El presente estudio se basa en la asunción clásica de un crecimiento exponencial de los tumores (fig. 1)9. Aunque se puede aducir que los tumores crecen en base a una función gompertziana, de tipo sigmoideo, podemos decir que ambos modelos son superponibles cuando el tumor es relativamente pequeño10.

Figura 1.

Modelo teórico de crecimiento exponencial de los tumores cutáneos.

(0.06MB).

La función exponencial, la cual relaciona la variable dependiente y (tamaño de la lesión) y la variable independiente x (tiempo) se expresa como sigue:

Donde a y b son 2 parámetros ajustables. De ello se deduce que al inicio del crecimiento del tumor (x = 0), a es el tamaño inicial del tumor y=a·e0. El coeficiente b es un coeficiente que determina el crecimiento del tumor, cuanto mayor es b más rápido crece el tumor.

Para el cálculo de la función exponencial de crecimiento tumoral de cada caso se requieren 2 puntos en 2 momentos diferentes en los que se conozcan los valores de x (tiempo) e y (tamaño). Así, el tamaño inicial y1 se define como el tamaño en el que el paciente o su familiar notan la lesión por primera vez mientras que y2 es el tamaño en el momento de la cirugía del tumor. Por otro lado, x1 se consideró el momento en el que se notaron la lesión por primera vez y x2 al momento de la segunda medición, la cirugía del tumor. Debido a que y1 (tamaño de la lesión cuando el paciente o sus familiares notan la lesión por primera vez) es una incertidumbre, se estimó para ambos tumores.

Para el CCE se calculó a partir de los datos obtenidos de una serie de 6 casos en los que sí se tenía registrado el diámetro tumoral en 2 momentos diferentes (fig. 2) (Tabla 1 del material suplementario). Se calculó la función exponencial de crecimiento para cada uno estos casos (fig. 3). El coeficiente a de cada uno de estos casos refleja el diámetro de la lesión en el momento y1, es decir, cuando el paciente se lo notó por primera vez. La media de estas 6 mediciones (a=8,75mm) se utilizó como coeficiente a para la estimación de la función de crecimiento de los CCE del estudio. De igual forma se procedió con el grosor de los carcinomas. De los 6 casos mencionados, se conocía el grosor de 4 casos. Para estimar el grosor del tumor en el momento del diagnóstico (y1) se calculó como una estimación proporcional del diámetro en el momento de la observación inicial calculado anteriormente. De esta forma, la media del grosor medio en el momento del diagnóstico (y1) de los carcinomas se calculó en 1,2mm. Este valor se aplicó al resto de la muestra como coeficiente a para calcular la función exponencial de cada caso del estudio.

Figura 2.

Carcinoma de células escamosas en cuero cabelludo con un crecimiento en 3 meses que pasó de 25 a 42mm.

(0.11MB).

Figura 3.

Función exponencial del paciente 1 con carcinoma de células escamosas.

(0.16MB).

Para el melanoma no se disponían de casos con una medición del índice de Breslow en 2 momentos diferentes para hacer una estimación similar al carcinoma. Por lo que se estableció 0,2mm de Breslow como coeficiente a, asumiendo que es un mínimo suficiente en milímetros para que un melanoma que ha comenzado su crecimiento en fase vertical sea notado por el paciente y se consideró como tiempo x2 el transcurrido desde que el paciente notó que tenía la lesión hasta la exéresis.

Una vez determinado el tamaño inicial, el coeficiente b de la función exponencial se obtiene de la siguiente forma:

Una vez obtenido la función exponencial para cada caso se calcula el tamaño y grosor de cada caso para los CCE y el grosor solo para los melanomas para los 3 meses siguientes.

Para ello se escogieron al azar 200 casos de CCE y 1.000 casos de melanoma de las bases de datos respectivas.

La variable resultado principal del estudio fue describir el cambio en el tamaño estimado de los tumores cutáneos tras una demora de 1, 2 y 3 meses. Para tal fin, los datos fueron categorizados en función del tamaño o grosor. De esta forma, para el carcinoma de células escamosas se categorizó de forma similar a la clasificación de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) para este tumor11. Se consideró T1 a los tumores ≤2cm, T2 a los tumores entre 2 y 4cm y T3 a los tumores >4cm o bien con un grosor >6mm. Con respecto a los melanomas se categorizaron en 6 grupos, similares al grosor determinado por la AJCC: <0,8, 0,8-1, >1-2, >2-4, >4-6 y >6mm. Estas últimas categorías de tumores gruesos no incluidas en la AJCC fueron consideradas teniendo en cuenta el valor pronóstico de los melanomas ultragruesos de reciente publicación12.

Además, los datos se analizaron de forma estratificada en función del sexo y la edad (≤vs.> de 80 años para los CCE y ≤vs.> de 70 años para el melanoma)12.

Para el otro objetivo del estudio, valorar la supervivencia específica de enfermedad (SEE) de cada categoría del estudio, esta se calculó tanto para el total de la muestra de estudio como para los distintos subgrupos estratificados por sexo y edad, tomando como referencia las curvas de supervivencia de las bases de datos de referencia (proyecto Squamata) para el CCE (n=434) (figs. 1-5 del material suplementario) y base de datos del Instituto Valenciano de Oncología (n=1.637) para el melanoma (figs. 6-10 del material suplementario). Una vez calculada la SEE para ambas bases de datos estratificada por grupos de riesgo como se ha descrito anteriormente, fue utilizada como referencia para ponderar la supervivencia una vez estimados los tamaños y grosores tras 1, 2 y 3 meses de potencial retraso en la cirugía. Para el cálculo y la estimación de las curvas de SEE se utilizó el método de Kaplan-Meier para todo el conjunto de datos de CCE y melanoma, así como estratificada por sexo y edad.

El estudio tiene la aprobación del Comité Ético del Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba (Referencia 3958, acta n° 280).

Con respecto a los CCE, de los 200 casos incluidos con un tiempo de evolución conocido, aproximadamente la mitad eran tumores de menos de 2cm (52%), solo 13 (6,5%) tenían un tamaño entre 2-4cm y 83 (41,5%) eran tumores de >4cm o >6mm de grosor (tabla 1). Este último grupo aumentó su frecuencia en 58,5, 70,5 y 72% en la estimación para 1, 2 y 3 meses de retraso, respectivamente.

La SEE del grupo de estudio fue del 86,1, 80,2 y 70,8% a los 2, 5 y 10 años, respectivamente. La estimación de la SEE desciende progresivamente con los meses de retraso llegando a ser del 79,9, 72 y 65,6% a los 2, 5 y 10 años tras 3 meses de retraso, respectivamente.

En el análisis estratificado por sexos, se observaba que el sexo femenino tiene una peor SEE a los 5 (75,2 vs. 83,3%) y 10 (65,3 vs. 77,6%) años con respecto a los varones en el grupo de estudio y, además, va descendiendo con los sucesivos meses de retraso hasta el tercer mes (68,5 vs. 72,6% a los 5 años) (tabla 2).

Con respecto a la estratificación por edad se observó una peor SEE en los mayores de 80 años con respecto a los menores en todas las franjas de supervivencia. Esta diferencia entre los ≤80 años vs.>80 años es máxima en la SEE a los 5 años con una estimación de 3 meses de retraso (79 vs. 58,7%) (tabla 3).

La mayoría de los casos del grupo de estudio eran melanomas finos (29,8% en el grupo <0,8 mm y 10,4% en el grupo 0,8-1 mm), mientras que el grupo de los melanomas gruesos y ultragruesos era el menos numeroso (9,1% en el grupo 4-6 mm y 6,9% en el grupo > 6 mm) (tabla 4). Este último grupo de melanomas ultragruesos era el que experimenta un mayor aumento porcentual tras 1, 2 y 3 meses de retraso (21,9, 30,2 y 30,2%). La SEE a los 5 y 10 años del grupo de estudio es del 85,7 y 79,4%. Se observaba un descenso abrupto de la misma progresivamente con los sucesivos meses de demora, siendo máxima con el tercer mes de demora (71,3 y 65% a los 5 y 10 años, respectivamente).

En los datos estratificados por sexo (tabla 5) es destacable que la categoría de melanomas ultragruesos (>6mm) fue algo más frecuente en varones que en mujeres en el grupo de estudio (8 vs. 5,8%) y en el resto de las estimaciones a 1, 2 y 3 meses de demora. Su aumento era muy abrupto desde el primer mes de demora tanto en varones como en mujeres (27 vs. 16,8%) con un porcentaje máximo al tercer mes de demora (41,8 vs. 29%).

La SSE a los 5 años fue superior en mujeres que en varones en el grupo de estudio (89,2 vs. 82,8%). Dicha supervivencia disminuye en ambos grupos durante los siguientes meses, siendo a los 3 meses de demora del 77,5% en las mujeres vs. 70,7% en los varones.

Finalmente, en la estratificación por edad, en el grupo de estudio, los melanomas gruesos eran más frecuentes en los mayores de 70 años, concretamente los tumores >4-6mm (16,8 vs. 7,2%) mientras que los melanomas ultragruesos eran similares para ambas categorías de edad (5,8 vs. 5%). Esta última categoría de grosor experimentaba un gran aumento con 1, 2 y 3 meses de retraso. En la estimación para 3 meses de retraso, las frecuencias estimadas para estos tumores eran elevadas tanto para los >70 años como para los ≤70 años (52 vs. 31,3%) (tabla 6).

En la SEE, el grupo de >70 años era el que más descenso en la supervivencia mostró, pasando de una SEE a los 5 y 10 años del 86,3 y 75,6% en el grupo de estudio basal a una SEE a los 5 y 10 años del 75,7 y 61,9% en la estimación para 3 meses de retraso.