Cartas científico-clínicas
Infección por Mycobacterium marinum en una paciente en tratamiento con adalimumab
Mycobacterium marinum Infection in a Woman Taking Adalimumab
L. Peña Merino
, M. Mendieta-Eckert, I. Méndez Maestro, J. Gardeazabal García
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, Vizcaya, España
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Acudió a nuestras consultas por una erupción pruriginosa en la mano izquierda de 10 días de evolución, que se había iniciado pocos días después de sufrir un corte en el tercer dedo de esa mano manipulando pescado en su trabajo de cocinera. La paciente negaba el contacto con agua estancada (acuarios, estanques, etc.). En la exploración física se objetivaron múltiples pápulas eritemato-violáceas de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el dorso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y la palma de la mano izquierda, así como en la muñeca adyacente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), y una erosión en la cara palmar del tercer dedo de la misma mano, que la paciente identificaba como la lesión inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomó una biopsia que reveló una epidermis con acantosis y aislados queratinocitos apoptóticos, un infiltrado inflamatorio en banda y daño vacuolar basal. En la dermis reticular y la hipodermis se observaron granulomas bien conformados constituidos por histiocitos y linfocitos en la periferia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). Las tinciones de Giemsa, PAS y plata de Grocott fueron negativas para microorganismos. Utilizando la tinción de Fite-Faraco se observaron bacilos ácido-alcohol resistentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmación diagnóstica vino dada por el cultivo del material de biopsia en medio Löwenstein-Jensen, que se positivizó a los 20 días, y en el cual se aisló por el método de espectrometría de masas MALDI-TOF un <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum.</span> El diagnóstico quedó establecido de una infección cutánea localizada por este microorganismo, con un patrón de distribución no linfocutáneo. El estudio de sensibilidad antibiótica demostró la sensibilidad del microorganismo a kanamicina (alta carga), rifampicina, etambutol, etionamida, cicloserina y capreomicina; y la resistencia a estreptomicina, isoniacida, pirazinamida y ácido paraaminosalicílico (PAS). Inicialmente se pautó minociclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A los 2 meses de tratamiento se objetivó una gran mejoría de las lesiones. Sin embargo, dado que aún persistía alguna activa, se cambió el antibiótico por claritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Tras otros 2 meses de tratamiento solo quedaban lesiones residuales en forma de máculas marronáceas, por lo que se suspendió definitivamente el tratamiento antibiótico, sin recidiva posterior tras 6 meses de seguimiento.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especies de micobacterias diferentes a aquellas del complejo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> y al <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium leprae,</span> se denominan micobacterias no tuberculosas. La incidencia de las infecciones por estas micobacterias se está incrementando de manera dramática, debido principalmente al sida y al uso de tratamientos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El uso de inhibidores del TNF está asociado con un mayor riesgo de tuberculosis y de infección por micobacterias no tuberculosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las micobacterias no tuberculosas, el <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> da lugar a una infección históricamente conocida como «granuloma de las piscinas» o «de los estanques de peces». Esta denominación se debe a que este microorganismo se encuentra ampliamente distribuido en ambientes acuáticos, especialmente en agua estancada como la de los estanques de peces o la de las piscinas no tratadas con cloro. La infección cutánea se adquiere por contacto con agua contaminada con <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> o con animales marinos, como peces o crustáceos; y requiere una puerta de entrada, generalmente un traumatismo cutáneo menor, que puede ser preexistente o concomitante a la exposición.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma clínica más frecuente es la nodular (60% de los casos), que consiste en una lesión única en el lugar de la inoculación que afecta con mayor frecuencia a las extremidades superiores. En el 35% de los casos existen lesiones nodulares múltiples, que en general siguen el recorrido de los linfáticos con una disposición lineal a partir del punto de inoculación, que clásicamente se ha denominado patrón esporotricoide o linfocutáneo. Se han descrito también infecciones diseminadas en pacientes con inmunosupresión severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se confirma mediante el cultivo del material de biopsia. Las colonias de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> se detectan normalmente tras 10 a 28 días de incubación, aunque los cultivos deben observarse durante por lo menos 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En un estudio, solo un tercio de las tinciones de ácido resistentes fueron positivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una estrategia terapéutica razonable es utilizar 2 agentes activos hasta 1 o 2 meses tras la resolución de los síntomas, normalmente 3 o 4 meses en total. Es probable que la claritromicina y el etambutol proporcionen el equilibrio óptimo de eficacia y tolerancia para la mayoría de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos identificado otros 7 casos en la literatura de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> en pacientes en tratamiento con adalimumab por diferentes enfermedades: 2 de los casos presentaban artritis reumatoide, 2 psoriasis, uno enfermedad de Crohn, uno artritis psoriásica y uno espondilitis anquilosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos un caso de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> con una presentación clínica atípica, que ilustra el riesgo de infección por micobacterias no tuberculosas que presentan aquellos pacientes en tratamiento con inhibidores del TNF, y la importancia de sospechar estas infecciones, especialmente cuando exista un antecedente de exposición compatible.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 421 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 63439 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Múltiples pápulas eritemato-violáceas de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el dorso de la mano izquierda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 520 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 59590 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones similares en la palma y la muñeca de la mano izquierda, y erosión en la cara palmar del tercer dedo de la misma mano.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 497 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 222251 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Mediante la tinción de hematoxilina-eosina se observan, en la dermis reticular e hipodermis, granulomas bien conformados constituidos por histiocitos con linfocitos en la periferia. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 7 | 10 |
| 2024 Octubre | 81 | 69 | 150 |
| 2024 Septiembre | 71 | 31 | 102 |
| 2024 Agosto | 99 | 60 | 159 |
| 2024 Julio | 85 | 50 | 135 |
| 2024 Junio | 99 | 42 | 141 |
| 2024 Mayo | 84 | 52 | 136 |
| 2024 Abril | 96 | 25 | 121 |
| 2024 Marzo | 95 | 43 | 138 |
| 2024 Febrero | 82 | 40 | 122 |
| 2024 Enero | 74 | 29 | 103 |
| 2023 Diciembre | 71 | 23 | 94 |
| 2023 Noviembre | 105 | 40 | 145 |
| 2023 Octubre | 106 | 35 | 141 |
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| 2023 Julio | 100 | 40 | 140 |
| 2023 Junio | 66 | 24 | 90 |
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| 2022 Noviembre | 139 | 38 | 177 |
| 2022 Octubre | 112 | 39 | 151 |
| 2022 Septiembre | 110 | 54 | 164 |
| 2022 Agosto | 106 | 56 | 162 |
| 2022 Julio | 100 | 35 | 135 |
| 2022 Junio | 136 | 37 | 173 |
| 2022 Mayo | 120 | 39 | 159 |
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| 2022 Marzo | 75 | 57 | 132 |
| 2022 Febrero | 72 | 33 | 105 |
| 2022 Enero | 90 | 39 | 129 |
| 2021 Diciembre | 80 | 38 | 118 |
| 2021 Noviembre | 82 | 40 | 122 |
| 2021 Octubre | 119 | 61 | 180 |
| 2021 Septiembre | 78 | 28 | 106 |
| 2021 Agosto | 88 | 29 | 117 |
| 2021 Julio | 74 | 19 | 93 |
| 2021 Junio | 95 | 24 | 119 |
| 2021 Mayo | 96 | 30 | 126 |
| 2021 Abril | 304 | 72 | 376 |
| 2021 Marzo | 122 | 37 | 159 |
| 2021 Febrero | 107 | 26 | 133 |
| 2021 Enero | 79 | 20 | 99 |
| 2020 Diciembre | 74 | 27 | 101 |
| 2020 Noviembre | 90 | 25 | 115 |
| 2020 Octubre | 82 | 24 | 106 |
| 2020 Septiembre | 190 | 50 | 240 |
| 2020 Agosto | 142 | 65 | 207 |
| 2020 Julio | 29 | 24 | 53 |
| 2020 Junio | 69 | 37 | 106 |
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