La cirugía es el tratamiento de elección en el lentigo maligno (LM) y el melanoma lentiginoso acral (MLA). Sin embargo, en este tipo de melanomas lentiginosos son frecuentes la mala delimitación y la extensión subclínica, lo que puede conllevar una recidiva tras su extirpación incompleta1.

Múltiples trabajos han demostrado que los márgenes de 5mm recomendados por los National Institutes of Health son insuficientes. Así, las tasas de recaída tras una cirugía convencional pueden alcanzar 20%2,3.

La cirugía con control de márgenes al microscopio, ya sea en congelación o en parafina, es el tipo de cirugía óptimo para estas lesiones, ya que permite obtener unos porcentajes de recidiva menores y ahorrar tejido sano en localizaciones funcional y estéticamente comprometidas4.

Muchos autores consideran que las variantes en parafina, Mohs diferido/slow Mohs o escisión seriada mapeada, son de elección para el melanoma5. Estas técnicas ofrecen como ventaja la mejor interpretación de los melanocíticos atípicos en los bordes de la lesión. Sin embargo, supone alargar el procedimiento por varios días, durante los cuales el defecto permanece abierto hasta que se consiguen márgenes libres.

Una de las variantes es la técnica del espagueti. En su descripción original, esta consiste en la resección de una tira de 2mm (espagueti) en la periferia de la lesión, a 3-5mm del margen clínico. Se puede mejorar la delimitación del tumor con dermatoscopia, luz de Wood, o incluso microscopia confocal. El defecto creado se sutura directamente, evitando heridas abiertas. La tira de espagueti se divide en varios segmentos que se analizan en diferido mediante secciones verticales en su eje longitudinal por el margen externo. Este proceso se repite hasta obtener márgenes libres, momento en que se extirpa el tumor central. La pieza tumoral central se procesa de forma convencional para identificar un posible componente invasivo6.

Desde el año 2014 en el Servicio de Dermatología del Complejo Asistencial Universitario de León, se utiliza la técnica del espagueti en LM y MLA previamente biopsiados, a la que se han incorporado una serie de modificaciones respecto a la técnica inicial: así, nosotros obtenemos una única pieza o «anillo» o «rodete» (en lugar de un espagueti propiamente dicho), que se incide a 45° únicamente por su margen externo, con el objeto de poderlo aplanar y realizar cortes horizontales. El anillo se referencia en dos zonas con puntos de sutura. En esas mismas zonas se referencia el lecho quirúrgico algo alejadas del borde del defecto que posteriormente se suturará. Enseguida, el patólogo marca la pieza obtenida con tintas de colores únicamente en cuatro puntos a las 12, 6, 3 y 9horas y se incluye entera en un macrobloque.

Al procesar la pieza mediante cortes horizontales, el patólogo sigue teniendo en el macroporta un único anillo, con un mapeo sencillo y representación de la epidermis completa. Así, se evita la realización y valoración de cortes verticales de uno/varios segmentos, ahorrando tiempo y facilitando la localización de un posible resto tumoral. Además de valorar el 100% del margen lateral, el hecho de valorar una porción del margen profundo nos ha permitido detectar algún caso de microinvasión (figs. 1 y 2).

Figura 1.

A) Recidiva de melanoma acral en el talón del pie izquierdo confirmada con biopsia parcial de MLA in situ (flecha roja). Véase dermatoscopia con patrón paralelo de la cresta. En la imagen se aprecia una cicatriz de exéresis de melanoma in situ adyacente (asterisco). B) Tratamiento mediante técnica del espagueti, utilizando como control negativo la ampliación del otro melanoma in situ completamente extirpado adyacente. Exéresis a 45° de ambos espagueti y referencia en dos puntos con seda. C) Los defectos se suturan directamente. D y E) Marcaje de las piezas por el patólogo en cuatro puntos 12, 3, 9 y 6h e inclusión en macrobloques. F) Imagen histológica (hematoxilina eosina 10x) de la primera etapa positiva con hiperplasia melanocítica atípica. G) Imagen histológica (hematoxilina eosina 10x) del control negativo. H) Realización de la segunda etapa en zonas positivas de 12-1h y 6-9h que resultó negativa.

MLA: melanoma lentiginoso acral.

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Figura 2.

A) Espagueti incluido en su totalidad en macrobloque; B) comparación con el convencional. C) Corte histológico del espagueti en un macroporta; D) comparación con el convencional.

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En ocasiones, se utiliza piel contralateral como control negativo (fig. 1, correspondiente a los casos 1 y 2 de la tabla 1). Pensamos que el uso de un control negativo puede ser útil para ayudar al patólogo en la interpretación de los márgenes en localizaciones acrales con baja densidad de melanocitos.

Se realizó un estudio observacional retrospectivo de los LM y MLA intervenidos en nuestro centro con la técnica del espagueti modificada desde enero de 2014 a diciembre de 2022. En este periodo se intervinieron 35 lesiones en 33 pacientes, 22 fueron mujeres (66,7%). La mediana de edad fue de 74 años (48-90), 33 lesiones fueron LM y dos MLA, cinco casos (14,3%) eran recidivas tras tratamiento previo, tres eran lentigo maligno melanoma (LMM) mínimamente invasivos en la biopsia inicial, 31 tumores (85,7%) se localizaron en la cara, 21 de los cuales estaban en la mejilla (60%). La mediana del tamaño clínico fue de 3,2cm2 (0,5-25). En 11 casos (31,4%) fueron necesarios dos pases para obtener márgenes libres. En total, 70% de las reconstrucciones del defecto final se realizaron mediante un injerto o colgajo. En dos casos se detectó un componente invasivo de LMM tras el análisis convencional de la pieza central. Tras una mediana de seguimiento de 41 meses (1-101) la tasa de control tumoral fue de 97,1%, con solo una recidiva (2,9%) a los 60 meses de seguimiento (tabla 1).

La técnica del espagueti, a diferencia de otras en diferido tiene como ventaja que no deja una herida abierta durante las sucesivas etapas. Esto disminuye el riesgo de infección y la incomodidad del paciente, simplifica las curas y evita estancias hospitalarias, pudiendo realizarse de forma ambulatoria.

Sin embargo, al ser una técnica en diferido, necesita varias visitas del paciente para completar las etapas que requiera la extirpación, y el análisis tumoral puede demorarse días o semanas. En ocasiones, este puede contener un componente invasivo como en dos de nuestros casos. Este hallazgo se encuentra en 9% de las lesiones inicialmente diagnosticadas como LM por biopsia parcial7. La presencia de un componente invasivo puede anticiparse si en el estudio histológico de la biopsia inicial se encuentran: melanocitos formando hileras o una hendidura artefacta, sobre todo si más de 25% de los melanocitos están formando nidos, extensión pagetoide y un infiltrado inflamatorio prominente. También si se observa en el examen dermatoscópico la presencia de manchas irregulares, orificios foliculares obliterados y color negro o la presencia de múltiples colores> 5, estructuras romboidales pigmentadas y romboidales eritematosas además de la obliteración folicular citada5,8–10.

En contraposición, el tratamiento del LM/MLA con Mohs convencional en congelación, tendría la ventaja de acortar el proceso a un día, habiéndose descrito la utilización de técnicas de tinción inmunohistoquímica rápida para solventar el problema de la interpretación de los márgenes5. Sin embargo, la cirugía de Mohs en congelación requiere de una infraestructura específica, no presente en todos los centros y de personal (dermatólogo cirujano, patólogo y técnico) entrenado. Además, las tinciones inmunohistoquímicas empleadas no permiten diferenciar entre melanocitos malignos y benignos.

Por todo lo anteriormente expuesto, creemos que la técnica del espagueti tiene una serie de ventajas que le hacen factible para la mayoría de los centros. En nuestra experiencia, la modificación realizada simplifica el procedimiento al ahorrar tiempo con el examen de una única muestra sin perder la valoración completa de los márgenes.

Nuestra serie, aunque carece de seguimiento largo, tanto este como el porcentaje de recidivas es similar al descrito en la técnica original y en series posteriores. Serían necesarios estudios con seguimientos mayores, pues las recidivas, de producirse, suelen ser lentas y tardías. Destacamos que se trata de una técnica sencilla que, a diferencia de la cirugía de Mohs convencional, no requiere infraestructura especial, salvo macroportas, ni formación específica.