Carta científico-clínica
Rechazo de un trasplante de córnea y desarrollo de una alopecia areata universal en un paciente con dermatitis atópica grave tratado con dupilumab
Corneal Transplant Rejection and Alopecia Areata Universalis in a Patient With Severe Atopic Dermatitis on Dupilumab
T. Lopez-Bernal
, M. Mazaira Fernández, I. Vargas-Machuca Salido, B. Aranegui
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Infanta Cristina, Parla, Madrid, España
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En el momento del examen cutáneo su situación era estable, y no seguía ningún tratamiento oftalmológico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA del paciente había sido tratada con corticosteroides tópicos e inmunomoduladores hasta 2013, cuando requirió el uso de tratamientos sistémicos. Siguió numerosos ciclos de terapia oral de corticosteroides, y dos ciclos de 14 y 16 meses de ciclosporina a dosis máxima de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de 2013 a 2016. Dichos ciclos fueron efectivos, pero fueron seguidos de recaídas hasta su discontinuación. El paciente recibió también un curso de 14 meses de 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana de metotrexato (2016–2017), que fue discontinuado debido a su inefectividad. Además, recibió 17 sesiones de fototerapia de rayos ultravioleta B de banda estrecha en 2017 y micofenolato mofetil [2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día durante 25 meses (2017–2019)], que fueron discontinuadas debido a respuesta parcial. En 2020, se inició un nuevo ciclo de terapia de ciclosporina (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Tras 15 meses de terapia, las puntuaciones EASI (Eczema Area Severity Index), SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) y BSA (Body Surface Area) del paciente fueron de 27, 62,1% y 65,5%, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), lo cual propició la discontinuación de ciclosporina y la iniciación del tratamiento de dupilumab, conforme a indicación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La semana 12ª del régimen terapéutico, el paciente reportó mejora del prurito y eccema a la enfermera, aunque mencionó alopecia, que atribuyó a estrés. La semana 16ª, los valores de EASI, SCORAD y BSA fueron 1, 13% y 12%, respectivamente, mostrando evidencia clínica y tricoscópica de <span class="elsevierStyleItalic">alopecia areata universalis</span> (AAU), que el paciente prefirió no tratar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La semana 24ª, los valores de EASI, SCORAD y BSA fueron 1, 7% y 12%. Fue entonces cuando el paciente experimentó enrojecimiento, dolor y visión borrosa en el ojo izquierdo. La evaluación oftalmológica confirmó la presencia de hiperemia conjuntival con inyección ciliar, injerto leucomatoso y precipitados queráticos finos, junto con reacción de efecto Tyndall +++ y reacción particulada +++, aunque sin hipopion ni hifema. Existió adelgazamiento focal entre el donante y el receptor, indicativo de rechazo de la córnea. El paciente recibió corticosteroides tópicos y orales y profilaxis herpética, discontinuándose dupilumab. El paciente recuperó casi completamente su pelo transcurridos 6 meses, y su enfermedad oftalmológica mejoró sin tratamiento adicional. Para el manejo de su DA recibió metotrexato, que fue discontinuado transcurridos 4 meses debido a hipertransaminasemia elevada, e inició eventualmente tratamiento con baricitinib, un inhibidor de la quinasa Janus. Se desconoce el estado del paciente en el momento de su último seguimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dupilumab es un anticuerpo monoclonal humano recombinante que inhibe las vías de señalización de interleucina (IL) 4 y 13, reduciendo así la respuesta inmune de Th2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>. En 2017 fue aprobado por la Agencia Europea del Medicamento para tratar la DA de moderada a severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dupilumab puede inducir las enfermedades de la superficie ocular (DIOSD: enfermedad de la superficie ocular inducida por dupilumab.) Principalmente se trata de conjuntivitis de leves a moderadas que pueden controlarse a menudo mediante tratamiento tópico sin necesidad de discontinuar el fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3,5</span></a>. Otros efectos secundarios oculares reportados incluyen queratitis, blefaritis, prurito ocular, ojo seco, úlceras corneales, formación de cicatrices conjuntivales y madarosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. Hasta la fecha no se han documentado casos de rechazo de trasplante de córnea relacionados con dupilumab. Deberá realizarse una evaluación oftalmológica antes de iniciar el tratamiento con dupilumab en pacientes con historia oftalmológica previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,5</span></a>. Nuestro paciente no realizaba chequeos regulares ni fue derivado a la consulta de oftalmología previamente a la terapia, dada su estabilidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de supervivencia de los injertos corneales alcanza el 90% dentro del primer año, pero cae al 55% transcurridos 15 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los factores de riesgo de rechazo del injerto dependen principalmente de la técnica utilizada, los mecanismos inmunológicos implicados, y las características del receptor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. En nuestro caso, la relación temporal estrecha y la DIOSD ya conocida sugieren la posible asociación de dupilumab con este episodio. No puede descartarse la discontinuación de los tratamientos inmunosupresores para DA como mecanismo adicional. Sin embargo, los inmunosupresores sistémicos no son utilizados normalmente para la prevención del rechazo de trasplante de córnea, ya que tienen eficacia moderada y baja evidencia científica con relación a su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el posible impacto de dupilumab en la AAU, sigue existiendo controversia alrededor de la literatura médica científica actualmente disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Algunos autores han sugerido que la inhibición inducida por dupilumab de los linfocitos Th2 pudo promover la amplificación de otras vías (Th1 y Th17) implicadas en la AAU, mientras que los casos de mejora podrían justificarse por la inhibición de mediadores inflamatorios comunes a AAU y DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Otros autores proponen que la inducción o mejora de AAU son procesos aleatorios, y que su inmunidad está mediada principalmente por vías diferentes a Th2. En conclusión, se desconoce el modo en que el bloqueo de la vía de Th2 puede afectar a las respuestas de Th1 y Th17, o por qué dupilumab causa reacciones paradójicas relativas a AAU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos descrito el primer caso real de rechazo de trasplante de córnea y AAU concomitante en un paciente con DA y tratamiento de dupilumab. Sin embargo, son necesarios más estudios para comprender el modo en que dupilumab está implicado en ambos fenómenos. De igual modo, debemos mencionar la importancia de la supervisión oftalmológica estrecha en los pacientes con historia oftalmológica previa.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 537 "Ancho" => 1009 "Tamanyo" => 78403 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El paciente antes de iniciar tratamiento con dupilumab. 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| 2024 Octubre | 259 | 96 | 355 |
| 2024 Septiembre | 186 | 37 | 223 |
| 2024 Agosto | 178 | 74 | 252 |
| 2024 Julio | 149 | 49 | 198 |
| 2024 Junio | 95 | 62 | 157 |
