INTRODUCCION

La radiación solar es fuente de vida en la tierra, pero la exposición a ésta de forma incontrolada supone un riesgo ambiental para la salud, por sus posibles efectos perjudiciales en nuestra piel. Las quemaduras solares, la fotosensibilidad, las fotodermatosis, la inmunodepresión, el fotoenvejecimiento y la fotocarcinogénesis son algunos de los efectos adversos más importantes. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer cutáneo es el tipo de cáncer más frecuente en el mundo y la incidencia de melanoma se está incrementando más rápidamente que cualquier otra neoplasia maligna1,2. Aunque somos conscientes de que una proporción importante de la relación entre exposición solar y cáncer cutáneo permanece inexplicada, está fuera de duda la asociación causa-efecto entre ellos3,4.

El aumento en la esperanza de vida, la excesiva exposición al sol debido a las actividades de ocio al aire libre o a la búsqueda del bronceado y, en algunas áreas terrestres, la depleción de la capa de ozono5 han contribuido al incremento de los problemas cutáneos y oculares fotoinducidos. Todo ello ha resultado en una creciente demanda de métodos para proteger la piel frente a los efectos adversos de la radiación solar.

La fotoprotección tiene como objetivo prevenir el daño que ocurre en nuestra piel como resultado de su exposición a la radiación ultravioleta (UV). Por tanto, las estrategias de fotoprotección se centran en la reducción del tiempo global de exposición al sol, especialmente en las horas del mediodía (12:00 a 16:00 h), llevar ropas adecuadas, utilizar gorros y gafas y aplicar fotoprotectores. En esta revisión se expondrán en primer lugar los efectos nocivos del sol en la piel de forma resumida; en segundo lugar, trataremos, en profundidad, las distintas formas y métodos de fotoprotección, y finalizaremos pormenorizando las características de la fotoprotección en la etapa de la vida de mayor vulnerabilidad al sol: la infancia.

JUSTIFICACION DE LA FOTOPROTECCION: EFECTOS NOCIVOS DEL SOL EN LA PIEL

Las radiaciones más peligrosas del espectro solar electromagnético que alcanzan la superficie terrestre son la ultravioleta B (UVB, 290-320 nm) y la ultravioleta A (UVA, 320-400 nm). Ésta, a su vez, se divide en UVA corta o II (320-340 nm) y UVA larga o I (340-400 nm). La radiación UVA constituye el 5 % del perfil terrestre de la luz solar, mientras que la UVB sólo representa el 0,5 %. La radiación UVB, más energética, causa la mayoría de las reacciones fotobiológicas en la epidermis, y sólo el 10 % de ella pasa a la dermis. A diferencia de ésta, los rayos UVA no se filtran por el cristal, sufren poca fluctuación temporal, no se afectan apenas por la altitud ni por las condiciones atmosféricas y el 50 % penetran en la piel en profundidad, alcanzando la dermis6 e, incluso, afectando a las células sanguíneas circulantes7. La radiación infrarroja (> 760 nm) no parece peligrosa para la piel, aunque sí puede potenciar los efectos de las radiaciones UV, exacerbando especialmente el fotoenvejecimiento8.

De todos los efectos nocivos que producen las radiaciones solares sobre la piel el fotoenvejecimiento y, especialmente, la fotocarcinogénesis son quizá los que en este momento centran la mayoría de las investigaciones.

Fotocarcinogénesis

Los fotones de las radiaciones UV interaccionan con numerosas estructuras, incluyendo el ADN, el ARN, las proteínas, los lípidos de las membranas y las organelas celulares.

La radiación UVB es la principal responsable del eritema y la quemadura solar, así como del cáncer cutáneo, sobre todo del carcinoma espinocelular9. Estos rayos son mayormente absorbidos en la epidermis, en particular por el ADN nuclear, principal cromóforo cutáneo, e incluyen la formación de dímeros de ciclobutano pirimidina y, con menor frecuencia, otros fotoproductos10. Los queratinocitos disponen de los mecanismos necesarios para reparar este daño, pero si lo hacen de forma incompleta aparecen mutaciones características del daño actínico11. Si las alteraciones producidas en el genoma son importantes, la proteína p53, cuya síntesis aumenta con la radiación UVB, y sus proteínas asociadas inducen la apoptosis de los queratinocitos irradiados12. Cuando la mutación inducida por la radiación UV se produce en p53 se pierde el control del genoma, produciendo la aparición de queratosis actínicas, carcinomas espinocelulares o basocelulares13.

Si la radiación UVB es importante en la iniciación tumoral, la UVA lo es en la promoción del mismo14. Así, la radiación UVA produce hiperplasia epidérmica, aparición de células de quemadura o sunburn cells en la epidermis y aumento de la expresión de p53 en los queratinocitos15,16. Los rayos UVA inducen más estrés oxidativo que los UVB, causando peroxidación lipídica17 y oxidación de ácidos nucleicos14. Además, un gran porcentaje de la transversión GC a TA, presente en el ADN de muchos tumores cutáneos en seres humanos, se asocia a la formación de 8-hidroxi-2´-desoxiguanosina, la cual es a su vez inducida por las especies reactivas del oxígeno (ROS) generadas durante la radiación UVA18,19. Por último, la radiación UVA inhibe la reparación del ADN20 e induce la síntesis de metaloproteinasas, las cuales aumentan la agresividad biológica del tumor21. Parece que la radiación UVA desempeña un importante papel en la génesis del melanoma más que en cualquier otra forma de cáncer cutáneo6. Apoyando estas hipótesis varios estudios epidemiológicos han demostrado un aumento en la incidencia de este tipo de tumores en usuarios de lámparas de bronceado y en pacientes tratados con psoraleno y luz ultravioleta (PUVA) a largo plazo22. Sin embargo, por el momento los estudios epidemiológicos y las observaciones clínicas no permiten establecer si la contribución de la radiación UVA a la génesis del melanoma en la piel humana es poco relevante o esencial23.

La radiación solar, tanto la UVB24 como la UVA25-28, puede disminuir la inmunidad cutánea lo cual favorecería a su vez la formación de tumores24.

Fotoenvejecimiento

El fotoenvejecimiento consiste en los cambios en apariencia y funciones de la piel como resultado de una exposición solar repetida, más que por el simple paso del tiempo. Este complejo proceso implica la interacción de muchos elementos, incluyendo metaloproteinasas, citocinas, ROS y otros mediadores de la inflamación sobre distintas estructuras celulares y extracelulares cutáneas.

Se estima que el 90 % de los cambios cutáneos asociados a la edad son consecuencia de la radiación UV crónicamente recibida, en particular por su acción sobre el ADN celular29. En este sentido, aparecen mutaciones en genes reguladores, como el p53, con más frecuencia en la piel crónicamente fotoexpuesta que en la piel normal, lo que apoya el papel del daño acumulativo del ADN en el fotoenvejecimiento. Además, la capacidad de reparar el ADN disminuye con la edad, lo que parece contribuir a la progresión del deterioro en la apariencia y en las funciones cutáneas.

Histológicamente, la epidermis fotoenvejecida se caracteriza por cambios en su espesor, alternando áreas atróficas con hiperplásicas y, a menudo, con algún grado de atipia nuclear en los queratinocitos30,31. Esto podría estar mediado por la acción de diversas citocinas inducidas por la radiación UV y producidas por los propios queratinocitos, los fibroblastos, los mastocitos y otras células inflamatorias32. Por otro lado, existen marcadas alteraciones en el número, la distribución y la morfología de las células de Langerhans en la piel fotoenvejecida, que pueden estar condicionadas también por la acción de ciertas citocinas33.

Los cambios más importantes del fotoenvejecimiento se producen en la dermis, y se caracterizan por la presencia de material basófilo en la dermis media y superficial, fenómeno conocido como elastosis. Estos cambios dérmicos requieren la movilización y el depósito de matriz extracelular, colágeno y elastina, lo que es realizado por las metaloproteinasas, cuya actividad se ve influida por la radiación UV34. Los fibroblastos parecen ser las células clave en todos estos cambios dérmicos.

Por último, las ROS generadas durante la radiación solar, especialmente inducidas por UVA, pueden modificar proteínas, alterar lípidos, dañar el ADN, aumentar los depósitos de elastina en la dermis, inducir la síntesis de metaloproteinasas y, en general, dirigir las complejas interacciones biológicas que conducen al fotoenvejecimiento35.

FOTOPROTECCION INTRINSECA DE NUESTRA PIEL

Para protegerse de la agresión por parte de las radiaciones externas, la piel posee unos mecanismos de adaptación y de defensa, de los cuales los más importantes son el engrosamiento de la capa córnea, la producción de melanina, la activación de moléculas antioxidantes, los sistemas de reparación del ADN y la síntesis de citocinas36. Estos mecanismos de fotoprotección natural tienen una eficacia variable según los individuos, siendo insuficientes especialmente en las personas de fototipo claro.

La teoría de la unidad melanoepidérmica para la pigmentación se refiere a los melanocitos como los actores clave en la producción de melanina y su distribución. Éstos sintetizan la melanina, pigmento marrón-negro que es distribuido a los queratinocitos circundantes a través de las prolongaciones dendríticas de los melanocitos. Este pigmento tiene una función fotoprotectora en la piel, mediante absorción directa de los fotones UV así como de las ROS generadas en la interacción de estos fotones con los lípidos de las membranas y otros cromóforos celulares. En las células, la melanina tiende a distribuirse encima del núcleo formando un melanin cap, para proteger al núcleo de la radiación UV37. No obstante, la pigmentación melánica epidérmica, variable según el fototipo, no es un filtro neutro. Así dicha pigmentación protege bien frente a radiaciones de 305 y 365 nm, ofrece menos protección frente a las de 295 nm y ésta es mínima a 315 nm38.

La piel dispone de un sistema de antioxidantes que le protegen del estrés oxidativo generado por la luz solar y la polución39. Este sistema se compone de antioxidantes enzimáticos, que actúan principalmente a nivel intracelular, y no enzimáticos. Los primeros incluyen la glutatión peroxidasa y reductasa, que reducen el peróxido de hidrógeno y los hidroperóxidos lipídicos utilizando el glutatión, la catalasa que detoxifica el peróxido de hidrógeno, la Cu-Zn-superóxido dismutasa y la Mn-superóxido dismutasa que protege a las células frente al radical superóxido y la superóxido dismutasa que protege el espacio extracelular40. La actividad de estas enzimas es mayor en la epidermis que en la dermis, especialmente la catalasa41. Los antioxidantes no enzimáticos, de bajo peso molecular, incluyen el ácido L-ascórbico en el medio líquido, el glutatión en el compartimiento celular, la vitamina E en las membranas y el ubiquinol en la mitocondria40. El ácido L-ascórbico es el antioxidante predominante en la piel. Estos antioxidantes no enzimáticos trabajan como un grupo interactivo de sustancias con estructura química, posición tisular y potencial redox relacionados42.

FOTOPROTECCION EXOGENA

En sentido amplio puede decirse que la fotoprotección exógena incluye todos aquellos métodos y estrategias que el sujeto realiza para disminuir los efectos adversos de las radiaciones solares sobre la piel. Esto incluye desde evitar la exposición solar, ponerse a la sombra y utilizar gorros y ropas, hasta la aplicación o ingestión de sustancias destinadas a este fin, conocidas como fotoprotectores.

Ropas, sombreros, gafas y sombras como métodos de fotoprotección

Evitar el sol, estar en la sombra o utilizar ropas protectoras son las medidas básicas a tomar para la prevención del cáncer cutáneo43.

Autier et al44 han demostrado que llevar ropas protectoras puede disminuir el número de nevos melanocíticos adquiridos. Sin embargo, no todos los tejidos proporcionan una adecuada fotoprotección45,46. El Australian/New Zeland Standard fue la primera normativa publicada sobre los métodos para determinar el factor de protección UV (FPU) de la ropa, cuya medida puede realizarse por métodos in vivo o in vitro. El método in vivo está basado, al igual que en las cremas fotoprotectoras, en el tiempo necesario para desarrollar eritema sometiendo a seres humanos a radiación UV. Este método es costoso y con muchas limitaciones, por lo que se prefieren los tests in vitro, de los cuales la espectrofotometría es el más utilizado47,48.

La protección UV proporcionada por la ropa depende del tipo de tejido, el color, el diseño y los procedimientos de acabado de fábrica. De este modo, la presencia de tintes, sobre todo los de color oscuro, aumenta de tres a cinco veces el grado de protección de un tejido49-51. Además, el FPU de la ropa está influido por el encogimiento, el estiramiento y el grado de humedad de las fibras (tabla 1)52. La European Standardization Commission en Europa y la American Association of Textile Chemists and Colorists junto a la American Society for Testing and Materials en Estados Unidos están estableciendo las normas para determinar y etiquetar las ropas con protección solar48.

Los sombreros y las gorras proporcionan una buena pantalla física de fotoprotección para el rostro y el cuello. En este caso, los materiales, y sobre todo la anchura del ala, influyen en su capacidad fotoprotectora. Alas pequeñas, menores de 2,5 cm, proporcionan escasa protección y sólo en algunas áreas faciales, mientras que alas anchas, mayores de 7,5 cm, protegen la cara, los pabellones auriculares y el cuello53.

Las gafas de sol protegen los ojos y áreas perioculares de los efectos dañinos de la radiación UV y el cáncer cutáneo. La American Academy of Ophtalmology recomienda que las gafas de sol bloqueen el 99 % de la radiación UVA y B. La protección se correlaciona con el color o la oscuridad de la lente54.

Las sombras y los árboles pueden reducir la radiación UV directa pero no la indirecta emitida por la superficies circundantes (arena, agua, nieve, etc.)55.

Fotoprotectores

Clásicamente, los fotoprotectores se han definido como sustancias, por lo general de aplicación tópica, con capacidad de absorber, reflejar o dispersar fotones de la región ultravioleta, evitando la penetración cutánea de éstos e impidiendo así el daño actínico. Sin embargo, en la actualidad se están incorporando nuevas sustancias fotoprotectoras que actúan previniendo o reparando los daños inducidos por las radiaciones solares. Los fotoprotectores más utilizados son los preparados tópicos, aunque también existen sustancias con capacidad fotoprotectora que se administran por vía oral.

La atenuación de la radiación UV en la piel se obtiene mediante sustancias que cumplan los requisitos biofísicos siguientes:

1.Absorción y filtración de la radiación UV en la superficie del estrato córneo a fin de prevenir su penetración hacia la epidermis y la dermis.

2.Dispersión de las radiaciones.

3.Reflexión de las mismas mediante la aplicación de sustancias «barrera».

4.Inactivación o destrucción de los radicales libres y las ROS que se producen en la piel fotoexpuesta56.

Además de estos mecanismos bien conocidos habría que añadir un quinto, más novedoso, que actúa mediante la reparación del daño celular cutáneo inducido por la radiación solar.

Los fotoprotectores son utilizados por millones de personas, aplicándolos sobre una gran parte de la superficie cutánea, varias veces al día, muchos días del año, por lo que deben ser, ante todo, seguros para la salud. La seguridad de los fotoprotectores está regulada por las autoridades sanitarias nacionales e internacionales57,58. Estos requerimientos se recogen en la tabla 2.

Sin embargo, un fotoprotector no sólo debe ser seguro y proteger frente a los efectos agudos de la radiación UV, como la quemadura solar, sino también debe proporcionar unos beneficios a largo plazo en la prevención del cáncer cutáneo, las fotodermatosis y el fotoenvejecimiento cutáneo. Algunos de los efectos beneficiosos más relevantes y trascendentes de los fotoprotectores frente a la radiación UV son impedir la inmunosupresión local y sistémica inducida por ésta59-61, prevenir las mutaciones en el gen supresor tumoral p5362 y, aplicados asiduamente, impedir la formación de dímeros de timina63,64. Además, in vitro, impiden las alteraciones en los fibroblastos y reducen la formación de queratinocitos apoptóticos sunburn cells58. Por último, el uso de fotoprotectores de amplio espectro parece ser eficaz en la prevención de algunas fotodermatosis, como la erupción solar polimorfa65.

Finalmente, hay que tener en cuenta que el uso de fotoprotectores supone un gasto considerable, especialmente si se aplica la cantidad suficiente y con la frecuencia necesaria. No se dispone de datos individualizados en nuestro país, pero el mercado mundial de los fotoprotectores y productos relacionados (suncare products) supuso 3,47 billones de dólares en 1998, de los cuales el 70 % pertenecían a tan sólo ocho países: Estados Unidos, Canadá, Francia, Alemania, Japón, Italia, España y Reino Unido.

A continuación, hablaremos en primer lugar de los nuevos fotoprotectores orales y posteriormente, con mayor detalle, de los ampliamente utilizados fotoprotectores tópicos.

Fotoprotectores sistémicos (orales)

La fotoprotección sistémica tendría la ventaja de proteger la totalidad de la piel y no está sujeta a la forma de aplicación, la eliminación por el agua o el sudor, o la reaplicación. En la actualidad las sustancias más utilizadas como fotoprotectores administradas por vía oral* son66:

*Los antipalúdicos, sustancias con propiedades fotoprotectoras, se excluyen de esta lista, ya que sólo se utilizan como tratamiento de fotodermatosis.

β -carotenos. En dosis de 120 a 180 mg/día disminuyen la fotosensibilidad en enfermos con erupción solar polimorfa y urticaria solar67. Sin embargo, no se ha demostrado que su administración oral prevenga la aparición de carcinomas cutáneos68.

Polipodium leucotomos. Extracto de origen natural, rico en polifenoles, que le confieren actividad antioxidante. En dosis de 7,5 mg/kg protege la piel de los seres humanos frente a la radiación UV, con o sin la ingesta de psoralenos, reduciendo el eritema, los dímeros de timina y la depleción de células de Langerhans69,70.

Combinaciones de diversos antioxidantes. La combinación de vitaminas C y E administradas en dosis altas por vía oral a seres humanos proporciona protección frente al eritema inducido por la radiación UV, mientras que ninguna de ellas por separado es efectiva71.

Polifenoles del té verde. Están compuestos por siete tipos diferentes de catecinas, de las cuales la epigalocatecina-3-galato es la más activa. En animales de experimentación los polifenoles del té verde han demostrado tener un efecto fotoprotector actuando mediante diferentes mecanismos: antioxidante72, inmunoprotector73 y protector del ADN celular74. Su administración oral en animales de experimentación reduce el desarrollo de tumores cutáneos inducidos por la radiación UV75.

Ácido grasos poliinsaturados v -3. Parecen poseer efectos fotoprotectores, ya que han demostrado disminuir la incidencia de quemaduras solares.

Fotoprotectores tópicos

Las cremas protectoras solares están constituidas por unos principios activos y un excipiente. Éstas se formulan como compuestos que contienen de dos a seis filtros solares y se conocen como fórmulas de filtros solares combinados, con sustancias que protegen frente a la mayoría de las radiaciones del espectro ultravioleta que nos afectan56.

En Estados Unidos, Australia, Canadá y Nueva Zelanda los fotoprotectores se consideran medicamentos. En Europa, los filtros se someten a un reglamento europeo que fija la lista de sustancias autorizadas y su concentración máxima, pero no se consideran medicamentos76,77. En el momento actual, en la Monografía final de fotoprotectores de Estados Unidos se incluyen 1678, mientras que la normativa europea admite 25. En la tabla 3 aparecen todos ellos con su espectro de absorción y las concentraciones máximas permitidas.

A continuación se exponen los distintos tipos de sustancias fotoprotectoras y los excipientes.

Fotoprotectores químicos u orgánicos. Son sustancias de síntesis, generalmente compuestos aromáticos conjugados con grupos carbonilo, que absorben la energía transportada por los fotones de las radiaciones UV y, por tanto, pueden considerarse cromóforos exógenos. Estas moléculas excitadas regresan a su estado inicial liberando el exceso de energía en forma de calor imperceptible, de fluorescencia o mediante transferencia a moléculas adyacentes. Si este traspaso de energía no se produce, la sustancia fotoprotectora puede romperse o remodelarse (fotoadición/sustitución, cicloadición, fotofragmentación)77. Según su espectro de absorción pueden dividirse en:

Fotoprotectores UVB. Los fotoprotectores UVB incluyen el ácido paraaminobenzoico (PABA) y sus ésteres (padimato A y O), los cinamatos, los salicilatos y el octocrileno66. Todos ellos bloquean de forma eficaz alrededor del 90 % de las radiaciones UVB en su espectro completo (290-320 nm) y, por tanto, ofrecen protección frente a la quemadura y el eritema inducidos por estas radiaciones. El PABA y sus derivados fueron los primeros en utilizarse de forma generalizada, pero pronto su uso se limitó debido a las frecuentes reacciones cutáneas adversas que provocaban79. En la actualidad, los cinamatos se han convertido en el ingrediente más común de los fotoprotectores de UVB. Los salicilatos absorben menos la radiación UVB que los dos grupos anteriores, pero su perfil de seguridad es excelente y solubilizan otros ingredientes de los fotoprotectores, como la avobenzona y la oxibenzona66. El octocrileno, químicamente emparentado con los cinamatos, es muy fotoestable y aumenta la resistencia del fotoprotector al agua. El fenilbenzimidazol es hidrosoluble, lo que permite así formulaciones menos grasas.

Fotoprotectores UVA. La mayoría de los filtros de la radiación UVA absorben también algo de UVB. Incluyen las benzofenonas, las antralinas, la avobenzona y el ácido tereftalideno-dialcanfor sulfónico (Mexoryl SX)66. La oxibenzona es la benzofenona más utilizada y absorbe los UVB y los UVA cortos. Sin embargo, la avobenzona y el Mexoryl SX absorben todo el espectro de radiación UVA, si bien la avobenzona es muy poco fotoestable y el Mexoryl SX mucho (hasta 3 h). Los derivados del alcanfor no están autorizados en Estados Unidos, pero sí en Europa.

Fotoprotectores UVB y UVA. Algunos filtros absorben tanto las radiaciones UVB como las UVA. El drometrizol trisiloxano (Mexoryl XL) absorbe los UVB y los UVA II, y formulado con el Mexoryl SX potencia su efecto fotoprotector. En los últimos años ha aparecido un filtro orgánico, el dibenzotriazol, que posee un espectro de absorción amplio (UVB, UVA cortos y UVA largos) y es muy fotoestable. Su peso molecular es elevado, por lo que no puede penetrar en la piel, de forma que sus mecanismos de acción son de dos tipos: absorción de energía por transferencia a los hidrógenos intramoleculares y desactivación térmica por reflexión gracias a las partículas sólidas insolubles80.

Los fotoprotectores químicos son incoloros y cosméticamente muy aceptados, por lo que suelen añadirse a cosméticos81. Sin embargo, presentan un mayor riesgo de causar reacciones de contacto y fotocontacto que las pantallas minerales.

Fotoprotectores inorgánicos o pantallas minerales. Son polvos inertes constituidos por pequeñas partículas de 180 a 250 nm de dióxido de titanio (TiO2), óxido de cinc (ZnO), óxido de hierro, óxido de magnesio, mica o talco. La capacidad de estos minerales de bloquear la radiación viene determinada por varias propiedades físicas que son el índice de refringencia, el tamaño de las partículas y la dispersión según el espesor de la película82. Sirven como barrera física que refleja y dispersa las radiaciones solares, cualquiera que sea su longitud de onda. Por esta propiedad también se les ha llamado filtros físicos. Sin embargo, algunos de ellos, como el TiO2 y el ZnO, las dos sustancias más empleadas, pueden absorber in vitro la radiación UVA hasta 400 nm. Esto resulta en la movilización y transición de electrones de una parte de la molécula a otra, que pueden generar radicales libres, por lo que pueden considerarse también fotoprotectores químicos83. El TiO2 y el ZnO protegen eficientemente frente a UVB y UVA84,85.

Debido a que se trata de polvos inertes, no son ni irritantes ni sensibilizantes, pero otorgan a la piel un aspecto blanquecino que los hace poco estéticos. Para mejorar este aspecto puede disminuirse su concentración, pero con ello también disminuye su factor de protección. Desde 1990 se utilizan el ZnO y el TiO2 micronizados, constituidos por partículas de 20 a 150 nm para el TiO2 y de 40 a 100 nm para el ZnO, que reflejan menos la luz visible y por tanto dan un aspecto más transparente, mejorando así sus propiedades estéticas86,87. Por otro lado, añadiendo un pigmento absorbente como el óxido de hierro puede mejorarse también su potencial cosmético, además de reducir la transmisión de luz visible88.

Antioxidantes e inmunofotoprotectores. Los antioxidantes contrarrestan el daño oxidativo que se produce en nuestra piel en la vida diaria. Dado el papel que las ROS y los radicales libres tienen en el daño actínico89, su incorporación a los fotoprotectores aumenta la eficacia y seguridad de éstos90. Los antioxidantes tópicos proporcionan varias ventajas para la fotoprotección frente a su administración oral, ya que actúan directamente sobre la piel, alcanzado concentraciones suficientes. Su presencia suplementaría la protección antioxidante natural de la piel, ya que el estrés oxidativo depleciona los antioxidantes naturales.

Las sustancias que hasta ahora se han investigado con éxito son las siguientes:

Vitamina C (ácido L-ascórbico). La aplicación tópica de ácido L-ascórbico en la piel humana previene los efectos nocivos de la radiación UV sobre ésta, especialmente de la radiación UVA91, protegiendo frente a la peroxidación lipídica92 y aumentando el colágeno dérmico93.

Vitamina E. Es una mezcla de sustancias relacionadas de las cuales el α -tocoferol es la de más potencia. La vitamina E es el antioxidante de fase lipídica más abundante en el organismo39. Disminuye el estrés oxidativo celular inducido por la radiación UV, especialmente la UVB, protegiendo frente al eritema y disminuyendo la sensibilidad a ésta94. Además, previene la inmunosupresión cutánea y la formación de dímeros de pirimidina inducidos por la radiación UV95,96. El α -tocoferol es regenerado por la vitamina C, por lo que ambos son más efectivos si se administran juntos que por separado91,97. Además de su efecto antioxidante, el a -tocoferol tiene un pequeño pico de absorción de radiación UV a 290 nm, lo cual aumenta la fotoprotección tópica98.

Carotenoides. Son pigmentos liposolubles presentes en plantas, algas, algunas bacterias y animales. De ellos han mostrado eficacia fotoprotectora:

1.β -caroteno. Es un precursor de la vitamina A y el componente más importante de la familia de antioxidantes carotenoides. Los β -carotenos inhiben la producción de ROS generadas durante el proceso fotooxidativo, y protegen la piel frente al eritema inducido por la radiación UV. Además, parece tener una acción sinérgica con el α -tocoferol99.

2.Astaxantina. Posee un poder antioxidante superior a β -caroteno y α -tocoferol y es muy efectiva en eliminar radicales peroxilipídicos100. Este pigmento xantófilo tiene un fuerte poder inhibitorio sobre la concentración de poliaminas libres inducidas por la radiación UVA, por lo que protege eficazmente a los fibroblastos de lesiones fotoinducidas101.

Polifenoles del té verde. Administrados tópicamente en seres humanos reducen el eritema y el edema cutáneo, así como la hiperplasia, la hiperqueratosis, el número de sunburn cells y los dímeros de pirimidina inducidos por la radiación UV74,102. Por estos efectos esta sustancia natural se está incorporando en muchos fotoprotectores103.

Flavonoides. Las isoflavonas derivadas de distintas plantas poseen efectos antioxidantes, estrogénicos e inhibidores de la actividad tirosina-cinasa. Algunos de ellos han demostrado poseer propiedades fotoprotectoras:

1.Genisteína. Protege, tanto in vitro como in vivo, frente al daño oxidativo104, la apoptosis105 y la inmunosupresión106 inducidos por la radiación UV.

2.Silimarina. Consiste en una mezcla de tres flavonoides: silibinina, silidianina y silicristina. Su aplicación tópica en animales previene la formación de dímeros de pirimidina tras la exposición a UVB y reduce en un 92 % los tumores cutáneos inducidos por ésta107,108.

3.Isoflavonoides del trébol rojo. Protegen frente a la inmunosupresión inducida por la radiación UV, principalmente el equol109.

4.Apigenina. Inhibe significativamente el efecto carcinogénico cutáneo de la radiación UV en el animal de experimentación110.

Polypodium leucotomos. El tratamiento tópico con el extracto hidrofílico de esta sustancia inhibe in vivo el eritema inducido por la radiación UVB y por PUVA69. Este efecto parece estar mediado no sólo por su acción antioxidante, sino también por inhibir la producción de algunas citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interleucina-6 (IL-6)111. Además, preserva el número de células de Langerhans durante la radiación UV69. En el animal de experimentación se ha observado que reduce, entre otros, la elastosis inducida tras exposición crónica a UVB.

Ácidos grasos poliinsaturados ω-3. Entre los posibles mecanismos fotoprotectores destacan su efecto antiinflamatorio, a través de la vía de las prostaglandinas, los leucotrienos y las citocinas, así como su acción antioxidante88.

Los antioxidantes, que a priori poseen tan buenas cualidades para la fotoprotección, presentan el inconveniente de ser moléculas muy reactivas y, por tanto, muy inestables. Por esta razón, su formulación es difícil y, además, para que sean efectivos han de emplearse a concentraciones elevadas. Por último, si su función es la de barrer los radicales libres producidos en la piel durante la exposición al sol, deben penetrar en ella en profundidad y estar presentes en forma activa cuando sean generados dichos radicales.

Otros agentes fotoprotectores. Pueden mencionarse asimismo los siguientes:

Dihidroxiacetona. Comercialmente se vende como autobronceador sin sol, uniéndose a aminoácidos del estrato córneo y dando un color marrón-anaranjado a la piel, que no desaparece fácilmente con el lavado. A diferencia de la pigmentación melánica, no protege frente a la radiación UVB, pero sí proporciona protección frente a la radiación UVA y la luz visible113.

Enzimas reparadoras del ADN tópicas. En el momento actual los fotoprotectores tópicos son exclusivamente profilácticos. Sin embargo, es posible restaurar el ADN dañado por la radiación UVB mediante la aplicación tópica de enzimas reparadoras del ADN encapsuladas en liposomas114. Una de estas sustancias, la enzima fotoliasa, es capaz de revertir los dímeros de ciclobutano pirimidina inducidos por la radiación UVB. La fotoliasa se obtiene del Anacystis nidulans y se incorpora en los liposomas. Estos liposomas, aplicados sobre la piel inmediatamente después de haber sido irradiada con UVB y seguidos de una nueva exposición fotorreactivadora, disminuyen entre un 40 y un 45 % el número de dímeros inducidos por esta radiación115,116. La T4 endonucleasa V es otra enzima reparadora del ADN bacteriano capaz de reconocer los dímeros de ciclobutano pirimidina inducidos por la radiación UV117. Esta enzima liposomada se ha aplicado diariamente de forma tópica, añadida a un fotoprotector convencional, a pacientes con xeroderma pigmentoso. Comparado con el fotoprotector convencional solo (grupo control), la enzima logró disminuir la incidencia de queratosis actínicas y carcinomas basocelulares en estos pacientes al cabo de un año118. Por otro lado, están en estudio nuevas sustancias, como la creatina, que ayudarán a prevenir o a reparar las mutaciones del ADN mitocondrial en la piel irradiada crónicamente con UVA116.

Interleucina-12 (IL-12). La IL-12 inhibe la apoptosis de los queratinocitos inducida por la radiación UVB, disminuyendo la formación de dímeros de ciclobutano pirimidina que se generan con esta radiación119. Además, esta citocina rompe la tolerancia inmunológica cutánea inducida por la radiación UV26. Todo ello indica que las citocinas, en concreto la IL-12, podrían reducir el impacto negativo de la luz ultravioleta en la piel y, por tanto, debe valorarse su adición a los fotoprotectores convencionales.

Oligonucleótidos. La aplicación tópica de fragmentos de ADN (oligonucleótidos) simulan la señal de daño del ADN en las células y aumentan las respuestas protectoras innatas de la piel de animales en ausencia de daño real en el ADN120. Así, en ratones y cobayas, estos oligonucleótidos estimulan la melanogénesis (el bronceado), aumentan de forma notable la capacidad reparadora del ADN, disminuyen la formación de dímeros de pirimidina, la tasa de mutaciones y reducen la presencia clínica e histológica de daño actínico crónico121. Lo más relevante es que este procedimiento permite a los usuarios desarrollar un bronceado natural en ausencia de una exposición UV dañina, reduciendo por tanto la motivación de realizar los poco saludables baños de sol. Combinados en las fórmulas de los fotoprotectores convencionales, es posible que estos prometedores productos biológicamente activos revolucionen el futuro de la fotoprotección.

Excipientes. Los excipientes no sólo permiten la aplicación de principios activos de forma uniforme, sino que desempeñan un papel capital en la actividad y la capacidad cosmética de éstos. La persistencia y la resistencia al agua de un fotoprotector dependen del vehículo elegido. La incorporación de aceites vegetales (coco, oliva, etc.) es frecuente, ya que aportan adherencia y viscosidad, así como la absorción de una parte de radiación UV. Los excipientes contienen los conservantes, colorantes y los perfumes, si los llevan.

Las cremas fotoprotectoras se presentan en distintas formas galénicas. Las soluciones y las emulsiones de aceite en agua son poco oleosas y más fáciles de aplicar, pero con menor poder de fotoprotección y, sobre todo, de permanencia, mientras que las emulsiones de agua en aceite y las cremas grasas son más resistentes al agua y al sudor. Los sticks proporcionan un factor de protección elevado debido a la gran cantidad de filtros físicos que contienen77.

Nuevas formulaciones, como las nanopartículas de lípidos sólidos, no sólo sirven de vehículo, sino que poseen en sí mismas propiedades fotoprotectoras, potenciando así la eficacia del producto final122. Otra nueva opción son los fotoprotectores microencapsulados cuyas ventajas son fotoestabilidad, sustantividad, fácil formulación, no absorción en profundidad y homogénea distribución en la superficie cutánea123.

Métodos de evaluación del índice o factor de protección frente a la radiación UVB

El factor de protección solar (FPS) es un índice que nos da idea del tiempo que podremos permanecer expuestos al sol sin riesgo de sufrir una quemadura. La actual definición del FPS, en la que se basa la totalidad de los métodos de evaluación hoy conocidos, parte de los trabajos de Schultze124. En 1956, este autor definió el FPS como el cociente entre la dosis eritematosa mínima (DEM) de la piel protegida con el producto y sin él, a las 24 h de la irradiación. Es más preciso utilizar el término «factor de protección eritematogénico» en vez de «factor de protección solar», debido a que en el cálculo y determinación del FPS sólo se considera la respuesta eritematosa a las 24 h. Existen diversos métodos para la determinación del FPS, todos ellos tests biológicos in vivo; los más utilizados son el de la Food and Drug Administration (FDA) americana, el AS/NZS 2604 australiano y el COLIPA de la Unión Europea125.

El sistema de numeración de los FPS no es lineal. Así, para factores bajos de protección, la actividad real del producto (porcentaje de reducción de la radiación eritemática activa) se incrementa considerablemente. Sin embargo, en valores altos, los aumentos del FPS representan incrementos mínimos de reducción (fig. 1). Por esta razón, algunos países como Australia y Estados Unidos etiquetan sus fotoprotectores como máximo con un FPS 30+78. Además, al ser la determinación del FPS un test biológico, efectuado en seres humanos (un pequeño número de sujetos irradiados con un simulador solar), está sujeto a una gran variabilidad, en particular en los factores de protección más altos126. Por esta razón, el uso de estos FPS numéricos exactos no tiene mucho sentido y se propone la utilización de medidas cualitativas de protección127. Diffey propone clasificar los fotoprotectores según proporcionen protección baja, media, alta o ultraalta si el factor medido va de 4 a 7, 8 a 14, 14 a 24 o 25 o más, respectivamente. Según esta clasificación, aquellos productos con un FPS inferior a 4 no recibirían la denominación de fotoprotectores127. En Estados Unidos y en Australia ya coexisten los FPS numéricos con las categorías de fotoprotección (tabla 4)127.

Fig. 1.--Curva del porcentaje de reducción de la radiación activa eritemática en función del factor de protección solar (FPS)125.

Aunque el eritema es una forma sencilla y no invasiva de medir la eficacia del o los fotoprotectores, no está claro si el FPS predice de forma adecuada la capacidad de un fotoprotector de prevenir otros efectos adversos de las radiaciones UVB diferentes del eritema. De hecho, muchos de los efectos dañinos más significativos del sol en la piel ocurren antes de alcanzar el umbral del eritema, como por ejemplo la hiperplasia epidérmica, la inflamación o el daño de las fibras de colágeno y elásticas dérmicas asociados al fotoenvejecimiento128. Los efectos inmunológicos suberitematógenos de las radiaciones UV en la piel también son significativos e incluyen la disminución de la respuesta antigénica y la depleción de las células de Langerhans129. Por último, las dosis suberitematógenas son capaces de causar lesión en el ADN en forma de dímeros de pirimidina y 8-hidroxi-2´-desoxiguanosina, así como inducción de p5318,130.

En general, los fotoprotectores de amplio espectro, que contienen filtros frente a radiación UVA y UVB, con índices de FPS altos (30 o superior) proporcionan fotoprotección frente a la inmunosupresión131-133. Sin embargo, lo que no está claro es si la protección inmune que proporcionan es igual a su FPS, es decir, si FPS y FPI (factor de protección inmune) son iguales65,134.

Métodos de evaluación del índice o factor de protección frente a la radiación UVA

Cada vez existen más pruebas sobre los efectos de la radiación UVA en el daño cutáneo a largo plazo inducido por la exposición solar. Por ello, se considera indispensable que los fotoprotectores incluyan una adecuada fotoprotección frente a esta radiación25,28,132. Sin embargo, siguen existiendo controversias acerca de cuánta protección UVA es necesaria y de cómo medirla.

Los métodos para medir la protección frente a la radiación UVA son varios. Los métodos in vivo incluyen el de oscurecimiento inmediato de pigmento (immediate pigment darkening, IPD), de pigmentación persistente (persistent pigment darkening, PPD) y el factor de protección UVA (PFA o APF). De los métodos in vitro destaca la determinación de la longitud de onda crítica.

1.Método IPD. Mide la coloración de la piel marrón-grisácea que ocurre entre 0 y 15 min después de la exposición a radiación UVA135. Para su determinación se usan sujetos con fototipos III, IV y V. Su mayor inconveniente es la transitoriedad de la medida, pues su lectura se ha de hacer de inmediato.

2.Método PPD. Mide la fotooxidación de la melanina tras la exposición UVA136. En este caso evalúa la pigmentación cutánea entre 2 y 24 después de la irradiación UVA. Para su determinación se usan sujetos con fototipos II, III y IV. Este método valora la fotoestabilidad del filtro, que proporciona índices de protección más reales que el anterior, por lo que resulta más fiable.

3.Factor de protección UVA (PFA). Similar al método PPD. La lectura se hace a las 24 h. En este caso puede medirse el eritema o el bronceado137. Para su determinación se usan sujetos con fototipos de I a IV.

4.Método de determinación de la longitud de onda crítica. Se define como la longitud de onda por debajo de la cual el fotoprotector absorbe el 90 % de la radiación desde 290 a 400 nm138.

No existe una normativa acerca de cuál de estos métodos hay que utilizar para establecer el índice de protección frente a la radiación UVA de un determinado fopoprotector. No obstante, el UVA Sunscreen Working Group de la American Academy of Dermatology ha establecido una serie de recomendaciones para determinar el índice de protección frente a la radiación UVA (IP UVA)6:

1.La protección frente a la radiación UVB, como se refleja en el FPS, debe ser la principal propiedad para determinar la potencia de un fotoprotector.

2.El método in vitro de la longitud de onda crítica es un criterio para considerar a un fotoprotector de amplio espectro. El umbral para esto debe ser 370 nm.

3.El método de longitud de onda crítica debe combinarse con un método in vivo, que podría ser tanto PPD como PFA. Se recomienda un mínimo de un aumento de cuatro veces en el valor de PPD o PFA al aplicar el fotoprotector.

4.Sólo los fotoprotectores que cumplan los criterios anteriores in vitro e in vivo pueden etiquetarse como de «amplio espectro».

5.Ningún fotoprotector que sólo tenga filtros UVA puede denominarse «de amplio espectro».

6.Un aumento en el FPS debe acompañarse de un aumento proporcional en el valor del IP UVA.

Medición de protección frente a la radiación infrarroja y visible

El conocimiento de los efectos biológicos de la radiación infrarroja es aún incompleto. Sin embargo, sus efectos agudos y crónicos, así como su interacción con la radiación UV, indican que los fotoprotectores deberían ofrecer una protección frente a la radiación infrarroja. Por lo general, la radiación infrarroja se suele combatir con filtros físicos, aunque no existe todavía ninguna metodología estándar para su evaluación. Trabajos recientes muestran que un método de determinación de la protección frente a la radiación infrarroja que tome como respuesta biológica la cuantificación del eritema medido mediante técnicas biofísicas no invasivas podría sentar los fundamentos de la futura evaluación de la protección frente a esta radiación125.

En cuanto a la radiación visible, sobre todo la banda azul, en la actualidad sólo es problema para pacientes con determinadas fotodermatosis como las porfirias, la urticaria solar, la dermatitis actínica crónica o algunas erupciones polimorfas lumínicas. Un estudio reciente evalúa la eficacia de un determinado fotoprotector compuesto por filtros físicos en la banda de luz azul, tanto in vitro como in vivo, estableciendo un nuevo parámetro: el factor de protección de fotosensibilidad (PPF)139.

Otros requisitos adicionales de los fotoprotectores tópicos

Además del espectro de absorción de las sustancias que los componen, los fotoprotectores poseen otras características que condicionan su capacidad protectora frente a la radiación solar: la fotoestabilidad y la sustantividad o permanencia.

Fotoestabilidad

La fotoestabilidad de un filtro solar es la ausencia de degradación de la molécula durante la exposición solar, lo que permite gozar de una protección idéntica en el tiempo. La estabilidad fotoquímica es, por tanto, la característica más importante de un filtro UV efectivo, por dos motivos: por un lado, su descomposición, inducida por la luz, reduce su poder fotoprotector, pues se descompone en moléculas que no absorben la radiación UV; por otro, puede provocar fenómenos de fotoalergia y fototoxicidad, debido a la interacción de productos fotodegradados con excipientes del fotoprotector, componentes de la piel, formación de nuevas moléculas con propiedades toxicológicas desconocidas, etc.140. Incluso la fotoinestabilidad de un fotoprotector puede producir la formación de radicales libres que pueden tener efectos tóxicos o mutagénicos sobre las células141,142.

Se ha observado que el espectro de absorción UV de algunas sustancias fotoprotectoras se modifica con la exposición a la radiación UV, sobre todo con la UVA142. Así, mientras que la mayoría de las benzofenonas y el 3-(4-metilbenziliden)-alcanfor (Eusolex 6300) parecen ser bastante estables, el 2-etilhexil p-metoxicinamato (Parsol MCX) y el butilmetoxidibenzoilmetano (Parsol 1789) experimentan un rápido descenso en la absorción UVA con la exposición solar, por lo que no proporcionan una protección adecuada en esta banda143,144. Pero además, ciertos filtros pueden ser o no fotoestables dependiendo del resto de los componentes utilizados en la formulación. Así, el Parsol 1789 se estabiliza con el octocrileno, el metilbenziliden alcanfor, el mexoryl SX o el tinosorb S77,145. Por tanto, hay que tener en cuenta la fotoestabilidad del producto solar en su conjunto y no de cada uno de sus componentes aisladamente, ya que existen interacciones entre las diferentes sustancias contenidas en una crema solar.

En cuanto a los filtros físicos, son fotoestables y no se degradan con la exposición solar. Sin embargo, los elementos minerales que los componen tienden a agregarse entre ellos, con lo que su dispersión en la superficie de la piel es menor y, por consiguiente, disminuye la fotoprotección146.

Permanencia o sustantividad

La permanencia evalúa la capacidad de un producto antisolar de conservar su eficacia en condiciones normales de utilización. La adherencia cutánea de un producto solar y, por tanto, su persistencia, dependen sobre todo de la galénica y, en particular, de su excipiente. Por ejemplo, los fotoprotectores con base de poliacrilamida permanecen mucho en la piel y tienden a resistir el agua así como la sudoración67. La permanencia de un fotoprotector se mide por el estudio de la resistencia al agua y al sudor:

1.Resistencia al agua. Cuando los factores de protección iniciales (FPS e IP UVA) son similares (no existe valor definido) a los factores calculados después de varias inmersiones de 20 min en un baño de remolinos o una piscina, separados por un intervalo de secado de otros 20 min. Existen normas diferentes según los países. Así, mientras la FDA considera 2 o 4 baños de 40 min (water resistant) y de 80 minutos (very water resistant), la norma australiana va de 2 a 8 baños77.

2.Resistencia al sudor. El FPS y el IP UVA se miden antes y después de 30 min de hipersudoración en una sauna. Los test «al aire libre» serían más cercanos a la realidad, pero de difícil reproducibilidad.

Efectos colaterales de los fotoprotectores

El aspecto más importante en el desarrollo de un filtro solar es la seguridad. Sin embargo, a pesar de los continuos avances en su formulación, todavía no se dispone del fotoprotector ideal. De esta forma, existen una serie de riesgos y preguntas sobre ellos, algunas de las cuales todavía no están resueltas.

Intolerancia cutánea

Como cualquier sustancia que se aplique en la piel, los fotoprotectores pueden producir principalmente cuatro tipos de reacciones cutáneas adversas:

1.Dermatitis irritativa primaria. Es la reacción cutánea más frecuente. Se manifiesta por síntomas subjetivos, como sensación de quemazón, picor o, más raramente, signos objetivos de dermatitis. Estas manifestaciones aparecen de 30 a 60 min después de la aplicación de la crema solar y duran minutos u horas. Este tipo de reacciones son más frecuentes, con fotoprotectores de alto índice de protección, dadas las altas concentraciones de los distintos filtros que contienen147.

2.Dermatitis alérgica de contacto. Aparece entre 24 y 48 h después de la aplicación del fotoprotector y no está influida por la exposición solar. Las lesiones eccematosas aparecen, por lo tanto, en todas las zonas donde se ha aplicado la crema solar, incluso en las zonas no expuestas al sol. La dermatitis puede desencadenarse ante el contacto con mínimas cantidades del compuesto causal e, incluso, pueden producirse reacciones cruzadas a antígenos estructurales emparentados. Perfumes, conservantes y otros excipientes pueden ser también la sustancia causal148. No se conocen eccemas de este tipo relacionados con pantallas minerales149.

3.Dermatitis alérgica de fotocontacto o fotoalergia. Se producen por una reacción de hipersensibilidad retardada, en la que se requiere la presencia de radiación ultravioleta, generalmente UVA, para activar la sustancia involucrada, el agente sensibilizante. Por tanto, las lesiones asientan sólo en las zonas en las que se ha aplicado el fotoprotector y, posteriormente, son expuestas al sol, apareciendo entre 24 y 48 h después de ésta. Las fotoalergias a los filtros solares, aunque raras, son algo más frecuentes que las dermatitis de contacto alérgicas150 y el diagnóstico diferencial entre ambas se establece por las pruebas de fotoparche. En la tabla 5 se recogen las series publicadas de reacciones de hipersensibilidad retardada de contacto y fotocontacto a los distintos filtros solares. En la actualidad, la benzofenona-3 es el fotoalergeno de contacto más frecuente, seguido del PABA y el Eusolex 8020, presentes todos ellos en muchos fotoprotectores150. Por otro lado, las sustancias incluidas como conservantes y perfumes también pueden originar reacciones de fotoalergia.

Absorción sistémica

La penetración cutánea de los filtros químicos, favorecida por la alteración de la barrera epidérmica seguida de la agresión solar, está poco estudiada. Se ha demostrado que algunas sustancias, como la oxibenzona, se absorben, ya que tras su aplicación tópica se excretan en orina151. Sin embargo, hay que considerar que estos estudios se han llevado a cabo aplicando sobre la piel una concentración de 12,4 mg/cm2, en lugar de 2 mg/cm2, que es la cantidad estándar recomendada.

En relación con la penetración percutánea de las pantallas minerales, algunos trabajos preconizaban la posible absorción de sus formas micronizadas152-154. Sin embargo, estudios más recientes han demostrado que estos óxidos metálicos, incluso micronizados, no penetran a través del estrato córneo y, por tanto, no causan ningún daño a las células epidérmicas155.

Bloqueo de la síntesis de vitamina D

Una de las dudas que surgen acerca de los fotoprotectores es si pueden condicionar un déficit de los niveles de vitamina D y, por tanto, influir de manera negativa en el metabolismo óseo. Para aclarar este hecho se han llevado a cabo diversas investigaciones. Éstas no sólo han demostrado que el uso diario de fotoprotectores no influye sobre las concentraciones séricas de vitamina D156 sino tampoco en la masa ósea y no incrementan, por tanto, el riesgo de osteoporosis157. No se dispone de estudios en niños.

Acción hormonal

Debido al amplio uso de los fotoprotectores, incluso presentes en cosméticos de aplicación diaria, se ha estudiado su posible efecto en la reproducción y la ontogenia. En estudios in vitro y en animales algunos fotoprotectores, como el 4-metil-benziliden alcanfor, han mostrado actividad estrogénica158. Ante hallazgos como éste, debería evaluarse la potencial actividad endocrina de los fotoprotectores, en previsión de posibles efectos a largo plazo en humanos y en el medio ambiente159.

Capacidad mutagénica de los fotoprotectores

En trabajos in vitro, algunos filtros solares, como el padimato O, cuando son irradiados con luz solar artificial pueden causar daño en el ADN mediante la producción de radicales libres160,161. El TiO2 puede producir diversos cambios funcionales en las células, como alterar la permeabilidad de su membrana al calcio y al potasio o inducir fotooxidación y daño al ARN, el ADN y a diversas proteínas celulares. Sin embargo, esta fotorreactividad, así como su capacidad de reaccionar con otros compuestos del fotoprotector o con tejidos vivos es casi inexistente cuando estas micropartículas metálicas son recubiertas162,163. Asimismo, existen trabajos contradictorios acerca del papel carcinogénico de algunos fotoprotectores, como el PABA, la oxibenzona o el Parsol MCX56. Por el momento, todos estos efectos sólo se han demostrado in vitro o en el animal de experimentación y, además, para tener un papel mutagénico real, estas sustancias deberían penetrar en profundidad en la epidermis y liberar allí los radicales libres, en la proximidad del ADN de los queratinocitos basales y los melanocitos77.

Basado en estos trabajos surgió la controversia acerca de si los fotoprotectores podían favorecer, en vez de prevenir, el desarrollo de cáncer cutáneo. Para esclarecer esta duda se han realizado diferentes estudios epidemiológicos en los distintos tipos de tumores:

1.Carcinoma basocelular. Los estudios de casos y controles realizados para conocer la relación entre el uso de fotoprotectores y el desarrollo de carcinoma basocelular ofrecen resultados contradictorios164-166. El único ensayo clínico realizado no encuentra ningún efecto, protector ni favorecedor, si bien el tiempo de seguimiento fue de sólo 5 años, quizá demasiado corto para establecer una relación definitiva167.

2.Carcinoma espinocelular. En este tipo de tumor y en las queratosis actínicas es donde los fotoprotectores han demostrado ejercer un efecto preventivo167-169. De hecho, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) concluyó que los fotoprotectores previenen los carcinomas espinocelulares cuando se usan principalmente en las exposiciones solares diarias170.

3.Melanoma. Tras analizar los 15 estudios de casos y controles analizados por la IARC en ocho de ellos, el uso de fotoprotector se asoció a un aumento del riesgo de melanoma, en seis no se demostró una clara asociación, y en otros tres el uso de fotoprotector se asoció a una disminución del riesgo170-172. Asimismo, un reciente metanálisis que incluye a 9.067 pacientes de once de estos estudios concluye que no existen datos epidemiológicos que apoyen la relación entre el uso de fotoprotectores y el aumento del riesgo de melanoma173.

Respecto al número de nevos melanocíticos adquiridos, Autier et al174 encuentran más nevos en los niños que utilizaban fotoprotectores frente a los que no, mientras que otros dos estudios no encuentran diferencias175,176. El único ensayo clínico realizado sobre este tema concluye que los fotoprotectores de amplio espectro (FPS > 30) previenen modestamente la aparición de nevos melanocíticos adquiridos en los niños en general y, más notoriamente, en los niños con múltiples efélides177.

Entre los factores que podrían ayudar a explicar por qué algunos estudios muestran una asociación entre el uso de fotoprotectores y la aparición de cáncer cutáneo, en particular de melanoma, se encuentra que hasta hace pocos años los fotoprotectores protegían escasamente frente a los rayos UVA, radiación que interviene en la génesis del melanoma178, o bien la existencia de factores de confusión en estos estudios, como el fototipo de los individuos, la cantidad de exposición solar y el nivel socioeconómico, factores que se asocian tanto al uso de fotoprotector como al riesgo de melanoma171.

Por todo ello, el grupo de trabajo de la IARC concluye que, por el momento, no existen pruebas en seres humanos de que el uso tópico de fotoprotectores tenga un papel preventivo frente al melanoma y al carcinoma basocelular y que las pruebas son limitadas respecto al carcinoma espinocelular43. En cualquier caso, el largo tiempo de latencia entre la exposición a la radiación UV y la aparición de estas neoplasias constituye una limitación para cualquier estudio poblacional que investigue esta relación.

Mecanismos por los que disminuye la efectividad de los fotoprotectores

Las cremas fotoprotectoras son el método más utilizado por la población para prevenir los efectos nocivos del sol en la piel179,180. Ello debería ser la consecuencia de que realmente fuera la forma de protección solar más efectiva y segura. Sin embargo, diversos estudios han demostrado diferencias entre la eficacia de un fotoprotector, determinada en el laboratorio, y su efectividad, evaluada en condiciones reales, las cuales pueden explicarse por las diferencias en la cantidad y la forma de aplicación de éste, por la variabilidad del espectro de radiación UV dependiente de la hora, la latitud, la altura y las superficies de reflexión, y por la evolución fotoquímica de los filtros en el transcurso de la exposición solar, entre otros factores. Además, influyen aspectos individuales dependientes de la respuesta de personas con fototipos extremos que no intervienen en la fase de evaluación del FPS. A continuación profundizamos en los fallos en su aplicación por los usuarios.

La protección que proporciona un fotoprotector viene indicada por el FPS, el cual se mide in vivo aplicando 2 mg/cm2 sobre la piel de la espalda, 30 min antes de la irradiación. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que en condiciones reales nos aplicamos mucho menos que esta cantidad181,182, entre 0,5 y 1,3 mg/cm2. Por tanto, el FPS alcanzado en la práctica es considerablemente menor que el esperado y en muchos casos corresponde al 20-50 % del indicado en la etiqueta del producto, como se refleja en la tabla 6183. En consecuencia, aquellas personas que quieren una fotoprotección segura utilizan un FPS 30 o superior, mientras que el hecho es que si los fotoprotectores se aplicaran de manera adecuada, sólo en casos muy especiales se requeriría un FPS superior a 15.

También se ha comprobado que existen fallos en la aplicación del fotoprotector en determinadas zonas de la superficie cutánea expuesta. En este sentido, los hombres se ponen la crema protectora peor que las mujeres184,185. En cuanto a la forma de aplicación de las pantallas minerales, hay que considerar que la dispersión de las partículas influye en su efectividad, de forma que una excesiva fricción del fotoprotector en la piel puede disgregar las partículas y disminuir su actividad fotoprotectora82.

Otro de los fallos viene dado por la necesidad de reaplicar el fotoprotector si la exposición solar es prolongada. La persistencia de un fotoprotector en nuestra piel se ve influida tanto por la sudoración, el baño y el frotamiento, como por factores del individuo, y la resistencia al agua y al rozamiento, como propiedades del fotoprotector186. Trabajos recientes concluyen que la mayor efectividad del fotoprotector, independientemente de sus características de remanencia y del FPS, se consigue187 aplicándolo generosamente 15 o 30 min antes de la exposición solar y reaplicando el fotoprotector en las zonas fotoexpuestas entre 15 y 30 min tras comenzar la exposición solar mientras que sólo serán necesarias aplicaciones posteriores tras una intensa actividad física que pueda contribuir a eliminarlo de la piel, como nadar, sudar excesivamente, esquiar o frotarse con arena, toallas, etc.

La necesidad de aplicar de forma asidua y adecuada el fotoprotector cobra todavía más importancia tras el estudio de Al Mahroos et al64, quienes demuestran que mientras el uso habitual de un fotoprotector de FPS 15 previene la formación de dímeros de timina en la epidermis, su uso irregular no. Por todo lo señalado anteriormente, la IARC ha editado unas guías para aplicarlos adecuadamente (tabla 7). No obstante, hay que tener en cuenta que los fotoprotectores, incluso utilizándolos de forma adecuada, no bloquean por completo todo el espectro de la radiación solar. Nomenclaturas como «pantalla total» o all day protection, o especificar el número de horas de protección que «teóricamente» proporcionan, deberían eliminarse de sus etiquetas, ya que dan la falsa seguridad al usuario de que simplemente por aplicarse estos productos puede estar expuesto al sol, sin riesgos, durante horas.

FOTOPROTECCION EN LA INFANCIA

La prevención de los efectos nocivos del sol en nuestra piel es aconsejable a todas las edades, si bien es en la población infantil y en los adolescentes en quienes se debe hacer especial énfasis. Los niños se consideran más susceptibles a los efectos nocivos de las radiaciones UV que los adultos por varios motivos. Así, los episodios de quemaduras durante la infancia y la adolescencia han sido propuestos como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de melanoma en la vida adulta188-191. Estudios en inmigrantes también avalan esta relación192. Además, existe una asociación entre la exposición solar en la infancia y el desarrollo de nevos melanocíticos193,194. Por último, se ha comprobado que entre el 50 y el 80 % de la exposición solar que un individuo recibe a lo largo de toda la vida se realiza en los 18-21 primeros años195. No obstante, tan importantes como estas justificaciones epidemiológicas son los aspectos pedagógicos. Es decir, aquellos comportamientos que se adquieren de forma temprana, en la infancia, tienden a perdurar a lo largo de la vida más que los que se adquieren tardíamente196. Por otro lado, es más fácil adquirir unos comportamientos «fotoprotectores» antes que después de tener una opinión del bronceado como algo atractivo. La niñez es una etapa crucial en el desarrollo, en la que existe una gran receptividad y permeabilidad para el aprendizaje y la asimilación de hábitos saludables duraderos y actitudes positivas hacia la salud197.

Se sabe poco sobre la fotoprotección natural de la piel de los niños. En principio, no se han encontrado diferencias entre niños (edades 6 a 13 años) y adultos en cuanto a la DEM o la pigmentación de zonas fotoexpuestas y no fotoexpuestas198. Tampoco existen diferencias entre la piel de adultos y niños en cuanto a la penetración de los fotoprotectores tópicos aplicados sobre la piel199. Además, la piel de los niños no es más susceptible a irritarse por la aplicación externa de sustancias tópicas que la de los adultos199. La gran diferencia entre adultos y niños en cuanto a la aplicación de sustancias tópicas se refiere es la mayor proporción de superficie cutánea/peso corporal de éstos. Por ello, la exposición sistémica a sustancias de aplicación tópica es superior en los niños que en los adultos. Esto justifica que se evite utilizar en los niños fotoprotectores potencialmente absorbibles, como la oxibenzona150.

De acuerdo con las guías nacionales e internacionales, la primera y segunda líneas de la protección de los niños frente a la radiación UV son evitar la exposición solar, en particular entre las 12:00 y las 16:00 h, cubrirse con ropas y gorros adecuados y llevar gafas. Los fotoprotectores se consideran la tercera línea de fotoprotección200,201. Hay que considerar que los niños que usan fotoprotector están el 22 % más de tiempo al sol que los niños que no lo usan y que, aunque protegen muy eficazmente frente a las quemaduras solares, todavía existen muchas dudas sobre su papel preventivo en el cáncer cutáneo170,202. En cuanto al FPS recomendado, será igual al de los adultos 15 o superior203. Los fotoprotectores para los niños deben ser resistentes al agua, al sudor y al frotamiento203. Los niños por debajo de los 6 meses no deben exponerse directamente al sol sin ropas, ni se les debe aplicar crema fotoprotectora y deben limitarse las exposiciones en niños menores de 3 años203.

Si los padres desempeñan un papel fundamental en la fotoprotección de sus hijos204,205, los colegios contribuyen a adquirir y mejorar sus hábitos y conocimientos. Recientemente, el National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion ha establecido unas recomendaciones para las actuaciones en los colegios destinadas a prevenir el cáncer cutáneo, que incluyen cambios en el entorno del colegio, trabajar unidades didácticas sobre el tema con los alumnos, participación de la familia, formación de los profesionales de la educación en el tema y colaboración del personal de salud escolar206. Campañas como SunSmart en Australia, Sun Safe o Sunny days Healthy Ways en Estados Unidos, Safe in the Sun en Reino Unido o «SolSano» en España han demostrado mejorar los conocimientos y modificar los hábitos de fotoprotección de los niños207-210, reducir el desarrollo de nevos melanocíticos adquiridos en los niños210-211 e, incluso, disminuir el deseo de estar bronceado en los adolescentes212. No obstante, habrá que esperar unos años para conocer la efectividad real de estos programas en la prevención de cáncer cutáneo.

CONCLUSIONES

La prevención del daño cutáneo inducido por el sol engloba diversas acciones basadas en reducir el tiempo de exposición al sol, especialmente en las horas del mediodía (12 a 16 h), usar ropas, sombreros y gafas adecuados, complementado esto con el uso de fotoprotectores de amplio espectro (UVA y UVB), de FPS igual o superior a 15, que garanticen una acción prolongada en condiciones reales (fotoestables y remanentes) y que sean estéticamente bien tolerados170,213. Estas medidas son recomendables para toda la población, si bien, deben extremarse en las personas de fototipos claros, los individuos portadores de numerosos nevos melanocíticos o aquellos con antecedentes personales de cáncer cutáneo, los trabajadores y deportistas que por su ocupación están habitualmente al aire libre, y en aquellas situaciones donde la intensidad de la radiación UV es mayor como en zonas terrestres más próximas al ecuador, en la montaña, especialmente si hay nieve, y en la playa, durante los meses de verano. Además, es deseable que estas personas utilicen un FPS no inferior a 30214.

La educación en materia de fotoprotección debe realizarse en todos los aspectos de la sociedad: la familia, los sistemas sanitarios, la escuela, los puestos de trabajo con riesgo de exposición solar crónica y los medios de comunicación (tabla 8). Esto debe ir acompañado de una serie de medidas de soporte destinadas a facilitar la fotoprotección como desterrar la aceptación social del bronceado, disponer de lugares con sombra, fotoprotectores con precios más asequibles o educar a la población en el uso del índice UV (http://www.inm.es/uvi) para planear sus actividades al aire libre215. Todas estas acciones deben además tener una continuidad en el tiempo180.

Por último, y aunque a tenor de lo expuesto la fotoprotección sea algo necesario y con claros beneficios para nuestra salud, hay que considerar que la radiación UVB es la fuente fundamental de vitamina D, cuyos metabolitos, podrían reducir el riesgo de cáncer de colon, mama, próstata y otros diez tipos de cánceres más según algunos autores216; de hecho, Grant et al217, en un estudio reciente, han detectado una mayor mortalidad por cáncer en aquellas áreas donde existe menos radiación UVB, si bien los autores reconocen que no han evaluado muchos posibles factores de confusión y que, por tanto, esta observación no deja de ser una nueva hipótesis217. Probablemente en un país como España, con un gran número de días soleados, este aspecto no suponga un problema, ya que la vida media de la vitamina D es de 12-22 días y basta con 10-15 min de sol al día para mantener una síntesis adecuada de ésta. Por todo ello, una actitud equilibrada, disfrutando del sol con moderación, evitando las quemaduras y la búsqueda del bronceado permitirá disfrutar de los beneficios sin exponernos a los riesgos de las radiaciones solares.