CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Enfermedad de Crohn metastásica tratada con ustekinumab
Metastatic Crohn Disease Treated With Ustekinumab
Rosa Ballester Sánchez
, Celia Sanchís Sánchez, Beatriz Rodrigo Nicolás, Francisca Valcuende Cavero
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología. Hospital Universitari de La Plana, Villarreal, Castellón, España
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La paciente tenía una enfermedad de Crohn (EC) íleo-cólica fistulizante, intervenida en varias ocasiones, con realización de proctocolectomía total, resección del intestino delgado e ileostomía terminal, en tratamiento desde hacía nueve años con infliximab, a dosis de 5 mg/kg cada ocho semanas, con un buen control de la enfermedad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomó una muestra para cultivo microbiológico y una biopsia para el estudio histopatológico. El cultivo resultó negativo y la biopsia evidenció la presencia de un infiltrado inflamatorio en banda, tanto superficial como profundo, constituido por células linfoides y ocasionales granulomas no necrotizantes con células gigantes multinucleadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b), siendo compatible con una enfermedad de Crohn metastásica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento tópico diario con clobetasol en pomada y se intensificó de forma temporal la pauta de infliximab a cuatro semanas, manteniendo la misma dosis, con lo que la lesión epitelizó por completo en el plazo de dos meses. Sin embargo, durante la evolución aparecieron progresivamente unas lesiones erosivo-costrosas en la misma localización, que fueron evolucionando de forma tórpida hasta ulcerarse de nuevo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a). Se intensificó la pauta de infliximab a seis semanas y se añadió azatioprina 100 mg cada 24 horas (dosis ajustada a los niveles de tiopurina metiltransferasa), se añadieron ciclos de prednisona oral a dosis de 0,5-1 mg/kg/día y se realizaron infiltraciones intralesionales de triamcinolona, sin éxito. Posteriormente se intensificó la pauta de infliximab a cuatro semanas y se añadió metronidazol 500 mg cada ocho horas. Durante todo el tratamiento se realizaron curas húmedas (HydroClean® Advance), controlando los signos de sobreinfección. A pesar de todos los tratamientos pautados, las úlceras fueron empeorando de forma rápida, haciéndose más grandes y profundas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>b), permaneciendo la paciente en todo momento asintomática desde el punto de vista digestivo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el fracaso terapéutico y con la nueva indicación de ustekinumab para la EC, decidimos, de manera consensuada con el Servicio de Gastroenterología, cambiar de diana terapéutica e iniciar tratamiento con ustekinumab en monoterapia, siguiendo la pauta establecida para la EC, y según el peso de la paciente, con una dosis de inducción intravenosa de 390 mg y posteriormente 90 mg cada ocho semanas por vía subcutánea. Con el inicio de ustekinumab, se consiguió una rápida mejoría de la úlcera desde el primer mes, consiguiendo una curación completa de la lesión en tres meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>c), sin efectos secundarios.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC metastásica es una rara manifestación extraintestinal de la EC. Se trata de la manifestación cutánea específica menos frecuente, aunque no existen datos epidemiológicos publicados. Está caracterizada por la aparición de lesiones cutáneas y subcutáneas heterogéneas en lugares anatómicos no contiguos al tracto gastrointestinal y formadas por la presencia de granulomas no caseificantes. Puede preceder, concurrir o seguir a la enfermedad gastrointestinal. Las lesiones pueden simular otras enfermedades cutáneas más comunes, como el impétigo, la erisipela, el eritema nodoso o el pioderma gangrenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha clínica es fundamental para realizar una biopsia y establecer un diagnóstico precoz, ya que la histopatología determina el diagnóstico definitivo. La presencia de lesiones cutáneas persistentes en pacientes con una EC debe hacer sospechar esta posibilidad, incluso si están bajo tratamiento inmunosupresor (IS) o biológico, y a pesar de poder estar en remisión clínica digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de estar en tratamiento con un fármaco anti-TNF-α, la posibilidad de monitorizar los niveles de fármaco y la determinación de la presencia de anticuerpos (AC) sería de ayuda para un mejor manejo terapéutico, ya que podríamos determinar si existen niveles de fármaco insuficientes y si la causa es por una infradosificación o por la presencia de AC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Desgraciadamente, y a pesar de su interés clínico, estas técnicas no están disponibles en muchos centros ni para todos los fármacos biológicos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento estandarizado para estos pacientes, por lo que debe individualizarse. Si las lesiones están localizadas se pueden considerar los tratamientos locales, como el tratamiento tópico con corticoides o tacrolimus, o los corticoides intralesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y, en caso de falta de respuesta, tratamientos sistémicos con corticoides orales, añadiendo IS convencionales o fármacos biológicos si éstos fallan o son insuficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se han descrito casos tratados con metronidazol, azatioprina, micofenolato de mofetilo, ciclosporina, adalimumab, infliximab, certolizumab, talidomida, cirugía y oxígeno hiperbárico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. Todos los tratamientos biológicos empleados han sido con anticuerpos dirigidos frente al factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). Únicamente hay un caso de EC con afectación genital (vulvar y perineal) tratado con ustekinumab con éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ustekinumab es un AC monoclonal dirigido contra la subunidad p40 del receptor de la IL-12 e IL-23, indicado para la EC desde 2017. Debido a que tiene una diana terapéutica distinta del TNF-α, ustekinumab puede ser una opción terapéutica en aquellos pacientes con EC metastásica que hayan fracasado a corticoides, IS o anti-TNF-α.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 585 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 196355 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen clínica a), e histológica b).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 504 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 122773 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución clínica.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Metastatic Crohn's Disease: An Approach to an Uncommon but Important Cutaneous Disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 6 | 9 |
| 2024 Octubre | 76 | 51 | 127 |
| 2024 Septiembre | 78 | 19 | 97 |
| 2024 Agosto | 93 | 45 | 138 |
| 2024 Julio | 87 | 32 | 119 |
| 2024 Junio | 85 | 38 | 123 |
| 2024 Mayo | 93 | 42 | 135 |
| 2024 Abril | 106 | 35 | 141 |
| 2024 Marzo | 95 | 24 | 119 |
| 2024 Febrero | 90 | 33 | 123 |
| 2024 Enero | 86 | 30 | 116 |
| 2023 Diciembre | 88 | 15 | 103 |
| 2023 Noviembre | 110 | 38 | 148 |
| 2023 Octubre | 88 | 38 | 126 |
| 2023 Septiembre | 77 | 29 | 106 |
| 2023 Agosto | 57 | 14 | 71 |
| 2023 Julio | 85 | 36 | 121 |
| 2023 Junio | 83 | 30 | 113 |
| 2023 Mayo | 83 | 26 | 109 |
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| 2023 Marzo | 81 | 22 | 103 |
| 2023 Febrero | 90 | 24 | 114 |
| 2023 Enero | 64 | 22 | 86 |
| 2022 Diciembre | 59 | 29 | 88 |
| 2022 Noviembre | 75 | 33 | 108 |
| 2022 Octubre | 88 | 37 | 125 |
| 2022 Septiembre | 76 | 47 | 123 |
| 2022 Agosto | 60 | 50 | 110 |
| 2022 Julio | 67 | 44 | 111 |
| 2022 Junio | 90 | 32 | 122 |
| 2022 Mayo | 96 | 42 | 138 |
| 2022 Abril | 65 | 25 | 90 |
| 2022 Marzo | 56 | 57 | 113 |
| 2022 Febrero | 44 | 37 | 81 |
| 2022 Enero | 74 | 52 | 126 |
| 2021 Diciembre | 65 | 40 | 105 |
| 2021 Noviembre | 64 | 41 | 105 |
| 2021 Octubre | 77 | 52 | 129 |
| 2021 Septiembre | 39 | 35 | 74 |
| 2021 Agosto | 59 | 42 | 101 |
| 2021 Julio | 47 | 30 | 77 |
| 2021 Junio | 49 | 50 | 99 |
| 2021 Mayo | 62 | 46 | 108 |
| 2021 Abril | 183 | 105 | 288 |
| 2021 Marzo | 117 | 63 | 180 |
| 2021 Febrero | 173 | 68 | 241 |
| 2021 Enero | 51 | 37 | 88 |
| 2020 Diciembre | 71 | 34 | 105 |
| 2020 Noviembre | 44 | 44 | 88 |
| 2020 Octubre | 17 | 64 | 81 |
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