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la Fundaci&#243;n Piel Sana Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venerolog&#237;a &#40;AEDV&#41; ha impulsado la adaptaci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; sobre el CCM&#44; que forman parte del proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Libro blanco del c&#225;ncer cut&#225;neo</span>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta gu&#237;a es mejorar la calidad asistencial de los pacientes con CCM&#44; utilizando recomendaciones adaptadas a nuestro medio y basadas en los datos m&#225;s v&#225;lidos posibles&#46; Esta gu&#237;a revisa las principales t&#233;cnicas diagn&#243;sticas empleadas en el diagn&#243;stico inicial y estadificaci&#243;n&#44; as&#237; como los procedimientos terap&#233;uticos para los tumores localizados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al existir GPC previas&#44; hemos optado por adaptarlas&#44; empleando el m&#233;todo ADAPTE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paneles se seleccionaron atendiendo a la experiencia en el tratamiento de estos tumores y al inter&#233;s en participar en la GPC entre los miembros del Grupo Espa&#241;ol de Dermato-Oncolog&#237;a y Cirug&#237;a de la AEDV &#40;GEDOC&#41;&#46; Todos los panelistas declararon sus conflictos de inter&#233;s antes de iniciar su participaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el documento de alcance y objetivos se estableci&#243; como objetivo de la gu&#237;a aportar indicaciones sobre aspectos controvertidos del diagn&#243;stico&#44; los tratamientos m&#233;dicos y quir&#250;rgicos y el seguimiento de estos pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0180">material suplementario 1</a>&#41;&#46; Se han excluido de la GPC los aspectos de prevenci&#243;n y tratamiento de la enfermedad diseminada&#46; El &#225;mbito asistencial de la GPC es la asistencia dermatol&#243;gica en Espa&#241;a&#44; cuyos usuarios diana son los dermat&#243;logos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pasos siguientes&#44; y siguiendo el m&#233;todo ADAPTE&#44; se resumi&#243; el proceso de atenci&#243;n y se formularon peguntas cl&#237;nicas relevantes para cada uno de los pasos del algoritmo&#46; Las preguntas m&#225;s relevantes se seleccionaron mediante consenso en una reuni&#243;n presencial en la sede de la AEDV en octubre de 2016&#46; Paralelamente&#44; se buscaron las gu&#237;as en p&#225;ginas web o en fuentes u organizaciones espec&#237;ficas &#8212;como aquellas que se dedican a recopilarlas&#44; elaborarlas o difundirlas&#8212;&#44; adem&#225;s de en las principales academias de dermatolog&#237;a o c&#225;ncer &#40;como&#44; por ejemplo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">National Guidelines Clearinghouse</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines International Network</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Guiasalud</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Institute for Clinical Systems Improvement</span>&#44; NICE&#44; <span class="elsevierStyleItalic">New Zealand Guidelines Group</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Guidelines Network</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane library</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">British Academy of Dermatology</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Dermatology</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">European Academy of Dermatology</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span>&#44; NCCN&#41;&#46; Los documentos fuente fueron revisados &#40;algunos no eran propiamente GPC al revisarlos&#41; y evaluados por su calidad metodol&#243;gica empleando el instrumento AGREE&#160;II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se seleccionaron para su consulta las GPC con mejores resultados&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de esta informaci&#243;n se generaron las recomendaciones&#46; En ellas se mantuvo la referencia a la fuente original&#46; Las extracciones&#44; el nivel de evidencia y el grado de fuerza de la recomendaci&#243;n empleando los niveles del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford se realizaron siempre por pares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizado el borrador de las recomendaciones se publicaron en la web de la AEDV y se sometieron a revisi&#243;n externa&#58; se solicit&#243; la revisi&#243;n de todos los miembros de la AEDV&#44; miembros del GEDOC&#44; un onc&#243;logo y un pat&#243;logo&#46; Las objeciones de los revisores fueron consideradas por los panelistas y&#44; si se consideraron adecuadas&#44; aplicadas a la GPC&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as con calidad m&#225;s alta seg&#250;n las puntuaciones y cuyos objetivos estaban alineados con el alcance y objetivos plateados fueron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0180">material suplementario 2</a>&#41;&#58; NCCN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">European consensus-based interdisciplinary guideline</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Alberta healthservices clinical practice guideline</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">American Cancer Society</span> &#40;ACS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Cutaneous Oncology Group of the French Society of Dermatology</span> &#40;FSD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los siguientes apartados se describen las preguntas cl&#237;nicas planteadas y las recomendaciones de la GPC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; adaptadas para su publicaci&#243;n en Actas&#46; El documento completo de la GPC con la discusi&#243;n de cada pregunta est&#225;n disponibles como material suplementario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0180">material suplementario 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">1&#46; &#191;Es recomendable utilizar la regla AEIOU para el diagn&#243;stico&#63;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#58; asintom&#225;tico&#59; E&#58; expansi&#243;n r&#225;pida&#59; I&#58; inmunosupresi&#243;n&#59; O&#58; older &#40;&#43;50 a&#241;os&#41;&#59; U&#58; UV &#40;piel expuesta al sol&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resumen de la evidencia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solamente un art&#237;culo&#44; basado en una cohorte retrospectiva&#44; unic&#233;ntrica&#44; de 195 pacientes recogidos entre los a&#241;os 1980 y 2007&#44; menciona el acr&#243;nimo AEIOU&#46; Los significados son&#58; <span class="elsevierStyleBold">A</span>&#58; <span class="elsevierStyleBold">a</span>sintom&#225;tico&#44; <span class="elsevierStyleBold">E</span>&#58; crecimiento r&#225;pido &#40;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">e</span>xpansive</span>&#41;&#44; I&#58; inmunosuprimido&#44; O&#58; &#62; 50 a&#241;os &#40;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">o</span>lder</span>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleBold">U</span>&#58; MCC primarios&#44; en zonas expuestas a los rayos <span class="elsevierStyleBold">u</span>ltravioleta&#46; En la serie el 89&#37; de los CCM mostraban 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s de los hallazgos mencionados &#40;a&#44; e&#44; i&#44; o&#44; u&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opini&#243;n de los expertos es que la mayor&#237;a de estos tumores se diagnostican mediante los hallazgos de la anatom&#237;a patol&#243;gica y no por las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;nivel de evidencia&#58; 4&#41;&#46;&#177;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Recomendaci&#243;n de la AEDV</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regla AEIOU puede ser de utilidad para el diagn&#243;stico del CCM&#46; Sin embargo&#44; la sospecha diagn&#243;stica se plantea por los datos cl&#237;nicos solamente como primera opci&#243;n en un 1&#37; de los casos&#46; El diagn&#243;stico definitivo lo proporciona siempre el estudio de anatom&#237;a patol&#243;gica &#40;fuerza de recomendaci&#243;n&#58; C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">2&#46; &#191;Los marcadores de inmunohistoqu&#237;mica&#44; junto con la histopatolog&#237;a convencional&#44; permiten distinguir el carcinoma de Merkel de otros tumores y establecer un pron&#243;stico&#63;</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resumen de la evidencia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto en la mayor&#237;a de los casos&#44; pero la correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica es igualmente imprescindible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46; Los marcadores m&#225;s espec&#237;ficos del CCM son la queratina de bajo peso molecular Cam&#160;5&#46;2&#44; la citoqueratina 20 y los neurofilamentos&#44; especialmente&#44; cuando la positividad es puntiforme perinuclear&#46; Tambi&#233;n es constante la expresi&#243;n de marcadores neuroendocrinos como sinaptofisina&#44; cromogranina o CD56&#44; que distingue el CCM de la mayor&#237;a de los tumores no neuroendocrinos&#46; La negatividad para citoqueratina 7 y TTF1 contribuye a descartar una met&#225;stasis de carcinoma de c&#233;lula peque&#241;a de pulm&#243;n u otros &#243;rganos&#44; y la negatividad para prote&#237;na S100 y ant&#237;geno leucocitario com&#250;n descartan melanoma y linfoma&#44; respectivamente&#46; El poliomavirus del CCM que suele detectarse con el anticuerpo CM2B4 est&#225; presente en un 70-80&#37; de casos y una expresi&#243;n difusa confirma el diagn&#243;stico e indica mejor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han descrito variaciones en el perfil de inmunohistoqu&#237;mica en este tumor&#44; pero son menos espec&#237;ficas o su utilidad no est&#225; tan contrastada &#40;nivel de evidencia&#58; 4&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Recomendaci&#243;n de la AEDV</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de CCM debe complementarse siempre con t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas&#46; La positividad para queratinas de bajo peso molecular con patr&#243;n puntiforme es muy espec&#237;fica y el m&#237;nimo requerimiento necesario&#46; Es recomendable ampliar el panel con citoqueratinas 7 y 20&#44; y neurofilamentos&#44; para descartar una met&#225;stasis de carcinoma de pulm&#243;n&#44; el principal diagn&#243;stico diferencial&#46; La expresi&#243;n de marcadores neuroendocrinos permite confirmar el diagn&#243;stico&#46; Dado que un porcentaje de estos tumores son h&#237;bridos o pueden contener elementos heter&#243;logos&#44; la demostraci&#243;n de &#225;reas de carcinoma escamoso o c&#233;lulas de leiomiosarcoma no excluye el diagn&#243;stico&#46; La frecuente positividad del carcinoma de c&#233;lulas de Merkel para Ber-EP4 hace esta tinci&#243;n inadecuada para diferenciarlo de un carcinoma basocelular&#46; La correlaci&#243;n clinicopatol&#243;gica es siempre necesaria&#44; puesto que algunos CCM presentan perfiles inmunohistoqu&#237;micos inusuales &#40;fuerza de recomendaci&#243;n&#58; C&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">3&#46; &#191;La realizaci&#243;n de biopsia selectiva del ganglio centinela modifica la supervivencia de los pacientes&#63;</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resumen de la evidencia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; no existen estudios cient&#237;ficos que hayan probado que la realizaci&#243;n de la biopsia selectiva del ganglio centinela &#40;BSGC&#41; en el CCM modifique la supervivencia&#46; Sin embargo&#44; el conocimiento del estado ganglionar del paciente con CCM es el factor pron&#243;stico independiente m&#225;s importante&#46; Aproximadamente un tercio de los pacientes con ganglios cl&#237;nicamente negativos tienen enfermedad ganglionar microsc&#243;pica&#46; Por este motivo&#44; la BSGC tiene un papel importante como herramienta de estadificaci&#243;n m&#237;nimamente invasiva&#46; M&#250;ltiples estudios han demostrado que la estadificaci&#243;n ganglionar negativa patol&#243;gica &#40;pN0&#41; muestra una supervivencia mejorada en comparaci&#243;n con la estadificaci&#243;n nodal negativa cl&#237;nica &#40;cN0&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">19-32</span></a> &#40;nivel de evidencia&#58; 5&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaci&#243;n de la AEDV</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio no se ha demostrado que la BSGC mejore la supervivencia&#44; pero parece recomendable realizarla en los pacientes con CCM sin afectaci&#243;n ganglionar cl&#237;nicamente detectable siempre que sea posible &#40;fuerza de recomendaci&#243;n&#58; D&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">4&#46; &#191;Si se hace biopsia selectiva del ganglio centinela con finalidad pron&#243;stica&#44; existe un tama&#241;o m&#237;nimo del tumor primario que pueda predecir la negatividad de la biopsia y hacerla innecesaria&#63;</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resumen de la evidencia</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios abogan por realizar siempre la BSGC&#44; independientemente del tama&#241;o tumoral&#46; A diferencia del melanoma&#44; no existen en el CCM indicadores cl&#237;nicos &#40;tama&#241;o&#44; localizaci&#243;n&#41; o patol&#243;gicos &#40;grosor&#44; mitosis&#44; invasi&#243;n linfovascular&#41; que nos ayuden a diferenciar a qu&#233; pacientes debemos realizar o no la BSGC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a> &#40;nivel de evidencia&#58; 4&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Recomendaci&#243;n de la AEDV</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o tumoral no debe ser un criterio relevante a la hora de decidir la realizaci&#243;n de la BSGC &#40;fuerza de recomendaci&#243;n&#58; C&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">5&#46; &#191;Es preferible emplear la PET-TAC respecto a la tomograf&#237;a axial computarizada para la detecci&#243;n de met&#225;stasis a distancia&#63;</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Resumen de la evidencia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con CCM se recomiendan las t&#233;cnicas de imagen para el estudio de extensi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no existe un consenso sobre las m&#225;s adecuadas&#46; Se ha recomendado el uso de radiograf&#237;a simple de t&#243;rax y otras pruebas seg&#250;n la sospecha cl&#237;nica &#40;TAC de t&#243;rax y abdomen&#44; resonancia magn&#233;tica cerebral&#44; ecograf&#237;a abdominal y ganglionar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36-39</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios demuestran que el uso de PET-TAC cambia la estadificaci&#243;n inicial y el tratamiento en el 16-22&#37; de los casos y la dosis de radioterapia en el 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40-42</span></a> &#40;nivel de evidencia&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaci&#243;n de la AEDV</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar una PET-TAC para estadificaci&#243;n inicial&#44; sobre todo si existe alto riesgo de met&#225;stasis a distancia &#40;fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">6&#46; Despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; &#191;est&#225; indicado el tratamiento de radioterapia en la zona del tumor incluso si los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos son negativos&#63;</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Resumen de la evidencia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios observacionales de registros proporcionan evidencias de la utilidad de la radioterapia para prevenir las recidivas y prolongar la supervivencia&#44; mostrando asociaci&#243;n entre el empleo de radioterapia adyuvante y mejora de la supervivencia estad&#237;sticamente significativa en los estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un estudio aleatorizado&#44; interrumpido prematuramente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> y un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> de estudios observacionales en los que se demuestra que la radioterapia adyuvante tras la cirug&#237;a disminuye el riesgo de recidiva locorregional&#44; sin demostrarse cambios en la supervivencia &#40;nivel de evidencia&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha detectado una mayor supervivencia global en los pacientes que recibieron radioterapia tras la cirug&#237;a&#44; sobre todo si el tumor primario era mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio retrospectivo publicado en 2013 se mostr&#243; un aumento de la supervivencia global&#44; pero no de la supervivencia espec&#237;fica&#44; lo que de nuevo plantear&#237;a dudas sobre la utilidad de la radioterapia en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> &#40;nivel de evidencia&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras no se publiquen estudios amplios&#44; prospectivos y aleatorizados parece razonable considerar el empleo de la radioterapia en aquellos casos con alto riesgo de recidiva&#58; tumores grandes&#44; con patr&#243;n histol&#243;gico agresivo&#44; invasi&#243;n linfovascular o pacientes inmunodeprimidos &#40;nivel de evidencia&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41;&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaci&#243;n de la AEDV</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede omitir la radioterapia sobre el lugar de asiento del tumor primario en tumores peque&#241;os &#40;&#60; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; que se han sometido a extirpaciones amplias&#44; con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos libres y sin factores de riesgo como invasi&#243;n linfovascular o inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; cuando la lesi&#243;n extirpada es de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de dimensi&#243;n mayor o los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos no est&#225;n libres&#44; se deber&#237;a considerar siempre el empleo de radioterapia adyuvante sobre el lecho quir&#250;rgico&#44; mientras no existan evidencias de lo contrario&#46; La radioterapia debe ser administrada lo antes posible&#44; ya que su retraso puede asociarse a un empeoramiento del pron&#243;stico &#40;grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">7&#46; Sobre las cadenas ganglionares cl&#237;nicamente negativas&#44; &#191;se puede mantener una actitud expectante o conviene aplicar radioterapia o disecci&#243;n ganglionar&#63;</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Resumen de la evidencia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un &#250;nico ensayo cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> llevado a cabo con pacientes en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> tratados con cirug&#237;a y radioterapia en el lecho tumoral y que se aleatorizaron en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#58; observaci&#243;n frente a radioterapia del territorio ganglionar regional&#46; Sin embargo&#44; el ensayo se cerr&#243; prematuramente por la disminuci&#243;n en el reclutamiento de pacientes debida a la pr&#225;ctica creciente de la BSGC&#46; Aun as&#237;&#44; se seleccion&#243; a 83 pacientes&#44; cuyo an&#225;lisis no mostr&#243; un aumento de la supervivencia global en el grupo tratado con radioterapia del territorio ganglionar&#44; pero s&#237; una disminuci&#243;n significativa del riesgo de recidiva regional &#40;0 vs&#46; 16&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta situaci&#243;n la recomendaci&#243;n un&#225;nime de las gu&#237;as es llevar a cabo BSGC y&#44; en funci&#243;n de los resultados&#44; si estos son positivos&#44; recomendar la radioterapia o la disecci&#243;n ganglionar&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo se recomienda la radioterapia como tratamiento &#250;nico en aquellos pacientes no candidatos a estudio de ganglio centinela &#40;contraindicaci&#243;n&#44; problemas quir&#250;rgicos o rechazo por el paciente&#41; o territorios ganglionares con dificultad para detectar el ganglio centinela&#44; como es el caso de cabeza y cuello &#40;nivel de evidencia&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41;&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Recomendaci&#243;n de la AEDV</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con carcinoma de Merkel y territorio ganglionar cl&#237;nicamente no afectado se recomienda la realizaci&#243;n de BSGC en todos los casos en que sea posible y vaciamiento ganglionar en funci&#243;n de los resultados de dicha BSGC&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomendar&#225; radioterapia en el territorio ganglionar en los siguientes casos&#58;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Si no se realiz&#243; BSGC y hay adenopat&#237;as cl&#237;nicamente evidentes&#44; o si cl&#237;nicamente son negativas&#44; pero existe riesgo de enfermedad subcl&#237;nica&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Si la BSGC fue negativa y existe alto riesgo para un falso negativo &#40;fallo secundario a localizaci&#243;n &#8212;cabeza y cuello&#8212;&#44; ex&#233;resis amplia previa&#44; otros problemas t&#233;cnicos&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Si la BSGC fue positiva y no se realiz&#243; linfadenectom&#237;a&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Si se realiz&#243; linfadenectom&#237;a y exist&#237;a afectaci&#243;n de m&#250;ltiples ganglios o afectaci&#243;n extracapsular &#40;fuerza de la recomendaci&#243;n&#58; B&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">8&#46; &#191;Hay una frecuencia m&#237;nima de seguimiento recomendable para detectar las recurrencias&#63;&#160;&#191;Se puede establecer un cronograma de seguimiento&#63;</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Resumen de la evidencia</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios cient&#237;ficos dise&#241;ados para establecer el seguimiento &#243;ptimo posterior al tratamiento del CCM&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCM se asocia con un alto riesgo de recurrencia local&#44; ganglionar y afectaci&#243;n metast&#225;sica&#46; El riesgo de recurrencia depende fundamentalmente del estadio al diagn&#243;stico y es m&#225;s elevado durante los 2-3 primeros a&#241;os desde la intervenci&#243;n del tumor primario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">47-50</span></a>&#46; Por este motivo&#44; la mayor&#237;a de las gu&#237;as recomiendan un seguimiento estrecho durante los 2-3 primeros a&#241;os tras el tratamiento inicial&#46; El tiempo m&#237;nimo de seguimiento se establece en 5 a&#241;os&#44; pero ser&#237;a recomendable seguimiento de por vida &#40;nivel de evidencia&#58; 5&#41;&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaci&#243;n de la AEDV</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia a favor de un determinado protocolo de seguimiento posterior al tratamiento inicial del CCM&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer la pauta de visitas y la duraci&#243;n del seguimiento&#44; deben considerarse el riesgo de recurrencia&#44; el estadio de la enfermedad&#44; la edad&#44; la existencia de inmunosupresi&#243;n&#44; el tratamiento recibido &#40;m&#225;rgenes libres o no&#44; radioterapia adyuvante o no&#41;&#44; la ansiedad del paciente&#44; las preferencias del m&#233;dico&#44; as&#237; como los recursos asistenciales disponibles&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizar&#225; una vigilancia m&#225;s intensiva&#44; con visitas m&#225;s frecuentes&#44; durante los 2-3 primeros a&#241;os y en pacientes con estadios m&#225;s avanzados o mayor riesgo de recurrencia&#46; Durante los 2-3 primeros a&#241;os se recomienda programar las revisiones cada 1-6 meses dependiendo de estos factores&#46; A partir de los 3 a&#241;os se recomienda realizarla cada 6-12 meses&#46; En cuanto a la duraci&#243;n del seguimiento&#44; se aconseja monitorizar a los pacientes un m&#237;nimo de 5 a&#241;os&#44; con una visita anual a partir de los 5 a&#241;os &#40;fuerza de recomendaci&#243;n&#58; D&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">9&#46; &#191;Cu&#225;les son las t&#233;cnicas exploratorias m&#225;s eficaces para detectar las recurrencias&#63;</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Resumen de la evidencia</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios que establezcan las t&#233;cnicas exploratorias m&#225;s adecuadas en el seguimiento de los pacientes con CCM&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las gu&#237;as recomiendan realizar exploraci&#243;n f&#237;sica completa cut&#225;nea y ganglionar en cada visita&#46; Las pruebas de imagen deben indicarse en funci&#243;n de la anamnesis y de los resultados de la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; No obstante&#44; la ecograf&#237;a de los ganglios linf&#225;ticos regionales se recomienda de rutina en algunas gu&#237;as&#46; Sin embargo&#44; incluso en los pacientes de alto riesgo las pruebas de imagen se har&#225;n de forma individualizada&#44; ya que no todos son candidatos a tratamientos adicionales ni est&#225; claro que la detecci&#243;n precoz de las met&#225;stasis mejore el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">&#46;</a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes se&#241;alan la utilidad de la seriaci&#243;n de los t&#237;tulos de anticuerpos frente a prote&#237;nas de la c&#225;pside y anticuerpos frente a la oncoprote&#237;na del poliomavirus del CCM&#44; con resultados a&#250;n controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52-54</span></a> &#40;nivel de evidencia&#58; 4&#41;&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Recomendaci&#243;n de la AEDV</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica de toda la superficie cut&#225;nea corporal&#44; del &#225;rea donde asienta el tumor primario&#44; as&#237; como de las cadenas ganglionares superficiales debe realizarse en cada visita a todos los pacientes&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de consenso sobre las t&#233;cnicas complementarias en cada estadio cl&#237;nico y en cada visita de seguimiento&#44; las pruebas radiol&#243;gicas y serol&#243;gicas de rutina deber&#225;n establecerlas los comit&#233;s locales de tumores cut&#225;neos&#44; en funci&#243;n de los recursos asistenciales disponibles en cada instituci&#243;n&#46; Ante la sospecha cl&#237;nica de recurrencia de la enfermedad&#44; se realizar&#225;n las pruebas de imagen pertinentes para la reestadificaci&#243;n del paciente&#46; La PET-TC tienen una sensibilidad mayor que la TC y se considera de utilidad para detectar enfermedad subcl&#237;nica &#40;fuerza de recomendaci&#243;n&#58; C&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Discusi&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GPC adaptada a partir de otras gu&#237;as recientes nos ofrece una ayuda para la toma de decisiones en el &#225;mbito dermatooncol&#243;gico&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas principales de este estudio es haber utilizado un m&#233;todo reproducible y estricto por un grupo multidisciplinar&#44; haber sido sometida a revisi&#243;n externa y aplicar los hallazgos a nuestro entorno&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de la vigencia de las recomendaciones exige una revisi&#243;n del contenido en los pr&#243;ximos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en cualquier gu&#237;a&#44; estas recomendaciones no son de obligado cumplimiento&#44; sino que deben aplicarse de forma flexible&#44; atendiendo a las preferencias del paciente&#44; la experiencia del m&#233;dico y la disponibilidad local de recursos&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Financiaci&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El libro blanco del c&#225;ncer de la AEDV</span> ha sido financiado &#237;ntegramente por la Fundaci&#243;n Piel Sana AEDV&#46; En su elaboraci&#243;n no han participado empresas externas ni la industria farmac&#233;utica&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pregunta cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones resumidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&#47;fuerza de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; &#191;Es recomendable utilizar la regla AEIOU para el diagn&#243;stico&#63;&#44; &#40;a&#58; asintom&#225;tico&#44; e&#58; expansi&#243;n r&#225;pida&#44; i&#58; inmunosupresi&#243;n&#44; o&#58; <span class="elsevierStyleItalic">older</span> &#40;&#43;50 a&#241;os&#41;&#44; u&#58; UV &#40;piel expuesta al sol&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La regla AEIOU puede ser de utilidad para el diagn&#243;stico del carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#46; Sin embargo&#44; la sospecha diagn&#243;stica se plantea por los datos cl&#237;nicos solamente como primera opci&#243;n en un 1&#37; de los casos&#46; El diagn&#243;stico definitivo lo proporciona siempre el estudio de anatom&#237;a patol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; &#191;Los marcadores de inmunohistoqu&#237;mica&#44; junto con la histopatolog&#237;a convencional&#44; permiten distinguir el carcinoma de Merkel de otros tumores y establecer un pron&#243;stico&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">El diagn&#243;stico de CCM debe complementarse siempre con t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas&#46; La correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica es siempre necesaria&#44; puesto que algunos CCM presentan perfiles inmunohistoqu&#237;micos inusuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; &#191;La realizaci&#243;n de BSGC modifica la supervivencia de los pacientes&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En principio no se ha demostrado que la BSGC mejore la supervivencia&#44; pero parece recomendable realizar BSGC en los pacientes con CCM sin afectaci&#243;n ganglionar cl&#237;nicamente detectable siempre que sea posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; &#191;Si se hace BSCG con finalidad pron&#243;stica&#44; existe un tama&#241;o m&#237;nimo del tumor primario que pueda predecir la negatividad de la biopsia y hacerla innecesaria&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">El tama&#241;o tumoral no debe ser un criterio relevante a la hora de decidir la realizaci&#243;n de la BSGC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; &#191;Es preferible emplear la PET-TAC respecto a la TAC para la detecci&#243;n de met&#225;stasis a distancia&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda realizar una PET-TAC para estadificaci&#243;n inicial&#44; sobre todo si existe alto riesgo de met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#47;B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; &#191;est&#225; indicado el tratamiento de radioterapia en la zona del tumor incluso si los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos son negativos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se puede omitir la radioterapia&#44; sobre el lugar de asiento del tumor primario en tumores peque&#241;os &#40;&#60; 1&#160;cm&#41;&#44; que se han sometido a extirpaciones amplias&#44; con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos libres y sin factores de riesgo como invasi&#243;n linfovascular o inmunosupresi&#243;n&#46;Sin embargo&#44; cuando la lesi&#243;n extirpada es de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de dimensi&#243;n mayor o los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos no est&#225;n libres se deber&#237;a considerar siempre el empleo de radioterapia adyuvante sobre el lecho quir&#250;rgico&#44; mientras no existan evidencias de lo contrario&#46; La radioterapia debe ser administrada lo antes posible&#44; ya que su retraso puede asociarse a un empeoramiento del pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Sobre las cadenas ganglionares cl&#237;nicamente negativas&#44; &#191;se puede mantener una actitud expectante o conviene llevar a cabo radioterapia o disecci&#243;n ganglionar&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda BSGC y vaciamiento en funci&#243;n de los resultados&#46;Se recomendar&#225; radioterapia en el territorio ganglionar en los siguientes casos&#58;Si no se realiz&#243; BSGC y hay adenopat&#237;as cl&#237;nicamente evidentes o si cl&#237;nicamente son negativas&#44; pero existe riesgo de enfermedad subcl&#237;nica&#46;Si la BSGC fue negativa y existe alto riesgo para un falso negativo &#40;fallo secundario a localizaci&#243;n &#8212;cabeza y cuello&#8212;&#44; ex&#233;resis amplia previa&#44; otros problemas t&#233;cnicos&#41;Si la BSGC fue positiva y no se realiz&#243; linfadenectom&#237;aSi se realiz&#243; linfadenectom&#237;a y exist&#237;a afectaci&#243;n de m&#250;ltiples ganglios o afectaci&#243;n extracapsular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; &#191;Hay una frecuencia m&#237;nima de seguimiento recomendable para detectar las recurrencias&#63; &#191;Se puede establecer un cronograma de seguimiento&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No existe evidencia a favor de un determinado protocolo de seguimiento&#46;Se realizar&#225; una vigilancia m&#225;s intensiva&#44; con visitas m&#225;s frecuentes&#44; durante los 2-3 primeros a&#241;os y en pacientes con estadios m&#225;s avanzados o mayor riesgo de recurrencia&#46; Durante los 2-3 primeros a&#241;os se recomienda programar las revisiones cada 1-6 meses dependiendo de estos factores&#46; A partir de los 3 a&#241;os se recomienda realizarla cada 6-12 meses&#46; En cuanto a la duraci&#243;n del seguimiento&#44; se aconseja monitorizar a los pacientes un m&#237;nimo de 5 a&#241;os&#44; es recomendable una visita anual a partir de los 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; &#191;Cu&#225;les son las t&#233;cnicas exploratorias m&#225;s eficaces para detectar las recurrencias&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; con observaci&#243;n de toda la superficie cut&#225;nea corporal&#44; del &#225;rea donde asienta el tumor primario&#44; as&#237; como de las cadenas ganglionares superficiales debe realizarse en cada visita a todos los pacientes&#46;Ante la ausencia de consenso sobre las t&#233;cnicas complementarias en cada estadio cl&#237;nico y en cada visita de seguimiento&#44; las pruebas radiol&#243;gicas y serol&#243;gicas de rutina deber&#225;n establecerse desde los comit&#233;s locales de tumores cut&#225;neos&#44; en funci&#243;n de los recursos asistenciales disponibles en cada instituci&#243;n&#46; Ante la sospecha cl&#237;nica de recurrencia de la enfermedad se realizar&#225;n las pruebas de imagen pertinentes para la reestadificaci&#243;n del paciente&#46; La PET&#47;TC tiene una sensibilidad mayor que la TC y se considera de utilidad para detectar enfermedad subcl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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