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el &#250;ltimo 9 d&#237;as antes&#44; y ten&#237;a un recuento de 0 neutr&#243;filos por microlitro&#44; por lo que estaba recibiendo un tratamiento profil&#225;ctico con anfotericina B liposomal a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Estaba afebril&#46; Hab&#237;a presentado una neumon&#237;a consolidativa d&#237;as antes con una PCR de un lavado broncoalveolar negativa para hongos&#44; aunque el marcador f&#250;ngico galactomanano hab&#237;a aumentado de 0&#44;17 a 5&#44;71&#46; Ante la sospecha de infecci&#243;n f&#250;ngica invasiva&#44; se realizaron biopsias para tinci&#243;n con calcofl&#250;or&#44; adem&#225;s de para examen histol&#243;gico y cultivo f&#250;ngico&#46; Tambi&#233;n se tomaron hemocultivos&#46; En la tinci&#243;n de calcofl&#250;or se observaron estructuras f&#250;ngicas&#44; por lo que se aument&#243; la dosis de anfotericina B a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y se a&#241;adi&#243; isavuconazol&#46; En la tinci&#243;n con hematoxilina-eosina se apreci&#243;&#44; en la dermis media&#44; un grupo de hifas hialinas y septadas de localizaci&#243;n intravascular y en la dermis inmediatamente adyacente al vaso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; En el cultivo f&#250;ngico creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium verticillioides</span> sensible a anfotericina B&#44; posaconazol y voriconazol&#46; Los hemocultivos fueron negativos&#46; Se cambi&#243; isavuconazol por voriconazol y se aport&#243; filgrastim con lo que se obtuvo una recuperaci&#243;n parcial de la neutropenia&#44; una respuesta cl&#237;nica excelente&#44; la resoluci&#243;n del cuadro y una reducci&#243;n de los niveles de galactomanano a 0&#44;18&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones f&#250;ngicas invasivas son un problema grave en inmunodeprimidos&#44; en particular en los pacientes con una neutropenia grave y prolongada<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La resistencia a antif&#250;ngicos asociada a su uso profil&#225;ctico ha acentuado este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hongos oportunistas responsables de estas infecciones incluyen levaduras &#40;como <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46;&#41; y hongos filamentosos&#46; Estos &#250;ltimos agrupan <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;&#44; agentes de mucormicosis &#40;como <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus&#44; Mucor o Rhizomucor&#41;&#44;</span> hialohifomicosis &#40;como <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium&#41;</span> y feohifomicosis &#40;como <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria&#41;&#46;</span> Estos hongos son ubicuos en el ambiente y rara vez causan infecciones en inmunocompetentes&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes neutrop&#233;nicos&#44; pueden invadir los vasos sangu&#237;neos causando isquemia&#44; infarto y necrosis de los tejidos&#44; incluida la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las infecciones diseminadas por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> se encuentran lesiones cut&#225;neas en m&#225;s del 70&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estas son t&#237;picamente m&#250;ltiples y de distribuci&#243;n generalizada&#46; Incluyen m&#225;culas o p&#225;pulas rojas o grises&#44; algunas con necrosis o escara central con un aspecto que recuerda una ectima&#44; p&#225;pulas purp&#250;ricas&#44; p&#250;stulas o n&#243;dulos subcut&#225;neos&#46; Esta cl&#237;nica es una consecuencia de la trombosis de los vasos de la dermis por las hifas del <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&#44; la extravasaci&#243;n posterior de eritrocitos y la ulterior necrosis d&#233;rmica focal y ulceraci&#243;n epid&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los pacientes suelen presentar mialgias y fiebre persistente que no responde al tratamiento antibi&#243;tico y antif&#250;ngico emp&#237;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez sospechada la infecci&#243;n&#44; se debe poner en marcha inmediatamente el proceso diagn&#243;stico&#44; que incluye la biopsia con una tinci&#243;n f&#250;ngica inmediata &#40;como calcofl&#250;or o KOH&#41;&#44; el examen histol&#243;gico y el cultivo&#44; la toma de hemocultivos y pruebas radiol&#243;gicas para valorar la afectaci&#243;n pulmonar y de los senos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los hemocultivos solo son positivos en un 40&#37; de los pacientes con una fusariosis diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; quiz&#225; debido al empleo de antif&#250;ngicos profil&#225;cticos o a las condiciones de recogida de la muestra&#46; El diagn&#243;stico definitivo requiere una histolog&#237;a que demuestre la presencia de estructuras f&#250;ngicas en el interior de los vasos&#44; lo que explica la necesidad del examen microsc&#243;pico urgente&#44; ya sea con tinciones r&#225;pidas o con cortes histol&#243;gicos congelados&#46; Aun as&#237;&#44; el cultivo es clave para filiar el tipo de hongo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Aspergillus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> son id&#233;nticos al microscopio&#41; y para conocer su sensibilidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento de la fusariosis invasiva&#44; no existen estudios que comparen la eficacia de la monoterapia y la terapia combinada&#46; Sin embargo&#44; las pobres respuestas observadas a la monoterapia han favorecido el uso de tratamientos combinados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> es intr&#237;nsecamente resistente a las equinocandinas y la flucitosina&#44; y en nuestro medio presenta una mayor sensibilidad a la anfotericina B y al voriconazol que al isavuconazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La combinaci&#243;n propuesta por las gu&#237;as es anfotericina B asociada a voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No obstante&#44; lo que verdaderamente marca el pron&#243;stico es la recuperaci&#243;n de la neutropenia&#44; por lo que se deben tambi&#233;n considerar transfusiones de leucocitos y factores de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La mortalidad de los pacientes con una infecci&#243;n diseminada es del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la prevenci&#243;n es necesario controlar las posibles puertas de entrada del hongo&#46; La principal es la v&#237;a a&#233;rea&#44; seguida de la piel lesionada y mucosas&#46; Debemos evitar las fuentes de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> ambiental&#44; como el agua de grifo&#44; y esmerar la limpieza de las superficies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; con un detergente seguido de un desinfectante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La piel lesionada es la responsable en el 33&#37; de los casos&#44; t&#237;picamente una paroniquia o &#250;lcera traum&#225;tica&#46; Se estima que las onicomicosis por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> est&#225;n infradiagnosticadas y representan el 6&#37; de las onicomicosis en pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es importante una exploraci&#243;n cuidadosa de las u&#241;as y las lesiones cut&#225;neas&#44; con la toma de cultivos y la administraci&#243;n de un tratamiento antif&#250;ngico apropiado&#46; La profilaxis antif&#250;ngica en el paciente neutrop&#233;nico es importante pero muchas veces insuficiente&#46; En una serie&#44; el 50&#37; de los pacientes con fusariosis diseminada estaba recibiendo tratamiento antif&#250;ngico profil&#225;ctico o emp&#237;rico desde al menos una semana antes del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; como ocurri&#243; en nuestro caso&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; ante un paciente neutrop&#233;nico con unas lesiones cut&#225;neas compatibles con micosis angioinvasiva&#44; es importante realizar una r&#225;pida evaluaci&#243;n diagn&#243;stica y un comienzo inmediato del tratamiento&#44; que debe incluir un antif&#250;ngico a dosis altas y medidas para la recuperaci&#243;n de la neutropenia&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
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Disponible online el 5 de noviembre de 2024
Fusariosis angioinvasiva con expresión cutánea tras trasplante de progenitores hematopoyéticos
Angioinvasive Fusariosis with Cutaneous Manifestations After Hematopoietic Stem Cell Transplantation
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B. Rodríguez-Sáncheza,
Autor para correspondencia
Belrs222@gmail.com

Autor para correspondencia.
, F. Arias-Lottob, M.M. Santos-Sebastiánc, M. Campos-Domíngueza
a Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
c Servicio de Pediatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Sr. Director,

Las infecciones fúngicas invasivas son un problema de importancia creciente en los huéspedes inmunocomprometidos, con una mortalidad alta1.

Un adolescente hospitalizado de 16 años diagnosticado de anemia falciforme, presentaba 4nódulos purpúricos de 5mm de diámetro, localizados en el cuello, el miembro superior derecho y el abdomen (fig. 1), de un día de evolución. El paciente había sido sometido a 2alotrasplantes sucesivos de progenitores hematopoyéticos, el último 9 días antes, y tenía un recuento de 0 neutrófilos por microlitro, por lo que estaba recibiendo un tratamiento profiláctico con anfotericina B liposomal a 3mg/kg/día. Estaba afebril. Había presentado una neumonía consolidativa días antes con una PCR de un lavado broncoalveolar negativa para hongos, aunque el marcador fúngico galactomanano había aumentado de 0,17 a 5,71. Ante la sospecha de infección fúngica invasiva, se realizaron biopsias para tinción con calcoflúor, además de para examen histológico y cultivo fúngico. También se tomaron hemocultivos. En la tinción de calcoflúor se observaron estructuras fúngicas, por lo que se aumentó la dosis de anfotericina B a 5mg/kg/día y se añadió isavuconazol. En la tinción con hematoxilina-eosina se apreció, en la dermis media, un grupo de hifas hialinas y septadas de localización intravascular y en la dermis inmediatamente adyacente al vaso (figs. 2 y 3). En el cultivo fúngico creció Fusarium verticillioides sensible a anfotericina B, posaconazol y voriconazol. Los hemocultivos fueron negativos. Se cambió isavuconazol por voriconazol y se aportó filgrastim con lo que se obtuvo una recuperación parcial de la neutropenia, una respuesta clínica excelente, la resolución del cuadro y una reducción de los niveles de galactomanano a 0,18.

Figura 1.

Nódulos purpúricos de 5mm de diámetro, localizados en cuello, miembro superior derecho y abdomen (flechas).

(0.36MB).
Figura 2.

Grupo de hifas hialinas y septadas en localización intravascular y en la dermis inmediatamente adyacente al vaso. Tinción de hematoxilina-eosina.

(0.33MB).
Figura 3.

Grupo de hifas hialinas y septadas en localización intravascular y en la dermis inmediatamente adyacente al vaso. A) Tinción de PAS. B) Tinción de Grocott.

(0.66MB).

Las infecciones fúngicas invasivas son un problema grave en inmunodeprimidos, en particular en los pacientes con una neutropenia grave y prolongada. La resistencia a antifúngicos asociada a su uso profiláctico ha acentuado este problema2.

Los hongos oportunistas responsables de estas infecciones incluyen levaduras (como Candida spp.) y hongos filamentosos. Estos últimos agrupan Aspergillus spp., agentes de mucormicosis (como Rhizopus, Mucor o Rhizomucor), hialohifomicosis (como Fusarium) y feohifomicosis (como Alternaria). Estos hongos son ubicuos en el ambiente y rara vez causan infecciones en inmunocompetentes. Sin embargo, en los pacientes neutropénicos, pueden invadir los vasos sanguíneos causando isquemia, infarto y necrosis de los tejidos, incluida la piel3.

En las infecciones diseminadas por Fusarium se encuentran lesiones cutáneas en más del 70% de los pacientes4. Estas son típicamente múltiples y de distribución generalizada. Incluyen máculas o pápulas rojas o grises, algunas con necrosis o escara central con un aspecto que recuerda una ectima, pápulas purpúricas, pústulas o nódulos subcutáneos. Esta clínica es una consecuencia de la trombosis de los vasos de la dermis por las hifas del Fusarium, la extravasación posterior de eritrocitos y la ulterior necrosis dérmica focal y ulceración epidérmica1. Los pacientes suelen presentar mialgias y fiebre persistente que no responde al tratamiento antibiótico y antifúngico empírico5.

Una vez sospechada la infección, se debe poner en marcha inmediatamente el proceso diagnóstico, que incluye la biopsia con una tinción fúngica inmediata (como calcoflúor o KOH), el examen histológico y el cultivo, la toma de hemocultivos y pruebas radiológicas para valorar la afectación pulmonar y de los senos1. Los hemocultivos solo son positivos en un 40% de los pacientes con una fusariosis diseminada6, quizá debido al empleo de antifúngicos profilácticos o a las condiciones de recogida de la muestra. El diagnóstico definitivo requiere una histología que demuestre la presencia de estructuras fúngicas en el interior de los vasos, lo que explica la necesidad del examen microscópico urgente, ya sea con tinciones rápidas o con cortes histológicos congelados. Aun así, el cultivo es clave para filiar el tipo de hongo (Aspergillus y Fusarium son idénticos al microscopio) y para conocer su sensibilidad.

Con respecto al tratamiento de la fusariosis invasiva, no existen estudios que comparen la eficacia de la monoterapia y la terapia combinada. Sin embargo, las pobres respuestas observadas a la monoterapia han favorecido el uso de tratamientos combinados7. El Fusarium es intrínsecamente resistente a las equinocandinas y la flucitosina, y en nuestro medio presenta una mayor sensibilidad a la anfotericina B y al voriconazol que al isavuconazol7,8. La combinación propuesta por las guías es anfotericina B asociada a voriconazol9. No obstante, lo que verdaderamente marca el pronóstico es la recuperación de la neutropenia, por lo que se deben también considerar transfusiones de leucocitos y factores de crecimiento1. La mortalidad de los pacientes con una infección diseminada es del 80%1.

Para la prevención es necesario controlar las posibles puertas de entrada del hongo. La principal es la vía aérea, seguida de la piel lesionada y mucosas. Debemos evitar las fuentes de Fusarium ambiental, como el agua de grifo, y esmerar la limpieza de las superficies5, con un detergente seguido de un desinfectante10. La piel lesionada es la responsable en el 33% de los casos, típicamente una paroniquia o úlcera traumática. Se estima que las onicomicosis por Fusarium están infradiagnosticadas y representan el 6% de las onicomicosis en pacientes inmunocompetentes1. Es importante una exploración cuidadosa de las uñas y las lesiones cutáneas, con la toma de cultivos y la administración de un tratamiento antifúngico apropiado. La profilaxis antifúngica en el paciente neutropénico es importante pero muchas veces insuficiente. En una serie, el 50% de los pacientes con fusariosis diseminada estaba recibiendo tratamiento antifúngico profiláctico o empírico desde al menos una semana antes del diagnóstico1, como ocurrió en nuestro caso.

En conclusión, ante un paciente neutropénico con unas lesiones cutáneas compatibles con micosis angioinvasiva, es importante realizar una rápida evaluación diagnóstica y un comienzo inmediato del tratamiento, que debe incluir un antifúngico a dosis altas y medidas para la recuperación de la neutropenia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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