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Puede cursar &#250;nicamente como sangrado arteriolar profuso o el paciente puede aquejar diaforesis&#44; cefalea o nerviosismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de cifras m&#225;s elevadas con repercusi&#243;n de &#243;rgano diana&#44; el paciente podr&#237;a presentar focalidad neurol&#243;gica por accidente cerebrovascular agudo&#44; disnea por edema agudo de pulm&#243;n o dolor tor&#225;cico intenso por s&#237;ndrome coronario o a&#243;rtico agudos&#46; El fracaso renal agudo suele ser asintom&#225;tico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la cl&#237;nica descrita diferenciamos entre&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urgencia hipertensiva&#58; elevaci&#243;n importante de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; &#40;cifras m&#225;s usadas&#58; PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; sin disfunci&#243;n de &#243;rgano diana&#46; Muchas veces esta ser&#225; realmente una pseudocrisis hipertensiva debida a dolor o ansiedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urgencia hipertensiva&#58; PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con da&#241;o progresivo de &#243;rgano diana que requiere reducci&#243;n inmediata&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas m&#225;s frecuentes de ambos tipos de crisis son&#58; inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; est&#237;mulo simp&#225;tico por dolor o hipotermia&#44; hipoxia mantenida&#44; exceso de fluidoterapia o suspensi&#243;n de medicaci&#243;n antihipertensiva cr&#243;nica &#40;causa importante y prevenible que tener en cuenta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;C&#243;mo prevenirla&#63;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo debe indicar al paciente que no suspenda su medicaci&#243;n antihipertensiva salvo orden expresa del anestesista&#59; especialmente los &#946;-bloqueantes&#44; por riesgo de efecto rebote&#46; Estos f&#225;rmacos tampoco se deben iniciar en los d&#237;as previos a la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; es potencialmente &#250;til que el paciente vac&#237;e la vejiga urinaria antes de la cirug&#237;a&#44; ya que esto se ha relacionado con un descenso de la PA de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;C&#243;mo tratarla&#63;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la urgencia hipertensiva&#44; no se recomienda reducir la PA excesivamente r&#225;pido para evitar da&#241;o isqu&#233;mico en lechos vasculares adaptados a una presi&#243;n elevada&#46; En general&#44; el objetivo debe ser reducirla un 10-15&#37; en la primera hora y otro 5-15&#37; en las siguientes 23&#160;h &#40;objetivo inicial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#47;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y despu&#233;s 160&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la urgencia hipertensiva&#44; se recomienda la reducci&#243;n en d&#237;as y&#44; por tanto solo si la PA elevada supone un aumento de la morbilidad quir&#250;rgica&#44; como sangrado profuso que impide continuar la cirug&#237;a&#44; deberemos iniciar tratamiento&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos antihipertensivos b&#225;sicos recomendados se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; De elecci&#243;n para el dermat&#243;logo por su perfil de seguridad y sencillez es el captopril&#46; El nifedipino y el amlodipino&#44; f&#225;rmacos calcioantagonistas tradicionalmente empleados&#44; quedan en segunda l&#237;nea en este contexto por riesgo de robo vascular coronario o cerebral por vasodilataci&#243;n perif&#233;rica brusca y son m&#225;s usados como f&#225;rmacos de rescate&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre&#44; antes de pautar un f&#225;rmaco antihipertensivo&#44; se valorar&#225; la analgesia con paracetamol &#40;1 g i&#46;v&#46;&#41; o metamizol &#40;2 g i&#46;v&#46;&#41;&#46; Se prefiere el metamizol i&#46;v&#46; por su efecto secundario hipotensivo al ser administrado por esta v&#237;a&#46; Adicionalmente&#44; en pacientes en los que se identifique un componente ansioso&#44; se puede valorar la administraci&#243;n sublingual de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lorazepam&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos m&#225;s importantes en la prevenci&#243;n y el tratamiento quedan resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Arritmias intraoperatorias</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n del paciente durante el acto operatorio es la maniobra esencial para reconocer esta complicaci&#243;n&#46; Debemos acostumbrarnos a monitorizar&#44; especialmente a pacientes ancianos&#44; diana de la mayor&#237;a de nuestras intervenciones&#46; Siempre que sea posible&#44; en pacientes con alteraci&#243;n del ritmo&#44; se har&#225; un electrocardiograma de 12 derivaciones&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n es fundamental ante una arritmia evaluar si el paciente se encuentra estable &#40;asintom&#225;tico&#41; o inestable hemodin&#225;micamente &#40;diafor&#233;tico&#44; con alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; disnea&#44; dolor tor&#225;cico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de signos de inestabilidad&#44; se debe avisar al anestesi&#243;logo de forma urgente y estar preparados para una posible reanimaci&#243;n cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bradicardia &#40;frecuencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 latidos por minuto&#91;lpm&#93;&#41; asintom&#225;tica no precisar&#225; de tratamiento&#44; pero siempre comprobaremos que el paciente se encuentra alerta y orientado&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las taquicardias &#40;frecuencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 lpm&#41; en las que el paciente est&#233; estable&#44; el siguiente paso ser&#237;a medir la anchura del complejo QRS&#46; Se considera que el QRS es ancho cuando mide 120&#160;ms &#40;3 cuadrados peque&#241;os del electrocardiograma&#41; o m&#225;s&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si identificamos ondas P regulares y seguidas cada una por un complejo QRS&#44; se trata de una taquicardia sinusal&#44; probablemente reactiva al contexto operatorio &#40;ansiedad&#44; dolor&#8230;&#41;&#46; Esta se puede manejar de la misma manera que manejamos las pseudocrisis hipertensivas &#40;analgesia&#44; ansiol&#237;tico&#8230;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se trata de una taquicardia sinusal&#44; una actuaci&#243;n segura y que puede ayudarnos en algunas taquicardias de QRS estrecho son las maniobras vagales &#40;forzar maniobra de Valsalva&#44; masaje carot&#237;deo unilateral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas provocan durante unos instantes un bloqueo auriculoventricular completo&#44; quen ocasiones devuelve al paciente al ritmo sinusal en algunos casos de taquicardias por reentrada auriculoventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las taquicardias de QRS ancho&#44; sobre todo si el paciente tiene antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; deben ser consideradas arritmias malignas mientras no se demuestre lo contrario&#46; Dentro de estas taquicardias est&#225;n la taquicardia ventricular y la fibrilaci&#243;n ventricular&#46; Por ello&#44; en caso de una taquicardia de QRS ancho&#44; aunque el paciente se encuentre asintom&#225;tico&#44; se debe avisar al anestesi&#243;logo para valoraci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; es conveniente recordar que no siempre que el QRS sea ancho estaremos ante una arritmia maligna&#44; ya que cualquier taquicardia en un paciente con un bloqueo de rama previo se visualizar&#225; con un complejo QRS ancho&#58; de ah&#237; la importancia de conocer la situaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica basal del paciente&#46; La prevenci&#243;n y el tratamiento de las arritmias potencialmente malignas en quir&#243;fano se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como recomendaciones finales pr&#225;cticas&#44; el consejo de los autores es&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recordar dosis y uso de pocos f&#225;rmacos &#40;captopril y atropina&#44; fundamentalmente&#41; y tenerlos en lugar accesible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente monitorizar y tomar v&#237;a perif&#233;rica en todas las intervenciones en quir&#243;fano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer los f&#225;rmacos disponibles&#44; al personal de quir&#243;fano y la localizaci&#243;n del especialista en anestesia y reanimaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Es importante para el cirujano dermatol&#243;gico&#44; que en muchas ocasiones realiza cirug&#237;as prolongadas con el uso exclusivo de anestesia local&#44; conocer el manejo b&#225;sico de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>complicaciones potencialmente graves&#58; las crisis hipertensivas y las arritmias intraoperatorias&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Respecto a las crisis hipertensivas&#44; diferenciamos entre urgencia hipertensiva&#58; elevaci&#243;n importante de la presi&#243;n arterial &#40;&#62;180&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; sin disfunci&#243;n de &#243;rgano diana y urgencia hipertensiva&#58; presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con da&#241;o progresivo de &#243;rgano diana y que requiere de su reducci&#243;n inmediata&#46; En la primera el objetivo ser&#225; disminuir esa presi&#243;n en d&#237;as y no suele requerir tratamiento urgente&#44; mientras que en la urgencia hipertensiva no se recomienda reducirla excesivamente r&#225;pido para evitar da&#241;o isqu&#233;mico en lechos vasculares adaptados a una presi&#243;n arterial elevada&#46; De elecci&#243;n para el dermat&#243;logo por su perfil de seguridad y sencillez en la urgencia hipertensiva es el captopril&#46; En cuanto a las arritmias&#58; la bradicardia asintom&#225;tica no precisar&#225; de tratamiento&#44; pero siempre comprobaremos que el paciente se encuentra alerta y orientado&#46; En el caso de las taquicardias en las que el paciente est&#233; estable&#44; el siguiente paso ser&#237;a medir la anchura del complejo QRS y&#44; si est&#233; es ancho&#44; avisar al anestesista&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se recomienda conocer los f&#225;rmacos disponibles en el quir&#243;fano&#44; tenerlos en lugar accesible y elegir los imprescindibles para conocer su uso y dosis&#46; Idealmente&#44; conviene monitorizar y tener preparada la toma de v&#237;a perif&#233;rica en todas las intervenciones en quir&#243;fano&#44; as&#237; como conocer a todo el personal de quir&#243;fano y la localizaci&#243;n del especialista en anestesia y reanimaci&#243;n&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t">Captopril &#40;inhibidor enzima convertidora de la angiotensina II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9679; Disminuye PA sin taquicardia refleja&#9679; Dosis&#58; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral o sublingual &#40;efecto 15-20 min&#41;&#9679; Efecto largo &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#9679; Contraindicaciones&#58; angioedema y embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Furosemida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9679; Diur&#233;tico del asa&#58; disminuye PA por eliminaci&#243;n de sodio y agua y por un efecto vasodilatador de origen desconocido&#46; Precauci&#243;n en su uso en ancianos por posibilidad de ortostatismo prolongado por depleci&#243;n h&#237;drica&#9679; Dosis&#58; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral o 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46;&#9679; Efecto r&#225;pido &#40;15 min i&#46;v&#46;&#47;1 h v&#46;o&#46;&#41;&#9679; Contraindicaciones&#58; alergia&#44; anuria e hipotensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevenci&#243;n de crisis hipertensivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Idealmente hacer en todos los pacientes consulta de preanest&#233;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No suspender medicaci&#243;n antihipertensiva &#40;dermatolog&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antes de iniciar el acto quir&#250;rgico&#44; identificar transgresiones o modificaciones del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Instar al paciente a vaciar la vejiga antes de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Controlar factores que provocan pseudocrisis&#44; como la ansiedad y el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n y toma de v&#237;a sangu&#237;nea perif&#233;rica a pacientes en cirug&#237;a larga o a pacientes con antecedentes personales potencialmente problem&#225;ticos &#40;s&#237;ncopes previos&#44; nerviosismo&#44; ansiedad&#8230;&#41;&#46; En el resto&#44; tener preparado material para tomar la v&#237;a si es necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de crisis hipertensivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Confirmar crisis hipertensiva &#40;PA&#160;&#62;&#160;180&#47;110&#41; mediante 3 mediciones con manguito adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si no es urgencia hipertensiva y no hay morbilidad intraquir&#250;rgica&#44; valorar no tratar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valorar tratamiento con metamizol 2 g i&#46;v o lorazepam 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sublingual en pacientes con dolor o ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento inicial&#58; captopril &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; v&#46;o&#46; preferentemente o sublingual tras masticaci&#243;n &#40;menos deseable&#44; efecto err&#225;tico y bajada de PA m&#225;s brusca&#41;&#58; efecto en 15-30&#160;min sin taquicardia refleja&#46; Efecto largo &#40;6 horas&#41;&#44; se pueden repetir dosis cada 15-30&#160;min &#40;no superar 150&#160;mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si refractariedad a medidas anteriores y necesidad de control --&#62; avisar a anestesista para uso de f&#225;rmacos i&#46;v&#46; --&#62; labetalol 10 mg&#47;urapidilo 25 mg&#47; furosemida 20&#160;mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevenci&#243;n de arritmias potencialmente malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Idealmente hacer en todos los pacientes consulta preanest&#233;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Conocer arritmias alteraciones electrocardiogr&#225;ficas o hidroelectrol&#237;ticas previas o si paciente ha tenido procedimientos bajo anestesia local de manera segura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n y toma de v&#237;a sangu&#237;nea perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Tratamiento de arritmias potencialmente malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bradiarritmia sintom&#225;tica &#40;&#60;50&#160;lpm&#41; --&#62; atropina 0&#44;5-1 mg i&#46;v&#46; o s&#46;c&#46; &#40;evitar dosis inferiores a 0&#44;01 mg&#47;kg para evitar bradicardia refleja&#41;&#59; puede repetirse cada 3 min hasta 3 g --&#62; avisar a anestesia para marcapasos transcut&#225;neo o f&#225;rmacos vasoactivos si ausencia de mejor&#237;a y para seguimiento si recuperaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Taquicardia QRS estrecho --&#62; intentar maniobras vagales --&#62; avisar a anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Taquicardia QRS ancho&#160;--&#62; avisar urgentemente al equipo de reanimaci&#243;n cardiopulmonar y prepararse para maniobras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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DERMATOLOGÍA PRÁCTICA
Seguridad en procedimientos dermatológicos: crisis hipertensiva y arritmias potencialmente malignas
Safety in Dermatologic Procedures: Hypertensive Crises and Potentially Fatal Arrhythmias
P. Rodríguez-Jiméneza,b,
Autor para correspondencia
pedro.rodriguez.jimenez90@gmail.com

Autor para correspondencia.
, R. Sampedro-Ruiza, I. Imazc, P. Chicharroa
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España
b Clínica Dermatológica Internacional, Madrid, España
c Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España
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Puede cursar &#250;nicamente como sangrado arteriolar profuso o el paciente puede aquejar diaforesis&#44; cefalea o nerviosismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de cifras m&#225;s elevadas con repercusi&#243;n de &#243;rgano diana&#44; el paciente podr&#237;a presentar focalidad neurol&#243;gica por accidente cerebrovascular agudo&#44; disnea por edema agudo de pulm&#243;n o dolor tor&#225;cico intenso por s&#237;ndrome coronario o a&#243;rtico agudos&#46; El fracaso renal agudo suele ser asintom&#225;tico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la cl&#237;nica descrita diferenciamos entre&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urgencia hipertensiva&#58; elevaci&#243;n importante de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; &#40;cifras m&#225;s usadas&#58; PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; sin disfunci&#243;n de &#243;rgano diana&#46; Muchas veces esta ser&#225; realmente una pseudocrisis hipertensiva debida a dolor o ansiedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urgencia hipertensiva&#58; PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con da&#241;o progresivo de &#243;rgano diana que requiere reducci&#243;n inmediata&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas m&#225;s frecuentes de ambos tipos de crisis son&#58; inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; est&#237;mulo simp&#225;tico por dolor o hipotermia&#44; hipoxia mantenida&#44; exceso de fluidoterapia o suspensi&#243;n de medicaci&#243;n antihipertensiva cr&#243;nica &#40;causa importante y prevenible que tener en cuenta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;C&#243;mo prevenirla&#63;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo debe indicar al paciente que no suspenda su medicaci&#243;n antihipertensiva salvo orden expresa del anestesista&#59; especialmente los &#946;-bloqueantes&#44; por riesgo de efecto rebote&#46; Estos f&#225;rmacos tampoco se deben iniciar en los d&#237;as previos a la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; es potencialmente &#250;til que el paciente vac&#237;e la vejiga urinaria antes de la cirug&#237;a&#44; ya que esto se ha relacionado con un descenso de la PA de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;C&#243;mo tratarla&#63;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la urgencia hipertensiva&#44; no se recomienda reducir la PA excesivamente r&#225;pido para evitar da&#241;o isqu&#233;mico en lechos vasculares adaptados a una presi&#243;n elevada&#46; En general&#44; el objetivo debe ser reducirla un 10-15&#37; en la primera hora y otro 5-15&#37; en las siguientes 23&#160;h &#40;objetivo inicial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#47;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y despu&#233;s 160&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la urgencia hipertensiva&#44; se recomienda la reducci&#243;n en d&#237;as y&#44; por tanto solo si la PA elevada supone un aumento de la morbilidad quir&#250;rgica&#44; como sangrado profuso que impide continuar la cirug&#237;a&#44; deberemos iniciar tratamiento&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos antihipertensivos b&#225;sicos recomendados se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; De elecci&#243;n para el dermat&#243;logo por su perfil de seguridad y sencillez es el captopril&#46; El nifedipino y el amlodipino&#44; f&#225;rmacos calcioantagonistas tradicionalmente empleados&#44; quedan en segunda l&#237;nea en este contexto por riesgo de robo vascular coronario o cerebral por vasodilataci&#243;n perif&#233;rica brusca y son m&#225;s usados como f&#225;rmacos de rescate&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre&#44; antes de pautar un f&#225;rmaco antihipertensivo&#44; se valorar&#225; la analgesia con paracetamol &#40;1 g i&#46;v&#46;&#41; o metamizol &#40;2 g i&#46;v&#46;&#41;&#46; Se prefiere el metamizol i&#46;v&#46; por su efecto secundario hipotensivo al ser administrado por esta v&#237;a&#46; Adicionalmente&#44; en pacientes en los que se identifique un componente ansioso&#44; se puede valorar la administraci&#243;n sublingual de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lorazepam&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos m&#225;s importantes en la prevenci&#243;n y el tratamiento quedan resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Arritmias intraoperatorias</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n del paciente durante el acto operatorio es la maniobra esencial para reconocer esta complicaci&#243;n&#46; Debemos acostumbrarnos a monitorizar&#44; especialmente a pacientes ancianos&#44; diana de la mayor&#237;a de nuestras intervenciones&#46; Siempre que sea posible&#44; en pacientes con alteraci&#243;n del ritmo&#44; se har&#225; un electrocardiograma de 12 derivaciones&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n es fundamental ante una arritmia evaluar si el paciente se encuentra estable &#40;asintom&#225;tico&#41; o inestable hemodin&#225;micamente &#40;diafor&#233;tico&#44; con alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; disnea&#44; dolor tor&#225;cico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de signos de inestabilidad&#44; se debe avisar al anestesi&#243;logo de forma urgente y estar preparados para una posible reanimaci&#243;n cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bradicardia &#40;frecuencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 latidos por minuto&#91;lpm&#93;&#41; asintom&#225;tica no precisar&#225; de tratamiento&#44; pero siempre comprobaremos que el paciente se encuentra alerta y orientado&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las taquicardias &#40;frecuencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 lpm&#41; en las que el paciente est&#233; estable&#44; el siguiente paso ser&#237;a medir la anchura del complejo QRS&#46; Se considera que el QRS es ancho cuando mide 120&#160;ms &#40;3 cuadrados peque&#241;os del electrocardiograma&#41; o m&#225;s&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si identificamos ondas P regulares y seguidas cada una por un complejo QRS&#44; se trata de una taquicardia sinusal&#44; probablemente reactiva al contexto operatorio &#40;ansiedad&#44; dolor&#8230;&#41;&#46; Esta se puede manejar de la misma manera que manejamos las pseudocrisis hipertensivas &#40;analgesia&#44; ansiol&#237;tico&#8230;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se trata de una taquicardia sinusal&#44; una actuaci&#243;n segura y que puede ayudarnos en algunas taquicardias de QRS estrecho son las maniobras vagales &#40;forzar maniobra de Valsalva&#44; masaje carot&#237;deo unilateral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas provocan durante unos instantes un bloqueo auriculoventricular completo&#44; quen ocasiones devuelve al paciente al ritmo sinusal en algunos casos de taquicardias por reentrada auriculoventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las taquicardias de QRS ancho&#44; sobre todo si el paciente tiene antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; deben ser consideradas arritmias malignas mientras no se demuestre lo contrario&#46; Dentro de estas taquicardias est&#225;n la taquicardia ventricular y la fibrilaci&#243;n ventricular&#46; Por ello&#44; en caso de una taquicardia de QRS ancho&#44; aunque el paciente se encuentre asintom&#225;tico&#44; se debe avisar al anestesi&#243;logo para valoraci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; es conveniente recordar que no siempre que el QRS sea ancho estaremos ante una arritmia maligna&#44; ya que cualquier taquicardia en un paciente con un bloqueo de rama previo se visualizar&#225; con un complejo QRS ancho&#58; de ah&#237; la importancia de conocer la situaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica basal del paciente&#46; La prevenci&#243;n y el tratamiento de las arritmias potencialmente malignas en quir&#243;fano se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como recomendaciones finales pr&#225;cticas&#44; el consejo de los autores es&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recordar dosis y uso de pocos f&#225;rmacos &#40;captopril y atropina&#44; fundamentalmente&#41; y tenerlos en lugar accesible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente monitorizar y tomar v&#237;a perif&#233;rica en todas las intervenciones en quir&#243;fano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer los f&#225;rmacos disponibles&#44; al personal de quir&#243;fano y la localizaci&#243;n del especialista en anestesia y reanimaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Es importante para el cirujano dermatol&#243;gico&#44; que en muchas ocasiones realiza cirug&#237;as prolongadas con el uso exclusivo de anestesia local&#44; conocer el manejo b&#225;sico de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>complicaciones potencialmente graves&#58; las crisis hipertensivas y las arritmias intraoperatorias&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Respecto a las crisis hipertensivas&#44; diferenciamos entre urgencia hipertensiva&#58; elevaci&#243;n importante de la presi&#243;n arterial &#40;&#62;180&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; sin disfunci&#243;n de &#243;rgano diana y urgencia hipertensiva&#58; presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con da&#241;o progresivo de &#243;rgano diana y que requiere de su reducci&#243;n inmediata&#46; En la primera el objetivo ser&#225; disminuir esa presi&#243;n en d&#237;as y no suele requerir tratamiento urgente&#44; mientras que en la urgencia hipertensiva no se recomienda reducirla excesivamente r&#225;pido para evitar da&#241;o isqu&#233;mico en lechos vasculares adaptados a una presi&#243;n arterial elevada&#46; De elecci&#243;n para el dermat&#243;logo por su perfil de seguridad y sencillez en la urgencia hipertensiva es el captopril&#46; En cuanto a las arritmias&#58; la bradicardia asintom&#225;tica no precisar&#225; de tratamiento&#44; pero siempre comprobaremos que el paciente se encuentra alerta y orientado&#46; En el caso de las taquicardias en las que el paciente est&#233; estable&#44; el siguiente paso ser&#237;a medir la anchura del complejo QRS y&#44; si est&#233; es ancho&#44; avisar al anestesista&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se recomienda conocer los f&#225;rmacos disponibles en el quir&#243;fano&#44; tenerlos en lugar accesible y elegir los imprescindibles para conocer su uso y dosis&#46; Idealmente&#44; conviene monitorizar y tener preparada la toma de v&#237;a perif&#233;rica en todas las intervenciones en quir&#243;fano&#44; as&#237; como conocer a todo el personal de quir&#243;fano y la localizaci&#243;n del especialista en anestesia y reanimaci&#243;n&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t">Captopril &#40;inhibidor enzima convertidora de la angiotensina II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#9679; Disminuye PA sin taquicardia refleja&#9679; Dosis&#58; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral o sublingual &#40;efecto 15-20 min&#41;&#9679; Efecto largo &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#9679; Contraindicaciones&#58; angioedema y embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Furosemida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#9679; Diur&#233;tico del asa&#58; disminuye PA por eliminaci&#243;n de sodio y agua y por un efecto vasodilatador de origen desconocido&#46; Precauci&#243;n en su uso en ancianos por posibilidad de ortostatismo prolongado por depleci&#243;n h&#237;drica&#9679; Dosis&#58; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral o 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46;&#9679; Efecto r&#225;pido &#40;15 min i&#46;v&#46;&#47;1 h v&#46;o&#46;&#41;&#9679; Contraindicaciones&#58; alergia&#44; anuria e hipotensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevenci&#243;n de crisis hipertensivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Idealmente hacer en todos los pacientes consulta de preanest&#233;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No suspender medicaci&#243;n antihipertensiva &#40;dermatolog&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antes de iniciar el acto quir&#250;rgico&#44; identificar transgresiones o modificaciones del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Instar al paciente a vaciar la vejiga antes de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Controlar factores que provocan pseudocrisis&#44; como la ansiedad y el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n y toma de v&#237;a sangu&#237;nea perif&#233;rica a pacientes en cirug&#237;a larga o a pacientes con antecedentes personales potencialmente problem&#225;ticos &#40;s&#237;ncopes previos&#44; nerviosismo&#44; ansiedad&#8230;&#41;&#46; En el resto&#44; tener preparado material para tomar la v&#237;a si es necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de crisis hipertensivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Confirmar crisis hipertensiva &#40;PA&#160;&#62;&#160;180&#47;110&#41; mediante 3 mediciones con manguito adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si no es urgencia hipertensiva y no hay morbilidad intraquir&#250;rgica&#44; valorar no tratar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valorar tratamiento con metamizol 2 g i&#46;v o lorazepam 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sublingual en pacientes con dolor o ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento inicial&#58; captopril &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; v&#46;o&#46; preferentemente o sublingual tras masticaci&#243;n &#40;menos deseable&#44; efecto err&#225;tico y bajada de PA m&#225;s brusca&#41;&#58; efecto en 15-30&#160;min sin taquicardia refleja&#46; Efecto largo &#40;6 horas&#41;&#44; se pueden repetir dosis cada 15-30&#160;min &#40;no superar 150&#160;mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si refractariedad a medidas anteriores y necesidad de control --&#62; avisar a anestesista para uso de f&#225;rmacos i&#46;v&#46; --&#62; labetalol 10 mg&#47;urapidilo 25 mg&#47; furosemida 20&#160;mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevenci&#243;n de arritmias potencialmente malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Idealmente hacer en todos los pacientes consulta preanest&#233;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Conocer arritmias alteraciones electrocardiogr&#225;ficas o hidroelectrol&#237;ticas previas o si paciente ha tenido procedimientos bajo anestesia local de manera segura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n y toma de v&#237;a sangu&#237;nea perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Tratamiento de arritmias potencialmente malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bradiarritmia sintom&#225;tica &#40;&#60;50&#160;lpm&#41; --&#62; atropina 0&#44;5-1 mg i&#46;v&#46; o s&#46;c&#46; &#40;evitar dosis inferiores a 0&#44;01 mg&#47;kg para evitar bradicardia refleja&#41;&#59; puede repetirse cada 3 min hasta 3 g --&#62; avisar a anestesia para marcapasos transcut&#225;neo o f&#225;rmacos vasoactivos si ausencia de mejor&#237;a y para seguimiento si recuperaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Taquicardia QRS estrecho --&#62; intentar maniobras vagales --&#62; avisar a anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Taquicardia QRS ancho&#160;--&#62; avisar urgentemente al equipo de reanimaci&#243;n cardiopulmonar y prepararse para maniobras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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