La incidencia del melanoma cutáneo ha aumentado en las últimas décadas más que la de ninguna otra neoplasia maligna1. En Estados Unidos es la forma más frecuente de cáncer en hombres de 25 a 30 años, y la segunda después del cáncer de mama en mujeres de 30 a 35 años2. Aunque en España son escasos los estudios sobre epidemiología del melanoma, en nuestro país también se ha constatado un aumento de incidencia en las últimas décadas3,4.

El factor pronóstico más importante en el melanoma maligno primario limitado a la piel es la profundidad máxima de invasión del tumor primario (índice de Breslow). El propósito del presente estudio es analizar la evolución del melanoma cutáneo a lo largo de los últimos 19 años en una población mediterránea.

Todos los pacientes con melanoma maligno cutáneo diagnosticados y tratados en el Hospital de Bellvitge de Barcelona entre 1988 y 2006 fueron incluidos en el estudio. Se trata de un hospital universitario que proporciona asistencia sanitaria de tercer nivel a una población de aproximadamente un millón de personas. Unicamente fueron incluidos en el estudio los casos diagnosticados histológicamente en el Hospital de Bellvitge, por lo que todos ellos fueron diagnosticados y evaluados por el mismo equipo. Los datos clínicos fueron obtenidos a partir de las historias clínicas de los pacientes. Los datos histológicos revisados fueron la profundidad máxima de invasión o índice de Breslow (distancia en milímetros desde la capa granulosa de la epidermis hasta el punto de mayor profundidad de invasión tumoral) y los niveles de invasión de Clark (nivel 1: melanoma limitado a la epidermis; nivel 2: invasión de dermis papilar; nivel 3: invasión de toda la dermis papilar hasta la unión con la dermis reticular; nivel 4: invasión de la dermis reticular; y nivel 5: invasión de la hipodermis).

Se compararon las características de la población de los primeros 10 años con los segundos 9 años del periodo analizado.

Entre 1988 y 2006 1.026 pacientes con melanoma maligno cutáneo fueron diagnosticados y tratados en el Hospital Universitario de Bellvitge de Barcelona. Se trata de 417 varones (40,6 %) y 609 mujeres (59,4 %). La edad media fue de 53,7 años (varones 53,8 años; mujeres 53,6 años).

Doscientos sesenta casos corresponden a melanoma in situ (Tis) y 766 a melanoma invasivo. Los melanomas invasivos presentaban una profundidad máxima de invasión inferior a 1mm (T1) en 350 casos, entre 1,01 y 2mm (T2) en 178 casos, entre 2,01 y 4mm (T3) en 102 casos y superior a 4mm (T4) en 91 casos (en 45 casos la profundidad de invasión fue considerada no valorable). La media de la profundidad máxima de invasión fue 1,91mm y se mantuvo estable a lo largo del periodo analizado.

En cuanto a los niveles de invasión, 260 casos corresponden al nivel I de Clark, 74 casos al II, 344 al III, 236 al IV y 38 al V, mientras que en 74 el nivel de invasión fue considerado no valorable.

La comparación entre los datos obtenidos los primeros 10 años del periodo y los 9 últimos se encuentra detallada en la tabla 1. La evolución del número de casos diagnosticados por año y la proporción de pacientes con melanoma in situ y de más de 4mm se muestran en la figura 1. La figura 2 representa la evolución de la media anual de la profundidad máxima de invasión de los melanomas invasivos (excluyendo los casos de melanoma in situ).

Figura 1.

Evolución del número de casos diagnosticados por año y proporción de pacientes con melanoma in situ (A) y de más de 4mm (B).

(0.22MB).

Figura 2.

Evolución de la media anual de la profundidad máxima de invasión de los melanomas invasivos (índice de Breslow).

(0.14MB).

La incidencia del melanoma cutáneo ha aumentado en la mayor parte del mundo en las últimas décadas. En Estados Unidos se ha pasado de 7,5 casos por 100.000 habitantes en 1973 a 21,9 casos por 100.000 habitantes en 20025. Sin embargo, la extrapolación de datos epidemiológicos de países anglosajones puede no reflejar la realidad de la población mediterránea, con fenotipo, genotipo y costumbres de exposición solar muy diferentes3. Existen datos obtenidos en los últimos años en Europa que constatan que el aumento de incidencia del melanoma cutáneo se ha desacelerado, y que en algunos países del norte de Europa está disminuyendo en la población de individuos jóvenes. Sin embargo, en la mayoría de países europeos la incidencia del melanoma continúa aumentando5,6. En España el melanoma no es tan frecuente como en otros países desarrollados. Aunque no hay estudios sobre el global de la población española existen datos de registros de tumores de algunas provincias que constatan una incidencia muy inferior a la de países como Australia o Estados Unidos. Sin embargo, al igual que en estos países en España también se ha producido un importante crecimiento de la incidencia en los últimos años3. Aunque el número de casos anuales diagnosticados en un centro sanitario puede verse influenciado por cambios en la derivación de los pacientes y no puede considerarse un dato epidemiológico valorable, en nuestro hospital el número de casos anuales se ha multiplicado por 6 en 19 años, y en los últimos años este aumento de incidencia no se ha detenido, sino que sigue en progresión.

Algunos autores consideran que el incremento de incidencia de melanoma cutáneo no es real, sino que responde a un sobrediagnóstico de casos indolentes7. Sin embargo, el aumento de la mortalidad por melanoma y de la incidencia de tumores primarios gruesos detectados por algunos estudios sugiere que este incremento de incidencia no es sólo aparente7. En nuestro estudio todos los casos fueron diagnosticados por el mismo equipo asistencial a lo largo de los 19 años del estudio, y se mantuvieron los mismos criterios de diagnóstico histológico a lo largo de todo el periodo.

El incremento de incidencia del melanoma cutáneo en el ámbito mundial no se ha acompañado de un aumento proporcional en la tasa de mortalidad3. Además, algunos estudios indican que en los últimos años la mortalidad por melanoma maligno se ha estabilizado y ha dejado de aumentar8,9. Esto se considera que es debido a la progresiva disminución en el espesor tumoral gracias al diagnóstico precoz del melanoma10. En un reciente estudio realizado en Italia los melanomas in situ representaron el 58,2 % del total de melanomas diagnosticados entre 2000 y 2004, en comparación al 50,7 % de los diagnosticados en los 4 años anteriores6. Los autores atribuyen esta mejoría al diagnóstico de casos precoces, a los esfuerzos realizados en los últimos años para sensibilizar a la población y a la labor de la comunidad médica y dermatológica6. También en nuestro país diversos estudios han puesto de manifiesto un aumento importante del número de melanomas incipientes al comparar los datos de los años ochenta con los de los noventa11,12, lo cual se atribuye a las campañas de prevención realizadas3,13. En concordancia con estos estudios en nuestro hospital se ha producido un gran aumento en el número de melanomas in situ de la primera a la segunda mitad del periodo analizado (de 36 casos entre 1988 y 1997 a 224 casos entre 1998 y 2006). Sin embargo, la media de la profundidad máxima de invasión se ha mantenido constante a lo largo de los 19 años analizados. También permanece igual la proporción de melanomas de más de 4mm (9,60 % del total de melanomas en la primera mitad del periodo y 8,56 % en la segunda mitad) y su número total se ha duplicado (de 29 casos en la primera mitad del periodo a 62 casos en la segunda).

En el presente estudio los casos diagnosticados con mayor precocidad, detectados en fase de melanomas in situ, corresponden mayoritariamente a pacientes de sexo femenino. Del total de 260 pacientes con melanoma in situ, 174 corresponden a mujeres y 86 a varones (relación mujer/varón 2,02:1). Teniendo en cuenta únicamente los pacientes con melanoma invasivo, entre los 350 casos con profundidad máxima de invasión inferior a 1mm también hay una mayor proporción de mujeres (215 mujeres y 135 varones; relación mujer/varon 1,59:1), con una edad media de 49,21 años. Por el contrario, entre nuestros 91 pacientes con melanoma de más de 4mm de profundidad máxima hay un predominio de varones (53 varones frente a 38 mujeres) y la edad media es sensiblemente superior (63,60 años). De acuerdo con estudios previos14 estos datos sugieren que las campañas de prevención llegan mejor a la población joven, mientras que los pacientes de mayor edad, especialmente de sexo masculino, siguen acudiendo al médico con tumores primarios avanzados, que en realidad han aumentado en números absolutos.

Aunque algunos estudios sugieren que empieza a disminuir la mortalidad asociada al melanoma cutáneo, en nuestra población la proporción de melanomas primarios diagnosticados en fases avanzadas se mantiene estable a lo largo de los últimos 19 años. Por este motivo consideramos que hay que seguir insistiendo en las campañas de prevención y de detección precoz del melanoma maligno cutáneo, especialmente dirigidas a la población de mayor edad.