CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Terapia fotodinámica en el tratamiento de la leishmaniasis cutánea
Photodynamic Therapy in the Treatment of Cutaneous Leishmaniasis
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Se estima que un 75% de los nuevos casos corresponden a formas cutáneas y aunque es posible la resolución espontánea, son frecuentes las cicatrices cribiformes y desfigurantes, por lo que la elección del tratamiento puede ser determinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niño de 10 años de edad, natural de Marruecos y residente en España desde hacía 2 meses; consultó por una lesión asintomática localizada en el párpado de 3 meses de evolución. Conservaba buen estado general sin clínica sistémica. En la exploración se observó en el párpado inferior izquierdo una placa eritematosa, ovalada, de bordes ligeramente infiltrados con una costra central firmemente adherida; en el antebrazo izquierdo presentaba una lesión de aspecto similar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A y B). La apariencia de ambas lesiones localizadas en zonas descubiertas en un paciente procedente de un área endémica en Leishmania sugirió el diagnóstico de leishmaniasis cutánea (LC). El examen microscópico del frotis con tinción de Riu confirmó el diagnóstico mostrando macrófagos con presencia de amastigotes en su interior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>); la especie caracterizada mediante PCR fue Leishmania major (técnica solicitada al Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras valorar las opciones disponibles, iniciamos tratamiento con terapia fotodinámica (TFD) utilizando metil-aminolevulinato como fotosensibilizante. Antes de cada sesión eliminamos la costra y aplicamos el fotosensibilizante en las lesiones y en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de piel perilesional, cubriéndolas con apósito oclusivo protector de luz durante 3 h. Para la irradiación se empleó luz roja visible (Aktilite<span class="elsevierStyleSup">®</span> CL128, Galderma, Lausana, Suiza) con espectro de pico de banda estrecha de 630<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y energía total de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> (70-100 mW/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>). Se protegió el globo ocular mediante conchas protectoras oculares (Spectraview Shield, Sperian<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Honeywell, Morristown, EE. UU.); se ajustaron próximas al borde libre del párpado, permitiendo así una distancia de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm hasta el margen superior de la lesión. El procedimiento se repitió semanalmente hasta observar tras la sesión 7 curación clínica completa adquiriendo la lesión un aspecto residual, momento en el cual se interrumpió la TFD. A los 3 meses de finalizar el tratamiento presentaba una cicatriz superficial hipopigmentada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> C-F). Como efecto adverso, destacó la presencia de dolor leve-moderado, bien tolerado tras realizar pausas en la iluminación y aplicar aire frío.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección del tratamiento en la LC representa un reto ante la escasa evidencia disponible que analice riesgos-beneficios y, aunque existen diferentes guías, no existe un consenso internacional. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas establece unos criterios clínicos con el objetivo de identificar aquellos casos de peor pronóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Una vez establecido el grupo de riesgo, se sugieren tratamientos sistémicos para formas complicadas y alternativas terapéuticas tópicas, para formas no complicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Si siguiésemos estrictamente estos criterios, la lesión de nuestro paciente, por su localización facial, sería subsidiaria de tratamiento sistémico como la miltefosina, azoles, antimoniales pentavalentes, anfotericina B o pentamidina, todos ellos con potenciales efectos adversos de diversa consideración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Tras valorar a nuestro paciente en su conjunto: edad pediátrica, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lesiones aisladas y sin cumplimiento de otros criterios de forma complicada excepto la localización facial, descartamos de inicio la terapia sistémica. Entre los tratamientos no sistémicos se encuentran los antimoniales intralesionales (con contraindicación relativa en párpados y zonas acras), la paromomicina y la TFD.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD tiene indicación en ficha técnica para tratamiento de queratosis actínicas, enfermedad de Bowen y determinados carcinomas basocelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En los últimos años se ha probado su uso en infecciones cutáneas resistentes a tratamientos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. La capacidad germicida de las porfirinas fue descrita en 1988, empleando hematoporfirina y menadiona se observó que los parásitos de Leishmania desaparecían de los macrófagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Estas bases permitieron que en 2003 se describiese por primera vez el uso de TFD utilizando ácido aminolevulínico en el tratamiento de la LC; una paciente con múltiples lesiones fue su propio control usando paramomicina tópica en 5 lesiones y TFD en otras 5, obteniéndose mejores resultados, en menos tiempo y con confirmación histológica de curación con la TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En 2008 se publica el primer ensayo clínico aleatorizado que compara la eficacia de TFD frente a paramomicina, todos los pacientes tratados con TFD mejoraron, más del 90% de forma completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Aunque la tolerancia al dolor de nuestro paciente fue aceptable, una mejoría se obtendría utilizando luz de día como fuente de luz; en 2015 se propuso como alternativa cuando no se dispone de infraestructuras para realizar TFD convencional, además de posibilitar regímenes de autoadministración y disminuir el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, la TFD es una técnica segura, poco cruenta, que no genera resistencias y que ha alcanzado tasas de curación completa con cicatrices residuales no deprimidas y resultados estéticos óptimos a largo plazo. Este hecho la convierte en una alternativa eficaz en el tratamiento de la LC a considerar en nuestra práctica clínica.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2412 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 445156 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto clínico de las lesiones producidas por Leishmania major. A-B) Antes de iniciar el tratamiento: placa de tonalidad eritematosa, ovalada, de bordes ligeramente infiltrados con presencia de una costra central localizada en el párpado inferior y en el antebrazo izquierdo. C-D) Respuesta clínica tras 4 sesiones de TFD. E-F) A los 3 meses de haber finalizado el tratamiento.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 781 "Ancho" => 2084 "Tamanyo" => 163511 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio microscópico del frotis obtenido mediante el raspado del borde de la lesión del párpado. A) Macrófagos con amastigotes de Leishmania major (tinción de Riu, 400×). B) Mayor aumento (tinción de Riu 1.000×).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Formas no complicadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Formas complicadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infección por especies no asociadas a afectación de mucosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infección por especies de Leishmania asociadas a afectación de mucosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No afectación de mucosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nódulos subcutáneos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de características de leishmaniasis cutánea complicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adenopatía locorregional de gran tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Una o pocas lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de 4 lesiones de más de 1 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pequeña lesión (diámetro < 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión individual mayor de 5 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localización accesible para tratamientos tópicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Localización o tamaño no candidato a tratamiento local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localización no estéticamente importante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesiones en cara (incluidas orejas, párpados y labios), dedos de las manos, dedo gordo del pie o genitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Individuo inmunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunosupresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesión que se resuelve sin tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallo de la terapia tópica tras 2-3 meses después de haber iniciado el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2003589.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de leishmaniasis cutáneas susceptibles de modificar el manejo terapéutico<span class="elsevierStyleSup">2</span></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Association of treatment of American cutaneous leishmaniasis prior to ulcer development with high rate of failure in northeastern Brazil" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 104 | 49 | 153 |
| 2024 Septiembre | 105 | 29 | 134 |
| 2024 Agosto | 131 | 66 | 197 |
| 2024 Julio | 110 | 43 | 153 |
| 2024 Junio | 154 | 49 | 203 |
| 2024 Mayo | 137 | 45 | 182 |
| 2024 Abril | 166 | 31 | 197 |
| 2024 Marzo | 158 | 41 | 199 |
| 2024 Febrero | 121 | 30 | 151 |
| 2024 Enero | 142 | 30 | 172 |
| 2023 Diciembre | 127 | 19 | 146 |
| 2023 Noviembre | 118 | 42 | 160 |
| 2023 Octubre | 101 | 23 | 124 |
| 2023 Septiembre | 105 | 46 | 151 |
| 2023 Agosto | 103 | 20 | 123 |
| 2023 Julio | 99 | 32 | 131 |
| 2023 Junio | 99 | 27 | 126 |
| 2023 Mayo | 163 | 21 | 184 |
| 2023 Abril | 216 | 28 | 244 |
| 2023 Marzo | 250 | 20 | 270 |
| 2023 Febrero | 201 | 29 | 230 |
| 2023 Enero | 127 | 21 | 148 |
| 2022 Diciembre | 135 | 42 | 177 |
| 2022 Noviembre | 157 | 39 | 196 |
| 2022 Octubre | 208 | 48 | 256 |
| 2022 Septiembre | 203 | 69 | 272 |
| 2022 Agosto | 182 | 53 | 235 |
| 2022 Julio | 166 | 52 | 218 |
| 2022 Junio | 225 | 38 | 263 |
| 2022 Mayo | 184 | 42 | 226 |
| 2022 Abril | 158 | 35 | 193 |
| 2022 Marzo | 98 | 71 | 169 |
| 2022 Febrero | 99 | 29 | 128 |
| 2022 Enero | 156 | 40 | 196 |
| 2021 Diciembre | 98 | 36 | 134 |
| 2021 Noviembre | 123 | 55 | 178 |
| 2021 Octubre | 130 | 63 | 193 |
| 2021 Septiembre | 78 | 41 | 119 |
| 2021 Agosto | 86 | 32 | 118 |
| 2021 Julio | 80 | 38 | 118 |
| 2021 Junio | 63 | 47 | 110 |
| 2021 Mayo | 83 | 46 | 129 |
| 2021 Abril | 168 | 77 | 245 |
| 2021 Marzo | 138 | 28 | 166 |
| 2021 Febrero | 83 | 28 | 111 |
| 2021 Enero | 73 | 23 | 96 |
| 2020 Diciembre | 56 | 16 | 72 |
| 2020 Noviembre | 95 | 28 | 123 |
| 2020 Octubre | 52 | 22 | 74 |
| 2020 Septiembre | 49 | 23 | 72 |
| 2020 Agosto | 65 | 24 | 89 |
| 2020 Julio | 43 | 24 | 67 |
| 2020 Junio | 67 | 26 | 93 |
| 2020 Mayo | 52 | 17 | 69 |
| 2020 Abril | 50 | 20 | 70 |
| 2020 Marzo | 48 | 22 | 70 |
| 2020 Febrero | 15 | 5 | 20 |
| 2020 Enero | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
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| 2019 Julio | 5 | 5 | 10 |
| 2019 Junio | 2 | 2 | 4 |
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| 2019 Abril | 73 | 34 | 107 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 8 | 4 | 12 |
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| 2018 Octubre | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Julio | 0 | 2 | 2 |
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