La Venereología es una parcela de conocimiento fundamental para los dermatovenereólogos, si bien en el presente sabemos que, en gran parte de los servicios ambulatorios de Dermatología españoles (sin considerar las urgencias de nuestra especialidad), son en general motivos de consulta poco comunes1. Esto sucede a pesar de que vivimos un momento de aumento imparable de infecciones venéreas o de transmisión sexual (ITS) de declaración obligatoria2, en el que centros monográficos, urgencias hospitalarias, atención primaria y algunos servicios de enfermedades infecciosas están asumiendo prácticamente toda la demanda de pacientes con o en riesgo de dichas infecciones.

Aunque en general los servicios de Dermatovenereología tienden a ceñirse a unos protocolos de actuación concretos, no todos se rigen por los mismos criterios y puede que ello motive algo de variabilidad en la práctica clínica.

En el presente artículo pretendemos revisar las diferentes guías clínicas en cuanto a periodicidad del cribado, tratamiento y necesidad de controles postratamiento (o test of cure [TOC]) en las infecciones más comunes y relevantes. Se efectúa sobre las tres guías más relevantes: Centers for Disease Control and prevention (CDC), International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) y British Association for Sexual Health and HIV (BASHH).

La tabla 1 sintetiza las recomendaciones de cribado y su periodicidad en caso de plantearse. A diferencia de las guías de IUSTI y CDC, las de BASHH no las especifican de forma individualizada por cada agente infeccioso, sino que señalan una serie de factores de riesgo y situaciones en las cuales es recomendable realizar cribado. En cuanto a las recomendaciones de la CDC, destaca el nivel de detalle en las recomendaciones, y además la inclusión detallada según las diversidades sexo-genéricas y la consideración de cribado para VPH y tricomoniasis.

La tabla 2 resume los tratamientos recomendados según las guías. Motivados por mantener un enfoque práctico y para lograr una tabla razonablemente sucinta, no hemos incluido los tratamientos propuestos en situaciones especiales, niños y embarazadas. Por el mismo motivo tampoco hemos incluido aquellos principios activos actualmente no comercializados en España (como josamicina, probenecid o tetraciclina), lo cual únicamente influye en que no disponemos de la 3ª línea en clamidiasis según la IUSTI (josamicina), pero se mantienen alternativas en todas las líneas y guías. Igualmente, no hemos incluido el chancroide y la donovanosis, por ser infrecuentes en nuestro medio y tener en la guía de la IUSTI una referencia clara y sin modificaciones evidentes en otras guías.

En dicha tabla destacan varias diferencias. La primera, en el manejo terapéutico de la clamidiasis. La segunda, en el de la gonococia: a pesar de haber consenso en que el tratamiento de primera línea es la ceftriaxona, existen discordancias en cuanto a la dosificación y a la idoneidad de tratamiento combinado. En este sentido, las guías de la IUSTI recomiendan monoterapia con ceftriaxona únicamente si se descarta resistencia a ceftriaxona y si el paciente puede volver a realizar un control postratamiento. Además, dado que el tratamiento con monodosis de azitromicina se ha asociado al desarrollo de resistencias antimicrobianas, fundamentalmente de Mycoplasma genitalium pero también de gonococo, no parece oportuna ni la terapia combinada con este tratamiento ni tampoco el tratamiento en monoterapia de clamidiasis o gonococia. Por ello, las guías BASHH incluso consideran realizar tratamiento con ciprofloxacino como primera línea en caso de confirmarse susceptibilidad. La tercera, el hecho de que la clindamicina en óvulos esté únicamente recomendada por CDC como alternativa de segunda línea de tratamiento, considerando que su uso es frecuente en nuestro medio en casos de vaginosis bacteriana.

La tabla 3 resume las recomendaciones de TOC en las infecciones en las que se recomienda. Pueden verse algunas diferencias de criterio entre las tres guías. De forma práctica, consideramos que lo más útil en nuestro medio (en caso de no ser posible confirmación de variante linfogranuloma venéreo) es realizar TOC en casos de infección rectal por clamidia tratados con azitromicina en dosis única o con doxiciclina durante 1 semana. Asimismo, aunque no se trate de TOC sensu stricto, se añade al final de la tabla -traspetición de un revisor- la periodicidad de los controles recomendados tras el diagnóstico de sífilis.

El presente artículo (y sus tablas) creemos que resulta útil para la actividad venereológica diaria, en la medida en que, por un lado, permite una consulta rápida de las guías que podemos aplicar en nuestro medio y, por otro lado, pone de relieve las discordancias de algunas de las recomendaciones. Aunque se entiende que las guías han de ajustarse a las características epidemiológicas del ámbito geográfico en el que se emiten, y la extrapolación de cualquiera de las tres a nuestro medio parece razonable, los venereólogos debemos aplicarlas de forma crítica e individualizada a la situación propia de nuestro centro y municipio.