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multinodulares&#44; asintom&#225;ticas de meses de evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; La paciente refiere como &#250;nico antecedente la inyecci&#243;n de un material de relleno hace 12 a&#241;os&#46; No hab&#237;a presentado ning&#250;n s&#237;ntoma hasta la aparici&#243;n de estas placas que se hacen evidentes ante una p&#233;rdida de peso importante&#46; Por la sospecha de granuloma a cuerpo extra&#241;o&#44; realizamos una biopsia cut&#225;nea por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; en la que se aprecia una infiltraci&#243;n parot&#237;dea con 4 materiales de relleno distintos&#58; &#225;cido hialur&#243;nico&#44; &#225;cido polil&#225;ctico&#44; hidroxiapatita de calcio y un cuarto material no identificado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente presenta a la semana&#44; secreci&#243;n de saliva a trav&#233;s del lugar de la biopsia&#44; fen&#243;meno que se intensificaba de forma evidente con la masticaci&#243;n&#46; Realizamos una sutura de refuerzo en la herida&#44; y aplicamos vendaje compresivo&#46; Ante la ausencia de mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a consulta en el servicio de otorrinolaringolog&#237;a&#44; donde se realiza un desbridamiento de los bordes y cierre directo del defecto con puntos simples&#44; sin llegar a conseguir un correcto control de los s&#237;ntomas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la semana la paciente consulta con ampliaci&#243;n del tama&#241;o del defecto&#44; con bordes macerados e irritados&#44; y aumento de la cantidad de saliva secretada&#46; Decidimos administrar a nivel local toxina botul&#237;nica tipo A &#40;Botox&#44; Allergan Inc&#44; Irvine&#44; CA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Para esto&#44; diluimos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico&#44; y administramos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U subcut&#225;neas repartidas en 6 puntos de inyecci&#243;n alrededor del defecto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; A las 2 semanas presentaba una clara mejor&#237;a del tama&#241;o del defecto&#44; sin embargo&#44; la paciente refer&#237;a persistencia de la sintomatolog&#237;a&#44; motivo por el cual realizamos una segunda inyecci&#243;n de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U subcut&#225;neas&#46; Tras 4 semanas se consigui&#243; el cierre total de la f&#237;stula&#44; sin presentar complicaciones durante el tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>D&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa m&#225;s frecuente de f&#237;stula parot&#237;dea es como complicaci&#243;n posterior a una cirug&#237;a de par&#243;tida&#44; con incidencias que pueden alcanzar hasta un 14&#37; dependiendo de las series&#46; Las f&#237;stulas se pueden dividir en tempranas&#44; aquellas que tengan una duraci&#243;n de menos de 6 semanas&#44; y permanentes&#44; aquellas que persisten m&#225;s all&#225; de este tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n tiene gran importancia&#44; porque si bien ambas son un reto terap&#233;utico&#44; las primeras suelen responder a tratamiento conservador con vendaje compresivo&#44; mientras que las permanentes suelen presentar una peor respuesta&#44; y en numerosas ocasiones requieren intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tratamiento que ha presentado buenos resultados en los &#250;ltimos a&#241;os es el uso de inyecciones de toxina botul&#237;nica tipo A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Esta produce un bloqueo temporal de la liberaci&#243;n de neurotransmisores colin&#233;rgicos parasimp&#225;ticos&#44; lo que reduce la secreci&#243;n de saliva por parte de la gl&#225;ndula&#44; y facilita el cierre de la f&#237;stula&#46; Este efecto es de car&#225;cter temporal&#44; y tiene la ventaja de ser m&#237;nimamente invasivo&#44; con pocas complicaciones&#44; y bien tolerado por el paciente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis suelen variar entre 10 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U de toxina botul&#237;nica&#44; separadas por 2-4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La reducci&#243;n de saliva se observa a los pocos d&#237;as&#44; pero el efecto m&#225;ximo puede tardar semanas en alcanzarse&#44; por lo que es importante transmitir paciencia y tranquilizar al paciente&#46; En nuestro caso inyectamos toxina botul&#237;nica en 2 ocasiones&#44; sin embargo&#44; pensamos que es muy posible que con una sola dosis la f&#237;stula hubiera cerrado&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis utilizadas para sialorrea son de 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U en cada gl&#225;ndula&#44; y suelen administrarse bloqueando la salida de las principales terminaciones nerviosas del nervio facial guiado por ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestra paciente&#44; la administraci&#243;n de toxina botul&#237;nica se realiz&#243; en varios puntos rodeando el defecto&#44; con el fin de disminuir la secreci&#243;n de saliva en esa zona sin producir un bloqueo total de la salivaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista dermatol&#243;gico&#44; se ha descrito de manera anecd&#243;tica la aparici&#243;n de f&#237;stulas parot&#237;deas como complicaci&#243;n tras la ex&#233;resis de tumores cut&#225;neos y granulomas a cuerpo extra&#241;o cercanos a la gl&#225;ndula par&#243;tida&#44; por lo que debemos tenerlo presente al momento de realizar un procedimiento invasivo en esta regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; En estos casos puede ser de utilidad el uso de pruebas de imagen para intentar identificar el material de relleno aplicado como la ecograf&#237;a&#44; la tomograf&#237;a axial computarizada o la resonancia magn&#233;tica nuclear<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Otra opci&#243;n en caso de necesidad de realizar biopsias en sitios de riesgo&#44; es la punci&#243;n aspiraci&#243;n por aguja fina &#40;PAAF&#41;&#44; guiada o no por ecograf&#237;a&#44; para evitar posibles complicaciones&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos parece interesante compartir nuestra experiencia&#44; primero por destacar el riesgo de realizar una biopsia cut&#225;nea pr&#243;ximo a la gl&#225;ndula par&#243;tida&#44; y segundo por el excelente resultado que un tratamiento conservador con toxina botul&#237;nica puede aportar ante una f&#237;stula parot&#237;dea&#46;</p></span>"
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Carta científico-clínica
Fístula parotídea tras biopsia cutánea: tratamiento con toxina botulínica
Parotid Fistula After Skin Biopsy: Treatment With Botulinum Toxin
B. Bancalaria,
Autor para correspondencia
bernardobancalari@gmail.com

Autor para correspondencia.
, B. Llombarta, C. Requenaa, J.B. Vendrellb
a Servicio de Dermatología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
b Servicio de Otorrinolaringología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
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multinodulares&#44; asintom&#225;ticas de meses de evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; La paciente refiere como &#250;nico antecedente la inyecci&#243;n de un material de relleno hace 12 a&#241;os&#46; No hab&#237;a presentado ning&#250;n s&#237;ntoma hasta la aparici&#243;n de estas placas que se hacen evidentes ante una p&#233;rdida de peso importante&#46; Por la sospecha de granuloma a cuerpo extra&#241;o&#44; realizamos una biopsia cut&#225;nea por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; en la que se aprecia una infiltraci&#243;n parot&#237;dea con 4 materiales de relleno distintos&#58; &#225;cido hialur&#243;nico&#44; &#225;cido polil&#225;ctico&#44; hidroxiapatita de calcio y un cuarto material no identificado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente presenta a la semana&#44; secreci&#243;n de saliva a trav&#233;s del lugar de la biopsia&#44; fen&#243;meno que se intensificaba de forma evidente con la masticaci&#243;n&#46; Realizamos una sutura de refuerzo en la herida&#44; y aplicamos vendaje compresivo&#46; Ante la ausencia de mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a consulta en el servicio de otorrinolaringolog&#237;a&#44; donde se realiza un desbridamiento de los bordes y cierre directo del defecto con puntos simples&#44; sin llegar a conseguir un correcto control de los s&#237;ntomas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la semana la paciente consulta con ampliaci&#243;n del tama&#241;o del defecto&#44; con bordes macerados e irritados&#44; y aumento de la cantidad de saliva secretada&#46; Decidimos administrar a nivel local toxina botul&#237;nica tipo A &#40;Botox&#44; Allergan Inc&#44; Irvine&#44; CA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Para esto&#44; diluimos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico&#44; 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Las f&#237;stulas se pueden dividir en tempranas&#44; aquellas que tengan una duraci&#243;n de menos de 6 semanas&#44; y permanentes&#44; aquellas que persisten m&#225;s all&#225; de este tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n tiene gran importancia&#44; porque si bien ambas son un reto terap&#233;utico&#44; las primeras suelen responder a tratamiento conservador con vendaje compresivo&#44; mientras que las permanentes suelen presentar una peor respuesta&#44; y en numerosas ocasiones requieren intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tratamiento que ha presentado buenos resultados en los &#250;ltimos a&#241;os es el uso de inyecciones de toxina botul&#237;nica tipo A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Esta produce un bloqueo temporal de la liberaci&#243;n de neurotransmisores colin&#233;rgicos parasimp&#225;ticos&#44; lo que reduce la secreci&#243;n de saliva por parte de la gl&#225;ndula&#44; y facilita el cierre de la f&#237;stula&#46; Este efecto es de car&#225;cter temporal&#44; y tiene la ventaja de ser m&#237;nimamente invasivo&#44; con pocas complicaciones&#44; y bien tolerado por el paciente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis suelen variar entre 10 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U de toxina botul&#237;nica&#44; separadas por 2-4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La reducci&#243;n de saliva se observa a los pocos d&#237;as&#44; pero el efecto m&#225;ximo puede tardar semanas en alcanzarse&#44; por lo que es importante transmitir paciencia y tranquilizar al paciente&#46; En nuestro caso inyectamos toxina botul&#237;nica en 2 ocasiones&#44; sin embargo&#44; pensamos que es muy posible que con una sola dosis la f&#237;stula hubiera cerrado&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis utilizadas para sialorrea son de 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U en cada gl&#225;ndula&#44; y suelen administrarse bloqueando la salida de las principales terminaciones nerviosas del nervio facial guiado por ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestra paciente&#44; la administraci&#243;n de toxina botul&#237;nica se realiz&#243; en varios puntos rodeando el defecto&#44; con el fin de disminuir la secreci&#243;n de saliva en esa zona sin producir un bloqueo total de la salivaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista dermatol&#243;gico&#44; se ha descrito de manera anecd&#243;tica la aparici&#243;n de f&#237;stulas parot&#237;deas como complicaci&#243;n tras la ex&#233;resis de tumores cut&#225;neos y granulomas a cuerpo extra&#241;o cercanos a la gl&#225;ndula par&#243;tida&#44; por lo que debemos tenerlo presente al momento de realizar un procedimiento invasivo en esta regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; En estos casos puede ser de utilidad el uso de pruebas de imagen para intentar identificar el material de relleno aplicado como la ecograf&#237;a&#44; la tomograf&#237;a axial computarizada o la resonancia magn&#233;tica nuclear<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Otra opci&#243;n en caso de necesidad de realizar biopsias en sitios de riesgo&#44; es la punci&#243;n aspiraci&#243;n por aguja fina &#40;PAAF&#41;&#44; guiada o no por ecograf&#237;a&#44; para evitar posibles complicaciones&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos parece interesante compartir nuestra experiencia&#44; primero por destacar el riesgo de realizar una biopsia cut&#225;nea pr&#243;ximo a la gl&#225;ndula par&#243;tida&#44; y segundo por el excelente resultado que un tratamiento conservador con toxina botul&#237;nica puede aportar ante una f&#237;stula parot&#237;dea&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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