CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Nocardiosis cutánea primaria en un paciente en tratamiento con certolizumab
Primary Cutaneous Nocardiosis in a Man Treated With Certolizumab
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Entre sus efectos adversos se incluyen las infecciones, algunas de ellas potencialmente graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 53 años, de profesión ganadero, con artritis psoriásica en tratamiento con leflunomida desde hacía 5 años y certolizumab desde hacía 2, consultó por una lesión asintomática de 15 días de evolución en la muñeca, que no mejoraba con claritromicina por vía oral 500 mg cada 12 h y ácido fusídico tópico durante una semana. No había tenido fiebre ni sintomatología sistémica. En la exploración presentaba un nódulo eritemato-violáceo, indurado, de 2 cm, con una costra central, en el dorso de la muñeca izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se tomó un cultivo con torunda de la superficie de lesión y se realizó una biopsia de piel que se envió para cultivo y estudio histopatológico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia mostró un infiltrado inflamatorio superficial y profundo predominantemente neutrofílico, formando abscesos dérmicos focales. No se evidenciaron seudoinclusiones virales. La tinción PAS y plata fueron negativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El cultivo con torunda fue negativo, pero en el cultivo de piel se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia brasiliensis (N. brasiliensis)</span> resistente a claritromicina y sensible a trimetoprim-sulfametoxazol (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La analítica básica y las tomografías computarizadas (TC) pulmonar y cerebral fueron normales. Ante el diagnóstico de nocardiosis cutánea primaria localizada, se inició trimetoprim-sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 h, previa suspensión de certolizumab, con resolución completa en 6 meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nocardiosis es una infección rara que aparece más frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos, considerada por algunos autores como una enfermedad infecciosa emergente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La nocardiosis cutánea supone hasta el 25% de los casos y puede ser la puerta de entrada hacia una enfermedad diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se produce por inoculación directa y principalmente por la especie <span class="elsevierStyleItalic">N. brasiliensis</span>. La forma cutánea localizada puede ser indistinguible de otras piodermitis y un tercio evoluciona a una forma linfocutánea, con formación de nódulos sobre el trayecto linfático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El diagnóstico diferencial incluye infecciones bacterianas, como el erisipeloide, la tularemia y el carbunco; fúngicas, como la esporotricosis; víricas, como el nódulo de los ordeñadores o el nódulo de Orf; infección por micobacterias atípicas o leishmaniasis. Existe una forma secundaria producida por siembra hematógena desde otro foco, que puede asemejarse a las formas primarias, causando una importante morbimortalidad. El diagnóstico se realiza mediante cultivo tomado por métodos invasivos como la biopsia o el aspirado de pus. Es importante avisar a los microbiólogos ante la sospecha clínica para cultivar la muestra en medios específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Es recomendable realizar un antibiograma ya que existen distintos perfiles de sensibilidad entre especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La histopatología muestra cambios inespecíficos y ocasionalmente la tinción de plata permite ver los microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Se debe descartar la enfermedad sistémica en los pacientes con nocardiosis cutánea mediante TC pulmonar y cerebral, especialmente en inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNF-α desempeña un importante papel en la inmunidad frente a patógenos intracelulares como la <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> sp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se han descrito únicamente 11 casos de nocardiosis en pacientes con anti-TNF, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos en forma de nocardiosis cutánea primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2-4,8</span></a>, y ninguno asociado a certolizumab. Singh et al. describieron el caso de un paciente de 45 años con enfermedad de Crohn tratado con prednisona e infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Ali et al. publicaron el caso de un paciente de 61 años con enfermedad de Crohn en tratamiento con infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En ambos casos, la especie no pudo ser identificada. Fabre et al. describieron el caso de un paciente de 70 años con artritis reumatoide en tratamiento con infliximab, metotrexato y corticoides, que desarrolló nocardiosis cutánea primaria por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia otitidiscaviarum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> En ningún caso se presentaron síntomas sistémicos ni se demostró enfermedad diseminada. Todos tuvieron una evolución favorable tras la retirada del anti-TNF y el inicio de trimetoprim-sulfametoxazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>, u ofloxacino y clindamicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A pesar de que la leflunomida se ha asociado con el desarrollo de infecciones por patógenos intracelulares, hasta donde sabemos, no se han descrito casos de nocardiosis. En comparación con otros fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad, los anti-TNF muestran mayor riesgo de desarrollo de infecciones de piel y partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, lo que unido a la cronología de los hechos nos lleva a considerar al certolizumab como principal condicionante del cuadro actual de nuestro paciente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe actualmente evidencia suficiente para recomendar una pauta farmacológica y una duración concretas, aunque se considera de elección el trimetoprim-sulfametoxazol durante 3-12 meses, según el estado inmunológico del paciente, y en caso de alergia se recomienda realizar una desensibilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las formas localizadas se pueden extirpar quirúrgicamente para acortar la duración del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se recomienda la suspensión de los fármacos inmunosupresores y, si no es posible, mantenerlos a la mínima dosis. Si no se produce una mejoría en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas se deben sospechar resistencia, mala penetración al tejido o necesidad de drenaje quirúrgico. Es importante resaltar que la sospecha clínica es fundamental para un diagnóstico y un tratamiento precoz, así como para la retirada temprana del fármaco anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xack428546" "titulo" => "Agradecimientos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 146242 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulo eritemato-violáceo, indurado, con costra central, en el dorso de la muñeca.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 678 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 269790 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El estudio histopatológico que muestra un infiltrado inflamatorio neutrofílico superficial y profundo formando abscesos focales en la dermis (hematoxilina-eosina ×10).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 677 "Ancho" => 1733 "Tamanyo" => 103524 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tinción de Gram mostró cocobacilos grampositivos formando filamentos ramificados (A) y en el cultivo en agar sangre crecieron colonias de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia brasiliensis</span> (B).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infection risk with biologic therapy in patients with inflammatory bowel disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "P. 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Itziar Eraña Tomás y Jesús Cuevas Santos, del Servicio de Anatomía Patológica, y al Dr. Esteban Martín Echevarría, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Guadalajara, por su contribución al diagnóstico del paciente y a la redacción del manuscrito.</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00017310/0000011000000008/v1_201910020711/S0001731019300626/v1_201910020711/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6160" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas científico-clínicas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000011000000008/v1_201910020711/S0001731019300626/v1_201910020711/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731019300626?idApp=UINPBA000044" ]
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| 2024 Octubre | 195 | 88 | 283 |
| 2024 Septiembre | 222 | 53 | 275 |
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| 2020 Marzo | 31 | 19 | 50 |
| 2020 Febrero | 14 | 8 | 22 |
| 2020 Enero | 4 | 0 | 4 |
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| 2019 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
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| 2019 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
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