REVISIÓN
Reacciones capilares de las nuevas terapias diana dirigidas contra el cáncer
Adverse Hair Reactions to New Targeted Therapies for Cancer
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Son fármacos diseñados para interferir con moléculas específicas necesarias para el crecimiento y la progresión tumoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Suponen un cambio en el paradigma de la lucha contra el cáncer, con tratamientos que actúan de forma más específica que los citotóxicos clásicos. Este proceso ha supuesto también un cambio en el manejo de estos pacientes y de los efectos adversos que presentan estas terapias. Aunque de forma general las nuevas terapias diana presentan una menor toxicidad directa contra el pelo, también presentan efectos que pueden alterarlo, ya sea en su ciclo, forma y color o provocando trastornos inmunológicos que provoquen su caída.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Inhibidores EGFR: afatinib, cetuximab, erlotinib, gefitinib, necitumumab, osimertinib, panitumumab, vandetanib</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel que juega el epidermal growth factor receptor (EGFR, «receptor del factor de crecimiento epidérmico») en la formación tumoral y en el correcto desarrollo de la piel y sus anejos está bien establecido. Además, sabemos que juega un papel importante en el equilibrio del ciclo folicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por eso, los principales efectos adversos que presentan estos tratamientos son dermatológicos. Estos se dividen básicamente en los que afectan a la piel (reacción folicular o acneiforme, xerosis y prurito), que suelen ser precoces, y los que afectan a los anejos (paroniquia y cambios del pelo), que aparecen de forma más tardía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Los cambios en el pelo afectan a prácticamente un 80% de los pacientes tras 6 meses de tratamiento. Están descritos diversos cambios del pelo: alopecia o crecimiento de pelo, cambios en la velocidad del crecimiento, grosor del pelo o, incluso, de la forma, adquiriendo forma rizada o lisa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Más raros son los cambios en la pigmentación del pelo, de los que hay descritos 2 casos: como poliosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y como repigmentación de pelo canoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Uno de los efectos más característicos es sin duda el crecimiento persistente o acelerado del pelo, lo que se ha llamado tricomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es muy llamativa y característica la tricomegalia de las pestañas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8</span></a>, que suele ocurrir entre los meses 2 y 5 de tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Este crecimiento anómalo, además del compromiso cosmético, condiciona una forma aberrante de las pestañas, pudiendo en algunos casos graves traumatizar la córnea. Por este motivo se recomienda siempre recortarlas con cuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alopecia relacionada con estos fármacos se puede ver en un porcentaje variable según el fármaco: afatinib 11,9%, cetuximab y erlotinib 8,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, de forma más infrecuente, los inhibidores del EGFR pueden inducir la aparición de una alopecia inflamatoria. Esta puede presentarse como alopecia inflamatoria no cicatricial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o mediante pústulas foliculares en el cuero cabelludo, pudiendo dejar una alopecia cicatricial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">4,11</span></a>. Esta última forma podría corresponder a la afectación del cuero cabelludo de la reacción folicular típica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Sin embargo, algunos autores defienden que se trata de una forma de dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo debido a los hallazgos tricoscópicos encontrados, característicos de este proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En cualquier caso, el tratamiento debe realizarse con corticoides tópicos, siendo en ocasiones útil la asociación de antibióticos antiestafilocócicos, ya que en algunos casos se ha reportado el hallazgo de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Inhibidores HER-2: trastuzumab, lapatinib, neratinib</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastuzumab es el fármaco con mayor experiencia de este subgrupo para el tratamiento adyuvante del cáncer de mama positivo para HER-2. La alopecia por este fármaco no parece ser un efecto adverso frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Lapatinib, en cambio, al ser un inhibidor de HER-2 pero también de EGFR, puede presentar los efectos característicos de este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Con los ensayos clínicos realizados con neratinib hasta el momento no existen reportes sobre efectos en el pelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, de forma anecdótica, están reportados 2 casos de foliculitis en penacho inducidos por inhibidores de HER-2: uno con trastuzumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y otro con lapatinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Anti-PD-1/PD-L1/CTLA-4: nivolumab, pembrolizumab/atezolizumab, durvalumab/ipilimumab</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de PD-1, PD-L1 y CTLA-4 son un grupo heterogéneo de fármacos familiares para el dermatólogo porque se utilizan en el melanoma metastásico. Con relación al uso de ipilimumab, es frecuente la aparición de hipopigmentaciones cutáneas tipo vitíligo (sobre todo en pacientes con melanoma), y en estudios iniciales hasta un 14% de los pacientes presentaban hipopigmentaciones en el pelo del cuero cabelludo, las cejas o las pestañas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Posteriormente, 2 reportes hablan de poliosis por este grupo de fármacos: una con ipilimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y otra con pembrolizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Sin embargo, el caso inverso parece más frecuente en los PD-1/PD-L1, ya que recientemente ha sido publicada una serie de 14 casos de repigmentación de cabello en pacientes que habían recibido tratamiento con alguno de estos fármacos PD-1/PD-L1 para una neoplasia de pulmón no microcítica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Destaca que 13 de los 14 eran hombres.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la alopecia producida por los anti-PD-1 se supone entre un 1-2%, no existe ningún estudio que la caracterice de manera adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Con ipilimumab la proporción de alopecia está alrededor del 5,1% (desde 1,3 hasta 18,3% según las series)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Recientemente se ha reportado una serie de 4 casos de pacientes que durante el tratamiento combinado PD-1/PD-L1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ipilimumab desarrollaron cuadros indicativos de alopecia areata (AA); 3 de ellos en placas y uno universal con afectación ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Están descritos otros 2 casos de AA relacionados con el uso de ipilimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. En uno de ellos la AA se asociaba a vitíligo extenso y los autores defienden que esta presencia de fenómenos autoinmunes podría ser indicadora de una mayor supervivencia.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro caso anecdótico relaciona el cambio a pelo rizado de forma persistente en un paciente en tratamiento con nivolumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Inhibidores BRAF: vemurafenib, dabrafenib</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de BRAF fueron pioneros en el tratamiento dirigido para el melanoma metastásico. Son tratamientos con un perfil de seguridad complejo, que se han visto beneficiados mediante la combinación de los inhibidores de MEK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Los inhibidores de BRAF presentan múltiples y frecuentes efectos adversos sobre el pelo. La alopecia, habitualmente de carácter difuso, no cicatricial y en grados leves (<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>), es un efecto secundario frecuente, presentándose en un 8% en los primeros ensayos clínicos de vemurafenib y hasta en un 100% en un estudio prospectivo de 11 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Sin embargo, datos más fiables probablemente los podamos obtener de una cohorte de 3.219 pacientes con vemurafenib en los que hasta un 25% de los casos presentaron algún grado de alopecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, datos similares a los del metaanálisis (23,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Menos datos tenemos sobre la proporción de alopecia por dabrafenib. Una serie de 119 pacientes mostraba una incidencia del 14%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, que según el metaanálisis aumentaría hasta el 18,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, cabe destacar que este cuadro de alopecia se acompaña habitualmente de cambios en la morfología (hacia pelo rizado), el grosor o el color del pelo (típicamente aparece pelo canoso o se repigmenta en algunos casos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">27,31</span></a>. Este hecho se produciría en un 16,7% de los pacientes con vemurafenib y en un 13-60% de aquellos con dabrafenib (de forma leve mayormente), dependiendo de las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">30,32</span></a>. Estos conjuntos de hallazgos son lo que algunos autores han denominado alopecia RASopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Además, es característica la aparición de puntos amarillos interfoliculares en el cuero cabelludo asociada a estos cambios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. En la mayoría de los casos estos efectos se producen al inicio del tratamiento, aunque recientemente se ha descrito un caso de aparición tardía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, no es infrecuente la aparición de dermatitis seborreica en el cuero cabelludo, que puede ser de difícil manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, llegando en algunos casos más graves a formas tipo pitiriasis amiantácea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Inhibidores MEK: trametinib, cobimetinib, binimetinib, selumetinib</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hemos comentado, los inhibidores de MEK se utilizan habitualmente en combinación con los inhibidores de BRAF (vemurafenib y dabrafenib), no solo para aumentar la supervivencia, sino también para disminuir sus efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. Por eso, no existen demasiados reportes específicos acerca de los efectos secundarios sobre el pelo de estos tratamientos en monoterapia. En uno de los ensayos clínicos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con 323 pacientes con trametinib, se objetivó un 19% de alopecia, siendo en su práctica totalidad de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Según un metaanálisis, la proporción global con trametinib se acercaría a un 13,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En otra pequeña serie de 11 pacientes podemos observar que selumetinib provocó alopecia en un 9% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, lo más trascendente de estos fármacos es, sin duda, la capacidad de mejorar el perfil de seguridad de los inhibidores de BRAF, de los cuales van casi siempre acompañados. Los estudios comparativos entre inhibidores de BRAF en solitario y la combinación de inhibidores de BRAF y MEK muestran como la mayoría de los efectos secundarios habituales se producen con menor frecuencia en la terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">26,30,37</span></a>. No ocurre así con la fotosensibilidad y la queratosis pilar, que incluso pueden aumentar con la terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En cuanto al pelo, la combinación sí parece mejorar el perfil de seguridad, como muestra un estudio comparativo donde se comparaba la incidencia de alopecia en pacientes con dabrafenib (14%) frente a aquellos con la combinación dabrafenib<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trametinib (3,3%), así como la aparición de pelo rizado o canoso (12,6 vs. 3,3%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente ha sido presentado un caso de tricorrexis nudosa en una niña de 14 meses de edad, relacionada con el tratamiento con trametinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Inhibidores KIT/BCR-ABL: axitinib, imatinib, regorafenib/bosutinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo heterogéneo de fármacos tiene propiedades inhibitorias de las tirosina cinasas producidas por c-kit, por los receptores de los factores de crecimiento plaquetarios y por la fusión de BCR-ABL. Se utilizan mayoritariamente para neoplasias de estirpe hematológica, como la leucemia mieloide crónica, aunque presentan otras múltiples indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los efectos secundarios cutáneos más característicos de este grupo se relacionan con trastornos de la pigmentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, debido al rol de c-kit en la fisiología del melanocito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Múltiples patrones de hipo/despigmentación cutánea se han descrito con imatinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, pudiendo afectar al pelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a> (a veces en forma de pelo canoso)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>. Estos cambios son más frecuentes en pacientes de fototipos altos y suelen responder al descenso de dosis o remitir al suspender el fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. También se han descrito varios casos de leucotriquia por dasatinib, asociados o no a hipopigmentación cutánea<span class="elsevierStyleSup">44?46</span>, y por regorafenib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. El caso inverso (repigmentación), aunque no es tan frecuente, también está descrito tanto en piel, mucosas y uñas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">19,43</span></a> como en pelo, en 2 series diferentes con imatinib: una de 9 casos sobre 133 pacientes tratados (mediana a los 5,7 meses de tratamiento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y la otra de 8 casos más (sobre 58)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro efecto adverso tricológico que podemos observar de forma frecuente es la alopecia, sobre todo en mujeres. Regorafenib es el fármaco con mayor tasa de alopecia del grupo (23,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Aunque nilotinib también presenta tasas altas de alopecia (un 6-8% según los principales estudios, aunque puede aumentar hasta un 15,9% según el metaanálisis)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">43,50</span></a>, esta no está bien caracterizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En un caso sí se describe de manera exhaustiva la aparición de un cuadro de alopecia inflamatoria difusa total (afectando el cuero cabelludo y las cejas, pero respetando las pestañas, el pelo del cuerpo y las uñas) en una paciente, asociada a una erupción de múltiples pápulas foliculares color carne en el tronco, varias semanas después de iniciar nilotinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Además, coincidía también con un posparto reciente. Al ser un cuadro de alopecia que no se ajusta a los cuadros habituales, los autores proponen el término de alopecia inducida por nilotinib. De momento no existen más reportes sobre este tipo concreto de alopecia. Imatinib también puede producir alopecia en un 6,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, aunque la alopecia total es rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. En un estudio comparativo de axitinib con sorafenib (ambos están indicados en el cáncer renal metastásico), axitinib presentó un 4% de alopecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Dasatinib presenta una tasa de alopecia del 7,8% aproximadamente, aunque puede variar del 3 al 19,1% según las series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de alopecia y trastornos de la pigmentación, se pueden observar otro tipo de efectos secundarios tricológicos. La queratosis pilar por nilotinib es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>, pudiendo ser atrófica, y está descrita asociada a AA en placas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Hay que destacar también que las reacciones liquenoides son habituales con este grupo de fármacos y que en algunas ocasiones pueden afectar al pelo en forma de liquen plano pilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Además, con algunos de estos fármacos (nilotinib, dasatinib y ponatinib) se han reportado casos donde esta clínica podría ser mixta, combinando hallazgos típicos de liquen plano pilar con erupción cutánea tipo queratosis pilar, recordando al síndrome de Graham-Little<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Además, de forma anecdótica, imatinib ha sido relacionado con un caso de madarosis en un paciente pediátrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> y nilotinib, con un caso de foliculitis perforante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Inhibidores VEGF/VEGFR: bevacizumab, pazopanib, sorafenib, sunitinib/lenvatinib, ramucirumab</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos que pertenecen a este grupo también son llamados inhibidores multicinasas porque, aparte de inhibir la actividad de la porción intracelular del receptor de VEGF, actúan sobre otras muchas tirosinas cinasas de manera directa e indirecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Es por esto que presentan múltiples efectos adversos y que muchos de ellos coinciden con efectos adversos característicos de otros grupos farmacológicos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto adverso tricológico más frecuente es la alopecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Numerosos estudios avalan estos datos: diferentes metaanálisis cifran la proporción de alopecia en un 6% (5-21%) con sunitinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>, un 10% (3,3-26,8%) con bevacizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, un 12,3% (9-16%) con pazopanib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y un 25,5-29% con sorafenib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>, el fármaco con porcentajes más elevados. Además, la alopecia asociada a sorafenib presenta algunas características propias. Suele aparecer entre la semana 3 y 15 de tratamiento y en algunas ocasiones puede acompañarse de un lento crecimiento de la barba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. En otro estudio se objetivó que hasta un 19% de los pacientes presentaron pérdida de vello corporal, no siempre asociada a alopecia del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. El manejo es complejo, ya que no existe un tratamiento específico, pero el trastorno habitualmente es temporal y el paciente recupera la densidad capilar al completar el tratamiento (en algunos casos incluso antes de finalizarlo). Al recuperarse, el pelo puede crecer quebradizo y rizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Otros autores defienden que algunos casos podrían tener características superponibles a la AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. En cuanto a los inhibidores VEGFR, lenvatinib y ramucirumab, son fármacos con pocos datos hasta el momento. Ramucirumab, según un metaanálisis sobre 6 ensayos clínicos aleatorizados, no presenta un aumento en la proporción de alopecia respecto a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>, mientras que lenvatinib presenta un 11% de alopecia en un ensayo clínico fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con 261 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la actividad directa e indirecta que tienen sobre c-kit, estos fármacos también presentan con cierta asiduidad trastornos de la pigmentación tanto sobre la piel como sobre el pelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En este caso, sunitinib es el fármaco más típicamente implicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>, llegando a producir despigmentación del pelo, las cejas o las pestañas hasta en un 8-14% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">42,68–70</span></a>. Este efecto suele aparecer sobre las 5-6 semanas de tratamiento, adquiriendo un color grisáceo de aspecto canoso. Esto suele revertirse a las 2-3 semanas de haber finalizado el tratamiento, con lo que se pueden dar casos de despigmentación «intermitente» según la periodicidad del tratamiento (por una inhibición transitoria de c-kit)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">62,69</span></a>. Aunque este efecto se atribuye clásicamente a sunitinib, según algunas series la proporción de despigmentación de pelo de pazopanib sería incluso más alta, llegando hasta un 38%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> a dosis altas, pudiéndose desarrollar de forma rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> y con un riesgo relativo de 4,54<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Inhibidores de la vía Hedgehog: vismodegib, sonidegib, erismodegib</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Están principalmente indicados en el carcinoma basocelular avanzado y metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En este caso la alopecia es, sin duda, el efecto adverso más frecuente sobre el pelo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Las tasas son muy altas, hasta del 63% en los primeros ensayos clínicos de vismodegib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. De hecho, vismodegib aparece como el fármaco diana antineoplásico con mayor índice de alopecia según un metaanálisis comparativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, cabe destacar que un porcentaje del 10-14% presentaba alopecia en grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% de pérdida de cabello)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. En otro importante estudio recientemente publicado de 694 pacientes con carcinoma basocelular avanzado y metastásico tratados con vismodegib la proporción de alopecia fue del 62%, sucediendo casi de forma constante en los primeros 12 meses de tratamiento y siendo causa de abandono del tratamiento en un 3% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. Es de destacar que aunque esta alopecia se recupera de manera espontánea al cesar el tratamiento (habitualmente durante el primer año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>, han sido descritos 4 casos de alopecia persistente (seguimiento medio de 15 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>. Además, algunos autores exponen 2 casos donde la mejoría espontánea de este proceso durante el tratamiento se acompañaba de un fallo de este, y se cuestionan si este hecho podría ser un marcador precoz de fracaso terapéutico y progresión de la neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. La alopecia asociada a sonidegib, aunque no es tan frecuente, se presenta en más del 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. La vía Hedgehog muestra niveles altos de señalización en los folículos en crecimiento, lo que explicaría las altas tasas de alopecia al inhibir esta vía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>. De hecho, agonistas de la vía Hedgehog habían sido estudiados como potenciales tratamientos de la alopecia androgenética (siendo descartados por sus numerosos efectos adversos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. Un estudio reciente caracteriza de manera exhaustiva el patrón de alopecia que se presenta asociada a estos fármacos en 5 pacientes (4 con vismodegib y uno con sonidegib/erismodegib)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. Los autores la describen en todos los casos como una alopecia de patrón difuso (sin patrón androgénico), no inflamatoria, que se presenta de manera lenta y gradual, volviéndose el cabello cada vez más fino y débil. Este proceso se desarrolló entre los 2 y 9 meses (mediana de 3,1) y afectó de forma frecuente al pelo del cuerpo y las cejas (en 4 de los 5 casos), y a las uñas (3/5). En ningún caso se observaron signos de AA. Los hallazgos histopatológicos solo objetivaron un aumento en la ratio telógeno/anágeno, siendo compatibles con efluvio telogénico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro efecto curioso asociado al tratamiento con vismodegib de manera anecdótica es la tricodisplasia espinulosa, de la cual hay un caso reportado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Inhibidores del proteasoma: bortezomib, carfilzomib, ixazomib</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representan fármacos utilizados principalmente para el tratamiento de neoplasias hematológicas. La alopecia por bortezomib está catalogada como rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, con datos que varían entre 0,4 y 10,9%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">83,84</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Inhibidores mTOR: everolimus, temsirolimus, sirolimus</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores del mTOR son fármacos con múltiples y diversas indicaciones que generalmente suponen pocos efectos sobre el pelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">31,85</span></a>. Están clasificados como infrecuentes causantes de alopecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La proporción de alopecia es del 5,3% (1,9-14,3%) con everolimus y del 5,2% (0,9-25,9%) con temsirolimus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Con sirolimus la prevalencia de alopecia, habitualmente leve y de patrón difuso, es del 9%, y en algunos casos puede afectar también el pelo del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>. Con sirolimus también están reportados: hipertricosis (cara y cuerpo), 2 casos de AA y foliculitis de cuero cabelludo hasta en un 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Inhibidores de la PI3K: idelalisib, copanlisib, dactolisib</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una prometedora vía para las neoplasias hematológicas y los tumores cerebrales, con datos escasos sobre reacciones capilares. La presencia de una alta actividad de PI3K en las células del folículo piloso parecía indicar que la inhibición de esta vía podía relacionarse con un alto porcentaje de alopecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>. De hecho, en modelos murinos con dactolisib, la alopecia ha sido el efecto adverso más frecuentemente observado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>. Sin embargo, los datos de que disponemos hasta la fecha con idelalisib (fármaco con mayor experiencia) indican una baja proporción de alopecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Anti-CD52: alemtuzumab</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alemtuzumab es un fármaco anti-CD52 con indicaciones muy diversas. Característicamente presenta múltiples efectos adversos autoinmunológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>. En este contexto, existen reportes de AA asociada a alemtuzumab, tanto en placas como universal, que pueden ir acompañadas de otros eventos autoinmunes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>. Además, la tasa de alopecia es del 5,3% (0,7-29,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Inhibidores ALK: alectinib, ceritinib, crizotinib</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de ALK están indicados principalmente en el cáncer de pulmón no microcítico. La tasa de alopecia por crizotinib es del 8% (4,9-13,2%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9,92</span></a>. Los datos con el resto de los fármacos son escasos, aunque está descrito un caso de alopecia difusa por alectinib en un paciente que ya había recibido crizotinib sin presentar alopecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Inhibidores de la HDAC: belinostat, panobinostat, romidepsina, vorinostat</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos datos sobre los inhibidores de la HDAC hasta el momento. Un estudio de 6 pacientes con linfoma T cutáneo avanzado tratados con vorinostat reveló 2 casos de alopecia leve y uno moderado, sin otros efectos relevantes sobre el pelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Inhibidores RANKL: denosumab</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denosumab es el fármaco principal de este grupo y está indicado para el tratamiento de la osteoporosis y de tumores o metástasis relacionados con el hueso. La alopecia no está registrada entre los efectos adversos frecuentes tras 10 años de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>. Se ha comunicado un caso de AA universal relacionado con el uso de denosumab, tras solo 2 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>. Los autores discuten si el hecho de que RANKL sea una molécula de la familia del TNF-α podría tener relación con la aparición de este fenómeno, ya que los anti-TNF-α sí están relacionados de forma frecuente con la aparición de AA paradójica.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Inhibidores de PARP: olaparib, rucaparib, veliparib, talazoparib, iniparib</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Están en fase de investigación clínica principalmente para el cáncer de ovario metastásico. En un ensayo clínico de 306 pacientes se demostró que no existía un aumento en la proporción de alopecia con veliparib respecto a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>. Otro ensayo demostraba también una disminución estadísticamente significativa de la proporción de alopecia en los pacientes que recibían veliparib/temozolomida en lugar del régimen de quimioterapia clásica con carboplatino/paclitaxel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. Olaparib también demostró ser capaz de reducir la tasa de alopecia cuando se combina con quimioterapia clásica respecto al tratamiento exclusivo con esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Anti-CD30: brentuximab</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brentuximab es un tratamiento anti-CD30 indicado principalmente para el linfoma de Hodgkin refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>. La proporción de alopecia en los pacientes que reciben brentuximab es del 14% (9,9-19,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, de manera anecdótica existe el reporte de un caso de repigmentación completa del cabello en un varón de 72 años a los 6 meses de tratamiento con brentuximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios relacionados con el pelo son frecuentes en las nuevas terapias diana dirigidas contra el cáncer (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Todo dermatólogo debe conocer los efectos más importantes para el correcto manejo de estos pacientes, cada día más frecuentes en nuestras consultas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Existen múltiples reacciones capilares diferentes dependiendo de la familia de los fármacos implicados. Estas reacciones pueden afectar a la morfología del pelo, como la característica tricomegalia por inhibidores del EGFR. Los cambios pigmentarios también son frecuentes, y van desde la despigmentación típica de los inhibidores de c-kit o VEGF/VEGFR hasta la sorprendente repigmentación relacionada con los inhibidores de PD-1/PDL-1. Incluso las reacciones más típicas, como la alopecia que podemos encontrar especialmente con los inhibidores de la vía Hedgehog, presentan características peculiares y diferenciadas según la terapia responsable. Otros efectos reportados menos frecuentes incluyen cuadros que semejan enfermedades tricológicas «clásicas», como la AA, el liquen plano pilar o la dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo. Aunque la trepidante evolución del mundo de las terapias diana no nos permite descanso, esta revisión puede servir como una primera guía de consulta y estudio acerca de los efectos tricológicos relacionados con estos fármacos hasta el momento.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1173857" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres1173859" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1097801" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1173858" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1097800" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Inhibidores EGFR: afatinib, cetuximab, erlotinib, gefitinib, necitumumab, osimertinib, panitumumab, vandetanib" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Inhibidores HER-2: trastuzumab, lapatinib, neratinib" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Anti-PD-1/PD-L1/CTLA-4: nivolumab, pembrolizumab/atezolizumab, durvalumab/ipilimumab" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Inhibidores BRAF: vemurafenib, dabrafenib" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Inhibidores MEK: trametinib, cobimetinib, binimetinib, selumetinib" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Inhibidores KIT/BCR-ABL: axitinib, imatinib, regorafenib/bosutinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Inhibidores VEGF/VEGFR: bevacizumab, pazopanib, sorafenib, sunitinib/lenvatinib, ramucirumab" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Inhibidores de la vía Hedgehog: vismodegib, sonidegib, erismodegib" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Inhibidores del proteasoma: bortezomib, carfilzomib, ixazomib" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Inhibidores mTOR: everolimus, temsirolimus, sirolimus" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Inhibidores de la PI3K: idelalisib, copanlisib, dactolisib" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Anti-CD52: alemtuzumab" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Inhibidores ALK: alectinib, ceritinib, crizotinib" ] 19 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Inhibidores de la HDAC: belinostat, panobinostat, romidepsina, vorinostat" ] 20 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Inhibidores RANKL: denosumab" ] 21 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Inhibidores de PARP: olaparib, rucaparib, veliparib, talazoparib, iniparib" ] 22 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Anti-CD30: brentuximab" ] 23 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conclusiones" ] 24 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 25 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-02-12" "fechaAceptado" => "2018-10-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1097801" "palabras" => array:6 [ 0 => "Tratamiento oncológico" 1 => "Tricología" 2 => "Pelo" 3 => "Alopecia" 4 => "Terapias diana" 5 => "Alteraciones capilares" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1097800" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cancer treatment" 1 => "Trichology" 2 => "Hair" 3 => "Alopecia" 4 => "Targeted therapies" 5 => "Hair reactions" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las nuevas terapias inmunológicas dirigidas contra el cáncer han supuesto un cambio radical en el tratamiento y el pronóstico de muchas neoplasias. Estos medicamentos se dirigen de manera mucho más específica contra los mecanismos fisiopatogénicos del cáncer, por lo que adquieren el sobrenombre de «terapias diana». Este cambio de paradigma ha supuesto la aparición de nuevos efectos adversos dermatológicos, que afectan tanto la piel como sus anejos. Los efectos adversos en el pelo pueden manifestarse en alteraciones de su ciclo, forma, color o inmunología. Debido a que son tratamientos nuevos en su mayoría y no existe un documento que englobe todos estos efectos adversos, hemos realizado una exhaustiva revisión bibliográfica para caracterizar de manera concreta cuáles son los efectos adversos tricológicos que pueden inducir cada uno de estos fármacos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The advent of immune targeted therapies for cancer has radically changed the treatment and prognosis of many cancers. These drugs are called <span class="elsevierStyleItalic">targeted</span> therapies because they target specific pathophysiological mechanisms of cancer. This paradigm shift in cancer treatment, however, has resulted in new adverse dermatologic effects involving both the skin and its appendages. In the case of hair, targeted drugs can cause immune alterations and changes in hair growth, color, and shape. Because most targeted therapies are new, there is no single document describing all these adverse effects. We performed an exhaustive review of the literature to characterize adverse hair effects associated with the use of targeted therapies.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1618 "Ancho" => 1133 "Tamanyo" => 225755 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Tricomegalia de pestañas e hipertricosis facial por erlotinib (anti-EGFR). B) Hipertricosis en el brazo del mismo paciente. Cortesía de la Dra. M.P. Garcia-Muret.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 638 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 123852 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reacción folicular sobre cuero cabelludo por cetuximab (anti-EGFR), que recuerda a dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1162 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 174794 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Paciente con el pelo canoso. B) Mismo paciente con repigmentación del pelo tras tratamiento con nivolumab (anti-PD1). Cortesía de la Dra. N. Rivera.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1770 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 486032 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alopecia difusa por vismodegib (inhibidor de la vía Hedgehog) en pacientes incluidos en el estudio STEVIE. A) Paciente varón antes de empezar el tratamiento. B) A los 8 meses de tratamiento. C) A los 3 meses de la suspensión del tratamiento. D) Paciente mujer antes de empezar el tratamiento. E) A los 9 meses de tratamiento. F) A los 3 meses de finalizar el tratamiento. Cortesía de la Dra. V. Ruiz-Salas.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1943 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 224805 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alopecia areata (AA) universal por alemtuzumab (anti-CD52). A) Aspecto antes del tratamiento. B) Placas iniciales de AA en piernas. C y D) Fase final de AA universal.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Van der Zwan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>.</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EGFR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afatinib, cetuximab, erlotinib, gefitinib, necitumumab, osimertinib, panitumumab, vandetanib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HER-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trastuzumab, lapatinib, neratinib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PD-1/PD-L1/CTLA-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nivolumab, pembrolizumab/atezolizumab, avelumab, durvalumab/ipilimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BRAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dabrafenib, vemurafenib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HDAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Belinostat, panobinostat, romidepsina, vorinostat \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RANKL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Denosumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PARP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Olaparib, rucaparib, veliparib, talazoparib, iniparib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CD30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brentuximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2003564.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales dianas en terapia dirigida antineoplásica con sus principales fármacos</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Proporción de alopecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vismodegib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56,9 (5,6-63,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibición Hedgehog \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sorafenib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 (23,9-34,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibición VEGFR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vemurafenib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23,7 (9,6-47,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibición BRAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Regorafenib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23,5 (9,7-46,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibición KIT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dabrafenib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,9 (10,5-31,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibición BRAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nilotinib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,9 (12,4-20,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibición KIT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brentuximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 (9,9-19,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anti-CD30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trametinib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,3 (6,2-26,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibición MEK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pazopanib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,3 (9-16,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibición VEGFR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afatinib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,9 (9,1-15,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibición EGFR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2003566.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los 10 fármacos con mayor incidencia de alopecia y su mecanismo de acción</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reacciones capilares principales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reacciones capilares secundarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EGFR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambios morfológicos, tricomegalia, alopecia, alopecia inflamatoria, reacción folicular del cuero cabelludo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambios de pigmentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HER-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Foliculitis en penacho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PD-1/PD-L1/CTLA-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambios de pigmentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambios morfológicos, AA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BRAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alopecia RASopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermatitis seborreica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MEK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reducción efectos adversos de los inhibidores de BRAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alopecia, tricorrexis nudosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">KIT/BCR-ABL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambios de pigmentación, alopecia inducida por nilotinib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Queratosis pilar, reacciones liquenoides, AA, madarosis, foliculitis perforante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VEGF/VEGFR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alopecia, despigmentación del pelo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todos los efectos de los inhibidores EGFR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hedgehog \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alopecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tricodisplasia espinulosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteasoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">mTOR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alopecia (cuero cabelludo y cuerpo), hipertricosis, AA, foliculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CD52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ALK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alopecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HDAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RANKL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PARP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CD30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alopecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Repigmentación del pelo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2003565.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de las reacciones capilares principales y secundarias de las terapias diana antineoplásicas clasificadas por grupos</p>" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "fig0030" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 1085 "Ancho" => 1285 "Tamanyo" => 120436 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:98 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0510" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidermal growth factor as a biologic switch in hair growth cycle" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1074/jbc.M212082200" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Biol Chem." 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| 2024 Octubre | 492 | 75 | 567 |
| 2024 Septiembre | 567 | 53 | 620 |
| 2024 Agosto | 664 | 73 | 737 |
| 2024 Julio | 815 | 57 | 872 |
| 2024 Junio | 810 | 80 | 890 |
| 2024 Mayo | 724 | 71 | 795 |
| 2024 Abril | 652 | 60 | 712 |
| 2024 Marzo | 716 | 71 | 787 |
| 2024 Febrero | 832 | 40 | 872 |
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| 2023 Noviembre | 804 | 53 | 857 |
| 2023 Octubre | 947 | 55 | 1002 |
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| 2023 Julio | 607 | 64 | 671 |
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| 2022 Abril | 340 | 48 | 388 |
| 2022 Marzo | 301 | 68 | 369 |
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| 2021 Noviembre | 247 | 69 | 316 |
| 2021 Octubre | 253 | 90 | 343 |
| 2021 Septiembre | 177 | 61 | 238 |
| 2021 Agosto | 142 | 42 | 184 |
| 2021 Julio | 140 | 35 | 175 |
| 2021 Junio | 176 | 35 | 211 |
| 2021 Mayo | 154 | 51 | 205 |
| 2021 Abril | 412 | 75 | 487 |
| 2021 Marzo | 221 | 38 | 259 |
| 2021 Febrero | 167 | 37 | 204 |
| 2021 Enero | 109 | 20 | 129 |
| 2020 Diciembre | 111 | 36 | 147 |
| 2020 Noviembre | 91 | 24 | 115 |
| 2020 Octubre | 108 | 40 | 148 |
| 2020 Septiembre | 94 | 23 | 117 |
| 2020 Agosto | 74 | 36 | 110 |
| 2020 Julio | 58 | 26 | 84 |
| 2020 Junio | 61 | 50 | 111 |
| 2020 Mayo | 82 | 21 | 103 |
| 2020 Abril | 36 | 22 | 58 |
| 2020 Marzo | 35 | 25 | 60 |
| 2020 Febrero | 7 | 6 | 13 |
| 2020 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2019 Diciembre | 6 | 8 | 14 |
| 2019 Noviembre | 6 | 4 | 10 |
| 2019 Octubre | 9 | 2 | 11 |
| 2019 Septiembre | 11 | 6 | 17 |
| 2019 Agosto | 13 | 8 | 21 |
| 2019 Julio | 11 | 7 | 18 |
| 2019 Junio | 10 | 12 | 22 |
| 2019 Mayo | 18 | 9 | 27 |
| 2019 Abril | 290 | 70 | 360 |
| 2019 Marzo | 19 | 8 | 27 |
| 2019 Febrero | 31 | 13 | 44 |
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