El diagnóstico de las lesiones pigmentadas puede ser complejo. La dermatoscopia ha demostrado aumentar la precisión diagnóstica del melanoma (MM), pero es habitual enfrentarse a lesiones pigmentadas equívocas/difíciles. La microscopia confocal de reflectancia (MCR) es una herramienta diagnóstica no invasiva, consistente en un láser coherente de baja potencia proyectado a través de un sistema de lentes, que permite la visualización in vivo de estructuras en 2 dimensiones, con resolución celular y una profundidad de hasta unos 300μm (dermis superficial). El diagnóstico de MM mediante MCR se fundamenta en la identificación de células pagetoides en la epidermis, nidos atípicos en la unión dermoepidérmica, papilas sin contorno, células con núcleos atípicos, neoangiogénesis o infiltrado inflamatorio en la dermis superficial, entre otros hallazgos1. Dos metaanálisis recientes han estimado que la MCR superaría a la dermatoscopia en sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del MM2,3.

En junio del 2022 se publicó el primer ensayo clínico con MCR hasta la fecha, incluyendo a 3.165 pacientes con lesiones pigmentadas equívocas/difíciles, con una media de seguimiento de 9,6 meses4. Fueron aleatorizados en 2 grupos: el primero se sometía a examen clínico y dermatoscopia, y en el segundo, se añadía también la MCR. En función de los hallazgos se decidía extirpación de la lesión o seguimiento. El grupo con MCR obtuvo un mayor valor predictivo positivo para MM en las lesiones extirpadas (33,3 vs. 18,9), una menor razón benigno/maligno (1,8 vs. 3,7) y una disminución de un 43,4% del número necesario de extirpaciones (NNE) para diagnosticar un MM (3,0 vs. 5,3) respecto al grupo sin MCR. Ninguna lesión del grupo sin MCR bajo seguimiento resultó ser maligna, pero se detectó un 1,8% de melanomas durante el seguimiento del grupo con MCR. El índice de Breslow de estos no superó los 0,5mm (tabla 1). El estudio también constató que la experiencia del equipo médico en el uso de MCR se correlacionaba con una mayor precisión diagnóstica.

Según estos resultados, la evidencia de mayor calidad disponible hasta la fecha, la instauración de la MCR dentro del algoritmo diagnóstico de lesiones pigmentadas equívocas/difíciles permitiría reducir las extirpaciones a casi la mitad. Podría implicar una menor lista de espera quirúrgica y priorizar los pacientes con MM. Además, conllevaría menor iatrogenia y costes. En este sentido, un análisis retrospectivo de costes comparó los datos del Hospital Universitario de Módena, donde realizan MCR en las lesiones pigmentadas equívocas, con los de otros centros de la región que no la utilizan. Con un NNE de 6,25 vs. 19,41, respectivamente, se estimó un ahorro de unos 262.000 € por millón de habitantes/año con MCR, excluyendo costes indirectos5. Sin embargo, se deben contemplar los falsos negativos de la MCR, que supuso en el ensayo clínico demorar la extirpación de 15 MM, aunque ninguno superó el estadio IA. La diferencia en la proporción de lesiones analizadas histológicamente entre ambos grupos puede conducir a un sesgo de información y al infradiagnóstico de MM, especialmente en el grupo con MCR. Por lo tanto, es recomendable el seguimiento de estos pacientes y la realización de estudios clínicos con un largo periodo de seguimiento, para intentar evaluar el impacto en la supervivencia.

La MCR es una técnica complementaria a la dermatoscopia, que ha demostrado aumentar la precisión diagnóstica en el MM y, posiblemente, reducir costes. No obstante, existen limitaciones en cuanto a su disponibilidad y falsos negativos.