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donde se incluir&#237;an aquellos con lesiones en las que las modalidades de tratamiento actual&#44; como la cirug&#237;a o la radioterapia&#44; se consideran potencialmente contraindicadas debido a factores propios del tumor o del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y a los CBC metast&#225;sicos&#44; con diseminaci&#243;n ganglionar o a distancia&#44; situaci&#243;n muy poco frecuente &#40;0&#44;003-0&#44;1&#37; de CBC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios gen&#233;ticos demuestran la existencia de alteraciones en la v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n Hedgehog en la gran mayor&#237;a de los CBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este contexto surge el vismodegib&#44; primer inhibidor selectivo de la v&#237;a de la se&#241;alizaci&#243;n Hedgehog aprobado para el tratamiento del CBC avanzado y metast&#225;sico&#46; Este f&#225;rmaco act&#250;a uni&#233;ndose e inactivando espec&#237;ficamente el receptor ligado a la prote&#237;na G smoothened &#40;SMO&#41;&#44; frenando la activaci&#243;n de la familia de factores de transcripci&#243;n del oncog&#233;n asociado a glioma &#40;GLI&#41;&#44; suprimiendo la proliferaci&#243;n y el crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vismodegib es un f&#225;rmaco aprobado desde enero de 2012 en Estados Unidos y desde julio de 2013 en Europa para el tratamiento del CBC avanzado&#46; En junio de 2016&#44; el f&#225;rmaco recibi&#243; la autorizaci&#243;n del Ministerio de Sanidad para su financiaci&#243;n en el Sistema Nacional de Salud para su uso en adultos con CBC avanzado o con s&#237;ntomas de enfermedad metast&#225;sica&#44; en la que el m&#233;dico considera que otras terapias resultan inapropiadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Objetivos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo describiremos nuestra experiencia en un centro oncol&#243;gico con el vismodegib en el tratamiento de pacientes con CBC avanzados y&#47;o m&#250;ltiples durante un periodo de 5 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional retrospectivo en el que se incluyeron 22 pacientes con CBC tratados en el servicio de dermatolog&#237;a de la Fundaci&#243;n Instituto Valenciano de Oncolog&#237;a entre junio de 2012 y octubre de 2017&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron seleccionados para recibir este tratamiento aquellos pacientes con CBC avanzados y&#47;o m&#250;ltiples en los que&#44; tras ser evaluados en el comit&#233; de tumores de c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#44; se consider&#243; que otros tratamientos como la cirug&#237;a o la radioterapia resultaban inapropiados por el perfil del paciente&#44; la agresividad de la t&#233;cnica o la probabilidad de &#233;xito de la misma&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes recibieron vismodegib oral 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios hasta que presentaron progresi&#243;n de la enfermedad o toxicidad inaceptable&#46; En algunos pacientes tambi&#233;n se interrumpi&#243; el tratamiento ante la resoluci&#243;n completa de la enfermedad&#46; Los pacientes fueron seguidos en consultas mensualmente&#44; registr&#225;ndose la evoluci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; la tolerancia y los efectos secundarios observados&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables analizadas en cada uno de los pacientes fueron&#58; la edad y el sexo del paciente&#44; la localizaci&#243;n&#44; el tama&#241;o&#44; el tipo y las caracter&#237;sticas del tumor&#44; el tiempo de evoluci&#243;n&#44; si eran tumores primarios o recidivados&#44; la duraci&#243;n del tratamiento&#44; la respuesta a este &#40;completa&#44; parcial&#44; estabilizaci&#243;n o ausencia de respuesta&#41;&#44; los efectos secundarios observados y las recidivas posteriores al tratamiento&#46; Consideramos respuesta completa la ausencia de tumor cl&#237;nico&#44; radiol&#243;gico y&#47;o histol&#243;gico&#46; Respuesta parcial&#44; la reducci&#243;n del 30&#37; del di&#225;metro cl&#237;nico o radiol&#243;gico del tumor&#46; Y estabilizaci&#243;n cuando el paciente no cumpl&#237;a criterios de respuesta parcial&#44; respuesta completa o progresi&#243;n&#46; Por otro lado&#44; consideramos progresi&#243;n un aumento del tama&#241;o tumoral mayor o igual al 20&#37; del tama&#241;o inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tratar de esclarecer cu&#225;nto tarda en aparecer la respuesta al vismodegib&#44; registramos el tiempo de inicio de respuesta&#44; es decir&#44; el tiempo transcurrido desde el inicio del f&#225;rmaco hasta los primeros indicios de respuesta al mismo&#46; Por otro lado&#44; registramos el tiempo de respuesta m&#225;xima&#44; es decir&#44; el tiempo transcurrido hasta la m&#225;xima reducci&#243;n del tumor&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuente de recogida de todos los par&#225;metros estudiados fueron las historias cl&#237;nicas de los pacientes&#44; el archivo de biopsias del servicio de anatom&#237;a patol&#243;gica y el archivo fotogr&#225;fico de nuestro servicio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de casos fueron tratados 22 pacientes&#44; 20 con CBC localmente avanzados y 2 metast&#225;sicos con afectaci&#243;n ganglionar&#46; Resumimos las caracter&#237;sticas de estos pacientes en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad de los pacientes al inicio del tratamiento fue de 69 a&#241;os&#59; 13 eran varones y 9 mujeres&#46; Trece de los tumores tratados eran primarios y 9 recidivas&#44; con una media de 13 a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;1-25 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores se distribu&#237;an en su mayor&#237;a a nivel periocular &#40;12 casos&#41;&#46; Otras localizaciones frecuentemente afectadas fueron&#58; cuero cabelludo &#40;5 casos&#41;&#44; nariz &#40;3 casos&#41;&#44; frente &#40;2 casos&#41;&#44; mejilla &#40;2 casos&#41; y vulva &#40;un caso&#41;&#46; Dos de los pacientes incluidos en nuestra serie estaban diagnosticados de s&#237;ndrome de Gorlin &#40;casos 4 y 16&#41;&#46; Los tumores presentaron un tama&#241;o comprendido entre 1&#44;5 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con una mediana de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento fue administrado durante 11&#44;8 meses de media&#46; En 9 de nuestros pacientes &#40;41&#37; de los casos&#41; se obtuvo una respuesta completa al tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A y B&#41;&#59; 10 de nuestros pacientes &#40;45&#37; de los casos&#41; obtuvieron una respuesta parcial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A y B&#44; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>A-D&#41; y en 3 de los pacientes &#40;14&#37; de los casos&#41; vismodegib consigui&#243; estabilizar la enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del an&#225;lisis del tiempo de respuesta al f&#225;rmaco&#44; obtuvimos un tiempo de inicio de respuesta de un mes de mediana &#40;1-5 meses&#41;&#46; Por otro lado&#44; el tiempo de respuesta m&#225;xima se observ&#243; a los 5 meses de mediana &#40;1-15&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel histol&#243;gico&#44; en los casos con respuesta completa se observ&#243; un remplazamiento del tejido tumoral por dermis con abundante estroma hialino&#44; en ocasiones con leve infiltrado inflamatorio asociado&#46; En las respuestas parciales se observaron dos tendencias&#58; en una el tumor reduc&#237;a su tama&#241;o y ulceraci&#243;n manteniendo una morfolog&#237;a de CBC&#59; en la otra el tumor se volv&#237;a metat&#237;pico&#44; con c&#233;lulas m&#225;s grandes y eosin&#243;filas&#44; con n&#250;cleos grandes y pleom&#243;rficos&#44; es decir&#44; m&#225;s indiferenciadas&#46; Adem&#225;s&#44; en un caso el tumor cambi&#243; su subtipo pasando de CBC infiltrante a CBC basoescamoso&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron seguidos durante una media de 38 meses y una mediana de 21 meses &#40;3-59&#41;&#46; Entre el total de pacientes que obtuvieron una respuesta completa &#40;9 casos&#41;&#44; se produjo recidiva cl&#237;nica&#44; histol&#243;gica y&#47;o radiol&#243;gica en 2 de ellos &#40;22&#37;&#41;&#44; con un tiempo hasta la recidiva de 2 y 10 meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>A y B&#41;&#46; En nuestra serie ning&#250;n paciente desarroll&#243; un carcinoma epidermoide sobre el &#225;rea tratada con vismodegib&#46; No obstante&#44; s&#237; se present&#243; un carcinoma epidermoide en una localizaci&#243;n diferente a la tratada a los 3 a&#241;os de haber finalizado el tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los pacientes con CBC metast&#225;sico&#44; uno de ellos &#40;caso 11&#41; obtuvo una respuesta parcial al tratamiento con reducci&#243;n del tama&#241;o de la adenopat&#237;a cervical afecta por el tumor&#44; seg&#250;n la RMN realizada 3 meses despu&#233;s del inicio del f&#225;rmaco&#46; El otro paciente con CBC metast&#225;sico &#40;caso 19&#41; obtuvo una respuesta completa a nivel de la lesi&#243;n sin evidenciarse nueva afectaci&#243;n ganglionar en las pruebas de imagen solicitadas durante el seguimiento posterior &#40;la adenopat&#237;a afecta localizada en la regi&#243;n parot&#237;dea fue extirpada previamente al inicio del f&#225;rmaco&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes presentaron alg&#250;n efecto secundario&#46; Los principales efectos secundarios observados fueron disgeusia&#44; alopecia y calambres musculares&#46; Aunque todos ellos fueron de car&#225;cter leve&#44; en 5 casos provocaron la interrupci&#243;n temporal del tratamiento por intolerancia del paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no existe una definici&#243;n establecida para los CBC localmente avanzados&#44; se ha propuesto emplear este t&#233;rmino para aquellos CBC en estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer &#40;AJCC&#41;</span> &#40;tumores &#62;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y con al menos dos factores de alto riesgo&#44; como profundidad de invasi&#243;n mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; nivel de Clark<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&#44; invasi&#243;n perineural&#44; localizaci&#243;n en H facial y pobre diferenciaci&#243;n tumoral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Posteriores publicaciones&#44; como la de un grupo multidisciplinar brit&#225;nico&#44; apoyan esta definici&#243;n y a&#241;aden una serie de factores dependientes del tumor &#40;tama&#241;o tumoral gigante&#44; localizaci&#243;n en H facial&#44; n&#250;mero de tumores elevado&#44; subtipo histol&#243;gico y posibilidad de tratamiento curativo&#41; y dependientes del paciente &#40;edad&#44; estado general del paciente&#44; reducci&#243;n de la calidad de vida como consecuencia del tratamiento&#44; opini&#243;n del paciente&#44; presencia de genodermatosis o comorbilidades importantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto surge vismodegib como terapia dirigida con capacidad de inhibir selectivamente la v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n molecular del CBC&#44; ofreciendo una alternativa terap&#233;utica a la cirug&#237;a o radioterapia en el tratamiento de los CBC avanzados&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sekulic et al&#46; llevaron a cabo el estudio pivotal <span class="elsevierStyleItalic">ERIVANCE</span>&#44; en el que incluyeron a 104 pacientes &#40;71 CBC localmente avanzados y 33 CBC metast&#225;sicos&#41; que recibieron vismodegib 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#46; En este primer ensayo&#44; se obtuvieron respuestas del 48&#44;5&#37; en CBC metast&#225;sicos y del 60&#44;3&#37; en CBC localmente avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Posteriormente se dise&#241;aron ensayos como el <span class="elsevierStyleItalic">STEVIE</span>&#44; con un total de 1&#46;232 pacientes&#44; con el objetivo primario de monitorizar la seguridad del f&#225;rmaco&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">MIKIE</span>&#44; en el que se inclu&#237;an pacientes con m&#250;ltiples CBC&#46; <span class="elsevierStyleItalic">STEVIE</span> obtuvo una tasa de respuesta del 68&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; mientras que <span class="elsevierStyleItalic">MIKIE</span> consigui&#243; porcentajes de respuesta de entre el 54 y el 62&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de respuesta a vismodegib en nuestra serie fue del 41&#37; de respuestas completas y del 45&#37; de respuestas parciales&#44; lo que supone una tasa de respuesta conjunta al f&#225;rmaco del 86&#37;&#44; considerablemente superior a <span class="elsevierStyleItalic">ERIVANCE</span> &#40;60&#44;3&#37;&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; STEVIE</span> &#40;68&#44;5&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">MIKIE</span> &#40;54-62&#37;&#41;&#46; Por otro lado&#44; el f&#225;rmaco consigui&#243; estabilizar la enfermedad en el 14&#37; de los casos&#46; Pensamos que esta diferencia de tasa de respuesta entre nuestra serie y los ensayos publicados puede deberse al peque&#241;o tama&#241;o de la muestra de pacientes de nuestra serie &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;&#44; comparados con los 104 pacientes incluidos en <span class="elsevierStyleItalic">ERIVANCE</span>&#44; los 229 en <span class="elsevierStyleItalic">MIKIE</span> o los 1&#46;232 de <span class="elsevierStyleItalic">STEVIE</span>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tiempo que necesita el f&#225;rmaco para obtener los primeros resultados recordamos que&#44; del an&#225;lisis del tiempo de respuesta al f&#225;rmaco&#44; obtuvimos un tiempo de inicio de respuesta de un mes de mediana &#40;1-5 meses&#41; y un tiempo de respuesta m&#225;xima de 5 meses de mediana &#40;1-15&#41;&#46; En este caso resultan similares nuestros resultados y los de <span class="elsevierStyleItalic">ERIVANCE</span>&#44; que describi&#243; un tiempo hasta la reducci&#243;n m&#225;xima del tumor de 5&#44;5-6&#44;7 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Con vismodegib&#44; por tanto&#44; obtuvimos resultados cl&#237;nicamente visibles ya desde las primeras revisiones&#44; alcanzando en muchas ocasiones la respuesta m&#225;xima a los pocos meses de inicio del f&#225;rmaco&#46; Como en nuestro caso 1&#44; un var&#243;n de 73 a&#241;os con m&#250;ltiples CBC en quien&#44; ya en la primera visita de revisi&#243;n &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes&#41;&#44; todas las lesiones mostraban un aspecto cicatricial con pr&#225;ctica ausencia cl&#237;nica de tumor residual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; caso 1&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco se toma en forma de comprimidos con una dosis diaria de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Est&#225; contraindicado el embarazo&#44; por lo que hay que establecer un programa de prevenci&#243;n del mismo tanto en el var&#243;n como en la mujer&#46; Se debe evitar el embarazo durante el tratamiento y 2 meses despu&#233;s en el var&#243;n y hasta 2 a&#241;os despu&#233;s en la mujer&#46; Siempre que sea posible&#44; debe realizarse una biopsia para asegurar el diagn&#243;stico y una RMN para medir la respuesta radiol&#243;gica posterior&#46; As&#237; mismo&#44; debemos seguir al paciente mensualmente con controles anal&#237;ticos con funci&#243;n hep&#225;tica y muscular&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a c&#243;mo integrar el uso del f&#225;rmaco con las terapias ya existentes&#44; en nuestra experiencia el uso concurrente de vismodegib parece mostrar un efecto sin&#233;rgico con la radioterapia&#44; lo que podr&#237;a deberse a su efecto radiosensibilizante sobre el tumor&#46; El caso 15 de nuestra serie&#44; una mujer de 50 a&#241;os con un CBC esclerodermiforme de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm localizado en cuero cabelludo&#44; intervenida quir&#250;rgicamente en 15 ocasiones por m&#250;ltiples recidivas&#44; a la cual se le lleg&#243; a practicar una craneotom&#237;a con tratamiento radioter&#225;pico posterior&#44; recibi&#243; tratamiento con vismodegib durante 12 meses obteniendo una respuesta completa al mismo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A y B&#41;&#44; sin recidivas hasta el momento actual &#40;intervalo libre de enfermedad de 17 meses&#41;&#46; En este sentido existen casos publicados con experiencias similares en cuanto al uso combinado del f&#225;rmaco y radioterapia&#44; con excelente respuesta&#44; sin efectos secundarios a&#241;adidos a los del propio f&#225;rmaco y con buena tolerancia por parte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen publicaciones que afirman que vismodegib puede incrementar el riesgo de transformaci&#243;n a carcinoma escamoso de los CBC tratados con el f&#225;rmaco&#44; as&#237; como de desarrollo de carcinomas epidermoides en otras localizaciones&#46; Mohan et al&#46; publicaron un art&#237;culo en el que describieron un incremento del riesgo de desarrollo de un tumor&#44; diferente del CBC&#44; tras el tratamiento con vismodegib&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de 6&#44;37&#44; y de 8&#44;12 en el caso de carcinomas epidermoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No obstante&#44; este art&#237;culo fue ampliamente criticado por autores como Puig et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; principalmente por un inadecuado dise&#241;o del estudio&#44; al tratarse de un estudio de cohortes retrospectivo en lugar de un estudio de casos y controles&#44; como describieron en el art&#237;culo&#46; Adem&#225;s en el estudio se incluyeron todos los tumores aparecidos&#44; alguno de ellos diagnosticado tan solo 15 d&#237;as despu&#233;s del inicio del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Como ya comentamos&#44; en nuestra serie ning&#250;n paciente desarroll&#243; un carcinoma epidermoide sobre el &#225;rea tratada con vismodegib&#44; aunque s&#237; lo hizo uno de nuestros pacientes 3 a&#241;os despu&#233;s y en una localizaci&#243;n diferente a la tratada&#46; Los &#250;ltimos art&#237;culos publicados parecen ir en ese sentido&#44; como el reciente art&#237;culo de Bhutani et al&#46;&#44; en el que se realiza un estudio retrospectivo de 1&#46;675 pacientes tratados con el f&#225;rmaco dentro de los ensayos <span class="elsevierStyleItalic">STEVIE</span> y <span class="elsevierStyleItalic">ERIVANCE</span>&#44; lleg&#225;ndose a la conclusi&#243;n de que el tratamiento con vismodegib no se asocia a un aumento del desarrollo de carcinoma epidermoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No obstante&#44; s&#237; puede observarse durante el tratamiento un cambio en la histolog&#237;a a carcinoma basocelular metat&#237;pico o incluso basoescamoso&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al perfil de seguridad y tolerabilidad del f&#225;rmaco&#44; muchos de los acontecimientos adversos est&#225;n relacionados con el mecanismo de acci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; La mayor&#237;a de estos son grados 1 y 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En nuestra experiencia&#44; la pr&#225;ctica totalidad de nuestros pacientes presentaron efectos adversos&#44; siendo los m&#225;s frecuentes disgeusia&#44; alopecia y calambres musculares&#44; todos ellos de car&#225;cter leve&#46; Otros observados fueron la astenia&#44; la anorexia y la p&#233;rdida de peso&#46; En 5 pacientes &#40;22&#44;7&#37;&#41; provocaron la interrupci&#243;n temporal del tratamiento por el car&#225;cter invalidante de los mismos&#44; sobre todo disgeusia y ageusia&#46; Porcentaje similar al de ensayos como <span class="elsevierStyleItalic">ERIVANCE</span>&#44; en el que un 21&#44;2&#37; de los pacientes tuvieron que interrumpir el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Un aspecto importante relacionado con lo anterior es que las interrupciones del tratamiento no parecen comprometer su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; de hecho&#44; en el ensayo <span class="elsevierStyleItalic">ERIVANCE</span> se permitieron interrupciones de hasta 8 semanas sin que estas influyeran en la respuesta al f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vismodegib es un f&#225;rmaco seguro y eficaz para el tratamiento de los CBC avanzados&#44; con porcentajes de respuesta de entre el 54-86&#37;&#46; El inicio de respuesta a vismodegib es r&#225;pido &#40;un mes de mediana&#41; y se consigue el m&#225;ximo de respuesta en menos de 6 meses &#40;5 meses de mediana&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Ninguno de nuestros pacientes desarroll&#243; un carcinoma epidermoide sobre el &#225;rea tratada con vismodegib&#46; Sin embargo&#44; es conveniente realizar un seguimiento cuidadoso de los pacientes y biopsiar &#225;reas de aparente resistencia al tratamiento por la posibilidad de cambios metat&#237;picos en la histolog&#237;a&#46; Los efectos adversos deben tenerse en cuenta por su alta frecuencia&#44; aunque estos suelen ser de car&#225;cter leve&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#46; Llombart&#44; C&#46; Serra-Guill&#233;n y O&#46; Sanmart&#237;n han impartido charlas remuneradas para Hoffmann-La Roche&#46; El resto de los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primario o recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Meses tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dorso nasal y 4 en tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De 0&#44;5 a 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dorso nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC infiltrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC infiltrante ulcerado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejilla y 4 m&#225;s &#40;Sdr&#46; Gorlin&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De 2 a 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vulva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC infiltrativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Canto interno ojo derecho y mejilla derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De 1&#44;5 a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejilla y 9 m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De 1 a 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Canto interno ojo con extensi&#243;n a &#243;rbita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC infiltrativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Canto interno ojo con extensi&#243;n orbitaria y ceja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC esclerodermiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Canto interno ojo con extensi&#243;n orbitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC infiltrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Temporal derecha y &#243;rbita derecha<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>infiltraci&#243;n ganglionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC infiltrante ulcerado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Canto interno del ojo y nariz con infiltraci&#243;n plano &#243;seo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC infiltrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuero cabelludo con exposici&#243;n &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC infiltrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Canto interno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC basoescamoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC s&#243;lido y esclerodermiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiples CBC &#40;m&#225;s de 30&#41; &#40;Sdr&#46; Gorlin&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De 0&#44;5 a 5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC preauricular derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC infiltrativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Canto interno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC adenoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frente con infiltraci&#243;n a plano &#243;seo con infiltraci&#243;n ganglionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC n&#243;dulo-qu&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Canto interno ojo&#44; y 4 m&#225;s canto externo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De 1 a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nariz y sien izquierda &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De 0&#44;5 a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Canto interno ojo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CBC infiltrativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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