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Vol. 111. Núm. 8.
Páginas 688-689 (Octubre 2020)
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FORO DE RESIDENTES
DOI: 10.1016/j.ad.2019.01.028
Open Access
FR-Nevus con displasia moderada extirpados con márgenes quirúrgicos afectados. ¿Se deben reextirpar?
RF-Nevi With Moderate Dysplasia Excised With Positive Surgical Margins: Should We Re-Excise?
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D. Morgado-Carrasco
Autor para correspondencia
morgadodaniel8@gmail.com

Autor para correspondencia.
, H. Feola, X. Fustà-Novell, N. Martinez
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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Tabla 1. Resumen de los estudios sobre el seguimiento de nevus displásicos extirpados con márgenes afectados
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El concepto de nevus displásico (ND) es un tema polémico. No se ha demostrado que el ND sea una lesión precursora de melanoma cutáneo, pero diversos estudios sugieren que sería un factor de riesgo. El manejo del ND es controvertido. No hay consenso en la actitud a seguir (observación o reescisión) cuando un nevus con displasia moderada ha sido extirpado y los márgenes están afectados. En una encuesta realizada en Norteamérica, el 48% reextirparía la lesión. En el 2015, el Subcomité norteamericano de lesiones pigmentadas (Pigmented Lesion Subcommittee) sugirió que la observación podría ser una opción razonable, pero la evidencia para avalar esta recomendación era limitada1.

Recientemente, Kim et al.2 publicaron los resultados de un estudio multicéntrico retrospectivo en 438 pacientes con nevus extirpados con displasia moderada y márgenes comprometidos (467 lesiones), estudiando el desarrollo de melanoma en estos individuos. De ellos, el 50,4% tenía biopsias previas de nevus displásicos, el 33,2% antecedentes de melanoma y el 23,8% (83/349) historia familiar de melanoma. En cuanto a la técnica de extirpación, en el 46,4% se realizó un afeitado (shave), en el 45,3% un punch y en el 7,7% una exéresis elíptica. La displasia se evaluó por un experto en forma independiente. Durante un seguimiento promedio de 6,9 años (entre 3 a 21,3 años) ningún individuo desarrolló un melanoma en el sitio del ND extirpado. Sin embargo, el 22,8% desarrolló un melanoma primario en un sitio distinto. De estos, 3 pacientes presentaron un melanoma metastásico (2 con melanoma invasivo previo a la biopsia). Entre los factores de riesgo para el desarrollo de melanoma se encontraba una mayor edad (edad media de 49,7 vs. 45,9 años; p=0,04), historia de melanoma previo (49% vs. 9,9%; p <0,001) y un ND biopsiado anteriormente (33,5% vs. 13,2%; p <0,001). No se encontró asociación con el sexo o historia familiar de melanoma. El análisis de regresión multivariante reveló que el antecedente de melanoma y de ND previo (confirmado histológicamente) estaba independientemente asociado al desarrollo de melanoma en un sitio distinto del de la biopsia del ND (odds ratio [OR] 11,74; IC del 95%, 5,71-24,15, p <0,001 y OR 2,55, IC del 95%, 1,23-5,28, p=0,01, respectivamente), incluso después de ajustar por edad, sexo e historia familiar de melanoma.

Los resultados del estudio de Kim et al., la mayor cohorte descrita hasta la fecha, son concordantes con los hallazgos de publicaciones previas (tabla 1)3 en cuanto a que la observación parece ser una opción razonable en estos casos y apoyan la hipótesis de que los ND no serían lesiones precursoras de melanoma, pero sí un marcador importante de riesgo. Debemos recordar que alrededor de un 70% de los melanomas cutáneos se desarrollan de novo y no sobre un nevus preexistente.

Tabla 1.

Resumen de los estudios sobre el seguimiento de nevus displásicos extirpados con márgenes afectados

Autor, año  Tipo de estudio  Número de nevus displásicos  Tipo de displasiaa  Tiempo de seguimiento (años)  Melanomas desarrollados sobre el nevus displásico  Melanomas en otro sitio 
Cockerell y Berson, 19854  Retrospectivo  28  No descrita 
Kmetz et al., 20095  Retrospectivo  26  No descrita  6,12 (mínimo 5 años)  No evaluado 
Goodson et al., 20106  Retrospectivo  654  LeveModerada  No evaluado 
Hocker et al., 20137  Retrospectivo  66427  LeveModeradaSevera  17,4 (rango, 0-29,9)  No evaluadob 
Hiscox et al., 20173  Retrospectivo  147  Moderada  3,6 (rango, 1,2-8,7)  No evaluado 
Kim et al., 20182  Retrospectivo  467  Moderada  6,9 (rango, 3-21,3)  100 (22,8%) 
a

En esta tabla no se han incluido estudios basados exclusivamente en el seguimiento de nevus con displasia severa.

b

Ningún paciente presentó un melanoma metastásico.

En pacientes con nevus con displasia moderada y márgenes afectados tras la exéresis, la observación clínica puede ser una opción válida. Los pacientes con historia previa de melanoma o de 2 ND (presentando uno de estos displasia moderada) deberían ser considerados de alto riesgo y seguidos estrechamente.

Bibliografía
[1]
C.C. Kim, S.M. Swetter, C. Curiel-Lewandrowski, J.M. Grichnik, D. Grossman, A.C. Halpern, et al.
Addressing the knowledge gap in clinical recommendations for management and complete excision of clinically atypical nevi/dysplastic nevi: Pigmented Lesion Subcommittee consensus statement.
JAMA Dermatol., 151 (2015), pp. 212-218
[2]
C.C. Kim, E.G. Berry, M.A. Marchetti, S.M. Swetter, G. Lim, D. Grossman, et al.
Risk of subsequent cutaneous melanoma in moderately dysplastic nevi excisionally biopsied but with positive histologic margins.
JAMA Dermatol., 154 (2018), pp. 1401-1408
[3]
B. Hiscox, M.R. Hardin, I.F. Orengo, T. Rosen, M. Mir, A.H. Diwan.
Recurrence of moderately dysplastic nevi with positive histologic margins.
J Am Acad Dermatol., 76 (2017), pp. 527-530
[4]
C.J. Cockerell, D.S. Berson.
A retrospective look at dysplastic nevi. What were they in 1978 and how have they fared since?.
Am J Dermatopathol., 7 Suppl (1985), pp. 93-97
[5]
E.C. Kmetz, H. Sanders, G. Fisher, P.G. Lang, J.C. Maize.
The role of observation in the management of atypical nevi.
South Med J., 102 (2009), pp. 45-48
[6]
A.G. Goodson, S.R. Florell, K.M. Boucher, D. Grossman.
Low rates of clinical recurrence after biopsy of benign to moderately dysplastic melanocytic nevi.
J Am Acad Dermatol., 62 (2010), pp. 591-596
[7]
T.L. Hocker, A. Alikhan, N.I. Comfere, M.S. Peters.
Favorable long-term outcomes in patients with histologically dysplastic nevi that approach a specimen border.
J Am Acad Dermatol., 68 (2013), pp. 545-551
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