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La paciente hab&#237;a detectado que las molestias se ve&#237;an favorecidas por la posici&#243;n pendiente de la extremidad inferior izquierda y el contacto con agua caliente y que estas se aliviaban con ibuprofeno y al elevar la extremidad&#46; El examen f&#237;sico revel&#243; &#250;nicamente dos placas eritematoviol&#225;ceas en el lado exterior del pie izquierdo&#44; con bordes relativamente bien definidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Una biopsia incisional de la piel de una de las lesiones mostr&#243; hallazgos inespec&#237;ficos&#58; una proliferaci&#243;n capilar en la dermis&#44; con algunos vasos ect&#225;sicos&#44; y un infiltrado inflamatorio linfoc&#237;tico diferenciado&#46; En los meses siguientes&#44; en un an&#225;lisis rutinario se detect&#243; trombocitosis &#40;800 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#41; y una eritrocitosis l&#237;mite &#40;15&#44;4 g&#47;dL&#41;&#46; La paciente fue referida a la consulta de hematolog&#237;a&#46; Al mismo tiempo hubo un empeoramiento de la dermatosis&#44; con un aumento de la frecuencia y gravedad de los episodios&#44; ahora tambi&#233;n nocturnos&#44; y que produc&#237;an dolor&#44; calor y ardor local&#46; Las dimensiones de la placa del pie izquierdo aumentaron y la dermatosis progres&#243;&#44; afectando a ambas manos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y pies&#44; limitando de manera acusada la capacidad funcional de la paciente&#46; En este punto la paciente fue sometida a estudios de laboratorio en busca de autoinmunidad&#44; los cuales resultaron negativos&#46; Al mismo tiempo&#44; en el contexto de la investigaci&#243;n realizada en hematolog&#237;a&#44; se obtuvieron hallazgos de m&#233;dula &#243;sea compatibles con una neoplasia mieloproliferativa&#44; lo que permiti&#243; el diagn&#243;stico de policitemia <span class="elsevierStyleItalic">vera</span> con mutaci&#243;n JAK-2 positiva&#46; Al conjugar los datos cl&#237;nicos e histopatol&#243;gicos disponibles con la policitemia <span class="elsevierStyleItalic">vera</span>&#44; se estableci&#243; el diagn&#243;stico de eritromelalgia secundaria a un proceso mieloproliperativo&#46; En colaboraci&#243;n con hematolog&#237;a&#44; la paciente inici&#243; un tratamiento con 500 mg&#47;d&#237;a de hidroxiurea y 100 mg&#47;d&#237;a de &#225;cido acetilsalic&#237;lico y se le advirti&#243; que evitara los factores desencadenantes y que hiciera periodos de descanso con los miembros inferiores en alto&#46; Este abordaje llev&#243; a una mejor&#237;a sintom&#225;tica evidente&#58; despu&#233;s de seis meses la paciente no present&#243; m&#225;s episodios de placas eritematoviol&#225;ceas&#44; aunque inform&#243; de calor y malestar en el pie izquierdo de manera ocasional&#46; El recuento plaquetario y de hemoglobina se normaliz&#243;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eritromelalgia es un s&#237;ndrome cl&#237;nico poco frecuente caracterizado por episodios de eritema&#44; aumento de la temperatura y dolor ardiente&#44; que involucra principalmente a las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; siendo los miembros inferiores los m&#225;s com&#250;nmente afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El ejercicio f&#237;sico&#44; la dependencia funcional de las extremidades afectadas y la exposici&#243;n al calor son potenciales factores desencadenantes&#44; mientras que el fr&#237;o&#44; el descanso y la elevaci&#243;n de las extremidades alivian los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n de esta enfermedad var&#237;a seg&#250;n los autores&#44; pero b&#225;sicamente se distinguen formas primarias&#44; que a su vez pueden ser divididas en familiares o espor&#225;dicas de aparici&#243;n temprana &#40;juvenil&#41; o tard&#237;a &#40;adulta&#41;&#44; y formas secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Son muchas las enfermedades las que se asocian a este cuadro cl&#237;nico&#44; como las neoplasias mieloproliferativas&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la insuficiencia venosa&#44; la diabetes mellitus&#44; el lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; la artritis reumatoide&#44; el liquen escleroso&#44; la gota&#44; las enfermedades espinales y la esclerosis m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;6</span></a>&#46; Las enfermedades asociadas pueden preceder a la eritromelalgia&#44; coincidir con su inicio o aparecer durante la evoluci&#243;n de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Se desconoce la etiopatogenia de la eritromelalgia&#46; Se cree que las anormalidades vasculares&#44; la neuropat&#237;a de fibras peque&#241;as y la derivaci&#243;n arteriovenosa est&#225;n involucradas&#44; contribuyendo al eritema y al dolor&#44; pero no est&#225; claro cu&#225;l es el evento desencadenante o la anormalidad primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span></a>&#46; La histolog&#237;a generalmente es inespec&#237;fica y algunas muestras de biopsia no muestran hallazgos patol&#243;gicos&#59; sin embargo la proliferaci&#243;n capilar&#44; la inflamaci&#243;n de las c&#233;lulas endoteliales&#44; el edema perivascular y un escaso infiltrado linfoc&#237;tico son comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No hay criterios de diagn&#243;sticos establecidos&#44; ni gu&#237;as cl&#237;nicas de manejo&#44; tampoco existen grandes ensayos de tratamiento controlados aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46; El eritema&#44; el dolor ardiente y la hiperalgesia son caracter&#237;sticas comunes a muchos procesos&#46; Las distrofias reflejas postraum&#225;ticas que incluyen la causalgia&#44; la distrofia simp&#225;tica refleja y el s&#237;ndrome de hombro y mano&#44; pueden asemejarse mucho a la eritromelalgia&#46; Las neuropat&#237;as perif&#233;ricas&#44; los trastornos vasculares perif&#233;ricos&#44; la enfermedad de Fabry y la celulitis bacteriana tambi&#233;n podr&#237;an ser incluidas en el diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; El diagn&#243;stico se basa&#44; en ausencia de una prueba diagn&#243;stica de confirmaci&#243;n&#44; en una historia cl&#237;nica detallada&#44; apoyada por el examen f&#237;sico en el momento de los episodios y&#44; una vez que se ha establecido el diagn&#243;stico&#44; se deben excluir las potenciales causas secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No existe un tratamiento universalmente eficaz para la eritromelalgia y la base de la terapia es el apoyo y la evitaci&#243;n de los factores desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo general&#44; los casos de eritromelalgia asociados a trastornos mieloproliferativos responden al tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se han probado&#44; con distinto nivel de &#233;xito&#44; f&#225;rmacos que act&#250;an en la neuropat&#237;a &#40;gabapentina&#44; antidepresivos tric&#237;clicos&#44; inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de la serotonina&#41;&#44; en la vasculopat&#237;a &#40;&#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; bloqueadores de los canales del calcio&#44; prostaglandinas&#41; y varios bloqueos de nervios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; la paciente present&#243; de inicio un cuadro cl&#237;nico e histol&#243;gico inespec&#237;fico&#46; El diagn&#243;stico de eritromelalgia s&#243;lo se estableci&#243; despu&#233;s de la detecci&#243;n de la policitemia <span class="elsevierStyleItalic">vera</span> y de la exacerbaci&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#44; acompa&#241;adas de la tr&#237;ada caracter&#237;stica de eritema&#44; hipertermia y dolor con ardor intenso&#46; Las quejas de nuestra paciente fueron controladas con &#233;xito con una dosis diaria de &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46; En nuestro caso&#44; adem&#225;s de la eritromelalgia&#44; que puede causar &#250;lceras en casos graves&#44; la hidroxiurea utilizada en el tratamiento de la policitemia <span class="elsevierStyleItalic">vera</span>&#44; tambi&#233;n puede inducir ulceraci&#243;n cut&#225;nea distal&#44; una asociaci&#243;n que hay que tener presente durante el seguimiento del paciente&#46; La eritromelalgia es un trastorno heterog&#233;neo poco frecuente con un espectro de gravedad variable y debe ser considerado en pacientes con dolor neurop&#225;tico parox&#237;stico&#46; Es probable que est&#233; infradiagnosticado y su reconocimiento temprano es crucial para minimizar el impacto en la calidad de vida de los pacientes&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Carta científico-clínica
Eritromelalgia secundaria: informe de caso
Secondary Erythromelalgia – Case Report
F. Gila,
Autor para correspondencia
franciscosgil@gmail.com

Autor para correspondencia.
, P. Luísb, M. Duartec, C. Martinsa
a Departamento de Dermatología, Hospital de Santarém EPE, Santarém, Portugal
b Departamento de Anatomía Patológica, Hospital de Santarém EPE, Santarém, Portugal
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La paciente hab&#237;a detectado que las molestias se ve&#237;an favorecidas por la posici&#243;n pendiente de la extremidad inferior izquierda y el contacto con agua caliente y que estas se aliviaban con ibuprofeno y al elevar la extremidad&#46; El examen f&#237;sico revel&#243; &#250;nicamente dos placas eritematoviol&#225;ceas en el lado exterior del pie izquierdo&#44; con bordes relativamente bien definidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Una biopsia incisional de la piel de una de las lesiones mostr&#243; hallazgos inespec&#237;ficos&#58; una proliferaci&#243;n capilar en la dermis&#44; con algunos vasos ect&#225;sicos&#44; y un infiltrado inflamatorio linfoc&#237;tico diferenciado&#46; En los meses siguientes&#44; en un an&#225;lisis rutinario se detect&#243; trombocitosis &#40;800 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#41; y una eritrocitosis l&#237;mite &#40;15&#44;4 g&#47;dL&#41;&#46; La paciente fue referida a la consulta de hematolog&#237;a&#46; Al mismo tiempo hubo un empeoramiento de la dermatosis&#44; con un aumento de la frecuencia y gravedad de los episodios&#44; ahora tambi&#233;n nocturnos&#44; y que produc&#237;an dolor&#44; calor y ardor local&#46; Las dimensiones de la placa del pie izquierdo aumentaron y la dermatosis progres&#243;&#44; afectando a ambas manos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y pies&#44; limitando de manera acusada la capacidad funcional de la paciente&#46; En este punto la paciente fue sometida a estudios de laboratorio en busca de autoinmunidad&#44; los cuales resultaron negativos&#46; Al mismo tiempo&#44; en el contexto de la investigaci&#243;n realizada en hematolog&#237;a&#44; se obtuvieron hallazgos de m&#233;dula &#243;sea compatibles con una neoplasia mieloproliferativa&#44; lo que permiti&#243; el diagn&#243;stico de policitemia <span class="elsevierStyleItalic">vera</span> con mutaci&#243;n JAK-2 positiva&#46; Al conjugar los datos cl&#237;nicos e histopatol&#243;gicos disponibles con la policitemia <span class="elsevierStyleItalic">vera</span>&#44; se estableci&#243; el diagn&#243;stico de eritromelalgia secundaria a un proceso mieloproliperativo&#46; En colaboraci&#243;n con hematolog&#237;a&#44; la paciente inici&#243; un tratamiento con 500 mg&#47;d&#237;a de hidroxiurea y 100 mg&#47;d&#237;a de &#225;cido acetilsalic&#237;lico y se le advirti&#243; que evitara los factores desencadenantes y que hiciera periodos de descanso con los miembros inferiores en alto&#46; Este abordaje llev&#243; a una mejor&#237;a sintom&#225;tica evidente&#58; despu&#233;s de seis meses la paciente no present&#243; m&#225;s episodios de placas eritematoviol&#225;ceas&#44; aunque inform&#243; de calor y malestar en el pie izquierdo de manera ocasional&#46; El recuento plaquetario y de hemoglobina se normaliz&#243;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eritromelalgia es un s&#237;ndrome cl&#237;nico poco frecuente caracterizado por episodios de eritema&#44; aumento de la temperatura y dolor ardiente&#44; que involucra principalmente a las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; siendo los miembros inferiores los m&#225;s com&#250;nmente afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El ejercicio f&#237;sico&#44; la dependencia funcional de las extremidades afectadas y la exposici&#243;n al calor son potenciales factores desencadenantes&#44; mientras que el fr&#237;o&#44; el descanso y la elevaci&#243;n de las extremidades alivian los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n de esta enfermedad var&#237;a seg&#250;n los autores&#44; pero b&#225;sicamente se distinguen formas primarias&#44; que a su vez pueden ser divididas en familiares o espor&#225;dicas de aparici&#243;n temprana &#40;juvenil&#41; o tard&#237;a &#40;adulta&#41;&#44; y formas secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Son muchas las enfermedades las que se asocian a este cuadro cl&#237;nico&#44; como las neoplasias mieloproliferativas&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la insuficiencia venosa&#44; la diabetes mellitus&#44; el lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; la artritis reumatoide&#44; el liquen escleroso&#44; la gota&#44; las enfermedades espinales y la esclerosis m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;6</span></a>&#46; Las enfermedades asociadas pueden preceder a la eritromelalgia&#44; coincidir con su inicio o aparecer durante la evoluci&#243;n de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Se desconoce la etiopatogenia de la eritromelalgia&#46; Se cree que las anormalidades vasculares&#44; la neuropat&#237;a de fibras peque&#241;as y la derivaci&#243;n arteriovenosa est&#225;n involucradas&#44; contribuyendo al eritema y al dolor&#44; pero no est&#225; claro cu&#225;l es el evento desencadenante o la anormalidad primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span></a>&#46; La histolog&#237;a generalmente es inespec&#237;fica y algunas muestras de biopsia no muestran hallazgos patol&#243;gicos&#59; sin embargo la proliferaci&#243;n capilar&#44; la inflamaci&#243;n de las c&#233;lulas endoteliales&#44; el edema perivascular y un escaso infiltrado linfoc&#237;tico son comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No hay criterios de diagn&#243;sticos establecidos&#44; ni gu&#237;as cl&#237;nicas de manejo&#44; tampoco existen grandes ensayos de tratamiento controlados aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46; El eritema&#44; el dolor ardiente y la hiperalgesia son caracter&#237;sticas comunes a muchos procesos&#46; Las distrofias reflejas postraum&#225;ticas que incluyen la causalgia&#44; la distrofia simp&#225;tica refleja y el s&#237;ndrome de hombro y mano&#44; pueden asemejarse mucho a la eritromelalgia&#46; Las neuropat&#237;as perif&#233;ricas&#44; los trastornos vasculares perif&#233;ricos&#44; la enfermedad de Fabry y la celulitis bacteriana tambi&#233;n podr&#237;an ser incluidas en el diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; El diagn&#243;stico se basa&#44; en ausencia de una prueba diagn&#243;stica de confirmaci&#243;n&#44; en una historia cl&#237;nica detallada&#44; apoyada por el examen f&#237;sico en el momento de los episodios y&#44; una vez que se ha establecido el diagn&#243;stico&#44; se deben excluir las potenciales causas secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No existe un tratamiento universalmente eficaz para la eritromelalgia y la base de la terapia es el apoyo y la evitaci&#243;n de los factores desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo general&#44; los casos de eritromelalgia asociados a trastornos mieloproliferativos responden al tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se han probado&#44; con distinto nivel de &#233;xito&#44; f&#225;rmacos que act&#250;an en la neuropat&#237;a &#40;gabapentina&#44; antidepresivos tric&#237;clicos&#44; inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de la serotonina&#41;&#44; en la vasculopat&#237;a &#40;&#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; bloqueadores de los canales del calcio&#44; prostaglandinas&#41; y varios bloqueos de nervios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; la paciente present&#243; de inicio un cuadro cl&#237;nico e histol&#243;gico inespec&#237;fico&#46; El diagn&#243;stico de eritromelalgia s&#243;lo se estableci&#243; despu&#233;s de la detecci&#243;n de la policitemia <span class="elsevierStyleItalic">vera</span> y de la exacerbaci&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#44; acompa&#241;adas de la tr&#237;ada caracter&#237;stica de eritema&#44; hipertermia y dolor con ardor intenso&#46; Las quejas de nuestra paciente fueron controladas con &#233;xito con una dosis diaria de &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46; En nuestro caso&#44; adem&#225;s de la eritromelalgia&#44; que puede causar &#250;lceras en casos graves&#44; la hidroxiurea utilizada en el tratamiento de la policitemia <span class="elsevierStyleItalic">vera</span>&#44; tambi&#233;n puede inducir ulceraci&#243;n cut&#225;nea distal&#44; una asociaci&#243;n que hay que tener presente durante el seguimiento del paciente&#46; La eritromelalgia es un trastorno heterog&#233;neo poco frecuente con un espectro de gravedad variable y debe ser considerado en pacientes con dolor neurop&#225;tico parox&#237;stico&#46; Es probable que est&#233; infradiagnosticado y su reconocimiento temprano es crucial para minimizar el impacto en la calidad de vida de los pacientes&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 4 12
2024 Octubre 374 117 491
2024 Septiembre 419 45 464
2024 Agosto 444 74 518
2024 Julio 429 61 490
2024 Junio 491 67 558
2024 Mayo 518 75 593
2024 Abril 698 38 736
2024 Marzo 901 37 938
2024 Febrero 758 47 805
2024 Enero 674 46 720
2023 Diciembre 531 26 557
2023 Noviembre 691 53 744
2023 Octubre 634 41 675
2023 Septiembre 729 44 773
2023 Agosto 712 36 748
2023 Julio 601 55 656
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2023 Mayo 773 27 800
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2023 Marzo 804 44 848
2023 Febrero 639 37 676
2023 Enero 571 46 617
2022 Diciembre 516 45 561
2022 Noviembre 605 49 654
2022 Octubre 633 67 700
2022 Septiembre 626 79 705
2022 Agosto 553 79 632
2022 Julio 555 104 659
2022 Junio 559 66 625
2022 Mayo 508 56 564
2022 Abril 458 59 517
2022 Marzo 422 68 490
2022 Febrero 460 40 500
2022 Enero 729 65 794
2021 Diciembre 460 59 519
2021 Noviembre 567 68 635
2021 Octubre 562 76 638
2021 Septiembre 480 52 532
2021 Agosto 595 52 647
2021 Julio 682 55 737
2021 Junio 594 64 658
2021 Mayo 719 94 813
2021 Abril 1351 174 1525
2021 Marzo 680 86 766
2021 Febrero 374 59 433
2021 Enero 401 63 464
2020 Diciembre 358 79 437
2020 Noviembre 203 34 237
2020 Octubre 156 34 190
2020 Septiembre 165 35 200
2020 Agosto 132 56 188
2020 Julio 213 162 375
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