CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Erupción fototóxica inducida por leflunomida en una paciente con lupus eritematoso sistémico
Leflunomide-Induced Phototoxic Reaction in a Woman With Systemic Lupus Erythematosus
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A pesar de que la leflunomida se considera un fármaco eficaz y seguro para el tratamiento de los pacientes con LES, se han publicado casos en los que se ha asociado con erupciones cutáneas como el eritema multiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la necrólisis epidérmica tóxica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, o incluso ha actuado como un desencadenante de las lesiones cutáneas de un lupus eritematoso subagudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 25 años estaba en seguimiento por el Servicio de Reumatología tras el diagnóstico de un lupus eritematoso sistémico de cuatro años de evolución. Entre los criterios diagnósticos de la paciente no se registró la existencia de antecedentes de fotosensibilidad. El tratamiento inicial fue con rituximab (500 mg cada 15 días, dos sesiones), prednisona oral en dosis decrecientes y metotrexato subcutáneo (17,5 mg semanales). A los tres meses de iniciar el tratamiento con metotrexato, debido a los efectos secundarios gastrointestinales, fue sustituido por leflunomida (tres dosis diarias de 100 mg, seguidas de una dosis de mantenimiento de 20 mg al día). Dos meses después de iniciar el tratamiento con leflunomida, y tras una exposición solar intensa en la playa, la paciente acudió en las primeras 24 h por el desarrollo de una erupción máculo-papular generalizada muy pruriginosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A-B), que en 48 h evolucionó a lesiones vesículo-ampollosas, principalmente en los brazos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C), asociada con pústulas en la región frontal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A), vesículas en área labial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B), y máculo-pápulas de aspecto equimótico en ambas axilas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C). La exploración de la mucosa oral y genital fue normal. El estudio analítico mostró unos títulos elevados para ANA (1/640 U/mL), anti-SSA/Ro-60 (157), anti-SSA/Ro-52 (167) y factor reumatoide (80 U/mL). El resto de parámetros, incluido el complemento C3 y C4, mostraron niveles normales. El estudio serológico (VHS, CMV, VEB, VHH-6) fue negativo. El estudio histológico de una biopsia en sacabocados de una lesión ampollosa en tronco posterior mostró una epidermis atrofiada con focos de queratinocitos necróticos, espongiosis, con la formación ampollosa subepidérmica y la presencia de un infiltrado mononuclear perivascular inflamatorio moderado de linfocitos y eosinófilos localizado en la dermis, compatible con una erupción fototóxica. El estudio con inmunofluorescencia directa (IFD) fue negativo. Se indicó la interrupción del tratamiento con leflunomida, e inició el tratamiento sistémico con prednisona oral (1 mg/kg/día). A los 10 días la paciente mostró una resolución completa de las lesiones con una hiperpigmentación residual.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con LES asocian una especial sensibilidad a la exposición solar, considerándose un factor desencadenante o agravante de la enfermedad. En raras ocasiones, se realiza el diagnóstico de LES sin que entre los criterios se encuentre la fotosensibilidad. Entre los diferentes tratamientos utilizados en el LES, la leflunomida no es de primera línea, por lo que se usa en ciertos pacientes que sufren efectos secundarios relacionados con otros medicamentos, como el metotrexato. Hay en la literatura múltiples artículos que atribuyen a la leflunomida la inducción de lesiones de un lupus eritematoso subagudo cutáneo (LESC) de manera exclusiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, LESC asociado con lesiones tipo eritema multiforme, o bien eritema multiforme <span class="elsevierStyleItalic">major</span>. A pesar de considerarse un tema controvertido, algunos autores defienden que la coexistencia de lupus eritematoso y eritema multiforme en un mismo paciente debería diagnosticarse como un síndrome de Rowell. De hecho, Zeitouni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en el año 2000 definió los nuevos criterios para realizar el diagnóstico del síndrome de Rowell. Aunque nuestra paciente cumplió con los criterios suficientes para poder ser diagnosticada de este síndrome, nuestra principal sospecha fue una erupción fototóxica por leflunomida. A los dos meses de resolverse el cuadro clínico, se le realizaron las pruebas epicutáneas con la serie europea de fotoparche (Chemotechnique Diagnostics, Vellinge, Sweden) y el preparado con leflunomida al 1, 5 y 10% en vaselina, con irradiación de UVA 10 J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La lectura a los 30 min, 48 y 96 h fue negativa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entendemos que las erupciones fotosensibles en pacientes con LES son frecuentes, y que están incluidas dentro de los criterios diagnósticos. Sin embargo, con este caso clínico pensamos que algunos de los fármacos utilizados en esta enfermedad podrían jugar un papel relevante a la hora de desencadenar una erupción fototóxica o fotoalérgica. Diferenciar clínicamente una erupción fototóxica de una erupción fotosensible por el propio LES puede resultar difícil. El estudio histopatológico podría diferenciar a los pacientes con un verdadero LES (donde observaremos en la IFD depósitos de IgM y C3 en la unión dermoepidérmica), hallazgos ausentes en la erupción fototóxica. La realización del fotoparche debe plantearse como prueba complementaria, con el objetivo de diferenciar las reacciones fototóxicas de las fotoalérgicas. Entre los hallazgos analíticos, la positividad a anticuerpos anti-SSA/Ro podría considerarse un factor de riesgo para desarrollar un LES inducido por fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por otro lado, los anticuerpos antihistona aparecen en más del 95% de los casos de LES inducido por fármacos, sin embargo, también pueden observarse hasta en el 50-70% de los pacientes con LES no inducido por fármacos. En nuestra paciente, los anticuerpos antihistona fueron negativos, dato que nos orienta hacia la sospecha clínica inicial, una erupción fototóxica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, pensamos que ante pacientes con características similares al caso descrito, dentro del diagnóstico diferencial deberían incluirse las erupciones fotosensibles por fármacos, sobre todo tras el inicio de tratamientos, como en este caso, con leflunomida. La realización de pruebas complementarias es fundamental para alcanzar un diagnóstico adecuado, considerando las pruebas epicutáneas (y fotoparche) como una de ellas.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1711 "Ancho" => 758 "Tamanyo" => 186474 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Erupción máculo-papular eritematoviolácea en tronco anterior y cuello. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 5 | 18 |
| 2024 Octubre | 243 | 67 | 310 |
| 2024 Septiembre | 204 | 32 | 236 |
| 2024 Agosto | 289 | 63 | 352 |
| 2024 Julio | 296 | 46 | 342 |
| 2024 Junio | 246 | 63 | 309 |
| 2024 Mayo | 267 | 75 | 342 |
| 2024 Abril | 212 | 38 | 250 |
| 2024 Marzo | 223 | 23 | 246 |
| 2024 Febrero | 231 | 34 | 265 |
| 2024 Enero | 275 | 30 | 305 |
| 2023 Diciembre | 219 | 26 | 245 |
| 2023 Noviembre | 231 | 60 | 291 |
| 2023 Octubre | 235 | 44 | 279 |
| 2023 Septiembre | 260 | 44 | 304 |
| 2023 Agosto | 250 | 31 | 281 |
| 2023 Julio | 238 | 51 | 289 |
| 2023 Junio | 181 | 34 | 215 |
| 2023 Mayo | 169 | 42 | 211 |
| 2023 Abril | 181 | 24 | 205 |
| 2023 Marzo | 191 | 31 | 222 |
| 2023 Febrero | 165 | 27 | 192 |
| 2023 Enero | 119 | 46 | 165 |
| 2022 Diciembre | 119 | 54 | 173 |
| 2022 Noviembre | 119 | 54 | 173 |
| 2022 Octubre | 119 | 45 | 164 |
| 2022 Septiembre | 91 | 63 | 154 |
| 2022 Agosto | 114 | 60 | 174 |
| 2022 Julio | 110 | 47 | 157 |
| 2022 Junio | 98 | 36 | 134 |
| 2022 Mayo | 121 | 51 | 172 |
| 2022 Abril | 78 | 32 | 110 |
| 2022 Marzo | 72 | 85 | 157 |
| 2022 Febrero | 60 | 36 | 96 |
| 2022 Enero | 82 | 52 | 134 |
| 2021 Diciembre | 83 | 45 | 128 |
| 2021 Noviembre | 171 | 86 | 257 |
| 2021 Octubre | 98 | 54 | 152 |
| 2021 Septiembre | 64 | 37 | 101 |
| 2021 Agosto | 61 | 36 | 97 |
| 2021 Julio | 40 | 23 | 63 |
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