CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Uña verde causada por onicomicosis coinfectada por Pseudomonas aeruginosa
Green Nail Caused by Onychomycosis Coinfected With Pseudomonas aeruginosa
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A, Yellow-green discoloration of the nail plate. B, Subungual hyperkeratosis and areas of yellow, green, and black discoloration. C, Dermoscopic image showing subungual hyperkeratosis (&), an irregular distal border, brown areas with a hemorrhagic appearance (⏶), and discoloration of the nail plate with homogeneous areas of green ($) and blackish-blue (*) and longitudinally distributed areas of yellowish discoloration (→).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Monteagudo, O. Figueroa, O. Suárez-Magdalena, S. Méndez-Lage" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Monteagudo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Figueroa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Suárez-Magdalena" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "S." 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Cultivo de pelos y escamas en placas de agar Sabouraud cloranfenicol actidiona a los 15 días (28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C). Se observan colonias planas de borde estrellado, con micelio superficial blanco-lanoso en el anverso (A) y de color amarillo-anaranjado pálido en el envés (B). C-F. Morfología microscópica, tras 7 días en agar patata dextrosa.C: hifa pectinada (peine). D: clamidosporas intercalares (20X). E: macroconidio (20X). F: clamidospora terminal de <span class="elsevierStyleItalic">M. audouinii</span> (20X).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Lozano-Masdemont, B. Carrasco-Fernández, I. Polimón-Olabarrieta, M.T. Durán-Valle" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Lozano-Masdemont" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Carrasco-Fernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Polimón-Olabarrieta" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M.T." 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A) Coloración amarillo-verdosa de lámina ungueal. B) Hiperqueratosis subungueal y zonas amarillas, verdes o negras. C) Imagen dermatoscópica. Hiperqueratosis subungueal (&), borde distal irregular, zonas parduzcas de aspecto hemorrágico (<elsevierMultimedia ident="201911020647019081"></elsevierMultimedia>) y patrón multicolor de lámina ungueal con áreas homogéneas verdes ($) y azul-negruzcas (*), y otras longitudinales amarillentas (→).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa)</span> produce múltiples infecciones cutáneas habitualmente leves en personas inmunocompetentes y potencialmente graves en inmunodeprimidas. Entre otras causas intertrigo interdigital, síndrome del pie verde, foliculitis («foliculitis de piscinas» o «foliculitis de bañeras de hidromasaje»), piodermitis vegetante, balanitis, otitis externas («otitis de nadador»), otitis externa maligna, onfalitis de recién nacido, ectima gangrenoso, celulitis, abscesos, nódulos, fascitis necrosante y sobreinfección de quemaduras, heridas quirúrgicas y úlceras de pie diabético, decúbito o venosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las uñas verdes, también llamadas cloroniquia o síndrome de las uñas verdes, suelen estar causadas por una infección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span>. La tríada clásica de presentación es coloración verdosa de lámina ungueal (amarillo-verdosa, marrón-verdosa, azul-verdosa o negro-verdosa), paroniquia crónica proximal y onicólisis laterodistal. La mayoría de cepas de esta bacteria produce pigmentos como pioverdina (fluoresceína, color amarillo-verdoso) y piocianina (1-hidroxi-5-metil-fenazina, color negro-verdoso) responsables de la coloración verdosa típica de las uñas infectadas. El diagnóstico diferencial incluye hematoma subungueal evolucionado, melanoma maligno, ictericia, enfermedad ampollosa, síndrome de las uñas amarillas, infecciones caudas por otros agentes como <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Candida,</span><span class="elsevierStyleItalic">Trichosporon inkin</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span>, coloración inducida por fármacos y pigmentación exógena por sustancias químicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores que predisponen a las uñas verdes por infección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> están la inmunosupresión, la diabetes mellitus, los traumatismos ungueales, el ambiente húmedo y la exposición prolongada a agua, jabones y detergentes. Son más vulnerables las uñas previamente alteradas con onicólisis, paroniquia, onicotilomanía o psoriasis ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. También se ha descrito una fuerte relación entre infección ungueal fúngica y por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentamos los hallazgos clínicos y dermatoscópicos de un caso de uña verde causada por onicomicosis (OM) coinfectada por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> presente en un paciente varón inmunocompetente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 39 años de edad sin antecedentes personales de interés, que consultó por afectación de una uña del dedo del pie derecho de 2 años de evolución. No refería traumatismo previo. Había realizado tratamiento con amorolfina al 5% en solución dos veces por semana durante tres meses sin mejoría.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física observamos hiperqueratosis subungueal y coloración amarillo-verdosa de la lámina ungueal del quinto dedo de pie derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B). Con el dermatoscopio visualizamos, en uña alterada, hiperqueratosis subungueal, borde distal irregular y patrón multicolor de la lámina ungueal con áreas homogéneas de color verdoso y azul-negruzco, y otras amarillentas de disposición longitudinal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). Además presentaba maceración y fisuración en espacios interdigitales de ambos pies.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la sospecha diagnóstica <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span> asociada a OM vs<span class="elsevierStyleItalic">.</span> infección ungueal por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span>, se recogieron varias muestras de la uña alterada para estudio micológico y bacteriológico. En los cultivos creció <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> y se aisló un hongo filamentoso que fue imposible identificar por sobrecrecimiento bacteriano<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Se pautó tratamiento inicial, guiado por antibiograma, con ciprofloxacino oral 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 h durante 10 días, seguido de terbinafina oral 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día tres meses. En la revisión a los 6 meses se apreció resolución completa del proceso infeccioso.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tinea pedis</span> (pie de atleta) es considerada la infección dermatofítica más prevalente y el tipo interdigital su forma más frecuente. La dermatofitosis «simple» es asintomática o levemente pruriginosa, y se caracteriza por eritema, descamación y fisuración sobre todo en tercer y cuarto espacios interdigitales. Algunos hongos no dermatofitos o bacterias (<span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium minutissimum</span>) producen una clínica similar. En <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span> interdigital variedad «complejo dermatofitosis» hay sobreinfección bacteriana secundaria y la presentación es más grave. Suele causar prurito o dolor con inflamación, maceración, erosiones y mal olor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OM es una infección de las uñas por hongos dermatofitos (<span class="elsevierStyleItalic">tinea unguium</span>), filamentosos no dermatofitos o levaduras. El diagnóstico de presunción es clínico y este normalmente debe confirmarse mediante estudio micológico (examen directo y cultivo), o histopatológico. La dermatoscopia puede ayudar al diagnóstico (onicoscopia). En función de la clínica, la OM se clasifica en subungueal distal y lateral, superficial (blanca y negra), subungueal proximal, <span class="elsevierStyleItalic">endonyx</span>, de patrón mixto, distrófica total y secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igual que en <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, se han descrito casos de OM coinfectada por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En esos casos las uñas afectas muestran hiperqueratosis subungueal y una coloración amarillo-verdosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La presencia de hongos favorece la colonización y potencia el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span>. Por otro lado, la coinfección por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> puede evitar el aislamiento del hongo tanto por sobrecrecimiento bacteriano en el cultivo como por sus propiedades fungistáticas y/o fungicidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. De hecho esta bacteria produce sustancias que inhiben el crecimiento <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de levaduras (<span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>), hongos filamentosos no dermatofitos (<span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span><span class="elsevierStyleItalic">solani</span>) y dermatofitos (<span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton mentagrophytes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton rubrum</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso el cultivo de la uña permitió aislar un hongo filamentoso, pero no su identificación (sin aclarar si era o no dermatofito). Tampoco se realizó toma de muestra de espacios interdigitales de los pies, en cuyo cultivo quizás hubiera crecido un dermatofito como <span class="elsevierStyleItalic">Trichopyton</span> spp., confirmando microbiológicamente el diagnóstico clínico de <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis.</span> Como la información clínica, dermatoscópica y microbiológica fue compatible con una infección de la uña mixta bacteriana (<span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span>) y fúngica, se decidió pautar tratamiento con ciprofloxacino y terapia oral de 3 meses con un antifúngico oral. En casos como este, de afectación limitada a una sola uña, la terapia fotodinámica podría ser otra buena opción terapéutica, considerando también asociar el tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span> concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos un nuevo caso de uña verde secundaria a OM coinfectada por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> en un varón adulto no inmunodeprimido. En estas formas de OM con infección simultánea por hongos y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> es fundamental realizar un tratamiento adecuado. Dado que la interacción entre ambos agentes dificulta el diagnóstico microbiológico, es importante conocer sus características clínicas y dermatoscópicas.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 815 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 148735 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Uña de quinto dedo de pie derecho. A) Coloración amarillo-verdosa de lámina ungueal. B) Hiperqueratosis subungueal y zonas amarillas, verdes o negras. C) Imagen dermatoscópica. Hiperqueratosis subungueal (&), borde distal irregular, zonas parduzcas de aspecto hemorrágico (<elsevierMultimedia ident="201911020647019081"></elsevierMultimedia>) y patrón multicolor de lámina ungueal con áreas homogéneas verdes ($) y azul-negruzcas (*), y otras longitudinales amarillentas (→).</p>" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "201911020647019081" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 105 "Ancho" => 83 "Tamanyo" => 2585 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Úlceras plantares verdes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "F.J. 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| 2024 Noviembre | 685 | 39 | 724 |
| 2024 Octubre | 5753 | 223 | 5976 |
| 2024 Septiembre | 5567 | 233 | 5800 |
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| 2024 Junio | 4887 | 215 | 5102 |
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| 2024 Abril | 5029 | 157 | 5186 |
| 2024 Marzo | 5285 | 231 | 5516 |
| 2024 Febrero | 5401 | 201 | 5602 |
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| 2023 Febrero | 5219 | 59 | 5278 |
| 2023 Enero | 4262 | 67 | 4329 |
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| 2021 Septiembre | 3799 | 57 | 3856 |
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| 2021 Julio | 3587 | 49 | 3636 |
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| 2021 Marzo | 2793 | 63 | 2856 |
| 2021 Febrero | 1954 | 38 | 1992 |
| 2021 Enero | 1792 | 27 | 1819 |
| 2020 Diciembre | 1852 | 35 | 1887 |
| 2020 Noviembre | 1696 | 33 | 1729 |
| 2020 Octubre | 1281 | 40 | 1321 |
| 2020 Septiembre | 1452 | 50 | 1502 |
| 2020 Agosto | 1517 | 29 | 1546 |
| 2020 Julio | 1119 | 25 | 1144 |
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| 2019 Junio | 13 | 4 | 17 |
| 2019 Mayo | 7 | 3 | 10 |
| 2019 Abril | 7 | 2 | 9 |
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