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Esta variante se define por la presencia de un conjunto de criterios&#44; cl&#237;nicos e histol&#243;gicos&#46; Esto tiene su reflejo en una mayor mortalidad&#44; con una disminuci&#243;n significativa de la supervivencia a los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; El diagn&#243;stico inicial de met&#225;stasis cervicales se realiza con una prueba de imagen&#44; generalmente una TAC&#46; Esto va a determinar la necesidad de tratamiento adyuvante y el pron&#243;stico del paciente&#46; El tratamiento adyuvante&#44; o tratamiento regional&#44; consiste en la linfadenectom&#237;a cervical y radioterapia asociada&#44; seg&#250;n los resultados histol&#243;gicos tras la ex&#233;resis&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es dar a conocer el comportamiento del CECccyc seg&#250;n la presencia de estos criterios de alto riesgo en la poblaci&#243;n tratada por un servicio de cirug&#237;a pl&#225;stica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es un estudio observacional&#44; retrospectivo&#44; en el que incluimos todos los CECccyc intervenidos quir&#250;rgicamente por el servicio de cirug&#237;a pl&#225;stica del Hospital Universitario Miguel Servet durante los a&#241;os 2006-2011&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron CECccyc con tratamiento quir&#250;rgico escisional y confirmaci&#243;n histol&#243;gica de carcinoma invasivo&#46; Excluimos aquellos casos en los que se practic&#243; una linfadenectom&#237;a cervical que no fue positiva para met&#225;stasis&#44; pues esto no permite conocer con certeza el posible desarrollo posterior de met&#225;stasis&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como datos relevantes para el an&#225;lisis registramos&#58; caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#59; fallecimiento&#59; causa fundamental de la muerte &#40;CECccyc regional&#44; metastatizado&#44; otras&#41;&#59; caracter&#237;sticas tumorales de riesgo&#58; tama&#241;o &#40;alto riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; bajo riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; grado de diferenciaci&#243;n tumoral &#40;Broders&#44; alto &#91;III&#93; o bajo riesgo &#91;I&#44; II&#93;&#41;&#44; m&#225;rgenes de resecci&#243;n &#40;negativos&#44; afectados&#41;&#44; localizaci&#243;n del tumor &#40;alto riesgo&#58; labios superior o inferior y pabell&#243;n auricular&#44; bajo riesgo&#58; otras&#41;&#44; invasi&#243;n de estructuras profundas extrad&#233;rmicas &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#59; aplicaci&#243;n de tratamiento regional &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#59; resultado de la prueba de imagen diagn&#243;stica &#40;positivo&#44; negativo&#44; no realizada&#41;&#59; confirmaci&#243;n histol&#243;gica de la linfadenectom&#237;a cervical tras la prueba de imagen &#40;met&#225;stasis&#44; no met&#225;stasis&#41;&#59; aparici&#243;n de met&#225;stasis &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#46; El estudio incluye tumores estadiados seg&#250;n las ediciones 6&#46;&#170; &#40;antes de 2010&#41; y 7&#46;&#170; &#40;a partir de 2010&#41; de la AJCC&#46; Dado que se trata de un estudio retrospectivo&#44; hemos tenido que adaptar y unificar las variables seleccionadas como caracter&#237;sticas tumorales de riesgo a los registros disponibles&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un an&#225;lisis de la relaci&#243;n entre las variables tumorales de riesgo&#44; de forma individual y en su conjunto &#40;n&#250;mero de factores de alto riesgo&#41; y el riesgo de desarrollar met&#225;stasis&#46; Para este an&#225;lisis excluimos aquellos casos que recibieron linfadenectom&#237;a y posteriormente no desarrollaron met&#225;stasis&#46; Estudiamos la relaci&#243;n entre la presencia de met&#225;stasis y la mortalidad del paciente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar la significaci&#243;n de las diferencias entre las distintas variables categ&#243;ricas utilizamos el test estad&#237;stico de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la elaboraci&#243;n de tablas de contingencia&#46; Empleamos la regresi&#243;n log&#237;stica y el test de Wald para analizar la relaci&#243;n entre las caracter&#237;sticas del tumor y el desarrollo de met&#225;stasis&#46; Significaci&#243;n estad&#237;stica de alfa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos los hicimos con el programa Statistical Package for Social Sciences&#44; version 16&#46;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluimos 392 casos de CECccyc&#46; De estos&#44; 26 desarrollaron met&#225;stasis&#46; El seguimiento m&#237;nimo fue de 5 a&#241;os&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 1</a> se reflejan los datos generales de la muestra a estudio&#46; Los tumores con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos afectados&#44; invasi&#243;n extrad&#233;rmica y un estadio de III &#40;carcinomas T4 o N1 en la 6&#46;&#170; clasificaci&#243;n de la AJCC&#44; T3 o N1 seg&#250;n la 7&#46;&#170;&#41; tuvieron una mayor incidencia de met&#225;stasis &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra la distribuci&#243;n de pacientes que desarrollaron met&#225;stasis por CECccyc y sus caracter&#237;sticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al aplicar la regresi&#243;n log&#237;stica para conocer la influencia de las caracter&#237;sticas del tumor en el desarrollo de met&#225;stasis &#40;tama&#241;o de riesgo&#44; Broders de riesgo&#44; m&#225;rgenes&#44; localizaci&#243;n&#44; invasi&#243;n de estructuras profundas&#44; n&#250;mero de factores de alto riesgo&#41;&#44; el estad&#237;stico de Wald solo indica significaci&#243;n para la variable invasi&#243;n profunda &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#59; OR 10&#44;32&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la relaci&#243;n entre invasi&#243;n profunda y tama&#241;o tumoral &#40;&#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; result&#243; positiva &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CECcAR se define como aquel tumor con caracter&#237;sticas desfavorables de riesgo para desarrollar met&#225;stasis subcl&#237;nicas en los ganglios linf&#225;ticos regionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estas caracter&#237;sticas&#44; o factores de alto riesgo&#44; todav&#237;a no se encuentran bien establecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a> y son m&#250;ltiples las publicaciones que tratan de definir los criterios que permitan desarrollar un modelo pron&#243;stico para este tipo de lesiones&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con una revisi&#243;n de 2014&#44; solo la diferenciaci&#243;n histol&#243;gica&#44; localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; espesor&#44; di&#225;metro&#44; invasi&#243;n perineural y linfovascular e inmunosupresi&#243;n son factores de riesgo independientes para CECc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En nuestro trabajo incluimos en el an&#225;lisis 4 de estas 6 variables&#46; Por tratarse de un estudio retrospectivo&#44; los datos para la invasi&#243;n perineural y linfovascular y el estado de inmunidad del paciente no pudieron recogerse adecuadamente&#46; En cualquier caso&#44; la &#250;ltima modificaci&#243;n del sistema de estadificaci&#243;n de la AJCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> no incluye como factores de alto riesgo el estado inmune o la invasi&#243;n linfovascular&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estas variables a&#241;adimos la afectaci&#243;n de los m&#225;rgenes tras la escisi&#243;n y el n&#250;mero total de factores de alto riesgo&#46; Est&#225; descrito que la afectaci&#243;n de m&#225;rgenes est&#225; asociada con la supervivencia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestro hospital se encuentra protocolizado que la afectaci&#243;n de m&#225;rgenes requiere ampliaciones de la cicatriz de ex&#233;resis hasta negativizar el resultado&#46; Observamos que la afectaci&#243;n de m&#225;rgenes y la invasi&#243;n de estructuras extrad&#233;rmicas tienen una mayor incidencia de met&#225;stasis tumoral&#46; No obstante&#44; ninguna de estas variables puede considerarse como un predictor de met&#225;stasis por s&#237; sola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y numerosos estudios coinciden en que es la combinaci&#243;n de varias de estas caracter&#237;sticas lo que define el riesgo de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;7&#44;10-12</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; incidimos en la importancia de conseguir una extirpaci&#243;n completa con bordes quir&#250;rgicos negativos en este tipo de carcinomas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el an&#225;lisis multivariante&#44; la &#250;nica caracter&#237;stica en la que observamos una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con la aparici&#243;n de met&#225;stasis fue la invasi&#243;n de estructuras profundas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#59; OR 10&#44;32&#41;&#44; con una incidencia de met&#225;stasis de 25&#37;&#44; respecto al 3&#44;3&#37; de aquellos tumores que no invad&#237;an profundamente&#46; Esto coincide con otros trabajos que han llevado a cabo an&#225;lisis similares para la elaboraci&#243;n de modelos predictivos para el desarrollo de met&#225;stasis en el CECccyc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a> y con los trabajos de Martorell&#44; quien establece el espesor como el factor predictor independiente de met&#225;stasis m&#225;s importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; definimos invasi&#243;n profunda como la infiltraci&#243;n tumoral de estructuras extrad&#233;rmicas&#46; Asimismo&#44; encontramos que un tama&#241;o tumoral mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y la invasi&#243;n profunda se encuentran directamente relacionados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio incluimos 22 casos de tumores mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Se trata de una serie con un n&#250;mero elevado de casos poco frecuente en la bibliograf&#237;a&#46; Consideramos que esto se debe a la distribuci&#243;n geogr&#225;fica y caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n que abarca nuestro hospital&#44; y que llevan a un retraso en el diagn&#243;stico y derivaci&#243;n al servicio de cirug&#237;a pl&#225;stica&#46; Estos tumores presentaron una tasa de met&#225;stasis mayor que los de menor tama&#241;o &#40;13&#44;6&#37; frente a 6&#44;2&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;172&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las publicaciones previas se establece como factores de riesgo de met&#225;stasis un di&#225;metro tumoral de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;11-13</span></a> y un &#237;ndice de Breslow de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;11&#44;14</span></a>&#46; En nuestro estudio encontramos una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa para el riesgo de met&#225;stasis con tumores de un tama&#241;o mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; lo cual no indica que no estemos de acuerdo con los resultados obtenidos en otros estudios anteriores&#46; En cuanto al &#237;ndice de Breslow&#44; por tratarse de un estudio retrospectivo&#44; en el an&#225;lisis histol&#243;gico solo encontramos registrado el nivel de Clark&#58; por esto elegimos la variable invasi&#243;n profunda para definir el crecimiento en profundidad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de seguimiento de los pacientes con estos tumores fue de un m&#237;nimo 5 a&#241;os&#44; ya que el 96&#37; de las met&#225;stasis ocurren durante este tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La tasa de met&#225;stasis de CECccyc es variable entre publicaciones y dentro de ellas&#58; del 0&#44;1&#37; al 47&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;11&#44;13</span></a>&#46; No existe&#44; por tanto&#44; un valor consensuado en la incidencia de met&#225;stasis de estos tumores&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso observamos una frecuencia de met&#225;stasis total del 6&#44;6&#37;&#46; Este valor hace referencia a la totalidad de los tumores&#46; No los clasificamos seg&#250;n el nivel de riesgo&#44; pues consideramos que los criterios para hacerlo todav&#237;a no est&#225;n bien establecidos&#46; Las diferencias con otras publicaciones pueden explicarse porque cada autor determina el riesgo tumoral tomando caracter&#237;sticas distintas y porque es posible que la tasa de met&#225;stasis aumente con el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de met&#225;stasis implica un mayor riesgo de mortalidad para el paciente&#46; Como en el caso anterior&#44; las tasas de supervivencia var&#237;an seg&#250;n las instituciones&#46; En general&#44; la supervivencia del CECc metast&#225;sico no tratado es inferior al 35&#37; a los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span></a>&#46; En este estudio objetivamos una mortalidad del 30&#44;8&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; No obstante&#44; en la totalidad de la muestra la causa fundamental de la muerte por CECccyc fue la invasi&#243;n tumoral local &#40;s&#237;ndrome constitucional&#44; hemorragia aguda&#41; en 7 pacientes &#40;uno de ellos presentaba ya met&#225;stasis regionales&#41; y el desarrollo de met&#225;stasis en 8&#46; Esta situaci&#243;n aparece poco documentada en la bibliograf&#237;a y es que&#44; pese a que las met&#225;stasis suponen una causa de mortalidad en el CECc&#44; una proporci&#243;n significativa de muertes se deben a la propia invasi&#243;n local&#46; En cualquier caso&#44; en este estudio la mayor&#237;a de las muertes se debieron a una causa distinta al CECc &#40;96&#44;4&#37;&#41; y solo 8 pacientes de los 26 con met&#225;stasis murieron debido a esta causa&#46; Por esto&#44; los resultados de este estudio deben interpretarse con precauci&#243;n&#44; pues desconocemos si aquellos pacientes que murieron por motivos distintos al CEC hubieran desarrollado met&#225;stasis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#61; 392&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Met&#225;stasis por CEC &#40;n&#61;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No met&#225;stasis por CEC &#40;n&#61;366&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">G&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93 &#40;23&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">86 &#40;92&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;692&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">299 &#40;76&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19 &#40;6&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">280 &#40;93&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muerte a los 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">201 &#40;51&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">192 &#40;95&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;079&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">174 &#40;47&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;8&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">191 &#40;48&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tama&#241;o de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No &#40;&#60;50 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">370 &#40;94&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">347 &#40;93&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;289&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;&#62;&#61; 50 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;13&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;86&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Broders de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No &#40;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">312 &#40;88&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;6&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">292 &#40;93&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;396&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 &#40;11&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;rgenes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Libres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">349 &#40;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;4&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">333 &#40;95&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;23&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;76&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95 &#40;24&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;6&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89 &#40;93&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;911&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">297 &#40;75&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;6&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">277 &#40;93&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Invasi&#243;n profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">332 &#40;84&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">321 &#40;96&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60 &#40;15&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio tumoral &#40;AJCC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">328 &#40;83&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">320 &#40;97&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64 &#40;18&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;28&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">46 &#40;71&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Total n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;tastasis por CEC n &#40;&#37;&#41;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;93&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;6&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Causa fundamental de muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otra&#47;no fallecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">378 &#40;96&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">361 &#40;98&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;65&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CEC local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CEC metastatizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;30&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 111. Núm. 4.
Páginas 325-328 (mayo 2020)
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Vol. 111. Núm. 4.
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COMUNICACIÓN BREVE
Open Access
Factores de riesgo y mortalidad del carcinoma epidermoide cutáneo de cabeza y cuello
Risk Factors and Mortality in Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck
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Álvaro Jesús Bernal Martíneza,
Autor para correspondencia
aj.bernal.martinez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Nieves Fernández Letamendia, Julio Delgado Martínezb, José Manuel Sampietro de Luisa, Lucía Gómez-Escolar Larrañagaa, Ester Sanz Arandaa
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b Servicio de Dermatología, Hospital MAZ Zaragoza, Zaragoza, España
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Tabla 1. Características generales de la muestra
Tabla 2. Pacientes con metástasis de carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y cuello. Incidencia y mortalidad
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Resumen

Existe una variante del carcinoma epidermoide cutáneo, denominada de alto riesgo, que se caracteriza por tener una mayor incidencia de metástasis. Algunas características del tumor definen esta variante de alto riesgo, como factores predictores de metástasis, pero todavía no se encuentran bien establecidas. Este es un estudio observacional retrospectivo en el que incluimos 392 casos de carcinoma epidermoide cutáneo de cabeza y cuello. Realizamos un análisis de los factores de riesgo tumorales para el desarrollo de metástasis y la relación entre la presencia de metástasis y la mortalidad del paciente. Únicamente encontramos una relación positiva y significativa entre la invasión tumoral de estructuras extradérmicas y el desarrollo de metástasis. El 6,6% de los tumores desarrollaron metástasis, con una mortalidad del 30,8%. Estos datos se encuentran en concordancia con los resultados publicados en estudios previos.

Palabras clave:
Carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo
Metástasis
Abstract

The variant of cutaneous squamous cell carcinoma, known as high-risk cutaneous squamous cell carcinoma, has a higher incidence of metastasis. Certain characteristics define this high-risk tumor and are predictors of increased risk of metastasis, although the risk factors are not yet well established. This observational retrospective study of 392 cases of high-risk cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck explored the tumor risk factors for metastasis and the association between metastasis and death. The only factor with a significant positive association with mortality was tumor invasion of noncutaneous structures. A total of 6.6% of the tumors metastasized, and mortality was 30.8%. These findings are consistent with observations reported in the literature.

Keywords:
High-risk cutaneous squamous cell carcinoma
Metastasis
Texto completo
Introducción

El carcinoma epidermoide cutáneo o carcinoma espinocelular cutáneo (CECc) es la segunda neoplasia más frecuente de las neoplasias cutáneas no melanoma1. El 75-90% aparecen en cabeza y cuello, y de los cánceres cutáneos es el más frecuente con capacidad para metastatizar2.

La tasa de metástasis de CECc de cabeza y cuello (CECccyc) es variable según las series. Existe una variante llamada de alto riesgo por tener una mayor capacidad de metastatizar1-3. Esta variante se define por la presencia de un conjunto de criterios, clínicos e histológicos. Esto tiene su reflejo en una mayor mortalidad, con una disminución significativa de la supervivencia a los 5 años1-3. El diagnóstico inicial de metástasis cervicales se realiza con una prueba de imagen, generalmente una TAC. Esto va a determinar la necesidad de tratamiento adyuvante y el pronóstico del paciente. El tratamiento adyuvante, o tratamiento regional, consiste en la linfadenectomía cervical y radioterapia asociada, según los resultados histológicos tras la exéresis.

El objetivo de este artículo es dar a conocer el comportamiento del CECccyc según la presencia de estos criterios de alto riesgo en la población tratada por un servicio de cirugía plástica.

Material y método

Este es un estudio observacional, retrospectivo, en el que incluimos todos los CECccyc intervenidos quirúrgicamente por el servicio de cirugía plástica del Hospital Universitario Miguel Servet durante los años 2006-2011.

Los criterios de inclusión fueron CECccyc con tratamiento quirúrgico escisional y confirmación histológica de carcinoma invasivo. Excluimos aquellos casos en los que se practicó una linfadenectomía cervical que no fue positiva para metástasis, pues esto no permite conocer con certeza el posible desarrollo posterior de metástasis.

Como datos relevantes para el análisis registramos: características demográficas; fallecimiento; causa fundamental de la muerte (CECccyc regional, metastatizado, otras); características tumorales de riesgo: tamaño (alto riesgo5cm, bajo riesgo<5cm), grado de diferenciación tumoral (Broders, alto [III] o bajo riesgo [I, II]), márgenes de resección (negativos, afectados), localización del tumor (alto riesgo: labios superior o inferior y pabellón auricular, bajo riesgo: otras), invasión de estructuras profundas extradérmicas (sí/no); aplicación de tratamiento regional (sí/no); resultado de la prueba de imagen diagnóstica (positivo, negativo, no realizada); confirmación histológica de la linfadenectomía cervical tras la prueba de imagen (metástasis, no metástasis); aparición de metástasis (sí/no). El estudio incluye tumores estadiados según las ediciones 6.ª (antes de 2010) y 7.ª (a partir de 2010) de la AJCC. Dado que se trata de un estudio retrospectivo, hemos tenido que adaptar y unificar las variables seleccionadas como características tumorales de riesgo a los registros disponibles.

Realizamos un análisis de la relación entre las variables tumorales de riesgo, de forma individual y en su conjunto (número de factores de alto riesgo) y el riesgo de desarrollar metástasis. Para este análisis excluimos aquellos casos que recibieron linfadenectomía y posteriormente no desarrollaron metástasis. Estudiamos la relación entre la presencia de metástasis y la mortalidad del paciente.

Para analizar la significación de las diferencias entre las distintas variables categóricas utilizamos el test estadístico de χ2 y la elaboración de tablas de contingencia. Empleamos la regresión logística y el test de Wald para analizar la relación entre las características del tumor y el desarrollo de metástasis. Significación estadística de alfa=0,05.

Todos los análisis estadísticos los hicimos con el programa Statistical Package for Social Sciences, version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados

Incluimos 392 casos de CECccyc. De estos, 26 desarrollaron metástasis. El seguimiento mínimo fue de 5 años. En la tabla 1 se reflejan los datos generales de la muestra a estudio. Los tumores con márgenes quirúrgicos afectados, invasión extradérmica y un estadio de III (carcinomas T4 o N1 en la 6.ª clasificación de la AJCC, T3 o N1 según la 7.ª) tuvieron una mayor incidencia de metástasis (p<0,05). La tabla 2 muestra la distribución de pacientes que desarrollaron metástasis por CECccyc y sus características.

Tabla 1.

Características generales de la muestra

  Variable  n (%)  N= 392  Metástasis por CEC (n=26)  No metástasis por CEC (n=366) 
Género  Mujer  n (%)  93 (23,7)  7 (7,5)  86 (92,5)  0,692 
  Varón  n (%)  299 (76,3)  19 (6,4)  280 (93,6)   
Muerte a los 5 años  No  n (%)  201 (51,3)  9 (4,5)  192 (95,5)  0,079 
  Sí  n (%)  174 (47,5)  17 (8,9)  191 (48,7)   
Tamaño de riesgo  No (<50 mm)  n (%)  370 (94,4)  23 (6,2)  347 (93,8)  0,289 
  Sí (>= 50 mm)  n (%)  22 (5,6)  3 (13,6)  19 (86,4)   
Broders de alto riesgo  No (  n (%)  312 (88,6)  20 (6,4)  292 (93,6)  0,396 
  Sí (III)  n (%)  40 (11,4)  4 (16,7)  36 (90)   
Márgenes  Libres  n (%)  349 (89)  16 (4,6)  333 (95,4) 
  Afectados  n (%)  43 (11)  10 (23,3)  33 (76,7)   
Localización de alto riesgo  Sí  n (%)  95 (24,2)  6 (6,3)  89 (93,7)  0,911 
  No  n (%)  297 (75,8)  20 (6,7)  277 (93,3)   
Invasión profunda  No  n (%)  332 (84,7)  11 (3,3)  321 (96,7) 
  Sí  n (%)  60 (15,3)  15 (25)  45 (75)   
Estadio tumoral (AJCC)  I-II  n (%)  328 (83,7)  8 (2,4)  320 (97,6) 
  III  n (%)  64 (18,8)  18 (28,1)  46 (71,9)   
Tabla 2.

Pacientes con metástasis de carcinoma escamoso cutáneo de cabeza y cuello. Incidencia y mortalidad

    Total n (%)  Métastasis por CEC n (%)p 
      No  Sí   
Incidencia      (93,4)  (6,6)   
Causa fundamental de muerte  Otra/no fallecimiento  378 (96,4)  361 (98,6)  17 (65,4)  0,0001 
  CEC local  6 (1,5)  5 (1,4)  1 (3,8)   
  CEC metastatizado  8 (2)  0 (0)  8 (30,8)   
    392 (100)  366 (100)  26 (100)   

Al aplicar la regresión logística para conocer la influencia de las características del tumor en el desarrollo de metástasis (tamaño de riesgo, Broders de riesgo, márgenes, localización, invasión de estructuras profundas, número de factores de alto riesgo), el estadístico de Wald solo indica significación para la variable invasión profunda (p=0,0001; OR 10,32). Además, la relación entre invasión profunda y tamaño tumoral (<50mm,≥50mm) resultó positiva (p=0,004).

Discusión

El CECcAR se define como aquel tumor con características desfavorables de riesgo para desarrollar metástasis subclínicas en los ganglios linfáticos regionales4. Estas características, o factores de alto riesgo, todavía no se encuentran bien establecidas5-7 y son múltiples las publicaciones que tratan de definir los criterios que permitan desarrollar un modelo pronóstico para este tipo de lesiones.

De acuerdo con una revisión de 2014, solo la diferenciación histológica, localización anatómica, espesor, diámetro, invasión perineural y linfovascular e inmunosupresión son factores de riesgo independientes para CECc2. En nuestro trabajo incluimos en el análisis 4 de estas 6 variables. Por tratarse de un estudio retrospectivo, los datos para la invasión perineural y linfovascular y el estado de inmunidad del paciente no pudieron recogerse adecuadamente. En cualquier caso, la última modificación del sistema de estadificación de la AJCC8 no incluye como factores de alto riesgo el estado inmune o la invasión linfovascular.

A estas variables añadimos la afectación de los márgenes tras la escisión y el número total de factores de alto riesgo. Está descrito que la afectación de márgenes está asociada con la supervivencia del paciente9. En nuestro hospital se encuentra protocolizado que la afectación de márgenes requiere ampliaciones de la cicatriz de exéresis hasta negativizar el resultado. Observamos que la afectación de márgenes y la invasión de estructuras extradérmicas tienen una mayor incidencia de metástasis tumoral. No obstante, ninguna de estas variables puede considerarse como un predictor de metástasis por sí sola4 y numerosos estudios coinciden en que es la combinación de varias de estas características lo que define el riesgo de estos tumores1,2,5,7,10-12. En cualquier caso, incidimos en la importancia de conseguir una extirpación completa con bordes quirúrgicos negativos en este tipo de carcinomas.

Tras el análisis multivariante, la única característica en la que observamos una relación estadísticamente significativa con la aparición de metástasis fue la invasión de estructuras profundas (p=0,0001; OR 10,32), con una incidencia de metástasis de 25%, respecto al 3,3% de aquellos tumores que no invadían profundamente. Esto coincide con otros trabajos que han llevado a cabo análisis similares para la elaboración de modelos predictivos para el desarrollo de metástasis en el CECccyc4,10 y con los trabajos de Martorell, quien establece el espesor como el factor predictor independiente de metástasis más importante1. En nuestro caso, definimos invasión profunda como la infiltración tumoral de estructuras extradérmicas. Asimismo, encontramos que un tamaño tumoral mayor de 5cm y la invasión profunda se encuentran directamente relacionados (p=0,003).

En nuestro estudio incluimos 22 casos de tumores mayores de 5cm. Se trata de una serie con un número elevado de casos poco frecuente en la bibliografía. Consideramos que esto se debe a la distribución geográfica y características de la población que abarca nuestro hospital, y que llevan a un retraso en el diagnóstico y derivación al servicio de cirugía plástica. Estos tumores presentaron una tasa de metástasis mayor que los de menor tamaño (13,6% frente a 6,2%; p=0,172).

En la mayoría de las publicaciones previas se establece como factores de riesgo de metástasis un diámetro tumoral de más de 2cm1,7,11-13 y un índice de Breslow de 4mm4,5,11,14. En nuestro estudio encontramos una relación estadísticamente significativa para el riesgo de metástasis con tumores de un tamaño mayor de 5cm, lo cual no indica que no estemos de acuerdo con los resultados obtenidos en otros estudios anteriores. En cuanto al índice de Breslow, por tratarse de un estudio retrospectivo, en el análisis histológico solo encontramos registrado el nivel de Clark: por esto elegimos la variable invasión profunda para definir el crecimiento en profundidad.

El tiempo de seguimiento de los pacientes con estos tumores fue de un mínimo 5 años, ya que el 96% de las metástasis ocurren durante este tiempo2. La tasa de metástasis de CECccyc es variable entre publicaciones y dentro de ellas: del 0,1% al 47,3%2,3,5,11,13. No existe, por tanto, un valor consensuado en la incidencia de metástasis de estos tumores.

En nuestro caso observamos una frecuencia de metástasis total del 6,6%. Este valor hace referencia a la totalidad de los tumores. No los clasificamos según el nivel de riesgo, pues consideramos que los criterios para hacerlo todavía no están bien establecidos. Las diferencias con otras publicaciones pueden explicarse porque cada autor determina el riesgo tumoral tomando características distintas y porque es posible que la tasa de metástasis aumente con el seguimiento2,13.

El desarrollo de metástasis implica un mayor riesgo de mortalidad para el paciente. Como en el caso anterior, las tasas de supervivencia varían según las instituciones. En general, la supervivencia del CECc metastásico no tratado es inferior al 35% a los 5 años2,3,5. En este estudio objetivamos una mortalidad del 30,8% (tabla 2). No obstante, en la totalidad de la muestra la causa fundamental de la muerte por CECccyc fue la invasión tumoral local (síndrome constitucional, hemorragia aguda) en 7 pacientes (uno de ellos presentaba ya metástasis regionales) y el desarrollo de metástasis en 8. Esta situación aparece poco documentada en la bibliografía y es que, pese a que las metástasis suponen una causa de mortalidad en el CECc, una proporción significativa de muertes se deben a la propia invasión local. En cualquier caso, en este estudio la mayoría de las muertes se debieron a una causa distinta al CECc (96,4%) y solo 8 pacientes de los 26 con metástasis murieron debido a esta causa. Por esto, los resultados de este estudio deben interpretarse con precaución, pues desconocemos si aquellos pacientes que murieron por motivos distintos al CEC hubieran desarrollado metástasis.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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