Casos para el diagnóstico
Nódulos «arrosariados» en antebrazos
Beaded Nodules on the Forearms
I. García Río
, S. Heras Gonzalez, M.I. Martínez Gonzalez
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Araba, Vitoria-Gasteiz, Álava, España
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Refería la aparición progresiva hacia un año de unos nódulos asintomáticos en antebrazos que no relacionaba con traumatismo previo ni otro factor desencadenante.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Exploración física</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la región cubital de ambos antebrazos presentaba unos 8-10 nódulos subcutáneos, cuyo tamaño oscilaba entre 0,5 y 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, de consistencia gomosa, color piel, con superficie lisa, rodaderos y siguiendo un trayecto lineal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No se observaron otras lesiones cutáneas, solo deformidades articulares en metacarpofalángicas sin signos de artritis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Histopatología</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observaba afectación de todo el espesor de la dermis con focos de degeneración parcial del colágeno, rodeado de un discreto infiltrado linfohistiocitario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Exploraciones complementarias</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica destacaba una elevación de la PCR (30,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l); ANA (+) a título 1/320 y anti-ENA (+), SS-A: 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml. El resto (hemograma, bioquímica, VSG, FR, anti-CCP-2, sedimento urinario, proteinograma, inmunoglobulinas, C3, C4, anticardiolipinas y coagulación) resultó normal o negativo. Las radiografías de manos, antebrazos y columna revelaron la existencia de signos degenerativos y disminución de la densidad ósea.</p><p id="par9030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál es su diagnóstico?</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Diagnóstico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granuloma anular subcutáneo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evolución y tratamiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un periodo de seguimiento inicial de un año, debido al dolor referido por la paciente, se decidió realizar tratamiento con 2 infiltraciones intralesionales con triamcinolona en suspensión a una concentración de 1:2 y, posteriormente, vitamina E oral (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) durante 6 meses. Presentó resolución completa del cuadro, sin observarse recidiva en los últimos 10 meses de seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comentario</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El granuloma anular (GA) es una dermatosis benigna, de origen incierto, y generalmente autolimitada, que puede presentar diversas formas clínicas, siendo las más frecuentes la localizada, la generalizada, la subcutánea y la perforante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Existen diversos patrones poco habituales o atípicos de GA, tales como el GA folicular, el GA maculoso, el GA en placa y la variante lineal entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El granuloma anular subcutáneo (GAS) es una variante rara de GA, más frecuente en la edad pediátrica. Se caracteriza por la aparición de unos nódulos asintomáticos, de tamaño variable, de consistencia firme-elástica, no adheridos y con piel suprayacente normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Las localizaciones más frecuentes son la cabeza, las extremidades inferiores, los antebrazos y el dorso de las manos y los pies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El diagnóstico es clínico e histológico y presenta un amplio diagnóstico diferencial clínico con abscesos, hematomas calcificados, tumores de partes blandas, necrosis grasa, reacción a cuerpo extraño y dermatitis granulomatosa intersticial entre otros. Sin embargo, el histopatológico debe realizarse principalmente con los nódulos reumatoides (NR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. La diferenciación puede ser difícil ya que ambos presentan un infiltrado granulomatoso dérmico constituido por un área de necrobiosis del colágeno rodeada de una empalizada histiocitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El NR presenta un tejido conectivo alterado mejor circunscrito que se ubica más profundamente y es muy característico el depósito de fibrina entre el colágeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El NR suele tener células gigantes en su empalizada histiocitaria, pero el dato histológico clave para diferenciarlos es la presencia de mucina en la zona de necrobiosis del GAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En nuestro caso se identificaron depósitos de mucina con las técnicas de hierro coloidal y azul alcián, que junto con la negatividad del FR y anti-CCP-2 y la ausencia de hallazgos clínicos de enfermedad reumatológica nos ayudaron al diagnóstico diferencial entre ambos procesos. Con respecto al tratamiento, son múltiples los fármacos propuestos con resultados variables, siendo la abstención terapéutica la actitud más aceptada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En nuestro caso se optó por tratar con una excelente respuesta; sin embargo, no es posible descartar la posibilidad de que se tratara de una resolución espontánea. Existen pocos casos descritos tanto de GAS como de GA lineal, pero no hemos hallado ninguno que se asemeje al caso que presentamos. Queremos destacar la excepcionalidad de la presentación clínica, no descrita hasta el momento, a modo de nódulos lineales arrosariados. A pesar de tratarse de una forma de presentación atípica, es importante tener en cuenta el posible diagnóstico GAS con el fin de evitar tratamientos innecesarios.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Historia clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Exploración física" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Histopatología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Exploraciones complementarias" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Evolución y tratamiento" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Comentario" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 277 "Ancho" => 500 "Tamanyo" => 17961 ] ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 667 "Ancho" => 904 "Tamanyo" => 119687 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Hematoxilina-eosina ×1.3. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 27 | 9 | 36 |
| 2024 Octubre | 231 | 31 | 262 |
| 2024 Septiembre | 179 | 28 | 207 |
| 2024 Agosto | 192 | 64 | 256 |
| 2024 Julio | 198 | 42 | 240 |
| 2024 Junio | 179 | 38 | 217 |
| 2024 Mayo | 172 | 32 | 204 |
| 2024 Abril | 166 | 30 | 196 |
| 2024 Marzo | 169 | 35 | 204 |
| 2024 Febrero | 158 | 20 | 178 |
| 2024 Enero | 214 | 28 | 242 |
| 2023 Diciembre | 167 | 17 | 184 |
| 2023 Noviembre | 241 | 31 | 272 |
| 2023 Octubre | 226 | 25 | 251 |
| 2023 Septiembre | 211 | 31 | 242 |
| 2023 Agosto | 148 | 14 | 162 |
| 2023 Julio | 174 | 44 | 218 |
| 2023 Junio | 200 | 24 | 224 |
| 2023 Mayo | 227 | 22 | 249 |
| 2023 Abril | 157 | 21 | 178 |
| 2023 Marzo | 208 | 26 | 234 |
| 2023 Febrero | 177 | 25 | 202 |
| 2023 Enero | 156 | 23 | 179 |
| 2022 Diciembre | 133 | 35 | 168 |
| 2022 Noviembre | 225 | 39 | 264 |
| 2022 Octubre | 243 | 35 | 278 |
| 2022 Septiembre | 206 | 46 | 252 |
| 2022 Agosto | 227 | 55 | 282 |
| 2022 Julio | 202 | 38 | 240 |
| 2022 Junio | 198 | 25 | 223 |
| 2022 Mayo | 165 | 33 | 198 |
| 2022 Abril | 138 | 34 | 172 |
| 2022 Marzo | 145 | 40 | 185 |
| 2022 Febrero | 119 | 25 | 144 |
| 2022 Enero | 177 | 29 | 206 |
| 2021 Diciembre | 119 | 39 | 158 |
| 2021 Noviembre | 151 | 35 | 186 |
| 2021 Octubre | 148 | 56 | 204 |
| 2021 Septiembre | 110 | 34 | 144 |
| 2021 Agosto | 122 | 25 | 147 |
| 2021 Julio | 111 | 22 | 133 |
| 2021 Junio | 124 | 20 | 144 |
| 2021 Mayo | 126 | 31 | 157 |
| 2021 Abril | 240 | 49 | 289 |
| 2021 Marzo | 155 | 32 | 187 |
| 2021 Febrero | 142 | 20 | 162 |
| 2021 Enero | 92 | 22 | 114 |
| 2020 Diciembre | 84 | 10 | 94 |
| 2020 Noviembre | 74 | 21 | 95 |
| 2020 Octubre | 64 | 18 | 82 |
| 2020 Septiembre | 56 | 12 | 68 |
| 2020 Agosto | 40 | 10 | 50 |
| 2020 Julio | 34 | 10 | 44 |
| 2020 Junio | 47 | 22 | 69 |
| 2020 Mayo | 44 | 13 | 57 |
| 2020 Abril | 37 | 22 | 59 |
| 2020 Marzo | 45 | 21 | 66 |
| 2020 Febrero | 12 | 8 | 20 |
| 2020 Enero | 11 | 0 | 11 |
| 2019 Diciembre | 14 | 3 | 17 |
| 2019 Noviembre | 8 | 4 | 12 |
| 2019 Octubre | 34 | 10 | 44 |
| 2019 Septiembre | 175 | 39 | 214 |
| 2019 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Junio | 7 | 4 | 11 |
| 2019 Mayo | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Abril | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Enero | 8 | 2 | 10 |
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