INTRODUCCIÓN
La hiperhidrosis primaria (HP) es una entidad clínica caracterizada por un exceso de sudoración superior al necesario o fisiológico, sin que se detecte una causa que lo justifique (idiopático). Aunque es difícil establecer un punto de inflexión entre la sudoración normal y la patológica (la pérdida insensible de sudor es aproximadamente de 8-15 microgramos cm2 min1) (1), en estos pacientes la sudoración es profusa, en oleadas, y objetivamente manifiesta.
Habitualmente las localizaciones más frecuentes en la extremidad superior son: axilar pura en el 37%, palmar pura en el 20% y palmar-axilar en el 43% (2). Con el tiempo pueden aparecer complicaciones locales en forma de ampollas, bromhidrosis, infecciones, mal olor, perniosis.
Hasta la actualidad el tratamiento médico es ineficaz, siendo la simpatectomía el tratamiento estándar con el que se comparan los otros procedimientos. Los estudios anatómicos aportados en las últimas décadas acerca de la inervación simpática de la extremidad superior y de la axila (3-12) ponen de manifiesto la necesidad de denervar el T2 para eliminar la sudación de manos y el T3-T4 para la de la axila en lugar de eliminar el ganglio estrellado. En este sentido la aportación de Kux es crucial al introducir la posibilidad de realizar la intervención por vía toracoscópica (13).
La simpatectomía quirúrgica por vía endoscópica puede realizarse de dos formas: mediante gangliectomía o simpatectomía propiamente dicha o bien por simpaticólisis, es decir, con desconexión por electrocoagulación de la misma. Al respecto son muy interesantes las aportaciones recientes sobre la aplicación de la toracoscopia como técnica poco invasiva en la práctica de este proceder (14-23).
El motivo de esta publicación es aportar y contrastar la experiencia obtenida por nuestro equipo en ambos procedimientos durante el período de diciembre de 1996 a septiembre de 2000.
MATERIAL Y MÉTODOS
La muestra acota un total de 100 enfermos consecutivos con edad media de 29,79 años, de los cuales 67 eran mujeres y 33 hombres.
Se realizaron un total de 185 procedimientos distribuidos en dos fases: en la fase I se practicaron 71 gangliectomías torácicas superiores endoscópicas y en la fase II se intervinieron 114 simpaticólisis torácicas de los mismos ganglios torácicos.
Todos los casos presentaban, en mayor o menor medida, una sudoración espontánea excesiva en las manos y/o axilas con frialdad de las mismas.
En la mayoría de los casos se habían aplicado tratamientos médicos, e incluso cinco casos seguían un programa de psicoterapia de apoyo con resultados nulos. Todos los pacientes habían abandonado el tratamiento tópico y unicamente seguían precauciones higiénicas. Debido al desolador fracaso terapéutico se indicó la intervención.
La técnica quirúrgica en la fase I (n = 71) consistió en la práctica de gangliectomía, llevandose a cabo las siguientes maniobras: a) anestesia general con intubación selectiva; b) posición en decúbito lateral con inclinación anterior de unos 15° y antitrendelenburg (contratren) en tórax de unos 20°; c) elaboración de dos-tres toracostomas de 8 mm situados de forma que para la cámara-óptica se elegía a nivel de 1 cm por debajo y posterior a la punta de la escápula, el segundo orificio en el IV espacio intercostal en intersección con la línea interescapulovertebral y el tercero, si procede, en el III espacio en intersección con la línea axilar media; d) colapso unipulmonar completo y localización de la cadena simpática entre 0,5-1 cm lateral al extremo de la cabeza costal (cuello costal); e) incisión de la pleura parietal posterior y disección de T2-T3 con sus ramos comunicantes blancos y grises a los nervios intercostales correspondientes, y f) exéresis de la cadena simpática bajo clips hemostáticos y colocación de uno o dos drenajes pleurales.
En la fase II la técnica quirúrgica (n = 114) consistió en la práctica de simpaticólisis: a) anestesia general e intubación selectiva idéntica a la fase I; b) posición de decúbito supino con inclinación del tórax unos 25° sobre la horizontal; c) elaboración de un toracostoma de 8 mm en el III espacio intercostal-línea axilar media; d) colapso unipulmonar completo y localización de la cadena de forma idéntica a la fase I; e) incisión de la pleura parietal posterior y disección de T2-T3, y f) coagulación del T2-T3 mediante pinza unipolar a razón de 5-12 descargas eléctricas de 30 w; cierre con o sin drenaje pleural según la presencia o no de pérdida aérea.
Los 185 procedimientos realizados se agrupan en: 106 procedimientos bilaterales sincrónicos (PBSi), 64 procedimientos bilaterales secuenciales (PBSe) y 15 procedimientos unilaterales (PU) (Fig. 1).
FIG. 1.--Distribución de 185 procedimientos quirúrgicos realizados a 100 pacientes. Se llevaron a cabo 71 gangliectomías (exéresis de ganglio simpático) y 114 simpaticólisis (S-lisis). Los procedimientos se realizaron de forma unilateral (P. unilateral) en 15 casos, bilateral en un tiempo (P. Bil. sincrónica) en 106 casos y de forma secuencial (P. Bil. secuencial) en 64.
En la figura 2 se exponen el número de vías de entrada y de drenajes pleurales utilizados en las dos fases de tratamiento.
FIG. 2.--Distribución del número de vías de abordaje utilizados y del número de drenes empleados en ambos procedimientos. S-lisis: simpaticólisis. Gangliectomía: exéresis de ganglio simpático.
Con la finalidad de cuantificar los resultados obtenidos sobre sudoración de las manos/axilas, grado de sudoración compensatoria (SC) y grado de satisfacción (GS) global de la intervención se entregó a todos los pacientes una encuesta epidemiológica preoperatoria y otra postoperatoria trascurridos 2 meses de la intervención como mínimo.
RESULTADOS
En cuanto a la anamnesis de estos pacientes es interesante resaltar el alto nivel de ansiedad y actitud de cierta desconfianza, posiblemente relacionado con la insatisfacción obtenida después del fracaso de varios procedimientos terapéuticos.
Los tiempos quirúrgicos medios globales fueron de 21,07 minutos, registrándose diferencias significativas entre la duración media de los procedimientos según la técnica quirúrgica aplicada (gangliectomía o simpaticólisis), y según se llevasen a cabo de forma unilateral-PU, bilateral sincrónica-PBSi o bilateral secuencial-PBSe (Fig. 3). Las duraciones más breves correspondieron a la simpaticólisis frente a la gangliectomía, tanto uni como bilateral. Cuando los procesos bilaterales fueron secuenciales, los tiempos quirúrgicos más breves también correspondieron significativamente a la simpaticólisis (Fig. 4).
FIG. 3.--Tiempos quirúrgicos medios comparados entre los dos procedimientos de simpaticólisis y gangliectomía, ya realizados de forma unilateral o bilateral (sincrónica o secuencial).
FIG. 4.--Tiempos quirúrgicos medios correspondientes a los procedimientos bilaterales secuenciales. Gangliec: gangliectomía. Lisis: simpaticolisis.
La morbilidad específica global fue del 8,64%, sin diferencias notables entre la simpaticólisis 8,7% y la gangliectomía 8,4% (Fig. 5). En la simpaticólisis las complicaciones en orden decreciente fueron enfisema subcutáneo (3,5%), dolor prolongado a los 15 días (2,6%) y neumotórax (1,75%), mientras que en la gangliectomía fueron derrame pleural (4,2%), hemotórax (2,8%) y dolor (1,4%).
FIG. 5.--Morbilidad específica. El índice de complicaciones es similar entre ambos procedimientos (gangliectomía y simpaticólisis), si bien son más graves en la gangliectomía. Gangliectomía: exéresis de ganglio simpático. S-lisis: simpaticolisis.
En los casos de gangliectomía (n = 71) se dejó siempre drenaje pleural y el período medio de permanencia del mismo fue de 23 (± 3) horas, sin pérdida aérea en ningún caso. En los tres casos de derrame pleural postoperatorio éste fue seroso/serohemorrágico sin sobrepasar nunca los 150 ml.
En un paciente sometido a gangliectomía se realizó una minitoracotomía de asistencia-VATS por dificultades del campo quirúrgico (sínfisis pleural).
Un paciente sometido a simpaticólisis presentó una ptosis palpebral derecha que se resolvió espontáneamente a los 5 meses.
La estancia postoperatoria media fue de 3 (± 0,9) días en la gangliectomía y de 2 (± 0,3) días en la simpaticólisis.
En cuanto a la desaparición de la sudoración que se manifestó precozmente a la cirugía, se obtuvo anhidrosis en el 98,37%, desaparición parcial de la sudación en el 1,08% y fallo en 0,54 (Fig. 6).
FIG. 6.--Resultados obtenidos sobre la eliminación de la sudoración. Anhidrosis: eliminación completa de sudoración. Gangliectomía: exéresis de ganglio simpático. S-lisis: simpaticolisis.
En ningún caso apareció recidiva tardía de la sudoración de las extremidades denervadas, habiendo pasado 45 meses tras el primer caso tratado y 2 meses tras el último.
Se realizó una encuesta aleatoria a 83 de los 100 pacientes correlativamente intervenidos (excluyéndose a 17 casos por estar intervenidos recientemente), registrándose una sudoración compensatoria moderada en el 61,4% y una sudoración compensatoria interna en el 6,02% (Fig. 7). Los encuestados manifestaron un porcentaje de satisfacción entre las perspectivas preoperatorias y el resultado postoperatorio del 86,75%.
FIG. 7.--Resultados sobre sudoración compensatoria (SC) obtenida y grado de satisfacción de la población intervenida, expresados en valor absoluto (total) y porcentual (%).
DISCUSION
La historia de la simpatectomía cervicotorácica (24) pone de manifiesto una vez más el lento camino de la cirugía, dependiente a menudo de aportaciones procedentes de disciplinas ajenas a las ciencias médicas.
En el caso que nos ocupa, la finalidad de la intervención es provocar una anhidrosis de las extremidades superiores, lo que en nuestra serie se consiguió en el 100% cuando se realizó gangliectomía y en el 98,37% cuando se practicó simpaticólisis; resultados similares a los de otros autores (25, 26). El porcentaje de fallos registrados fue de 1/185, es decir, 0,54%, similar al de otros grupos (27-30).
La morbilidad específica global fue del 8,64% frente al 2,27% de otros autores (31), quizá debido a la inevitable curva de aprendizaje, cuyos resultados fueron aportados en anterior publicación (32). En nuestra serie la morbilidad fue similar en ambas técnicas, 8,7% en simpaticólisis y 8,4% en gangliectomía. El tipo de complicaciones tambien fue similar, pero con incidencias distintas; sin embargo, la severidad de las complicaciones fue superior en la gangliectomía. Estos resultados también son similares globalmente a los registrados por otros autores (31), si bien no discriminan sobre el procedimiento realizado. El análisis general de estos resultados pone en ventaja a la simpaticólisis frente a la gangliectomía.
En nuestra experiencia la incidencia de síndrome de Horner ha sido del 0,54% correspondiente a un caso al que se le había practicado simpaticólisis, que evolucionó de forma transitoria y autolimitada; en otras series actuales la incidencia del síndrome de Horner transitorio llega al 4,2% (33) y la del permanente al 1% (26), 1,06% (22), 1,7% (31), 2,5% (34) y 2,8% (33).
No hemos registrado complicaciones graves y puntuales descritas en otras series, tales como bradicardia profunda (35), dermatitis de contacto (37), edema cerebral con exitus letalis (36), hemotórax masivo (36) y quilotórax (38, 39).
En cuanto a la sudoración compensatoria (SC) no hemos registrado diferencias porcentuales entre ambas técnicas, obteniéndose una tasa de sudoración compensatoria moderada en el 61,4% y marcada en 6,02%. En los procesos unilaterales (PU) no se acompañaron de SC, sino que ésta se presentó cuando se realizó la intervención de forma bilateral, sin diferencias significativas entre la realización sincrónica y la secuencial. Hay autores (25) que obtienen diferencias de SC según se realice gangliectomía, 67% (vía abierta), o endoscópica, 84,8%; si bien otros (26) registran únicamente un 10% de SC cuando se realiza simpaticólisis; la mayoría de las series consultadas registraron SC con frecuencias muy dispares que iban desde el 16,6% en la forma moderada y 5% en la intensa (40) hasta el 64 (34) y 67% (35). Para disminuir esta incidencia no despreciable de SC hay autores que proponen incluso no denervar la zona axilar (22, 41).
En nuestra casuística no hemos observado sudoración gustatoria (SG); sin embargo, hay autores que la registran desde un 1 (26) hasta un 50,7% (35). El mecanismo de producción de esta complicación es de difícil explicación (42).
En general hemos constatado que la agresión quirúrgica es sustancialmente menor en la simpaticólisis frente a la gangliectomía, tanto por el menor número de vías de entrada como por el menor número de drenajes postoperatorios y menor duración de la intervención. El confort postoperatorio es sustancialmente mejor en la simpaticólisis que en la gangliectomía, tal y como se refleja en las encuestas llevadas a cabo a los 2 meses de la intervención (42).
El grado de satisfacción de nuestra serie es del 86,5%, y está dentro del intervalo aceptado por la mayoría de autores , que oscilan entre 66-99% (34, 35, 43). Entre ambas técnicas no hemos observado diferencias cuantitativas ni cualitativas en cuanto al grado de satisfacción, si bien ha sido sustancialmente significativo el grado de confort postoperatorio inmediato entre aquellas a favor de la simpaticólisis. En relación al grado de satisfacción, hay un autor (25) que registra para la gangliectomía un 55% de satisfacción y para la vía endoscópica un 63%, hecho que no ha sido constatado por nosotros.
No es de extrañar que estos resultados tan satisfactorios obtenidos en la hiperhidrosis palmar hayan contribuido a su indicación en la infancia (44) o incluso en otras patologías como el rubor facial (45, 46), la eritromelalgia (47), en la angina de Prizmettal (48), etc.
CONCLUSIONES
-- Por todo lo expuesto, coincidimos con la mayoría de los autores en considerar que tanto la gangliectomía como la simpaticólisis torácica superior deben ser las técnicas de elección en el tratamiento de la hiperhidrosis palmar primaria.
-- Que de las dos técnicas quirúrgicas expuestas, la simpaticólisis debe ser la de primera elección ya que a igualdad de resultados tanto por la eficacia terapéutica como por la incidencia de complicaciones prevalece el menor grado y severidad de las últimas, con menor grado de invasividad y mayor confort postoperatorio.
-- No habiéndose detectado diferencias en la aparición de sudoración compensatoria entre ambos procesos realizados de forma bilateral sincrónica y secuencial, entendemos que si no existe contraindicación de otro tipo debería indicarse la simpaticólisis de forma bilateral y sincrónica.
