El dupilumab es un anticuerpo monoclonal humano IgG4 dirigido contra el receptor α de la interleucina 4 (IL-4Rα), que produce una inhibición de la IL-4 y la IL-13. Se encuentra aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica (DA) moderada-grave, el asma moderado-grave, la rinosinusitis crónica con poliposis nasal, la esofagitis eosinofílica y el prúrigo nodular. En el caso de la DA, el régimen en los adultos es una dosis de carga de 600mg, seguido de 300mg cada dos semanas (Q2W).
La optimización terapéutica de los fármacos biológico consiste en la reducción de la dosis en aquellos pacientes con una buena respuesta mantenida, sin que conlleve una pérdida de su eficacia. Esta práctica se encuentra instaurada en la psoriasis y algunas enfermedades reumatológicas, buscando evitar un sobretratamiento innecesario, una reducción de los efectos secundarios y una eficiencia económica1,2. A continuación, discutimos los resultados de cinco estudios de pacientes con una DA controlada con dupilumab en los que se decidió espaciar la dosis más allá de dos semanas.
El primer estudio que exploró esta idea es el ensayo clínico aleatorizado LIBERTY AD SOLO-CONTINUE, que es una continuación de los ensayos que permitieron la aprobación del dupilumab en la DA. Se evaluaron 422 pacientes que se distribuyeron en cuatro grupos según el intervalo de administración del fármaco: Q1W/Q2W, Q4W y Q8W. A las 36 semanas de la reducción de la dosis, no se observaron diferencias significativas en el cambio porcentual del Eczema Area and Severity Index (EASI) o en la proporción de pacientes con Investigator Global Assessment (IGA) 0-1 entre los grupos Q1W/Q2W y Q4W. Por el contrario, sí que se perdió una proporción de pacientes con EASI-75 (p=0,045) y se incrementó la proporción de pacientes con al menos una subida de 3 puntos en la escala numérica del prurito (P-NRS) (p=0,02). El grupo Q8W redujo la eficacia de manera significativa en las escalas mencionadas3.
Posteriormente, una cohorte holandesa de 90 pacientes comparó el EASI del régimen Q2W vs. Q4W y Q6W/Q8W. El descenso fue gradual, primero a Q3W y, en aquellos que mantuvieron respuesta, las dosis se espaciaron más. Tras al menos seis meses de seguimiento, no se observaron incrementos del EASI significativos ni en QW4 ni en Q6W/Q8W. El P-NRS se mantuvo estable en el grupo Q4W, mientras que en el Q6W/Q8W se incrementó (p=0,01). A pesar de la reducción de los niveles de fármaco, los biomarcadores de gravedad de PARC/CCL18 y TARC/CCL17 permanecieron bajos1.
Una serie francesa de 88 pacientes identificó tres factores predictores de la persistencia de la respuesta tras la reducción: el espaciamiento realizado por haber conseguido una buena respuesta mantenida y no debido a efectos secundarios (p=0,034), una edad mayor (p=0,006) y una menor dosis mensual de corticoides tópicos (0,016). Los datos de los estudios consultados se recogen en la tabla 14.
Estudios donde se decidió espaciar la dosis de dupilumab por una buena respuesta mantenida
| Tipo de estudio | Criterio inclusión | Medición principala | Régimen | Núm. | Elemento para la comparación estadística | Resultado | Referencias |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ensayo clínico aleatorizado | >18 años, 16 semanas Q1W/Q2W DUPI 300, EASI-75 IGA 0-1 | Cambio % EASI Proporción pacientes EASI-75 tras 36 semanas | Q1/2W Q4W Q8W Placebo | 169 86 84 83 n=442 | %EASI-0,06, EASI-75 71,6%%EASI y EASI-75 del régimen Q1/2W | %EASI-0,06, EASI-75 71,6% %EASI-3,84 (NS), EASI-75 58,3% (p=0,04) %EASI-6,84 (p=0,02), EASI-75 54.9(p=0,01) %EASI-21,6 (p<0,001), EASI-75 30,4 (p<0,001) | 3 |
| Cohortes prospectivo | >18 años, 52 semanas Q2W con DUPI 300, EASI<7 por 6 meses | EASI y P-NRS tras 6 meses | Q2W Q4W Q8W | 30 30 30 n=90 | EASI 6,4, P-NRS 4,0 EASI 1,7, P-NRS 2,0 EASI 2,3, P-NRS 2,0 EASI Y P-NRS alcanzado por cada grupo antes de la reducción de la dosis | EASI 5,4 (NS), P-NRS 4,0 (NS) EASI 1,5 (NS), P-NRS 2,0 (NS) EASI 2,9 (NS), P-NRS 3,0 (p<0,01) | 1 |
| Serie de casos | >18 años, SCORAD50, reducción dosis | Persistencia respuesta (no se especifica escala), tras 6,3 meses | Q2W Q4W | n=55b | Los datos no fueron suministrados por el autor en el artículo original | A los 6,3 meses de seguimiento medio, 35 individuos mantuvieron/incrementaron el espaciamiento. Los datos no fueron suministrados por el autor en el artículo original | 4 |
| Serie de casos | >18 años, 52 semanas Q2W con DUPI 300, EASI≤7 y DLQI≤5 por 6 meses | EASI, P-NRS, DLQI tras 32 semanas | Q3W Q4W | 35 9 n=44b | EASI 0,39, P-NRS 1,04, DLQI 3,28 EASI 0,18, P-NRS 1,05, DLQI 3,55 EASI, P-NRS y DLQI alcanzado por cada grupo antes de la reducción de la dosis | EASI 0,45 (NS), P-NRS0,94 (NS), DLQI 3,2 (NS), EASI0, 22 (NS), P-NRS 1,14 (NS), DLQI 2,8 (NS) | 2 |
| Serie de casos | >18 años, 52 semanas Q2W con DUPI 300, IGA 0-1 | EASI e IGA tras 12 meses | Q3W Q4W Q2Wc | n=17 | IGA 1,00, EASI -16,05 IGA y EASI alcanzados antes de la reducción de la dosis, | IGA 1,42 (NS), EASI-20,10 (NS)Los datos no se encuentran desglosados por grupos, | 5 |
Todas las alteraciones significativas fueron por pérdida de eficacia en alguna escala.
En caso de varias mediciones, se optó por la última realizada, excepto en4 donde solo se encontraban disponibles los datos descritos.
En conclusión, diversos autores proponen un descenso consensuado y gradual de la dosis del dupilumab en los pacientes bien controlados. Se hipotetiza que el mantenimiento de la respuesta sería por la selección de súper respondedores, en los que un menor nivel del fármaco satura la diana farmacológica1,2,4,5. La realización de estudios controlados persigue evitar la iatrogenia y promover la eficiencia ante la llegada de nuevos fármacos.
