Carta científico-clínica
Pioderma gangrenoso simulando un carcinoma epidermoide
Pyoderma Gangrenosum Mimicking a Squamous Cell Carcinoma
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Puede aparecer en ausencia de un desencadenante subyacente o asociarse a ciertas enfermedades sistémicas, siendo las más habituales las enfermedades inflamatorias intestinales y los trastornos hematológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–8</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo de esta entidad puede suponer todo un reto, ya que no existen datos clínicos, de laboratorio, ni histopatológicos específicos, por lo que este debe basarse en la exclusión de otras causas de ulceración cutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4–6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente que comenzó con una lesión ulcerosa abdominal clínicamente compatible con un pioderma gangrenoso pero cuyo estudio histopatológico imitaba a un carcinoma epidermoide cutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 54 años sin antecedentes de interés que fue remitido a nuestro servicio por brotes recidivantes de pequeñas lesiones pruriginosas en tronco y extremidades, y por la aparición espontánea de una úlcera dolorosa de 3 semanas de evolución. En la exploración física presentaba una úlcera de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de borde violáceo indurado, base necrótica y exudado fibrinopurulento en flanco derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el resto de la exploración solo destacaban 2 pequeñas lesiones pustulosas aisladas en muslo derecho y zona pectoral derecha.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la sospecha diagnóstica de pioderma gangrenoso se realizó una biopsia cutánea que mostraba la presencia de una intensa hiperplasia epidérmica de patrón seudoepiteliomatoso y áreas de necrosis en dermis con presencia de un infiltrado inflamatorio mixto sin vasculitis. Adicionalmente se observaba a distintos niveles de dermis reticular con crecimiento en forma de nidos y placas de epitelio escamoso, con bordes irregulares, queratinización central y discreta atipia citológica, hallazgos compatibles con un carcinoma epidermoide bien diferenciado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se realizó una analítica completa que no mostraba alteraciones relevantes, una ecografía abdominal que presentaba datos de esteatosis hepática moderada, una TAC toraco-abdomino-pélvica que descartó la presencia de neoplasias ocultas y, adicionalmente, fue evaluado por el servicio de digestivo, realizándose una colonoscopia que fue normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la falta de concordancia clínico-patológica se estableció el diagnóstico de pioderma gangrenoso y se inició el tratamiento con prednisona oral a dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día con buena evolución inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), pero posterior aparición y progresión de otras lesiones ulcerosas, sustituyéndose por ciclosporina oral a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, con respuesta parcial y mal control de la tensión arterial. Finalmente se inició tratamiento con infliximab a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/cada 8 semanas, con buen control clínico y sin datos de recidiva tras 18 meses de seguimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrofílica poco frecuente, de etiología desconocida que clínicamente se caracteriza por la presencia de pústulas o nódulos únicos o múltiples que progresan rápidamente a úlceras necróticas de borde violáceo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En un 50% de los casos se asocia a enfermedades sistémicas, siendo las más habituales la enfermedad inflamatoria intestinal, las artritis seronegativas y ciertos trastornos hematológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo de esta entidad puede ser complicado, ya que los hallazgos clínicos, de laboratorio e histopatológicos no son específicos. Por ello, la evaluación diagnóstica del paciente con sospecha de pioderma gangrenoso va a tener 2 objetivos principales, la exclusión de otras posibles causas de ulceración cutánea, como infecciones, vasculitis o neoplasias, y la determinación de la existencia de alguna enfermedad sistémica asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4–10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, a pesar de que los datos histopatológicos orientaban hacia un carcinoma epidermoide, la morfología de la úlcera, el escaso tiempo de evolución y la localización, orientaban más hacia un pioderma gangrenoso, confirmándose posteriormente el diagnóstico por la rápida respuesta al tratamiento inmunosupresor, y por la posterior aparición de otras lesiones de similares características.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 casos publicados en la literatura de pioderma gangrenoso que histológicamente simulan un carcinoma escamoso. En 2012 Wolfe et al. publicaron el caso de una lesión ulcerosa en mano izquierda con una biopsia compatible con un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado y que progresó rápidamente tras su extirpación. Tras la valoración por dermatología y una segunda biopsia que demostraba una infiltración neutrofílica en dermis reticular, fue diagnosticado de pioderma gangrenoso, iniciándose tratamiento con prednisona oral con rápida mejoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En 2015 Čuk Radović et al. presentaban el caso de un paciente con grandes lesiones ulcerosas en tronco que habían sido tratadas inicialmente como procesos infecciosos crónicos y tras la realización de una biopsia cutánea compatible con carcinoma escamoso, se habían realizado varias extirpaciones locales amplias, con rápida recidiva de los bordes de las cicatrices y progresión clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un nuevo caso de pioderma gangrenoso en el que los hallazgos histopatológicos simulan un carcinoma epidermoide y remarcamos la importancia de la correlación clínico-patológica para el diagnóstico definitivo de esta entidad, evitándose retrasos diagnósticos y el uso de tratamientos innecesarios o incluso intervenciones más invasivas como procedimientos quirúrgicos que puedan dar lugar a una exacerbación clínica de la enfermedad por el fenómeno de patergia.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 573 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 70263 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión ulcerosa de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de borde violáceo indurado, base necrótica y exudado fibrinopurulento en flanco derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1404 "Ancho" => 2084 "Tamanyo" => 380246 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Hiperplasia epidérmica de patrón seudoepiteliomatoso y áreas de necrosis en dermis con presencia de un infiltrado inflamatorio mixto (hematoxilina-eosina ×4); b y c) En dermis reticular se observa un crecimiento de nidos y placas de epitelio escamoso, con queratinización central y discreta atipia citológica (hematoxilina-eosina ×20).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 546 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 69634 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rápida mejoría clínica de la úlcera inicial tras 3 semanas de tratamiento con prednisona oral.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IHQ: inmunohistoquímica.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Crowson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y Wolfe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pioderma gangrenoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoma epidermoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La biopsia puede ser inespecífica, sobre todo en los casos poco inflamatorios o parcialmente tratados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proliferación de células tumorales que invaden la dermis con algún grado de pleomorfismo y mitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado neutrofílico dérmico estéril \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las células muestran un grado variable de queratinización (en función del grado de diferenciación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos de leucocitoclasia sin vasculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los grados de atipia nuclear y diferenciación celular varían dentro y entre los tumores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En las úlceras completamente desarrolladas, hay marcada necrosis tisular con infiltrado de células mononucleares circundantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El infiltrado inflamatorio varía considerablemente en intensidad y consiste principalmente en linfocitos y células plasmáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de organismos fúngicos, bacterianos o micobacterianos demostrables con tinciones especiales y cultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IHQ: positividad para pancitoqueratinas AE1/AE3 y p63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No marcadores IHQ específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2047147.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos histológicos diferenciales entre un pioderma gangrenoso y un carcinoma epidermoide</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pyoderma gangrenosum: An updated review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "E. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 117 | 43 | 160 |
| 2024 Septiembre | 174 | 32 | 206 |
| 2024 Agosto | 204 | 61 | 265 |
| 2024 Julio | 188 | 41 | 229 |
| 2024 Junio | 169 | 74 | 243 |
| 2024 Mayo | 204 | 46 | 250 |
| 2024 Abril | 139 | 39 | 178 |
| 2024 Marzo | 145 | 33 | 178 |
| 2024 Febrero | 144 | 33 | 177 |
| 2024 Enero | 205 | 34 | 239 |
| 2023 Diciembre | 272 | 13 | 285 |
| 2023 Noviembre | 238 | 48 | 286 |
| 2023 Octubre | 147 | 29 | 176 |
| 2023 Septiembre | 127 | 33 | 160 |
| 2023 Agosto | 118 | 16 | 134 |
| 2023 Julio | 129 | 47 | 176 |
| 2023 Junio | 81 | 31 | 112 |
| 2023 Mayo | 175 | 26 | 201 |
| 2023 Abril | 145 | 24 | 169 |
| 2023 Marzo | 134 | 25 | 159 |
| 2023 Febrero | 147 | 22 | 169 |
| 2023 Enero | 88 | 37 | 125 |
| 2022 Diciembre | 94 | 46 | 140 |
| 2022 Noviembre | 147 | 48 | 195 |
| 2022 Octubre | 159 | 57 | 216 |
| 2022 Septiembre | 113 | 48 | 161 |
| 2022 Agosto | 122 | 62 | 184 |
| 2022 Julio | 145 | 41 | 186 |
| 2022 Junio | 111 | 41 | 152 |
| 2022 Mayo | 127 | 40 | 167 |
| 2022 Abril | 121 | 35 | 156 |
| 2022 Marzo | 109 | 50 | 159 |
| 2022 Febrero | 95 | 30 | 125 |
| 2022 Enero | 144 | 45 | 189 |
| 2021 Diciembre | 99 | 46 | 145 |
| 2021 Noviembre | 70 | 42 | 112 |
| 2021 Octubre | 85 | 55 | 140 |
| 2021 Septiembre | 63 | 47 | 110 |
| 2021 Agosto | 77 | 32 | 109 |
| 2021 Julio | 55 | 33 | 88 |
| 2021 Junio | 64 | 40 | 104 |
| 2021 Mayo | 62 | 38 | 100 |
| 2021 Abril | 146 | 109 | 255 |
| 2021 Marzo | 82 | 39 | 121 |
| 2021 Febrero | 70 | 27 | 97 |
| 2021 Enero | 66 | 17 | 83 |
| 2020 Diciembre | 72 | 28 | 100 |
| 2020 Noviembre | 35 | 17 | 52 |
| 2020 Octubre | 54 | 17 | 71 |
| 2020 Septiembre | 76 | 13 | 89 |
| 2020 Agosto | 38 | 11 | 49 |
| 2020 Julio | 35 | 8 | 43 |
| 2020 Junio | 48 | 30 | 78 |
| 2020 Mayo | 55 | 18 | 73 |
| 2020 Abril | 29 | 17 | 46 |
| 2020 Marzo | 43 | 21 | 64 |
| 2020 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Enero | 3 | 4 | 7 |
| 2019 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Agosto | 13 | 4 | 17 |
| 2019 Julio | 18 | 12 | 30 |
| 2019 Junio | 69 | 26 | 95 |
| 2019 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Octubre | 5 | 4 | 9 |
| 2018 Septiembre | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Agosto | 0 | 2 | 2 |
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