoll aparece en la dermis, tejido celular subcutáneo y puede extenderse también al músculo subyacente. Se caracteriza por un infiltrado granulomatoso difuso o nodular. A mayor aumento podemos observar la presencia de vacuolas circulares, de forma y tamaño constante y que se parecen a los adipocitos normales (Fig. 10). Con frecuencia rodeando estas vacuolas aparecen histiocitos epitelioides, células gigantes multinucleadas, linfocitos y algún eosinófilo disperso intersticial. Las vacuolas de artecoll se disponen individualmente o en pequeños grupos rodeados de un estroma esclerótico. Cuando descendemos el condensador se observan cuerpos extraños bien circunscritos, traslúcidos y no refringentes que corresponden a las microesferas de polimetacrilato implantadas. Éstas se detectan con gran dificultad en el interior de las vacuolas (41).

FIG. 10.--Granuloma por artecoll. A: A pequeño aumento se observan multitud de vacuolas redondas, uniformes en su tamaño y morfología. B: A mayor aumento se comprueba que estas vacuolas redondas están rodeadas de histiocitos y células gigantes multinucleadas. Obsérvese el colágeno esclerótico del estroma (caso cortesía del doctor Peter Soyer. Graz, Austria).

Pelo artificial

Tras la realización de implantes de pelo artificial pueden aparecer granulomas de cuerpo extraño que clínicamente se manifiestan por eritema, edema y pústulas en las zonas de inserción de las fibras implantadas, acompañándose de dolor y prurito (46, 47).

En el estudio histológico observamos un denso infiltrado inflamatorio nodular rodeando a las fibras artificiales implantadas en la dermis superficial y profunda. En la epidermis aparecen infundíbulos dilatados que contienen material necrótico y detritus celulares. El infiltrado inflamatorio está constituido por numerosos neutrófilos y células plasmáticas rodeando estructuras similares a infundíbulos. En la dermis profunda se observa un infiltrado granulomatoso alrededor de las fibras implantadas que en ocasiones se extiende a la hipodermis y se acompaña de intensa fibrosis (48).

Otras complicaciones descritas por estos implantes de pelo artificial incluyen edema facial, sangrado, infecciones microbianas, septicemia y caída del cabello natural (49).

Tatuajes

El término tatuaje deriva de Tahitian tatau (50), que es el término que se utilizó para denominar la introducción de forma premeditada de un pigmento permanente en la piel mediante punciones. También existen tatuajes iatrogénicos como con la solución de Monsel [compuesto de cloruro férrico utilizado para realizar hemostasia en pequeñas intervenciones quirúrgicas superficiales (51)] o los que se producen accidentalmente en determinadas profesiones como consecuencia de la introducción en la dermis de pigmentos variados por pequeñas abrasiones (mineros, violinistas, etc.).

Las complicaciones de los tatuajes son poco frecuentes siempre que las técnicas utilizadas para realizarlos sean las adecuadas y se vigilen las condiciones de asepsia empleadas para evitar transmitir enfermedades infectocontagiosas (4).

Los pigmentos más utilizados son los de color rojo, azul añil, verde cromo, azul cobalto, amarillo (sulfuro de cadmio) y púrpura (magnesio).

Las reacciones de hipersensibilidad más frecuentes se producen frente al sulfuro de mercurio, pero también se han descrito secundariamente a tatuajes conteniendo cobalto, cromo, manganeso, cadmio, aluminio y titanio (52). Ocasionalmente aparecen reacciones de hipersensibilidad fotoinducidas en casos de tatuajes que contienen pigmento amarillo constituido por compuestos de cadmio (53).

También se han descrito reacciones granulomatosas secundarias al tatuaje realizado para conseguir una pigmentación permanente de la piel de los párpados empleando óxido ferroso.

Histológicamente los tatuajes pueden mostrar distintos patrones, incluyendo hallazgos muy similares a los del liquen plano, pseudolinfomas que simulan a un linfoma B (54), reacciones sarcoideas (8) (Fig. 11) y granulomas de tipo cuerpo extraño en los que en ocasiones se observa el pigmento en forma de partículas de morfología y color variable (55).

FIG. 11.--Reacción granulomatosa en un tatuaje. A: Granuloma que ocupa todo el espesor de la dermis. B: A mayor aumento se observan múltiples gránulos de color negro en el interior del granuloma que corresponden al material empleado en el tatuaje.

En la literatura existen varios casos descritos de granulomas secundarios a pigmentos de tatuajes que coexisten con una sarcoidosis sistémica (8, 56).

Metales

Son frecuentes las reacciones granulomatosas de tipo cuerpo extraño, las infecciones y la formación de queloides tras la realización de orificios en distintas áreas de la piel para colocar metales (piercing). La introducción del metal también puede suceder de manera accidental (Fig. 12). En la región nasal con frecuencia van seguidos del desarrollo de granulomas piógenos (57, 58).

FIG. 12.--Argiria accidental. A: Este paciente sufrió un traumatismo con rotura de un anillo de plata e introducción del metal en la dermis. El estudio histológico mostró un granuloma salpicado de gránulos negruzcos. B: El estudio radiográfico demuestra la presencia de un material radioopaco en la dermis de ese dedo correspondiente a la plata del anillo.

En las zonas donde se introduce el metal aparecen lesiones nodulares que histológicamente muestran un infiltrado dérmico linfocitario con formación de nódulos linfoides, granulomas de tipo sarcoideo y de tipo cuerpo extraño, y en raras ocasiones se observan inclusiones intracitoplasmáticas del metal en cuestión en el interior de los macrófagos que se identifican específicamente con microanálisis de rayos X (59).

Se han descrito también casos de dermatitis de contacto por sensibilización a los metales utilizados en los pendientes, más frecuentes en mujeres, en la cara y en el cuello y se manifiestan clínicamente por una erupción micropapulosa crónica con morfología eccematosa.

Desodorantes

Los desodorantes suelen contener como antitranspirante compuestos de zirconio, aluminio o una mezcla de ambos. Estos compuestos pueden producir sensibilizaciones individuales y determinar la formación de granulomas dérmicos (60).

El lactato de zirconio sódico es el que se ha relacionado más frecuentemente con el desarrollo de granulomas. Estos granulomas suelen aparecer más de 6 meses después de estar utilizando el producto que ha-bitualmente se aplica en forma de stick. Los primeros autores que describieron granulomas secundarios al uso de desodorantes conteniendo zirconio fueron Shelley and Hurley en 1958 (61).

La asociación de aluminio y zirconio utilizada en la composición de algunos antitranspirantes también se ha relacionado con la formación de granulomas de tipo cuerpo extraño o de tipo sarcoideo (62). En el estudio histológico se observaron granulomas dérmicos de células epitelioides bien organizados, con abundantes células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño y en ocasiones rodeados por un infiltrado linfocitario (63). Con el microscopio de luz polarizada a veces se observa el cuerpo extraño birrefringente, que en el caso de que esté constituido por aluminio y zirconio puede identificarse específicamente mediante el análisis de dispersión de rayos X.

El zirconio como único producto puede producir granulomas con necrosis caseosa central parecidos a los de la tuberculosis (64) y su diagnóstico específico puede ser muy difícil, ya que este material no produce birrefringencia al observar la preparación con luz polarizada.

El aluminio también se utiliza como vehículo o excipiente en la elaboración de algunas vacunas en forma de hidróxido de aluminio (65). En casos de reacción granulomatosa a este producto el estudio histológico muestra granulomas de tipo cuerpo extraño en la dermis profunda y en el tejido celular subcutáneo, con áreas escleróticas eosinófilas en el centro rodeadas de densas bandas fibrosas y un infiltrado inflamatorio con formación de folículos linfoides, histiocitos, abundantes eosinófilos y algunas células plasmáticas. En el citoplasma de algunos histiocitos y extracelularmente se puede observar un material granular basófilo electrodenso que corresponde a los granos de aluminio (66-68).

Granulomas por cuerpo extraño ocupacionales

Se han descrito granulomas de tipo cuerpo extraño de naturaleza laboral en diversos profesionales. Un ejemplo lo constituyen los granulomas frente al sílice o el berilio, que hemos descrito anteriormente. Granulomas de tipo cuerpo extraño profesionales pueden aparecer también en trabajadores que manipulan fibra de vidrio, y en este caso el cuerpo extraño es birrefringente (69). En los trabajadores de la industria textil que manejan fibras acrílicas y nailon pueden aparecer granulomas dérmicos y/o subcutáneos de tipo cuerpo extraño o de tipo sarcoideo, con abundantes células gigantes multinucleadas de tipo Langhans y vacuolas que contienen un material fibrilar birrefringen-te (70). También se han descrito granulomas dérmicos en ganaderos que manipulan lana de oveja (71).

En la literatura revisada hemos encontrado varios casos publicados de granulomas por cuerpo extraño en peluqueros (Fig. 13). El estudio más completo es el que publicaron en 1954 Joseph y Gifford. Estos autores estudiaron 115 pacientes y encontraron granu-lomas de tipo cuerpo extraño y trayectos fistulosos en 15 casos (72). Existen otras series publicadas en las que se encontraron afectos hasta un 79% de los peluqueros explorados (73). Estos mismos granulomas se han descrito en las personas que trabajan en peluquerías para animales, sobre todo en las caninas (74).

FIG. 13.--El llamado hair sinus de los peluqueros. A: Aunque no existe reacción granulomatosa en la dermis, se observan múltiples cuerpos extraños en el espesor de la capa córnea. B: A mayor aumento se comprueba que estos cuerpos extraños corresponden a tallos de pelos terminales cortados transversalmente.

Clínicamente las lesiones granulomatosas se desarrollan en los dedos de manos y pies (75) y con mayor frecuencia en los espacios interdigitales primero y tercero de la mano izquierda y segundo de la mano derecha. Más raramente se han observado estos granulomas en la región subungueal (76, 77). Las lesiones consisten en pápulas, nódulos eritematosos con o sin apertura central y trayectos fistulosos que drenan secreción purulenta y que a veces contienen el cuerpo ex-traño. En ocasiones se puede plantear el diagnóstico diferencial con las callosidades y con las verrugas vulgares por la morfología y la localización de las lesiones.

Histológicamente se observan trayectos fistulosos formados por un epitelio escamoso rodeados de una reacción granulomatosa a cuerpo extraño y de un infiltrado inflamatorio dérmico.

El tratamiento curativo es quirúrgico, aunque en ocasiones se producen sobreinfecciones bacterianas y fúngicas que requieren el oportuno tratamiento antibiótico o antifúngico por vía oral.

Granulomas por cuerpo extraño postquirúrgicos

Los granulomas de tipo cuerpo extraño que se producen con mayor frecuencia tras una intervención quirúrgica son:

Granulomas producidos por suturas

Entre los materiales de sutura más utilizados se encuentran el nailon, la seda y el dacron. Todos ellos son materiales no reabsorbibles acelulares, de forma geométrica y muy fáciles de identificar en el estudio histológico habitual con hematoxilina-eosina o con el microscopio de luz polarizada. Estos materiales aparecen en la dermis como cuerpos extraños de figuras geométricas rodeados por un infiltrado inflamatorio granulomatoso, con células gigantes de tipo cuerpo extraño (Fig. 14). El material de sutura generalmente es refráctil con luz polarizada (11).

FIG. 14.--Granuloma por sutura. A: A pequeño aumento se observa una cicatriz que ocupa todo el espesor de la dermis, salpicada de granulomas de tipo cuerpo extraño en sus áreas profundas. B: A mayor aumento se detectan varios hilos de sutura rodeados de células gigantes multinucleadas.

Granulomas por talco

Los granulomas de tipo cuerpo extraño por talco se han descrito por distintas causas. Existen casos descritos en axilas (78) y producidos por el talco contenido en algunos desodorantes. Otras veces el granuloma por talco aparece como consecuencia de una intervención quirúrgica, tras la que aparecen granulomas sobre las cicatrices debido al talco que contienen algunos guantes como lubricante.

Clínicamente se manifiestan en forma de nódulos subcutáneos. En el estudio histológico se observan granulomas dérmicos con numerosas células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño, histiocitos y células epitelioides. En el interior de estos histiocitos se pueden observar numerosas partículas blancas birrefringentes. También se han descrito cuerpos asteroides en el interior de algunas células gigantes presentes en los granulomas por talco.

Con el microscopio electrónico se observa la presencia de estructuras laminares marcadamente electrodensas, localizadas en el citoplasma de los histiocitos y las células epitelioides.

Con estudios de difracción de rayos X confirma-mos que estas estructuras cristaloides corresponden a talco (79).

Granulomas por almidón

El almidón es un componente del polvo lubricante que se utiliza en los guantes quirúrgicos. Como respuesta a este almidón de los guantes quirúrgicos se han descrito casos de peritonitis, lesiones cutáneas en forma de nódulos eritematosos subcutáneos y otras parecidas a gangliones. El estudio más completo de los granulomas extraperitoneales secundarios al almidón lo realizaron Saxen y Saxen en 1965 (80), revisando las características clínicopatológicas de 300 casos de este granuloma.

Histológicamente se observan distintos patrones (sarcoideos, granulomas de tipo cuerpo extraño o granulomas en empalizada similares a los de la necrobiosis lipoídica o el granuloma anular). En los granulomas de tipo cuerpo extraño se observa un infiltrado inflamatorio de linfocitos, células plasmáticas, células epitelioides y células gigantes multinucleadas, muchas de ellas conteniendo en su citoplasma unas estructuras ovales bien definidas con birrefringencia típica con luz polarizada en forma de cruz de Malta (81).

Abstract.--Histopathogically, granulomas may be classified in the following types: tuberculoid, sarcoid, palisading, suppurative and foreign body.

A foreign body granuloma consists of an identifiable foreign body surrounded by histiocytes, multinucleated giant cells and other inflammatory cells.

According to their pathogenic mechanism, foreing body granulomas may be classified into foreign body granulomas secondary to trauma, secondary to cosmetic products, because of laboral exposition and postsurgery. In this report, we review all foreign body granulomas, emphasizing their histopathologic characteristics and the differential diagnosis

among them.

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Key words: Granuloma. Foreign body granuloma. Histopathology.

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