CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Control del prurito refractario en epidermólisis ampollosa pruriginosa con dupilumab
Successful Control of Recalcitrant Pruritus in Epidermolysis Bullosa Pruriginosa With Dupilumab
B. Roque Quintana
, E. Piqué Durán, J.A. Pérez Cejudo
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Dr. José Molina Orosa, Arrecife, Las Palmas, España
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Asimismo, refería un hermanastro por vía materna con unas lesiones similares, pero ni sus padres (no consanguíneos) ni su hija estaban afectados. En la exploración se objetivó la presencia de pápulas y placas liquenificadas marronáceas bien delimitadas con erosiones múltiples en la zona distal de las extremidades, así como distrofia ungueal en los dedos de los pies (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histológico de una biopsia mostró la presencia de ampollas subepidérmicas con poca inflamación y una inmunofluorescencia directa negativa para inmunoglobulinas y complemento. La microscopía electrónica evidenció focos de clivaje bajo la lámina densa con una pérdida de las fibrillas de anclaje dérmico. En la analítica solo destacaba una elevación de la IgE (800 UI/ml). Con estos hallazgos la paciente fue diagnosticada de EADP.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente había sido tratada con múltiples tratamientos tópicos (corticoides, inhibidores de calcineurina, análogos de la vitamina D, fórmulas magistrales de doxepina y amitriptilina) y fármacos sistémicos (talidomida, ciclosporina, gabapentina, mirtazapina y diversos antihistamínicos orales) sin una mejoría del prurito ni de las lesiones. Dada la marcada afectación de la calidad de vida, con un DLQI de 13, se administró dupilumab por uso compasivo a una dosis inicial de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg seguida de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas. A los 14 días la paciente refería un marcado alivio del prurito y, tras 2 meses de tratamiento, se objetivó una mejoría de las lesiones cutáneas. A los 9 meses de tratamiento presentaba una gran mejoría de la calidad de vida, con un DLQI de 5, y de las lesiones cutáneas, sobre todo de los miembros superiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). El único efecto secundario fue una leucopenia leve inicial que se corrigió espontáneamente sin precisar una reducción de dosis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EADP fue descrita en 1994 por McGrath<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es una enfermedad rara de transmisión generalmente autosómica dominante, aunque se han descrito casos esporádicos y de transmisión recesiva. La mutación más frecuente del gen COL7A1 es la sustitución de glicina, sin establecerse hasta la fecha correlación geno-fenotípica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dada la gran variabilidad clínica, en ocasiones incluso en la misma familia, se ha hipotetizado que factores como la atopia, el déficit de hierro o una elevación de la IgE puedan actuar como modificadores. Se han descrito 3 casos tras escabiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comienzo es variable, habiendo casos tras los 70 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, aunque habitualmente comienza durante la adolescencia con un prurito incoercible de predominio en las zonas distales de las extremidades que, secundariamente, ocasiona el desarrollo de pápulas, nódulos y placas liquenificadas, que pueden mostrar una distribución lineal, excoriaciones y cicatrices. Puede haber afectación troncular, pero es característico que no se afecten la cara ni las flexuras y que el prurito de mayor intensidad se dé en zona pretibial. Es frecuente la aparición de ampollas tras traumatismos y el hallazgo de distrofia ungueal en pies. Se han descrito 3 casos asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histopatología muestra una hiperqueratosis con acantosis y ampollas subepidérmicas respeto a la membrana basal, que quedaría localizada en la porción epidérmica de las mismas, acompañadas de un infiltrado linfocítico intersticial y perivascular. La inmunofluorescencia directa es positiva para el anticuerpo del colágeno VII, con una tinción lineal a lo largo de la membrana basal. La microscopía electrónica muestra, como en otras EAD, alteración de la unión dermoepidérmica y reducción del número de fibras de anclaje. Aunque la prueba confirmatoria sería el estudio genético, es posible su diagnóstico si se dan una clínica característica, la presencia de antecedentes familiares y una histopatología y microscopía electrónica compatibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico puede requerir un alto nivel de sospecha, dado que algunos pacientes comienzan en la edad adulta con escasas lesiones y siendo inusual el hallazgo de ampollas intactas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El diagnóstico diferencial ha de establecerse principalmente con el prúrigo nodular, el liquen simple crónico y el liquen plano hipertrófico, siendo de ayuda la histopatología.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han empleado corticoides tópicos, intralesionales y orales, inhibidores de la calcineurina tópicos, crioterapia, fototerapia UVB, antihistamínicos y retinoides orales, dapsona, gabapentina, talidomida, ciclosporina, mizoribina, tofacitinib, baricitinib, inmunoglobulinas intravenosas, naltrexona, mirtazapina y sertralina, muchos de ellos sin mejoría o con casos exitosos aislados. El dupilumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe la subunidad alfa del receptor de interleucina-4. Está aprobado para la dermatitis atópica, aunque se ha usado con éxito en prúrigo nodular, que comparte características clínicas con la EADP. Hay 6 casos descritos de pacientes tratados con dupilumab, todos ellos con una mejoría del prurito y de las lesiones cutáneas, sin efectos secundarios. Solo un paciente precisó de un incremento de la dosis a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de EADP refractario a múltiples tratamientos que presentó mejoría de la calidad de vida y de las lesiones con dupilumab. Recordamos la importancia de sospechar esta entidad en paciente con lesiones pruriginosas de predominio en piernas.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xack730614" "titulo" => "Agradecimientos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 853 "Ancho" => 1405 "Tamanyo" => 213359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estado basal de la paciente, presentando en zona distal de extremidades placas liquenificadas marronáceas bien delimitadas con presencia de excoriaciones.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 548 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 148472 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estado basal de la paciente, con pápulas liquenificadas y excoriadas en dorso de manos y pies, y distrofia de uñas de los pies (la paciente usaba esmalte de uñas sobre los lechos ungueales).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 718 "Ancho" => 1405 "Tamanyo" => 200787 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras 7 meses con dupilumab la paciente presenta marcada mejoría de las lesiones, sobre todo en las extremidades superiores, apreciándose placas finas de aspecto residual en antebrazos. 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| 2024 Noviembre | 7 | 9 | 16 |
| 2024 Octubre | 69 | 57 | 126 |
| 2024 Septiembre | 80 | 41 | 121 |
| 2024 Agosto | 98 | 73 | 171 |
| 2024 Julio | 105 | 49 | 154 |
| 2024 Junio | 106 | 42 | 148 |
| 2024 Mayo | 89 | 48 | 137 |
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| 2024 Marzo | 215 | 67 | 282 |
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| 2023 Noviembre | 60 | 50 | 110 |
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| 2023 Septiembre | 50 | 49 | 99 |
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