Consenso multidisciplinar sobre prevención y tratamiento de la tuberculosis en pacientes candidatos a tratamiento biológico. Adaptación al paciente dermatológico

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Appropriate treatment for latent infection can be administration of ≥6 months of isoniazid, 3 months of isoniazid and rifampicin, or 4 months of rifampicin alone. b The risk of latent infection is determined by weighting factors such as exposure to known contagious case, age, country of origin, and work and social history of the individual, including travel to endemic countries and repeated exposure to collectives at risk (closed institutions, homeless, drug users). c In those infected many years earlier, TT can be negative and become positive in a second TT (booster phenomenon). With the availability of IGRAs, it would seem more practical to use these as complementary tests rather than performing a second TT, both in patients aged more than 60 years and in immunosuppressed patients due to different causes, regardless of age. d There are no conclusive data to establish a safe period between the start of treatment for latent infection and the start of anti-TNF therapy. Four weeks delay is considered usual practice and safe by most experts. eActive TB treatment should be completed before starting biological therapy. See text for interpretation and extension of this algorithm. Anti-TNF, anti-tumor necrosis factor; BCG, bacillus Calmette-Guerin; IGRA, interferon γ release assay; TB, tuberculosis; TT, tuberculin test. Source: Adapted from Winthrop..<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">120</a>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Rodríguez-Jiménez, I. Mir-Viladrich, P. Chicharro, G. Solano-López, F.J. López-Longo, C. Taxonera, P. Sánchez-Martínez, X. Martínez-Lacasa, M. García-Gasalla, J. Dorca, M. Arias-Guillén, J.M. García-García, E. Dauden" "autores" => array:13 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Rodríguez-Jiménez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Mir-Viladrich" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Chicharro" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "G." 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En presencia de anti-FNT-α, el FNT transmembrana de los TEMRA queda ligado a este anticuerpo, favoreciendo la apoptosis linfocitaria. La depleción de linfocitos T citotóxicos impide, por tanto, el control del crecimiento y permite la diseminación de M. tuberculosis. Fuente: Adaptado de Miller y Ernst.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">41</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa estimación actual es que un tercio de la población mundial es portadora de la infección latente por Mycobacterium tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">1</a>, una infección que puede reactivarse principalmente por situaciones que comprometan la inmunidad del huésped. La incidencia estimada de infección tuberculosa latente (ITL) en nuestro medio en pacientes psoriásicos tratados con fármacos antifactor de necrosis tumoral α (anti-FNT) es del 29%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">2</a>. Si consideramos que, en las mejores condiciones, solo el 10% de los infectados desarrollarán tuberculosis (TB) activa a lo largo de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">3,4</a>, pero que hay factores que pueden elevar significativamente este porcentaje, la infección latente se convierte en un firme obstáculo para la eliminación de la TB en el mundo. Las medidas de salud pública y, en definitiva, el manejo clínico de la infección tuberculosa podría mejorar si se tuviese un mejor conocimiento de los estados latente y reactivado de M. tuberculosis.Por otro lado, en esta última década, el desarrollo de las terapias biológicas ha supuesto un gran cambio en el tratamiento de algunas enfermedades dermatológicas inflamatorias crónicas, fundamentalmente en la psoriasis, pero también en la hidrosadenitis supurativa tras la reciente aprobación de adalimumab para su tratamiento. En 1998, la Food and Drug Administration<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">5</a> aprobó el uso del infliximab para aquellos pacientes resistentes al tratamiento inmunomodulador convencional y desde entonces se han comercializado más de 20 nuevos fármacos para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias mediadas inmunológicamente (EIMI), en los que el FNT-α y sus receptores juegan un papel clave en las respuestas inflamatorias aguda y crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">6</a>.El FNT es importante en la respuesta inmune, lo que señala que los fármacos que lo inhiben podrían aumentar el riesgo de infecciones y la reactivación de la TB.La vigilancia posterior a la comercialización de los primeros fármacos biológicos autorizados (infliximab y etanercept) muy pronto reveló la aparición de casos de TB asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">7</a>. A nivel nacional, desde febrero de 2000 se organizó un sistema de vigilancia activa de recogida de datos en BIOBADASER (Base de Datos de productos Biológicos de la Sociedad Española de Reumatología)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">8</a> y en octubre de 2008, el registro español de tratamientos sistémicos en psoriasis (BIOBADADERM) como estrategia de farmacovigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">9</a>.La evidencia de los casos notificados mostró una importante asociación entre terapia con infliximab y aumento de riesgo de TB activa. Ello obligó muy pronto a establecer en nuestro país directrices y recomendaciones como la publicada en 2003 por GETECCU (Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">10</a>, para la prevención de la TB en los pacientes candidatos a infliximab.El diagnóstico y tratamiento preventivo con isoniazida (INH) durante 9 meses de los pacientes con ITL ha sido bien establecido con el fin de reducir la probabilidad de progresión a TB activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">11,12</a> y se ha podido demostrar que la introducción de protocolos de cribado de la ITL en los pacientes candidatos a terapia anti-FNT ha reducido la incidencia de TB en más del 78%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">13</a>. 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El objetivo del presente documento es actualizar y ampliar la información de dicho documento y adaptarlo al paciente dermatológico.MetodologíaEn la redacción del documento han participado expertos designados por las diferentes sociedades científicas (Academia Española de Dermatología y Venereología, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Sociedad Española de Patología Digestiva, Sociedad Española de Reumatología y Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica) con especial dedicación al estudio y control de los pacientes candidatos a terapias biológicas y especial experiencia en este campo. Se han consultado las últimas ediciones de las directrices nacionales e internacionales sobre terapias biológicas, diagnóstico y tratamiento de ITL y bases de datos de Medline y Cochrane hasta julio de 2017. Con la información obtenida se establecen recomendaciones basadas en la clasificación de la Infectious Diseases Society of America<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">17</a>, así como en las categorías de potencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Tratamientos biológicos aprobados en DermatologíaEn la actualidad, los agentes biológicos con indicación aprobada en nuestro país para la psoriasis son los siguientes: infliximab, etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab e ixekizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">19-31</a>. Así mismo, adalimumab ha sido recientemente aprobado para el tratamiento de la hidrosadenitis supurativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">32</a>. No se dispone de otros agentes biológicos con indicación aprobada para enfermedades específicamente dermatológicas. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las principales indicaciones de cada biológico y la fecha de aprobación en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">19-24</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En la actualidad están emergiendo nuevas opciones terapéuticas para el tratamiento de la psoriasis como brodalumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">33</a> (antagonista del receptor de IL17), guselkumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">34</a>, tildrakizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">35</a> y risankizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">36</a> (anti-IL23) y tofacitinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">37</a> (inhibidor de las janus cinasas 1 y 3). Igualmente, los biológicos ya conocidos han mostrado su efectividad en enfermedades diferentes a la psoriasis (sarcoidosis, necrobiosis lipoídica, granuloma anular, pitiriasis rubra pilaris), para alguna de las cuales posiblemente vean aprobada su indicación en un futuro próximo.Tuberculosis y terapia biológicaLa corticoterapia en las enfermedades sistémicas y los protocolos de inmunodepresión en la prevención del rechazo del trasplante han evidenciado desde hace tiempo que la TB es un problema real para los pacientes tratados con fármacos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">38</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). El desarrollo de TB activa en esta población es motivo evidente de preocupación: el diagnóstico puede retrasarse al quedar enmascarado por una presentación atípica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">7,39</a>, los pacientes pueden presentar más efectos adversos debido a la propia enfermedad de base o a las interacciones farmacológicas y no debe olvidarse el potencial de transmisión de la TB al entorno, incluyendo otros pacientes inmunodeprimidos que reciben atención médica similar en áreas de tratamiento compartidas.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El FNT es un potente modulador de la respuesta inflamatoria precoz frente a una gran variedad de estímulos físicos, ambientales, infecciosos o inmunológicos. Específicamente, el FNT es clave en la defensa frente a M. tuberculosis y, junto con interferon-γ (IFN-γ) y otras citocinas relacionadas, juega un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento del granuloma como estructura que compartimenta y contiene al bacilo tuberculoso durante la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">40,41</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La inhibición del FNT y su red reguladora es la base biológica que parece sustentar el incremento medio de la incidencia de TB en 4-5 veces en pacientes con infección tuberculosa que reciben infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">8</a>. También se han comunicado casos de TB con otros inhibidores del FNT considerados de menor afinidad, como etanercept, una proteína de fusión que se une a la porción soluble del receptor FNT, y adalimumab, un anticuerpo monoclonal como infliximab, pero totalmente humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">42</a>. Solo de forma excepcional, e incluso sin clara relación causal, ustekinumab, un inhibidor de la proteína p40 de las IL12 y 23, se ha relacionado con la posible reactivación de una TB latente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">43,44</a>. Por otro lado, la inhibición de IL17, en modelos in vitro, no parece reactivar la ITL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">45-47</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se cree que es el granuloma la estructura que contribuye al control de los bacilos intramacrofágicos, al proporcionar un entorno local en el que las células presentadoras de antígeno (CPA) y los linfocitos interactúan para suprimir su crecimiento y proliferación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">7</a>. Gran parte del trabajo para dilucidar los mecanismos de reactivación de la TB se ha centrado en el papel del FNT en la formación y mantenimiento de estas estructuras. Bruns et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">48</a> han descrito un mecanismo adicional para explicar la susceptibilidad a la progresión de la TB en los individuos tratados con infliximab. A partir de células de pacientes con prueba de tuberculina positiva, identificaron un subconjunto de linfocitos T efectores, denominados linfocitos T efectores de memoria CD8+ (TEMRA), que son células de memoria ricas en granulisina, una proteína con propiedades antimicobacterianas, y descubrieron que dichas células TEMRA se agotan selectivamente por el efecto del infliximab en pacientes con artritis reumatoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La inmunidad celular es fundamental para el control de la infección tuberculosa y, desde hace tiempo, se ha reconocido que las células T CD4+ son importantes mediadores de la inmunidad frente a M. tuberculosis. En fechas más recientes han ganado importancia las células CD8+ específicas, pero su significado sigue sin estar completamente dilucidado, en especial, en seres humanos. Se cree que los CD8+ limitan de manera directa el crecimiento de micobacterias al provocar la muerte de las células infectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">49,50</a> y también de manera indirecta, a través de la secreción de citocinas que promueven la activación de los macrófagos y de quimiocinas que coordinan el reclutamiento de otras células. Otros estudios indican que los CD8+ son, probablemente, menos importantes durante la fase aguda de la infección por M. tuberculosis, pero indispensables durante la fase crónica y, por lo tanto, pueden ayudar a prevenir la reactivación de la TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">51,52</a>. Al evaluar la contribución de los CD8+ a la inmunidad frente a M. tuberculosis, es importante tener en cuenta que los ratones no expresan granulisina, la proteína citolítica que, en humanos, contribuye a la muerte de M. tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">49</a>. En ese sentido, los estudios en el modelo murino pueden subestimar la importancia de las propiedades antimicobacterianas de los CD8+ si se extrapola su papel a la inmunidad humana. Los estudios en humanos son más limitados en número, pero experimentos in vitro muestran que las células TEMRA exhiben una gran avidez por las tinciones específicas para granulisina y muestran los niveles más altos tanto en citotoxicidad como en actividad antimicobacteriana en comparación con otros subconjuntos de células T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">53</a>.El experimento de Bruns et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">48</a> va más allá de la definición de las células TEMRA como meras efectoras de importancia antimicobacteriana potencial, e intenta explicar las consecuencias del bloqueo del FNT sobre ellas a partir de las observaciones sobre el crecimiento de M. tuberculosis en cultivo celular. Con estas observaciones se describe lo que parece un nuevo mecanismo capaz de neutralizar el FNT y que facilita la progresión de infección latente a TB activa. Estudios previos en el modelo animal habían revelado incrementos variables en la carga bacilar en ausencia de FNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">54</a>. Los resultados de estos estudios indicaban que el FNT contribuye al control directo de las micobacterias intramacrofágicas y a la supresión indirecta del crecimiento micobacteriano, al modular la formación o mantenimiento de los granulomas.Riesgo de tuberculosis con los agentes anti-FNTLa infección tuberculosa está causada, en general, por la inhalación de bacilos viables que, por lo general, persisten en un estado inactivo conocido como ITL, aunque algunas veces pueden progresar rápidamente originando la enfermedad tuberculosa activa. Las personas con ITL permanecen asintomáticas y no son fuente de contagio. En la mayoría de los individuos, la infección inicial por M. tuberculosis queda contenida por las defensas del huésped y la infección permanece latente. Sin embargo, esta situación presenta el potencial de convertirse en una enfermedad en cualquier momento.El riesgo de reactivación tuberculosa con la utilización de los anti-FNT depende de 2variables: el efecto inmunomodulador del tratamiento y la prevalencia subyacente de infecciσn tuberculosa, o de personas con riesgo de infectarse, en una determinada población. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se recogen los datos de incidencia publicados en la primera década de utilización de los anti-FNT para el tratamiento de la artritis reumatoide, lo cual no es un modelo necesariamente aplicable al enfermo dermatológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">38,55-57</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>El hecho de haber realizado un tratamiento previo de la infección latente no es totalmente protector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">58</a> y no se ha concretado un período estándar para la reactivación, sino que varía según el fármaco empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">59</a>. El grupo italiano multidisciplinar para la detección de TB en pacientes bajo terapia biológica (SAFEBIO) concluye en sus guías que etanercept es la molécula de menor riesgo de reactivación de ITL de todos los anti-FNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">12</a>.Existe, además, evidencia de que la exposición a más de un fármaco anti-FNT supone el doble de riesgo relativo que estar expuesto a un solo fármaco para el desarrollo de infecciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">60</a>.Reiniciación de tratamiento biológico tras la reactivación de tuberculosisEn la cohorte de Ozguler et al. de 2.754 pacientes tratados con fármacos biológicos, se identificaron 22 casos de TB activa durante el tratamiento; uno de los pacientes falleció en el período de un mes por una TB miliar. En 16 de los 21 pacientes restantes (76%), tras la inicial suspensión del tratamiento, se reinició terapia biológica: etanercept en 6 casos y rituximab en 5 casos fueron los fármacos más empleados. De ellos, en 4 pacientes el tratamiento se reinició mientras estaba en curso la terapia anti-TB, y en 12 de ellos al finalizarla. La mediana de seguimiento después de reiniciar el tratamiento biológico fue de 53 meses (rango 40-75). Solo uno de los pacientes que había reiniciado tratamiento biológico presentó una segunda reactivación, la cual fue tratada adecuadamente con terapia anti-TB con un seguimiento posterior de 33 meses de mantenimiento de tratamiento biológico sin nueva reactivación de la infección. Los autores concluyen que el reinicio del tratamiento con fármacos anti-FNT, incluso durante el tratamiento de la TB, parece una opción viable en pacientes que habrían desarrollado de manera previa una infección tuberculosa durante el tratamiento con anti-FNT, lo cual no excluye un cuidadoso seguimiento y control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">61</a>.El grupo francés RATIO publicó los resultados de seguimiento de 21 pacientes que habían desarrollado TB mientras recibían anti-FNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">62</a>. En 4 de los pacientes fue necesario reiniciar la terapia biológica (3 de ellos durante el tratamiento anti-TB) y no hubo ninguna recurrencia de la infección tras un seguimiento medio de 42,7 meses. Aislandis et al. publicaron una serie de 5 pacientes con artritis reumatoide que habían desarrollado TB mientras recibían anti-FNT. En 3 de los pacientes fue necesario reiniciar la terapia biológica, en todos ellos después de finalizar el tratamiento anti-TB, y no hubo ninguna recurrencia de la infección tras un seguimiento medio de 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">63</a>.Por tanto, parece que, es posible el reinicio de terapia biológica en casos de reactivación de TB tras un margen de seguridad adecuado después de iniciar el tratamiento antituberculoso.Técnicas de diagnóstico de la infección tuberculosa latenteLa investigación de una posible infección tuberculosa entre las personas candidatas a tratamientos biológicos debería comenzar con la evaluación del riesgo potencial de exposición a M. tuberculosis. Los grupos de mayor riesgo están resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>En ausencia de una prueba gold standard para el diagnóstico de la infección tuberculosa, el manejo actual de los pacientes con enfermedades autoinmunes candidatos a tratamiento con anti-FNT incluye realizar una anamnesis dirigida sobre antecedentes de TB o infección latente, tratadas o no con anterioridad, evaluar el riesgo de exposición a posibles casos activos, buscar evidencia de una TB previa en la radiografía de tórax y realizar una prueba de detección de ITL (prueba de la tuberculina [PT] o pruebas basadas en la liberación de interferón γ [interferon-γ release assay, IGRA])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">64</a>.Prueba de la tuberculinaLa PT es la medida de una respuesta de hipersensibilidad retardada a la inoculación intradérmica del derivado proteico purificado, una mezcla de más de 200 proteínas de M. tuberculosis. Dado que los antígenos contenidos en el derivado proteico purificado se encuentran también en otras micobacterias, la vacunación con bacilo de Calmette y Guerín (BCG) puede ser causa de falsos positivos de PT. Además, la sensibilidad de la PT está comprometida en pacientes en tratamiento inmunosupresor, entre los que se produce una alta tasa de falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">65</a>. Estudios en pacientes con artritis reumatoide han demostrado que la tasa de falsos negativos de PT puede llegar hasta el 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">66</a>. En ocasiones se indica la repetición de la PT para aumentar su sensibilidad debido al efecto booster (efecto empuje) sobre falsos negativos, pero también disminuye su especificidad, ya que aumenta el número de falsos positivos debido a la vacunación con BCG y a la exposición a micobacterias no tuberculosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">67</a>. Inconvenientes logísticos, incluida la necesidad de la visita de lectura o la subjetividad del observador al registrar el resultado de la prueba, también limitan la eficiencia de la prueba.Según algunos autores, puesto que casi todos los pacientes candidatos a tratamiento con anti-FNT están recibiendo (o han recibido) otro tratamiento inmunosupresor, la PT no sería la exploración ideal para el cribado de la ITL en los pacientes con enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">7</a>.En los pacientes en los que la PT ha sido positiva nunca debe repetirse, ya que seguirá siendo positiva en la mayoría de los casos. La repetición de la prueba tiene un potencial riesgo de reacción grave y ninguna utilidad clínica.Pruebas basadas en la liberación de interferón gammaLa secuenciación del genoma de M. tuberculosis permitió identificar mejor los genes involucrados en su patogenia y conocer la presencia de regiones de diferencia genética. En la región conocida como región RD1 se secretan unas proteínas propias de M. tuberculosis (ESAT-6 y CFP-10) que se comportan como antígenos específicos, inductores de la respuesta inmunitaria de tipo Th-1 con producción de IFN-γ en las personas infectadas por M. TB. Esta región, ausente en todas las cepas de M. bovis-BCG y casi en todas las micobacterias no tuberculosas, a excepción de M. kansasii, M. marinum y M. szulgai, está presente en todos los M. tuberculosis virulentos conocidos.Las técnicas IGRA se fundamentan, por tanto, en la detección en la sangre periférica de individuos infectados del IFN-γ liberado por las células T sensibilizadas como respuesta a la estimulación in vitro con los antígenos específicos de M. tuberculosis. De estos IGRA hay en la actualidad 2kits comercializados.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-QuantiFERON®-TB-Gold in tube (Cellestis Ltd., Carnegie, Australia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">68</a> que determina la producción total de IFN-γ en los individuos infectados por medio de una técnica ELISA. Un valor igual o superior a 0,35 UI/ml se considera positivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-T-SPOT.TB® (Oxford Immunotec Ltd., UK)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">69</a> que fue desarrollado por Lalvani a finales de los años noventa. Se trata de un procedimiento más laborioso que requiere una separación previa de las células monocitarias antes de incubarlas con los antígenos ESAT-6 y CFP-10. Su lectura se hace por medio de la técnica del Elispot, en la cual cada punto visible (o spot) representa una célula T secretora de IFN-γ. A partir de 6 spots el resultado se considera positivo.</li></ul>Ambas técnicas incorporan controles positivos y negativos capaces de detectar falsos resultados debidos a anergia y problemas inmunológicos (informados como resultados indeterminados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">70</a>. En la mayoría de las guías el hallazgo de resultados indeterminados, más frecuentes en EIMI, aconsejan repetir las técnicas, que en muchos casos se confirman como negativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">71,72</a>.La utilización de los IGRA presenta diversas ventajas respecto a la PT:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">1.Evita la subjetividad en la interpretación de los resultados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">2.La determinación se puede repetir si es necesario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">3.La obtención de los resultados no necesita visita de lectura a las 48-72 h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">4.Es de fácil estandarización y aplicación en el laboratorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">5.Permite la inclusión de controles positivos al detectar los pacientes anérgicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">6.Respeta la privacidad del paciente.</li></ul>Entre los inconvenientes, el más importante es el coste económico, superior al de la PT. Para minimizarlo, la obtención de resultados, en función de la capacidad del laboratorio, puede demorarse de forma razonable hasta agrupar el mayor número de muestras posibles. En cualquier caso, su implantación representa una mejora diagnóstica y un ahorro de recursos sanitarios. Por su mayor especificidad disminuye los falsos positivos de la PT y, por tanto, los gastos derivados de ello como radiografías, visitas médicas y tratamientos de la infección tuberculosa innecesarios. Por otra parte, parece tener mayor sensibilidad que la PT en aquellos individuos con alteraciones de la inmunidad celular con mayor riesgo de desarrollar la TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">73,74</a>.Interpretación de los resultados en pacientes candidatos a tratamientos biológicosLos IGRA son utilizados como pruebas rutinarias de diagnóstico de la infección latente en los Estados Unidos de América, Canadá, Australia, Japón y en algunos países de Europa occidental (Reino Unido, Italia, Alemania, Suiza). Algunos países los utilizan en lugar de la PT, mientras otros los utilizan en combinación con ella. En nuestro país se recomienda complementar la PT con IGRA para descartar falsos positivos de la tuberculina en los candidatos a recibir quimioprofilaxis si han estado vacunados con BCG (para descartar un falso positivo de la tuberculina) y en aquellos con prueba cutánea negativa y sospecha de inmunosupresión (para descartar un falso negativo de la tuberculina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">75</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>A pesar de los numerosos estudios publicados en los últimos años, los datos sobre el rendimiento de estas pruebas son limitados y controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">74-80</a>. Los datos procedentes de estos estudios concluyen que: a) la concordancia entre PT e IGRA es más pobre y débil en pacientes con enfermedades inflamatorias sistémicas que en sujetos sanos, debido a la menor prevalencia de PT positiva entre los primeros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930">66,81-86</a>; b) la magnitud de la respuesta tuberculínica es significativamente menor entre los pacientes que entre los controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">66</a>; c) la discordancia PT+ e IGRA− se observa entre personas vacunadas y d) la discordancia PT− e IGRA+ se observa con frecuencia entre los que reciben tratamiento con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">82</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Debido a la vulnerabilidad de estos pacientes frente a la TB cuando se hallan en tratamiento anti-FNT, parece prudente realizar las 2pruebas en paralelo (PT e IGRA) para maximizar la sensibilidad diagnóstica del cribado, al menos, hasta que la evidencia de la utilidad de los IGRA en esta población se haya consolidado. Es importante mencionar que cuando se realizan las 2pruebas de manera secuencial, los IGRA deben realizarse en primer lugar por el efecto booster causado por la PT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035">87,88</a>. Se desconoce cuánto tiempo persiste el efecto y si depende de la cantidad de derivado proteico purificado administrado o de sus características.Dado que algunos pacientes con infección latente pueden tener falsos negativos para los IGRA y verdaderos positivos para la PT, y viceversa, la estrategia de cribado dual debería permitir a los clínicos ofrecer tratamiento preventivo a todos los pacientes con infección latente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Los resultados de los IGRA en pacientes que se hallan en tratamiento con anti-FNT siguen siendo difíciles de interpretar. Una estrategia propuesta ha sido repetir las pruebas después del inicio de la terapia biológica para detectar falsos negativos. Los datos disponibles en estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045">89-91</a> muestran conversiones y reversiones en ambas pruebas relacionadas con problemas de reproducibilidad y cambios en el estado inmune de los pacientes. Dicha variabilidad desaconseja la repetición de los test para el seguimiento de los pacientes durante el tratamiento.Tratamiento de la infección tuberculosa latenteLa identificación y tratamiento de la ITL reduce en gran medida la probabilidad de reactivación y, así, tiene el potencial de proteger la salud de los individuos infectados además de impedir que nuevas personas puedan infectarse, al reducir el número de posibles fuentes de infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060">92,93</a>.Después del tratamiento de la ITL, la durabilidad de la protección contra la reactivación es variable y depende de la prevalencia de la TB del área y el riesgo de reexposición. Se asume que el tratamiento de la ITL puede conferir protección de por vida contra la enfermedad y, así, entre los esquimales de Alaska, por ejemplo, se ha demostrado el efecto protector de la isoniacida (INH), que persiste durante más de 20 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070">94,95</a>.El tratamiento de la infección latente solo se iniciará una vez que la TB activa haya sido excluida.Los regímenes para el tratamiento de la ITL incluyen INH durante 9 meses, rifampicina en monoterapia (RIF) durante 4meses o INH con RIF durante 3meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">96</a>.Isoniacida durante 9 mesesLa dosis utilizada es de 5mg/kg/día de INH con un máximo de 300mg al día en adultos. En niños por debajo de los 16 años, la dosis utilizada debe ser de 10mg/kg/día. La eficacia de INH para la reducción de la incidencia de TB activa (en comparación con el placebo) es del 60 al 90%. Sin embargo, debido a que no todos los pacientes completan el curso del tratamiento, la eficacia del tratamiento es solo alrededor del 60% de media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">94</a>.El único estudio que compara la eficacia de diferentes duraciones del tratamiento con INH demostró en la pauta de 6meses una eficacia del 65%, mientras que en la pauta de 12 meses de tratamiento fue del 75% (sin llegar a la significación estadística con la primera). Por extrapolación de los datos de los ensayos aleatorizados, la duración óptima del tratamiento con INH para la ITL se ha determinado que es de 9meses, ya que en este mismo estudio se vió en la curva de eficacia un valor similar a partir de los 9 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070">94,97</a>.El efecto secundario más importante de la INH es la hepatitis, con una incidencia del 8%, la mayoría de los casos asintomáticos y con leves incrementos en las enzimas del hígado, que no suelen superar 10 veces el valor normal o inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090">98,99</a>. El factor de riesgo más importante para el desarrollo de hepatitis inducida por INH es el consumo de alcohol. Los pacientes deben ser advertidos de abstenerse de consumir alcohol mientras estén tomando INH. La neuropatía periférica se presenta hasta en un 2% de los pacientes que toman INH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">100</a>. Está causada por la interferencia en el metabolismo de la piridoxina y se puede prevenir con el suplemento de piridoxina (25 a 50mg al día). Esto es especialmente importante para los pacientes con condiciones que pueden predisponer a la neuropatía (incluyendo la diabetes, uremia, alcoholismo, malnutrición o infección por el virus de la inmunodeficiencia), así como en el embarazo y en pacientes con historia previa de convulsiones. La piridoxina también se debe administrar a los bebés de madres lactantes que reciben INH. En nuestro país existen formulaciones de INH que ya incluyen la vitamina B6, por lo que este problema queda minimizado.El régimen de tratamiento preferido para la mayoría de las personas con ITL es INH diaria durante 9meses, según lo recomendado por el Center of Disease Control (CDC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060">92,101</a>. Un curso de 6meses de tratamiento con INH también proporciona una protección sustancial. En el contexto de dificultades con la adherencia, los clínicos pueden optar por concentrar los esfuerzos en garantizar 6meses de terapia. Sin embargo, los regímenes más cortos de 9meses no se recomiendan para los niños o para los pacientes con lesiones fibróticas en la radiografía de tórax ni en pacientes inmunodeprimidos. Para los pacientes con mala adherencia al tratamiento, la terapia de observación directa puede ser el enfoque óptimo, buscando pautas de administración de una vez a la semana o 2veces por semana.Rifampicina durante 4 mesesLa dosis habitual es de 10mg/kg/día con un máximo de 600mg al día. La eficacia de RIF para la reducción de la incidencia de TB activa se estima que es similar a la de la INH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110">102,103</a>. Aunque los datos son limitados, la RIF parece ser bien tolerada, con una baja tasa de hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">102</a>. Los inconvenientes para la adopción del uso rutinario de RIF para el tratamiento de la infección latente de TB incluyen la posibilidad de infradiagnosticar casos de TB activa que podrían resultar posteriormente en recaídas con cepas resistentes a la RIF. Aunque este extremo también podría suceder en los casos tratados con INH, sorprende que la incidencia haya sido muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">104</a>. También las interacciones con otros fármacos y el precio han sido factores de preocupación en el caso de RIF. Así, existen interacciones importantes y potencialmente prolongadas con otros fármacos, incluyendo la warfarina, anticonceptivos orales, algunos antihipertensivos, antiarrítmicos, antidepresivos y anticonvulsivos, metadona, y la clase de los inhibidores de proteasa de los medicamentos antirretrovirales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125">105,106</a>.Isoniacida y rifampicina durante 3 mesesLos datos sobre el uso de la INH y RIF son limitados, pero algunos estudios han mostrado que es una pauta efectiva, adherente y bien tolerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">107</a>. Un metaanálisis de estudios pequeños indica que es igualmente eficaz y no más tóxico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">108</a> que la pauta de 9 meses con INH. En un estudio prospectivo aleatorizado en individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, un régimen de 3meses de INH y RIF diaria brindó protección del 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">109</a>.Finalmente, la combinación de RIF con pirazinamida no debe ser utilizada para el tratamiento de la ILT, debido a la posibilidad de hepatotoxicidad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">96</a>.Tratamiento de la infección tuberculosa latente en cepas multifarmacorresistentesPara los pacientes expuestos que se supone que están infectados por micobacterias resistentes a múltiples fármacos, el tratamiento de la ITL debe ser individualizado, basado en el perfil de sensibilidad del caso índice<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">110,111</a>. Deben elegirse siempre 2fármacos a los que el organismo sea sensible, por ejemplo, una combinación de pirazinamida más etambutol o una fluoroquinolona con actividad antituberculosa (como levofloxacino)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">112</a>. La duración del tratamiento no se ha definido, si bien de 6 a 12 meses parece lo más razonable. Los pacientes con ITL por cepas multifarmacorresistentes deben recibir tratamiento estrechamente monitorizado y ser controlados de cerca por el riesgo de hepatotoxicidad. En el caso de cepas multifarmacorresistentes extremas, con resistencia a múltiples fármacos, la profilaxis de los contactos puede ser muy dificultosa y no existen pautas ensayadas fuera de los fármacos de primera línea.Monitorización del tratamiento de la infección tuberculosa latenteLos pacientes en tratamiento por ITL deben ser supervisados mensualmente respecto a datos clínicos o analíticos de hepatitis. Deben ser educados sobre los síntomas de la hepatitis e instruidos sobre cómo suspender el medicamento y consultar de forma rápida para reducir el riesgo de progresión a enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">113</a>.El tratamiento de la ITL se debe interrumpir en los pacientes sintomáticos con niveles de transaminasas séricas superiores a 3veces el límite superior de lo normal o en pacientes asintomáticos con niveles de transaminasas séricas de más de 5veces el límite superior de lo normal. No se debe reanudar dicho tratamiento bajo ningún concepto.Un problema clásico es la continuación del tratamiento de la ITL después de haber iniciado un tratamiento completo por sospecha de TB activa, que finalmente no se confirma (cultivos o histología negativa). El tiempo de la terapia de combinación de la fase inicial administrada se puede aplicar a la duración total de tratamiento para la ILT. Las opciones posteriores incluyen la interrupción del tratamiento si RIF y pirazinamida se han dado por lo menos 2meses, continuando el tratamiento con RIF hasta un total de 4meses (con o sin INH), o continuar el tratamiento con INH hasta un total de 9meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170">114</a>.En el caso de las pautas con INH (9 o 6meses), el tratamiento puede reanudarse donde se dejó si se perdieron menos de 3meses. El tratamiento para la ITL se reiniciará desde el principio si pasan más de 3meses. Para el tratamiento de la ITL con pautas de 3o 4meses, el tratamiento puede reanudarse donde se dejó, si faltan menos de 2meses para finalizarlo.Tratamiento de la infección tuberculosa latente en pacientes candidatos a terapias biológicasEl CDC recomienda el tratamiento de la ITL de todos los pacientes que estén planeando tomar un inhibidor de FNT que tienen una PT positiva (resultado de ≥5mm de induración) o una técnica IGRA positiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175">115,116</a> y en el caso de pacientes con PT o IGRA negativo, pero en los que hay evidencia de enfermedad tuberculosa pasada en la radiografía de tórax (por ejemplo, fibrosis regional con o sin adenopatías hiliares) o si hay constancia epidemiológica de la exposición previa a la TB (por ejemplo, después de haber tenido contacto estrecho con un caso de TB).Los pacientes candidatos a recibir anti-FNT con indicación para el tratamiento de la ITL, en general, deben recibir terapia estándar, es decir, INH durante 9meses. La recomendación sobre cuál debe ser la duración de la terapia de la ITL antes de comenzar un anti-FNT no se ha establecido, pero la mayoría de los autores proponen que los pacientes deben recibir al menos un mes de tratamiento para ITL antes de comenzar la terapia anti-FNT, siempre que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">14,117</a>.El tratamiento de la ITL no protegerá contra la TB en el caso de una infección recientemente adquirida, excepto, quizás, durante el tiempo que se administra el tratamiento. Por lo tanto, los pacientes que toman anti-FNT deben evitar exposiciones a TB (por ejemplo, las exposiciones ocupacionales, tales como centros de salud con alta prevalencia de TB, refugios para desamparados, las prisiones, los viajes a las regiones de alta prevalencia de la TB). El tratamiento de la infección latente con INH tampoco protegerá frente a la reactivación de la infección por cepas resistentes a la INH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190">118</a>. No existen estudios que permitan recomendar las pautas combinadas de tratamiento de la ITL en estos pacientes, si bien la pauta de RIF más INH ha sido utilizada por grupos de expertos en una gran parte de los pacientes, sin haber detectado casos de TB activa después de su inicio.Recomendaciones del documento de consensoEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> se resumen las recomendaciones del panel de expertos de las sociedades científicas participantes en este documento de consenso multidisciplinar. Su objetivo es orientar a los especialistas en Dermatología para evaluar el riego a desarrollar TB y prevenirla mediante el diagnóstico y tratamiento de la ITL.<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestra el algoritmo propuesto para la evaluación de la infección tuberculosa en pacientes candidatos a terapias biológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195">119,120</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesEsteban Daudén Tello declara ser miembro de los Advisory Boards, consultor, de ser receptor de becas, de recibir apoyo a la investigación, de participar en ensayos clínicos y de percibir honorarios por impartir ponencias, con las siguientes compañías farmacéuticas: Abbvie (Abbott), Amgen, Janssen-Cilag, Leo Pharma, MSD, Pfizer, Novartis, Celgene y Lilly.Carlos Taxonara Samso declara ser consultor y conferenciante para MSD, AbbVie, Jannsen, Takeda y Pfizer.Francisco Javier López Longo declara haber sido contratado como ponente y de forma puntual por Abbvie, Actelion, Bristol-Myers-Squibb, GSK, MSD, Pfizer, Roche Farma y UCB y de haber recibido financiación para investigación de Abbvie y GSK.El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La detección de la infección tuberculosa latente y el tratamiento preventivo dirigido a reducir el riesgo de progresión a tuberculosis activa es obligatoria en este grupo de pacientes. Este documento de consenso multidisciplinar actualiza la opinión de expertos y establece recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la infección tuberculosa latente en estos pacientes, según los conocimientos actuales en terapias biológicas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Patients with chronic inflammatory diseases being treated with immunosuppressive drugs, and with tumor necrosis factor inhibitors in particular, have an increased risk of infection by Mycobacterium tuberculosis. Screening for latent tuberculosis infection and preventive therapy to reduce the risk of progression to active tuberculosis are mandatory in this group of patients. This updated multidisciplinary consensus document presents the latest expert opinions on the treatment and prevention of tuberculosis in candidates for biologic therapy and establishes recommendations based on current knowledge relating to the use of biologic agents." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Documento de Consenso de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), Sociedad Española de Reumatología (SER) y Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)." ] ] "multimedia" => array:12 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1480 "Ancho" => 2321 "Tamanyo" => 184069 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Representación gráfica de la implicación múltiple del FNT en la respuesta inmune a la infección por M. tuberculosis." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2665 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 302244 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "En ausencia de anti-FNT-α, las células T citotóxicas efectoras de memoria (TEMRA) liberan los gránulos con enzimas citolíticas (perforina, granulolisina) que destruyen los macrófagos infectados por M. tuberculosis así como los bacilos intra- y extracelulares. En presencia de anti-FNT-α, el FNT transmembrana de los TEMRA queda ligado a este anticuerpo, favoreciendo la apoptosis linfocitaria. La depleción de linfocitos T citotóxicos impide, por tanto, el control del crecimiento y permite la diseminación de M. tuberculosis. Fuente: Adaptado de Miller y Ernst.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">41</a>." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 891 "Ancho" => 2088 "Tamanyo" => 98615 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "BCG: bacilo de Calmette-Guerin; IGRA: prueba basada en la liberación de interferón. a Consideramos inmunocompetentes a los pacientes con una cifra de CD4+ ≥ 500 cel/ml. b En los casos de inmunodepresión severa (<200 CD4+) se deberá evaluar individualmente la probabilidad de estar infectado de verdad. c La determinación de IGRA se puede repetir periódicamente (en función del riesgo individual de cada paciente) sin que se produzca efecto booster. Fuente: Adaptado de Normativa de Diagnóstico y Tratamiento de la Tuberculosis de la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">75</a>." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1998 "Ancho" => 2088 "Tamanyo" => 218283 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo provisional para la evaluación de la infección tuberculosa en pacientes candidatos a tratamientos con anti-FNT. a El tratamiento adecuado para TB se define como ≥6 meses de tratamiento con fármacos de primera línea, incluidos ≥2 meses de la asociación rifampicina+isoniacida+pirazinamida+etambutol. El tratamiento adecuado para la infección latente puede haberse hecho con ≥6 meses de isoniacida, 3 meses de isoniacida+rifampicina o 4 meses de rifampicina sola. b El riesgo de infección latente se deduce de ponderar factores como la exposición conocida a un caso contagioso, la edad, el país de origen y la historia laboral y social, incluidos los viajes a países endémicos y la exposición reiterada a colectivos de riesgo (instituciones cerradas, personas sin techo, usuarios de drogas). c En personas infectadas muchos años antes, la PT puede ser negativa y positivizarse por una segunda PT (fenómeno booster). Con la disponibilidad de los IGRA, parece más práctico utilizarlos como prueba complementaria en lugar de realizar una segunda PT, tanto en personas de más de 60 años como en inmunosuprimidos por diferentes causas, con independencia de la edad. d No hay datos concluyentes para establecer un período seguro entre el inicio del tratamiento de la infección latente y el del anti-FNT. Cuatro semanas de retraso se considera una práctica habitual y segura por la mayoría de los expertos. e Debe completarse en tratamiento de la TB activa antes de iniciar el tratamiento de la terapia biológica. Para la interpretación y ampliación de este algoritmo, ver texto. Anti-FNT: anti-factor de necrosis tumoral α; BCG: bacilo de Calmette-Guerin; IGRA: Prueba basada en la liberación de interferón; PT: prueba tuberculínica; TB: tuberculosis. Fuente: Adaptado de Winthrop<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">120</a>." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones según categorías de potencia</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones según calidad científica</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buena potencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apoya la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación basada en al menos un ensayo clínico bien diseñado, controlado y aleatorizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Potencia moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apoya la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación basada en al menos un ensayo clínico bien diseñado pero no aleatorizado, en estudios de cohortes, múltiples series o resultados muy evidentes de ensayos no controlados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escasa potencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No permite apoyar ni rechazar la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación basada en la opinión de expertos en estudios descriptivos o en la experiencia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1838801.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grados de recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">18</a>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FNT: factor de necrosis tumoral α; OHC: ovario de hámster chino." 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Fecha de autorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticuerpo monoclonal IgG1 humano-murino quimérico anti-FNT α producido en células en hibridoma murino mediante tecnología de ADN recombinante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que no han respondido o que tienen contraindicación a otra terapia sistémica. Agosto de 1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Etanercept</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dímero de fusión del dominio extracelular soluble del receptor 2 de FNT tumoral humano y el dominio Fc de la IgG1 humana mediante técnicas de ADN recombinante a partir de un cultivo de células de OHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que no han respondido o que tienen contraindicación a otra terapia sistémica. Febrero de 2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Psoriasis en placas crónica grave en niños a partir de 6 años que no estén controlados o sean intolerantes a otras terapias sistémicas. Febrero de 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Adalimumab</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticuerpo monoclonal humano recombinante anti-FNT α producido en células de OHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que no han respondido o que tienen contraindicación a otra terapia sistémica. Septiembre de 2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Psoriasis en placas crónica grave en niños a partir de 4 años que no estén controlados o que sean intolerantes a otras terapias sistémicas. Abril de 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes de al menos 12 años de edad con hidrosadenitis supurativa activa de moderada a grave que no responda adecuadamente a otros tratamientos convencionales sistémicos. Septiembre de 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticuerpo monoclonal anti-p40 (subunidad de IL12/23) humano que se produce en una línea celular del mieloma de ratón utilizando tecnología de ADN recombinante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que no han respondido o que tienen contraindicación a otra terapia sistémica. Enero de 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Secukinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticuerpo monoclonal recombinante anti-IL17 íntegramente humano, tipo IgG1/κ producido en células OHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento de la psoriasis vulgar moderada a grave en adultos candidatos a tratamientos sistémicos. Marzo de 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ixekizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticuerpo monoclonal recombinante anti-IL17 i¿ntegramente humano, tipo IgG1/κ producido en células OHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento de la psoriasis vulgar moderada a grave en adultos candidatos a tratamientos sistémicos. Marzo de 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1838804.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipo de agente biológico, indicación y fecha de aprobación" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FNT: factor de necrosis tumoral α; LT: linfocito T; TB: tuberculosis." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación Efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo teórico de TB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfoablativos Destrucción del tejido linfoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alquilantes Ciclofosfamida Fludarabina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quimioterapia Enfermedades sistémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">± \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antimetabolitos Inhiben la síntesis de las purinas, pirimidinas Bloqueo de la expansión de LT activados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Micofenolato mofetil Azatioprina, Metotrexato Leflunomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prevención del rechazo del trasplante Enfermedades sistémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiproliferantes Controlan la entrada en fase S del ciclo celular por fijación al receptor de la rapamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sirolimus Everolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prevención del rechazo del trasplante  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anticalcineurina Inhibe la primera señal de activación del LT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciclosporina A Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prevención del rechazo del trasplante  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticoides Inhiben toda la reacción inmunoinflamatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prednisona Metilprednisolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedades sistémicas Prevención del rechazo del trasplante Oncología Asma, neumonitis por hipersensibilidad, fibrosis intersticial difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anti-FNT Inhiben citocinas proinflamatoria FNT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infliximab Adalimumab Etanercept Golimumab Certolizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> Enfermedades sistémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1838806.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos inmunosupresores potencialmente inductores de tuberculosis" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AR: artritis reumatoide; FNT: factor de necrosis tumoral; RR: riesgo relativo; TB: tuberculosis." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia/100.000 y RR de tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">España Gómez-Reino et al. (2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">8</a>), Carmona et al. (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EE. UU. Wolfe et al. (2004)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">55</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suecia Askling et al. (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">57</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Korea Seong et al. (2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">56</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En la población general (RR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,2 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-14<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>(2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En la AR (RR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">110 (4,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">257(4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En la AR con anti-FNT (RR acumulado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 (4,7×5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24,5 (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (2×4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 (4×9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En la AR con anti-TNF-α con recomendaciones (RR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">117(4,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,2 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eficacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Probada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Probada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Probada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1838808.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Incidencia de hospitalización por TB." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Incidencia y riesgo relativo de tuberculosis en la artritis reumatoide antes y después de la introducción de los agentes anti-FNT-α. Impacto de las recomendaciones" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TB: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personas en contacto reciente con pacientes con enfermedad tuberculosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personas nacidas, o que viven, en países con elevada prevalencia de TB, o que viajan con frecuencia a estas áreas por motivos comerciales, familiares o humanitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Residentes y trabajadores de instituciones cerradas como prisiones, albergues para personas sin recursos económicos y centros sociosanitarios de todo tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abuso de alcohol y otros tóxicos, sin olvidar también que los pacientes fumadores desarrollan con más frecuencia TB que los no fumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trabajadores sanitarios, en particular aquellos que atienden a pacientes con TB activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personas con lesiones radiológicas sugestivas de TB antigua, especialmente si, como en el caso de los tuberculín positivos, nunca han recibido tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Las edades extremas de la vida, las enfermedades inmunosupresoras y otras comorbilidades se han relacionado habitualmente con un riesgo incrementado de TB. En este grupo encontramos la infección por el VIH, las enfermedades autoinmunes y la situación postrasplante, pero también las neumopatías (silicosis), la insuficiencia renal crónica, la gastrectomía, la diabetes y algunos tumores como los de cabeza y cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1838805.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grupos de mayor riesgo de conversión a tuberculosis activa" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FNT: factor de necrosis tumoral; IGRA: prueba basada en la liberación de interferón; PT: prueba tuberculínica; TB: tuberculosis; QF: Quantiferon; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ponce de León et al. (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">65</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QF-In Tube \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El porcentaje de positivos a la PT fue significativamente menor en pacientes con enfermedad inflamatoria que en controles sanos y la induración tuberculínica también fue significativamente menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pratt et al. (2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">70</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QF-Gold \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">98 pacientes (4 de ellos con QF-G positivo) recibieron tratamiento con anti-FNT sin haber documentado casos de TB activa en un seguimiento de 30 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Takahashi et al. (2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">81</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QF-Gold \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La concordancia entre el estudio convencional (PT, radiografía de tórax, historia) y QF-G fue moderada (64,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cobanoglu et al. (2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">84</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QF-In Tube \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La concordancia entre PT y T-SPOT fue baja en controles sanos (64%) y muy baja en pacientes con enfermedades inflamatorias (47%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sellam et al. (2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">85</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T-SPOT.TB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La concordancia entre PT y T-SPOT en pacientes con infección tuberculosa documentada (alteraciones radiológicas, TB anterior) fue moderada (71%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Boccino et al. (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">79</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QF-In Tube, T-SPOT.TB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8/15 pacientes con enfermedades inflamatorias y factores de riesgo para TB resultaron positivos para PT, QF y T-SPOT. Los restantes 7 fueron negativos para PT, pero positivos para QF o T-SPOT. 31/35 pacientes sin factores de riesgo resultaron negativos para todas las pruebas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Matulis et al. (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">83</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QF-In Tube \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">142 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QF-IT se asoció más estrechamente con tener factores de riesgo para TB. La concordancia entre PT y T-SPOT fue baja (64%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vassilopoulos et al. (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">82</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T-SPOT.TB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La concordancia entre PT y T-SPOT fue moderada (72%). En el análisis multivariado la vacunación BCG se asoció con un mayor % de PT+ y los corticoides con un mayor % de T-SPOT+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Santin et al. (2012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">73</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">QF-In Tube, T-SPOT.TB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> 6514 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metaanálisis (38 estudios). IGRA: capacidad limitada para descartar TB en pacientes VIH+. Los resultados positivos están influidos por la carga de enfermedad de la población estudiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1838807.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de las pruebas de cribado de infección tuberculosa latente en pacientes con enfermedades inflamatorias sistémicas" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "aLos inmunodeprimidos con una o las 2 pruebas de cribado positivas deberían recibir tratamiento de la ITL con cualesquiera de las pautas recomendadas. Los resultados dudosos o indeterminados deberían repetirse (complementar PT con IGRA o T-SPOT.TB).IGRA: prueba basada en la liberación de interferón; ITL: infección tuberculosa latente; PT: prueba tuberculínica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Immunodeprimido</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No tener en cuenta la vacuna BCG</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PT < 5mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PT ≥ 5 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IGRA negativo (IN) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No ITL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ITL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IGRA positivo (IP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ITL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ITL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IGRA indeterminado (II) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">?a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ITL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1838802.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Interpretación de las pruebas de cribado en pacientes inmunodeprimidos" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EIMI: enfermedades inflamatorias mediadas inmunológicamente; FNT: factor de necrosis tumoral α; IGRA: prueba basada en la liberación de interferón; INH: isoniazida; ITL: infección tuberculosa latente; PT: prueba tuberculínica; RIF: rifampicina; TB: tuberculosis." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Todos los pacientes candidatos a terapias biológicas deben ser estudiados para detectar el diagnóstico de ITL por constituir uno de los grupos de mayor riego en desarrollar enfermedad tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">8,9</a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">El riesgo a enfermar de estos pacientes parece ser dependiente también del fármaco anti-FNT utilizado: el infliximab y adalimumab son los de mayor riesgo detectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">8,42</a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Los métodos diagnósticos de la ITL se basan en<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">75</a>:</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La búsqueda activa de antecedentes de TB en la historia clínica del paciente así como de contactos de TB activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La radiografía de tórax que detecte posibles lesiones antiguas de TB. En caso de duda, se aconseja completar estudio con TAC torácica, dado que es superior a la radiografía de tórax en la detección de signos radiológicos precoces de TB activa o de lesiones antiguas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La realización simultánea de IGRA y de la PT. Cualquier positividad de una de estas pruebas se considera indicativa de ITL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Los pacientes diagnosticados de EIMI tienen un mayor número de resultados falsos negativos con la PT y los IGRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">71,72</a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">No hay evidencia de que la repetición de la PT (efecto booster) mejore la sensibilidad de la prueba en las EIMI y sí que reduzca su especificidad, por lo que en la actualidad, con la utilización de los IGRA, no se recomienda su realización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">67</a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">La realización de los IGRA debe hacerse antes de la PT, por el efecto booster detectado sobre los IGRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035">87,88</a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">La especificidad y sensibilidad de las 2 técnicas de IGRA para el diagnóstico de ITL es similar en los pacientes con EIMI; al ser la sensibilidad del T-SPOT.TB algo mayor en pacientes tratados con corticoides, su utilización debería ser considerada en dichos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">73,74</a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Los resultados indeterminados siempre deben confirmarse con una segunda determinación que, en la mayoría de los casos, suele ser negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">71,72</a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">La negatividad de la PT y de los IGRA no descarta la ITL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930">66,66,70,82</a>.</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Se aconseja tratamiento preventivo en todos los pacientes candidatos a terapias que presenten alguna de las pruebas diagnósticas sospechosas de ITL, después de excluir TB activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060">92,93,96,115,116</a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">La monitorización del tratamiento debe hacerse mensualmente. En caso de hepatoxicidad a INH, se recomienda pauta de RIF 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">113</a> </td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Un período de 4 semanas de tratamiento de la ITL se considera seguro (por la mayoría de los expertos) para iniciar el tratamiento anti-FNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">61</a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">El estudio y cribado de la ITL, después del inicio del tratamiento anti-FNT y durante su mantenimiento, como estrategia de diagnóstico de falsos negativos iniciales no se halla apoyado por la evidencia existente hasta la actualidad. Solo se aconseja repetir estudio de cribado si hay cambios en la sintomatología clínica o potencial exposición al Mycobacterium tuberculosis por viajes en zonas de alta endemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040">88-91</a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Si el paciente se diagnostica de enfermedad tuberculosa activa, debe suspenderse el tratamiento anti-FNT; se aconseja posponer su reinicio hasta que todo el ciclo de tratamiento antituberculoso se haya completado. No hay evidencia de que la duración del tratamiento de la enfermedad por TB deba ser modificado en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">61</a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Los pacientes que han completado de forma correcta el tratamiento de su enfermedad tuberculosa no parecen tener mayor riesgo de recaídas cuando se inicia el tratamiento anti-FNT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070">94,95</a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1838803.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones finales con grado de evidencia" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:120 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0605" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Tuberculosis global report 2017. World Health Organization [consultado Sep 2017]. Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.who.int/tb">www.who.int/tb</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0610" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence of tuberculosis infection in psoriatic patients on anti-TNF therapy: Report of a case series with 144 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1468-3083.2010.03836.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol." 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ARTÍCULO ESPECIAL

Consenso multidisciplinar sobre prevención y tratamiento de la tuberculosis en pacientes candidatos a tratamiento biológico. Adaptación al paciente dermatológico

Prevention and treatment of tuberculosis infection in candidates for biologic therapy: A multidisciplinary consensus statement adapted to the dermatology patient

P. Rodríguez-Jiméneza,

Autor para correspondencia

pedro.rodriguez.jimenez90@gmail.com

Autor para correspondencia.

, I. Mir-Viladrichb, P. Chicharroa, G. Solano-Lópeza, F.J. López-Longoc, C. Taxonerad, P. Sánchez-Martíneze, X. Martínez-Lacasaf, M. García-Gasallag, J. Dorcah, M. Arias-Guilléni, J.M. García-Garcíaj, E. Daudena

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b Servicio de Neumología, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España

c Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

d Servicio del Aparato Digestivo, Hospital Clínico San Carlos e Instituto de Investigación del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España

e Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital del Mar, Barcelona, España

f Unidad Control de Tuberculosis, Hospital Universitari Mutua de Terrassa, Barcelona, España

g Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Medicina Interna, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España

h Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat (Barcelona), España

i Servicio de Neumología, Hospital Universitario Central de Asturias-Instituto Nacional de Silicosis, Oviedo, España

j Servicio de Neumologi¿a, Hospital San Agusti¿n, Avile¿s, España

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en las mejores condiciones&#44; solo el 10&#37; de los infectados desarrollar&#225;n tuberculosis &#40;TB&#41; activa a lo largo de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; pero que hay factores que pueden elevar significativamente este porcentaje&#44; la infecci&#243;n latente se convierte en un firme obst&#225;culo para la eliminaci&#243;n de la TB en el mundo&#46; Las medidas de salud p&#250;blica y&#44; en definitiva&#44; el manejo cl&#237;nico de la infecci&#243;n tuberculosa podr&#237;a mejorar si se tuviese un mejor conocimiento de los estados latente y reactivado de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en esta &#250;ltima d&#233;cada&#44; el desarrollo de las terapias biol&#243;gicas ha supuesto un gran cambio en el tratamiento de algunas enfermedades dermatol&#243;gicas inflamatorias cr&#243;nicas&#44; fundamentalmente en la psoriasis&#44; pero tambi&#233;n en la hidrosadenitis supurativa tras la reciente aprobaci&#243;n de adalimumab para su tratamiento&#46; En 1998&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> aprob&#243; el uso del infliximab para aquellos pacientes resistentes al tratamiento inmunomodulador convencional y desde entonces se han comercializado m&#225;s de 20 nuevos f&#225;rmacos para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias mediadas inmunol&#243;gicamente &#40;EIMI&#41;&#44; en los que el FNT-&#945; y sus receptores juegan un papel clave en las respuestas inflamatorias aguda y cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FNT es importante en la respuesta inmune&#44; lo que se&#241;ala que los f&#225;rmacos que lo inhiben podr&#237;an aumentar el riesgo de infecciones y la reactivaci&#243;n de la TB&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia posterior a la comercializaci&#243;n de los primeros f&#225;rmacos biol&#243;gicos autorizados &#40;infliximab y etanercept&#41; muy pronto revel&#243; la aparici&#243;n de casos de TB asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> A nivel nacional&#44; desde febrero de 2000 se organiz&#243; un sistema de vigilancia activa de recogida de datos en BIOBADASER &#40;Base de Datos de productos Biol&#243;gicos de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y en octubre de 2008&#44; el registro espa&#241;ol de tratamientos sist&#233;micos en psoriasis &#40;BIOBADADERM&#41; como estrategia de farmacovigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de los casos notificados mostr&#243; una importante asociaci&#243;n entre terapia con infliximab y aumento de riesgo de TB activa&#46; Ello oblig&#243; muy pronto a establecer en nuestro pa&#237;s directrices y recomendaciones como la publicada en 2003 por GETECCU &#40;Grupo Espa&#241;ol de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; para la prevenci&#243;n de la TB en los pacientes candidatos a infliximab&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico y tratamiento preventivo con isoniazida &#40;INH&#41; durante 9 meses de los pacientes con ITL ha sido bien establecido con el fin de reducir la probabilidad de progresi&#243;n a TB activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> y se ha podido demostrar que la introducci&#243;n de protocolos de cribado de la ITL en los pacientes candidatos a terapia anti-FNT ha reducido la incidencia de TB en m&#225;s del 78&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; la continua observaci&#243;n de casos&#44; incluso despu&#233;s de un tratamiento preventivo con INH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; obliga a la actualizaci&#243;n de protocolos y a la b&#250;squeda de mejoras en sensibilidad y especificidad de las pruebas de diagn&#243;stico y tratamiento en esta poblaci&#243;n&#44; que presenta un alto riesgo de progresi&#243;n a TB activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivos del documento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de abundante y reciente informaci&#243;n sobre las nuevas terapias biol&#243;gicas y la falta de unas directrices consensuadas entre las diferentes sociedades en nuestro pa&#237;s justific&#243; la necesidad de un documento de consenso&#44; publicado en el a&#241;o 2016&#44; que pretend&#237;a recabar la informaci&#243;n existente y las recomendaciones de directrices anteriores bas&#225;ndose en la evidencia cient&#237;fica disponible y en el consenso de un grupo de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El objetivo del presente documento es actualizar y ampliar la informaci&#243;n de dicho documento y adaptarlo al paciente dermatol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Metodolog&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la redacci&#243;n del documento han participado expertos designados por las diferentes sociedades cient&#237;ficas &#40;Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Patolog&#237;a Digestiva&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a y Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica&#41; con especial dedicaci&#243;n al estudio y control de los pacientes candidatos a terapias biol&#243;gicas y especial experiencia en este campo&#46; Se han consultado las &#250;ltimas ediciones de las directrices nacionales e internacionales sobre terapias biol&#243;gicas&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de ITL y bases de datos de Medline y Cochrane hasta julio de 2017&#46; Con la informaci&#243;n obtenida se establecen recomendaciones basadas en la clasificaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; as&#237; como en las categor&#237;as de potencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamientos biol&#243;gicos aprobados en Dermatolog&#237;a</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; los agentes biol&#243;gicos con indicaci&#243;n aprobada en nuestro pa&#237;s para la psoriasis son los siguientes&#58; infliximab&#44; etanercept&#44; adalimumab&#44; ustekinumab&#44; secukinumab e ixekizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">19-31</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; adalimumab ha sido recientemente aprobado para el tratamiento de la hidrosadenitis supurativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; No se dispone de otros agentes biol&#243;gicos con indicaci&#243;n aprobada para enfermedades espec&#237;ficamente dermatol&#243;gicas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las principales indicaciones de cada biol&#243;gico y la fecha de aprobaci&#243;n en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">19-24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad est&#225;n emergiendo nuevas opciones terap&#233;uticas para el tratamiento de la psoriasis como brodalumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;antagonista del receptor de IL17&#41;&#44; guselkumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; tildrakizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y risankizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> &#40;anti-IL23&#41; y tofacitinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> &#40;inhibidor de las janus cinasas 1 y 3&#41;&#46; Igualmente&#44; los biol&#243;gicos ya conocidos han mostrado su efectividad en enfermedades diferentes a la psoriasis &#40;sarcoidosis&#44; necrobiosis lipo&#237;dica&#44; granuloma anular&#44; pitiriasis rubra pilaris&#41;&#44; para alguna de las cuales posiblemente vean aprobada su indicaci&#243;n en un futuro pr&#243;ximo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tuberculosis y terapia biol&#243;gica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La corticoterapia en las enfermedades sist&#233;micas y los protocolos de inmunodepresi&#243;n en la prevenci&#243;n del rechazo del trasplante han evidenciado desde hace tiempo que la TB es un problema real para los pacientes tratados con f&#225;rmacos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El desarrollo de TB activa en esta poblaci&#243;n es motivo evidente de preocupaci&#243;n&#58; el diagn&#243;stico puede retrasarse al quedar enmascarado por una presentaci&#243;n at&#237;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;39</span></a>&#44; los pacientes pueden presentar m&#225;s efectos adversos debido a la propia enfermedad de base o a las interacciones farmacol&#243;gicas y no debe olvidarse el potencial de transmisi&#243;n de la TB al entorno&#44; incluyendo otros pacientes inmunodeprimidos que reciben atenci&#243;n m&#233;dica similar en &#225;reas de tratamiento compartidas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FNT es un potente modulador de la respuesta inflamatoria precoz frente a una gran variedad de est&#237;mulos f&#237;sicos&#44; ambientales&#44; infecciosos o inmunol&#243;gicos&#46; Espec&#237;ficamente&#44; el FNT es clave en la defensa frente a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> y&#44; junto con interferon-&#947; &#40;IFN-&#947;&#41; y otras citocinas relacionadas&#44; juega un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento del granuloma como estructura que compartimenta y contiene al bacilo tuberculoso durante la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La inhibici&#243;n del FNT y su red reguladora es la base biol&#243;gica que parece sustentar el incremento medio de la incidencia de TB en 4-5 veces en pacientes con infecci&#243;n tuberculosa que reciben infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han comunicado casos de TB con otros inhibidores del FNT considerados de menor afinidad&#44; como etanercept&#44; una prote&#237;na de fusi&#243;n que se une a la porci&#243;n soluble del receptor FNT&#44; y adalimumab&#44; un anticuerpo monoclonal como infliximab&#44; pero totalmente humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Solo de forma excepcional&#44; e incluso sin clara relaci&#243;n causal&#44; ustekinumab&#44; un inhibidor de la prote&#237;na p40 de las IL12 y 23&#44; se ha relacionado con la posible reactivaci&#243;n de una TB latente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la inhibici&#243;n de IL17&#44; en modelos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; no parece reactivar la ITL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">45-47</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que es el granuloma la estructura que contribuye al control de los bacilos intramacrof&#225;gicos&#44; al proporcionar un entorno local en el que las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno &#40;CPA&#41; y los linfocitos interact&#250;an para suprimir su crecimiento y proliferaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Gran parte del trabajo para dilucidar los mecanismos de reactivaci&#243;n de la TB se ha centrado en el papel del FNT en la formaci&#243;n y mantenimiento de estas estructuras&#46; Bruns et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> han descrito un mecanismo adicional para explicar la susceptibilidad a la progresi&#243;n de la TB en los individuos tratados con infliximab&#46; A partir de c&#233;lulas de pacientes con prueba de tuberculina positiva&#44; identificaron un subconjunto de linfocitos T efectores&#44; denominados linfocitos T efectores de memoria CD8&#43; &#40;T<span class="elsevierStyleInf">EMRA</span>&#41;&#44; que son c&#233;lulas de memoria ricas en granulisina&#44; una prote&#237;na con propiedades antimicobacterianas&#44; y descubrieron que dichas c&#233;lulas T<span class="elsevierStyleInf">EMRA</span> se agotan selectivamente por el efecto del infliximab en pacientes con artritis reumatoide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunidad celular es fundamental para el control de la infecci&#243;n tuberculosa y&#44; desde hace tiempo&#44; se ha reconocido que las c&#233;lulas T CD4&#43; son importantes mediadores de la inmunidad frente a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46; En fechas m&#225;s recientes han ganado importancia las c&#233;lulas CD8&#43; espec&#237;ficas&#44; pero su significado sigue sin estar completamente dilucidado&#44; en especial&#44; en seres humanos&#46; Se cree que los CD8&#43; limitan de manera directa el crecimiento de micobacterias al provocar la muerte de las c&#233;lulas infectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> y tambi&#233;n de manera indirecta&#44; a trav&#233;s de la secreci&#243;n de citocinas que promueven la activaci&#243;n de los macr&#243;fagos y de quimiocinas que coordinan el reclutamiento de otras c&#233;lulas&#46; Otros estudios indican que los CD8&#43; son&#44; probablemente&#44; menos importantes durante la fase aguda de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; pero indispensables durante la fase cr&#243;nica y&#44; por lo tanto&#44; pueden ayudar a prevenir la reactivaci&#243;n de la TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Al evaluar la contribuci&#243;n de los CD8&#43; a la inmunidad frente a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; es importante tener en cuenta que los ratones no expresan granulisina&#44; la prote&#237;na citol&#237;tica que&#44; en humanos&#44; contribuye a la muerte de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En ese sentido&#44; los estudios en el modelo murino pueden subestimar la importancia de las propiedades antimicobacterianas de los CD8&#43; si se extrapola su papel a la inmunidad humana&#46; Los estudios en humanos son m&#225;s limitados en n&#250;mero&#44; pero experimentos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> muestran que las c&#233;lulas T<span class="elsevierStyleInf">EMRA</span> exhiben una gran avidez por las tinciones espec&#237;ficas para granulisina y muestran los niveles m&#225;s altos tanto en citotoxicidad como en actividad antimicobacteriana en comparaci&#243;n con otros subconjuntos de c&#233;lulas T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El experimento de Bruns et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> va m&#225;s all&#225; de la definici&#243;n de las c&#233;lulas T<span class="elsevierStyleInf">EMRA</span> como meras efectoras de importancia antimicobacteriana potencial&#44; e intenta explicar las consecuencias del bloqueo del FNT sobre ellas a partir de las observaciones sobre el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;&#160;tuberculosis</span> en cultivo celular&#46; Con estas observaciones se describe lo que parece un nuevo mecanismo capaz de neutralizar el FNT y que facilita la progresi&#243;n de infecci&#243;n latente a TB activa&#46; Estudios previos en el modelo animal hab&#237;an revelado incrementos variables en la carga bacilar en ausencia de FNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Los resultados de estos estudios indicaban que el FNT contribuye al control directo de las micobacterias intramacrof&#225;gicas y a la supresi&#243;n indirecta del crecimiento micobacteriano&#44; al modular la formaci&#243;n o mantenimiento de los granulomas&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Riesgo de tuberculosis con los agentes anti-FNT</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n tuberculosa est&#225; causada&#44; en general&#44; por la inhalaci&#243;n de bacilos viables que&#44; por lo general&#44; persisten en un estado inactivo conocido como ITL&#44; aunque algunas veces pueden progresar r&#225;pidamente originando la enfermedad tuberculosa activa&#46; Las personas con ITL permanecen asintom&#225;ticas y no son fuente de contagio&#46; En la mayor&#237;a de los individuos&#44; la infecci&#243;n inicial por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> queda contenida por las defensas del hu&#233;sped y la infecci&#243;n permanece latente&#46; Sin embargo&#44; esta situaci&#243;n presenta el potencial de convertirse en una enfermedad en cualquier momento&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de reactivaci&#243;n tuberculosa con la utilizaci&#243;n de los anti-FNT depende de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>variables&#58; el efecto inmunomodulador del tratamiento y la prevalencia subyacente de infecci&#963;n tuberculosa&#44; o de personas con riesgo de infectarse&#44; en una determinada poblaci&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se recogen los datos de incidencia publicados en la primera d&#233;cada de utilizaci&#243;n de los anti-FNT para el tratamiento de la artritis reumatoide&#44; lo cual no es un modelo necesariamente aplicable al enfermo dermatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;55-57</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de haber realizado un tratamiento previo de la infecci&#243;n latente no es totalmente protector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> y no se ha concretado un per&#237;odo est&#225;ndar para la reactivaci&#243;n&#44; sino que var&#237;a seg&#250;n el f&#225;rmaco empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; El grupo italiano multidisciplinar para la detecci&#243;n de TB en pacientes bajo terapia biol&#243;gica &#40;SAFEBIO&#41; concluye en sus gu&#237;as que etanercept es la mol&#233;cula de menor riesgo de reactivaci&#243;n de ITL de todos los anti-FNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe&#44; adem&#225;s&#44; evidencia de que la exposici&#243;n a m&#225;s de un f&#225;rmaco anti-FNT supone el doble de riesgo relativo que estar expuesto a un solo f&#225;rmaco para el desarrollo de infecciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Reiniciaci&#243;n de tratamiento biol&#243;gico tras la reactivaci&#243;n de tuberculosis</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cohorte de Ozguler et al&#46; de 2&#46;754 pacientes tratados con f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; se identificaron 22 casos de TB activa durante el tratamiento&#59; uno de los pacientes falleci&#243; en el per&#237;odo de un mes por una TB miliar&#46; En 16 de los 21 pacientes restantes &#40;76&#37;&#41;&#44; tras la inicial suspensi&#243;n del tratamiento&#44; se reinici&#243; terapia biol&#243;gica&#58; etanercept en 6 casos y rituximab en 5 casos fueron los f&#225;rmacos m&#225;s empleados&#46; De ellos&#44; en 4 pacientes el tratamiento se reinici&#243; mientras estaba en curso la terapia anti-TB&#44; y en 12 de ellos al finalizarla&#46; La mediana de seguimiento despu&#233;s de reiniciar el tratamiento biol&#243;gico fue de 53 meses &#40;rango 40-75&#41;&#46; Solo uno de los pacientes que hab&#237;a reiniciado tratamiento biol&#243;gico present&#243; una segunda reactivaci&#243;n&#44; la cual fue tratada adecuadamente con terapia anti-TB con un seguimiento posterior de 33 meses de mantenimiento de tratamiento biol&#243;gico sin nueva reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n&#46; Los autores concluyen que el reinicio del tratamiento con f&#225;rmacos anti-FNT&#44; incluso durante el tratamiento de la TB&#44; parece una opci&#243;n viable en pacientes que habr&#237;an desarrollado de manera previa una infecci&#243;n tuberculosa durante el tratamiento con anti-FNT&#44; lo cual no excluye un cuidadoso seguimiento y control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo franc&#233;s RATIO public&#243; los resultados de seguimiento de 21 pacientes que hab&#237;an desarrollado TB mientras recib&#237;an anti-FNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En 4 de los pacientes fue necesario reiniciar la terapia biol&#243;gica &#40;3 de ellos durante el tratamiento anti-TB&#41; y no hubo ninguna recurrencia de la infecci&#243;n tras un seguimiento medio de 42&#44;7 meses&#46; Aislandis et al&#46; publicaron una serie de 5 pacientes con artritis reumatoide que hab&#237;an desarrollado TB mientras recib&#237;an anti-FNT&#46; En 3 de los pacientes fue necesario reiniciar la terapia biol&#243;gica&#44; en todos ellos despu&#233;s de finalizar el tratamiento anti-TB&#44; y no hubo ninguna recurrencia de la infecci&#243;n tras un seguimiento medio de 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; parece que&#44; es posible el reinicio de terapia biol&#243;gica en casos de reactivaci&#243;n de TB tras un margen de seguridad adecuado despu&#233;s de iniciar el tratamiento antituberculoso&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">T&#233;cnicas de diagn&#243;stico de la infecci&#243;n tuberculosa latente</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n de una posible infecci&#243;n tuberculosa entre las personas candidatas a tratamientos biol&#243;gicos deber&#237;a comenzar con la evaluaci&#243;n del riesgo potencial de exposici&#243;n a <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;&#160;tuberculosis</span>&#46; Los grupos de mayor riesgo est&#225;n resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de una prueba <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n tuberculosa&#44; el manejo actual de los pacientes con enfermedades autoinmunes candidatos a tratamiento con anti-FNT incluye realizar una anamnesis dirigida sobre antecedentes de TB o infecci&#243;n latente&#44; tratadas o no con anterioridad&#44; evaluar el riesgo de exposici&#243;n a posibles casos activos&#44; buscar evidencia de una TB previa en la radiograf&#237;a de t&#243;rax y realizar una prueba de detecci&#243;n de ITL &#40;prueba de la tuberculina &#91;PT&#93; o pruebas basadas en la liberaci&#243;n de interfer&#243;n &#947; &#91;<span class="elsevierStyleItalic">interferon-&#947; release assay</span>&#44; IGRA&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Prueba de la tuberculina</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PT es la medida de una respuesta de hipersensibilidad retardada a la inoculaci&#243;n intrad&#233;rmica del derivado proteico purificado&#44; una mezcla de m&#225;s de 200 prote&#237;nas de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;&#160;tuberculosis</span>&#46; Dado que los ant&#237;genos contenidos en el derivado proteico purificado se encuentran tambi&#233;n en otras micobacterias&#44; la vacunaci&#243;n con bacilo de Calmette y Guer&#237;n &#40;BCG&#41; puede ser causa de falsos positivos de PT&#46; Adem&#225;s&#44; la sensibilidad de la PT est&#225; comprometida en pacientes en tratamiento inmunosupresor&#44; entre los que se produce una alta tasa de falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Estudios en pacientes con artritis reumatoide han demostrado que la tasa de falsos negativos de PT puede llegar hasta el 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En ocasiones se indica la repetici&#243;n de la PT para aumentar su sensibilidad debido al efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> &#40;efecto empuje&#41; sobre falsos negativos&#44; pero tambi&#233;n disminuye su especificidad&#44; ya que aumenta el n&#250;mero de falsos positivos debido a la vacunaci&#243;n con BCG y a la exposici&#243;n a micobacterias no tuberculosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Inconvenientes log&#237;sticos&#44; incluida la necesidad de la visita de lectura o la subjetividad del observador al registrar el resultado de la prueba&#44; tambi&#233;n limitan la eficiencia de la prueba&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n algunos autores&#44; puesto que casi todos los pacientes candidatos a tratamiento con anti-FNT est&#225;n recibiendo &#40;o han recibido&#41; otro tratamiento inmunosupresor&#44; la PT no ser&#237;a la exploraci&#243;n ideal para el cribado de la ITL en los pacientes con enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en los que la PT ha sido positiva nunca debe repetirse&#44; ya que seguir&#225; siendo positiva en la mayor&#237;a de los casos&#46; La repetici&#243;n de la prueba tiene un potencial riesgo de reacci&#243;n grave y ninguna utilidad cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pruebas basadas en la liberaci&#243;n de interfer&#243;n gamma</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuenciaci&#243;n del genoma de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;&#160;tuberculosis</span> permiti&#243; identificar mejor los genes involucrados en su patogenia y conocer la presencia de regiones de diferencia gen&#233;tica&#46; En la regi&#243;n conocida como regi&#243;n RD1 se secretan unas prote&#237;nas propias de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;&#160;tuberculosis</span> &#40;ESAT-6 y CFP-10&#41; que se comportan como ant&#237;genos espec&#237;ficos&#44; inductores de la respuesta inmunitaria de tipo Th-1 con producci&#243;n de IFN-&#947; en las personas infectadas por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;&#160;TB</span>&#46; Esta regi&#243;n&#44; ausente en todas las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis</span>-BCG y casi en todas las micobacterias no tuberculosas&#44; a excepci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; kansasii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; marinum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; szulgai</span>&#44; est&#225; presente en todos los <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;&#160;tuberculosis</span> virulentos conocidos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas IGRA se fundamentan&#44; por tanto&#44; en la detecci&#243;n en la sangre perif&#233;rica de individuos infectados del IFN-&#947; liberado por las c&#233;lulas T sensibilizadas como respuesta a la estimulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> con los ant&#237;genos espec&#237;ficos de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;&#160;tuberculosis</span>&#46; De estos IGRA hay en la actualidad 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kits comercializados&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">QuantiFERON&#174;-TB-Gold in tube</span> &#40;Cellestis Ltd&#46;&#44; Carnegie&#44; Australia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> que determina la producci&#243;n total de IFN-&#947; en los individuos infectados por medio de una t&#233;cnica ELISA&#46; Un valor igual o superior a 0&#44;35&#160;UI&#47;ml se considera positivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T-SPOT&#46;TB&#174;</span> &#40;Oxford Immunotec Ltd&#46;&#44; UK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> que fue desarrollado por Lalvani a finales de los a&#241;os noventa&#46; Se trata de un procedimiento m&#225;s laborioso que requiere una separaci&#243;n previa de las c&#233;lulas monocitarias antes de incubarlas con los ant&#237;genos ESAT-6 y CFP-10&#46; Su lectura se hace por medio de la t&#233;cnica del Elispot&#44; en la cual cada punto visible &#40;o <span class="elsevierStyleItalic">spot</span>&#41; representa una c&#233;lula T secretora de IFN-&#947;&#46; A partir de 6 <span class="elsevierStyleItalic">spots</span> el resultado se considera positivo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas t&#233;cnicas incorporan controles positivos y negativos capaces de detectar falsos resultados debidos a anergia y problemas inmunol&#243;gicos &#40;informados como resultados indeterminados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En la mayor&#237;a de las gu&#237;as el hallazgo de resultados indeterminados&#44; m&#225;s frecuentes en EIMI&#44; aconsejan repetir las t&#233;cnicas&#44; que en muchos casos se confirman como negativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de los IGRA presenta diversas ventajas respecto a la PT&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evita la subjetividad en la interpretaci&#243;n de los resultados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n se puede repetir si es necesario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de los resultados no necesita visita de lectura a las 48-72&#160;h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de f&#225;cil estandarizaci&#243;n y aplicaci&#243;n en el laboratorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite la inclusi&#243;n de controles positivos al detectar los pacientes an&#233;rgicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respeta la privacidad del paciente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los inconvenientes&#44; el m&#225;s importante es el coste econ&#243;mico&#44; superior al de la PT&#46; Para minimizarlo&#44; la obtenci&#243;n de resultados&#44; en funci&#243;n de la capacidad del laboratorio&#44; puede demorarse de forma razonable hasta agrupar el mayor n&#250;mero de muestras posibles&#46; En cualquier caso&#44; su implantaci&#243;n representa una mejora diagn&#243;stica y un ahorro de recursos sanitarios&#46; Por su mayor especificidad disminuye los falsos positivos de la PT y&#44; por tanto&#44; los gastos derivados de ello como radiograf&#237;as&#44; visitas m&#233;dicas y tratamientos de la infecci&#243;n tuberculosa innecesarios&#46; Por otra parte&#44; parece tener mayor sensibilidad que la PT en aquellos individuos con alteraciones de la inmunidad celular con mayor riesgo de desarrollar la TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Interpretaci&#243;n de los resultados en pacientes candidatos a tratamientos biol&#243;gicos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IGRA son utilizados como pruebas rutinarias de diagn&#243;stico de la infecci&#243;n latente en los Estados Unidos de Am&#233;rica&#44; Canad&#225;&#44; Australia&#44; Jap&#243;n y en algunos pa&#237;ses de Europa occidental &#40;Reino Unido&#44; Italia&#44; Alemania&#44; Suiza&#41;&#46; Algunos pa&#237;ses los utilizan en lugar de la PT&#44; mientras otros los utilizan en combinaci&#243;n con ella&#46; En nuestro pa&#237;s se recomienda complementar la PT con IGRA para descartar falsos positivos de la tuberculina en los candidatos a recibir quimioprofilaxis si han estado vacunados con BCG &#40;para descartar un falso positivo de la tuberculina&#41; y en aquellos con prueba cut&#225;nea negativa y sospecha de inmunosupresi&#243;n &#40;para descartar un falso negativo de la tuberculina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los numerosos estudios publicados en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los datos sobre el rendimiento de estas pruebas son limitados y controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">74-80</span></a>&#46; Los datos procedentes de estos estudios concluyen que&#58; a&#41; la concordancia entre PT e IGRA es m&#225;s pobre y d&#233;bil en pacientes con enfermedades inflamatorias sist&#233;micas que en sujetos sanos&#44; debido a la menor prevalencia de PT positiva entre los primeros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;81-86</span></a>&#59; b&#41; la magnitud de la respuesta tubercul&#237;nica es significativamente menor entre los pacientes que entre los controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#59; c&#41; la discordancia PT&#43; e IGRA&#8722; se observa entre personas vacunadas y d&#41; la discordancia PT&#8722; e IGRA&#43; se observa con frecuencia entre los que reciben tratamiento con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la vulnerabilidad de estos pacientes frente a la TB cuando se hallan en tratamiento anti-FNT&#44; parece prudente realizar las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pruebas en paralelo &#40;PT e IGRA&#41; para maximizar la sensibilidad diagn&#243;stica del cribado&#44; al menos&#44; hasta que la evidencia de la utilidad de los IGRA en esta poblaci&#243;n se haya consolidado&#46; Es importante mencionar que cuando se realizan las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pruebas de manera secuencial&#44; los IGRA deben realizarse en primer lugar por el efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> causado por la PT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46; Se desconoce cu&#225;nto tiempo persiste el efecto y si depende de la cantidad de derivado proteico purificado administrado o de sus caracter&#237;sticas&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que algunos pacientes con infecci&#243;n latente pueden tener falsos negativos para los IGRA y verdaderos positivos para la PT&#44; y viceversa&#44; la estrategia de cribado dual deber&#237;a permitir a los cl&#237;nicos ofrecer tratamiento preventivo a todos los pacientes con infecci&#243;n latente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los IGRA en pacientes que se hallan en tratamiento con anti-FNT siguen siendo dif&#237;ciles de interpretar&#46; Una estrategia propuesta ha sido repetir las pruebas despu&#233;s del inicio de la terapia biol&#243;gica para detectar falsos negativos&#46; Los datos disponibles en estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">89-91</span></a> muestran conversiones y reversiones en ambas pruebas relacionadas con problemas de reproducibilidad y cambios en el estado inmune de los pacientes&#46; Dicha variabilidad desaconseja la repetici&#243;n de los test para el seguimiento de los pacientes durante el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento de la infecci&#243;n tuberculosa latente</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n y tratamiento de la ITL reduce en gran medida la probabilidad de reactivaci&#243;n y&#44; as&#237;&#44; tiene el potencial de proteger la salud de los individuos infectados adem&#225;s de impedir que nuevas personas puedan infectarse&#44; al reducir el n&#250;mero de posibles fuentes de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del tratamiento de la ITL&#44; la durabilidad de la protecci&#243;n contra la reactivaci&#243;n es variable y depende de la prevalencia de la TB del &#225;rea y el riesgo de reexposici&#243;n&#46; Se asume que el tratamiento de la ITL puede conferir protecci&#243;n de por vida contra la enfermedad y&#44; as&#237;&#44; entre los esquimales de Alaska&#44; por ejemplo&#44; se ha demostrado el efecto protector de la isoniacida &#40;INH&#41;&#44; que persiste durante m&#225;s de 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la infecci&#243;n latente solo se iniciar&#225; una vez que la TB activa haya sido excluida&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los reg&#237;menes para el tratamiento de la ITL incluyen INH durante 9 meses&#44; rifampicina en monoterapia &#40;RIF&#41; durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o INH con RIF durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Isoniacida durante 9 meses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis utilizada es de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de INH con un m&#225;ximo de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a en adultos&#46; En ni&#241;os por debajo de los 16 a&#241;os&#44; la dosis utilizada debe ser de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; La eficacia de INH para la reducci&#243;n de la incidencia de TB activa &#40;en comparaci&#243;n con el placebo&#41; es del 60 al 90&#37;&#46; Sin embargo&#44; debido a que no todos los pacientes completan el curso del tratamiento&#44; la eficacia del tratamiento es solo alrededor del 60&#37; de media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico estudio que compara la eficacia de diferentes duraciones del tratamiento con INH demostr&#243; en la pauta de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses una eficacia del 65&#37;&#44; mientras que en la pauta de 12 meses de tratamiento fue del 75&#37; &#40;sin llegar a la significaci&#243;n estad&#237;stica con la primera&#41;&#46; Por extrapolaci&#243;n de los datos de los ensayos aleatorizados&#44; la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento con INH para la ITL se ha determinado que es de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; ya que en este mismo estudio se vi&#243; en la curva de eficacia un valor similar a partir de los 9 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;97</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto secundario m&#225;s importante de la INH es la hepatitis&#44; con una incidencia del 8&#37;&#44; la mayor&#237;a de los casos asintom&#225;ticos y con leves incrementos en las enzimas del h&#237;gado&#44; que no suelen superar 10 veces el valor normal o inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a>&#46; El factor de riesgo m&#225;s importante para el desarrollo de hepatitis inducida por INH es el consumo de alcohol&#46; Los pacientes deben ser advertidos de abstenerse de consumir alcohol mientras est&#233;n tomando INH&#46; La neuropat&#237;a perif&#233;rica se presenta hasta en un 2&#37; de los pacientes que toman INH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Est&#225; causada por la interferencia en el metabolismo de la piridoxina y se puede prevenir con el suplemento de piridoxina &#40;25 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#41;&#46; Esto es especialmente importante para los pacientes con condiciones que pueden predisponer a la neuropat&#237;a &#40;incluyendo la diabetes&#44; uremia&#44; alcoholismo&#44; malnutrici&#243;n o infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia&#41;&#44; as&#237; como en el embarazo y en pacientes con historia previa de convulsiones&#46; La piridoxina tambi&#233;n se debe administrar a los beb&#233;s de madres lactantes que reciben INH&#46; En nuestro pa&#237;s existen formulaciones de INH que ya incluyen la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#44; por lo que este problema queda minimizado&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El r&#233;gimen de tratamiento preferido para la mayor&#237;a de las personas con ITL es INH diaria durante 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; seg&#250;n lo recomendado por el <span class="elsevierStyleItalic">Center of Disease Control</span> &#40;CDC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;101</span></a>&#46; Un curso de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamiento con INH tambi&#233;n proporciona una protecci&#243;n sustancial&#46; En el contexto de dificultades con la adherencia&#44; los cl&#237;nicos pueden optar por concentrar los esfuerzos en garantizar 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de terapia&#46; Sin embargo&#44; los reg&#237;menes m&#225;s cortos de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses no se recomiendan para los ni&#241;os o para los pacientes con lesiones fibr&#243;ticas en la radiograf&#237;a de t&#243;rax ni en pacientes inmunodeprimidos&#46; Para los pacientes con mala adherencia al tratamiento&#44; la terapia de observaci&#243;n directa puede ser el enfoque &#243;ptimo&#44; buscando pautas de administraci&#243;n de una vez a la semana o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces por semana&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Rifampicina durante 4 meses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis habitual es de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a con un m&#225;ximo de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#46; La eficacia de RIF para la reducci&#243;n de la incidencia de TB activa se estima que es similar a la de la INH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#46; Aunque los datos son limitados&#44; la RIF parece ser bien tolerada&#44; con una baja tasa de hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Los inconvenientes para la adopci&#243;n del uso rutinario de RIF para el tratamiento de la infecci&#243;n latente de TB incluyen la posibilidad de infradiagnosticar casos de TB activa que podr&#237;an resultar posteriormente en reca&#237;das con cepas resistentes a la RIF&#46; Aunque este extremo tambi&#233;n podr&#237;a suceder en los casos tratados con INH&#44; sorprende que la incidencia haya sido muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Tambi&#233;n las interacciones con otros f&#225;rmacos y el precio han sido factores de preocupaci&#243;n en el caso de RIF&#46; As&#237;&#44; existen interacciones importantes y potencialmente prolongadas con otros f&#225;rmacos&#44; incluyendo la warfarina&#44; anticonceptivos orales&#44; algunos antihipertensivos&#44; antiarr&#237;tmicos&#44; antidepresivos y anticonvulsivos&#44; metadona&#44; y la clase de los inhibidores de proteasa de los medicamentos antirretrovirales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;106</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Isoniacida y rifampicina durante 3 meses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sobre el uso de la INH y RIF son limitados&#44; pero algunos estudios han mostrado que es una pauta efectiva&#44; adherente y bien tolerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis de estudios peque&#241;os indica que es igualmente eficaz y no m&#225;s t&#243;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> que la pauta de 9 meses con INH&#46; En un estudio prospectivo aleatorizado en individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana&#44; un r&#233;gimen de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de INH y RIF diaria brind&#243; protecci&#243;n del 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la combinaci&#243;n de RIF con pirazinamida no debe ser utilizada para el tratamiento de la ILT&#44; debido a la posibilidad de hepatotoxicidad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento de la infecci&#243;n tuberculosa latente en cepas multifarmacorresistentes</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes expuestos que se supone que est&#225;n infectados por micobacterias resistentes a m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#44; el tratamiento de la ITL debe ser individualizado&#44; basado en el perfil de sensibilidad del caso &#237;ndice<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#46; Deben elegirse siempre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#225;rmacos a los que el organismo sea sensible&#44; por ejemplo&#44; una combinaci&#243;n de pirazinamida m&#225;s etambutol o una fluoroquinolona con actividad antituberculosa &#40;como levofloxacino&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; La duraci&#243;n del tratamiento no se ha definido&#44; si bien de 6 a 12 meses parece lo m&#225;s razonable&#46; Los pacientes con ITL por cepas multifarmacorresistentes deben recibir tratamiento estrechamente monitorizado y ser controlados de cerca por el riesgo de hepatotoxicidad&#46; En el caso de cepas multifarmacorresistentes extremas&#44; con resistencia a m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#44; la profilaxis de los contactos puede ser muy dificultosa y no existen pautas ensayadas fuera de los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Monitorizaci&#243;n del tratamiento de la infecci&#243;n tuberculosa latente</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en tratamiento por ITL deben ser supervisados mensualmente respecto a datos cl&#237;nicos o anal&#237;ticos de hepatitis&#46; Deben ser educados sobre los s&#237;ntomas de la hepatitis e instruidos sobre c&#243;mo suspender el medicamento y consultar de forma r&#225;pida para reducir el riesgo de progresi&#243;n a enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la ITL se debe interrumpir en los pacientes sintom&#225;ticos con niveles de transaminasas s&#233;ricas superiores a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces el l&#237;mite superior de lo normal o en pacientes asintom&#225;ticos con niveles de transaminasas s&#233;ricas de m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces el l&#237;mite superior de lo normal&#46; No se debe reanudar dicho tratamiento bajo ning&#250;n concepto&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema cl&#225;sico es la continuaci&#243;n del tratamiento de la ITL despu&#233;s de haber iniciado un tratamiento completo por sospecha de TB activa&#44; que finalmente no se confirma &#40;cultivos o histolog&#237;a negativa&#41;&#46; El tiempo de la terapia de combinaci&#243;n de la fase inicial administrada se puede aplicar a la duraci&#243;n total de tratamiento para la ILT&#46; Las opciones posteriores incluyen la interrupci&#243;n del tratamiento si RIF y pirazinamida se han dado por lo menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; continuando el tratamiento con RIF hasta un total de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;con o sin INH&#41;&#44; o continuar el tratamiento con INH hasta un total de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las pautas con INH &#40;9 o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#44; el tratamiento puede reanudarse donde se dej&#243; si se perdieron menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; El tratamiento para la ITL se reiniciar&#225; desde el principio si pasan m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Para el tratamiento de la ITL con pautas de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; el tratamiento puede reanudarse donde se dej&#243;&#44; si faltan menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para finalizarlo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento de la infecci&#243;n tuberculosa latente en pacientes candidatos a terapias biol&#243;gicas</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CDC recomienda el tratamiento de la ITL de todos los pacientes que est&#233;n planeando tomar un inhibidor de FNT que tienen una PT positiva &#40;resultado de &#8805;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de induraci&#243;n&#41; o una t&#233;cnica IGRA positiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a> y en el caso de pacientes con PT o IGRA negativo&#44; pero en los que hay evidencia de enfermedad tuberculosa pasada en la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;por ejemplo&#44; fibrosis regional con o sin adenopat&#237;as hiliares&#41; o si hay constancia epidemiol&#243;gica de la exposici&#243;n previa a la TB &#40;por ejemplo&#44; despu&#233;s de haber tenido contacto estrecho con un caso de TB&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes candidatos a recibir anti-FNT con indicaci&#243;n para el tratamiento de la ITL&#44; en general&#44; deben recibir terapia est&#225;ndar&#44; es decir&#44; INH durante 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; La recomendaci&#243;n sobre cu&#225;l debe ser la duraci&#243;n de la terapia de la ITL antes de comenzar un anti-FNT no se ha establecido&#44; pero la mayor&#237;a de los autores proponen que los pacientes deben recibir al menos un mes de tratamiento para ITL antes de comenzar la terapia anti-FNT&#44; siempre que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;117</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la ITL no proteger&#225; contra la TB en el caso de una infecci&#243;n recientemente adquirida&#44; excepto&#44; quiz&#225;s&#44; durante el tiempo que se administra el tratamiento&#46; Por lo tanto&#44; los pacientes que toman anti-FNT deben evitar exposiciones a TB &#40;por ejemplo&#44; las exposiciones ocupacionales&#44; tales como centros de salud con alta prevalencia de TB&#44; refugios para desamparados&#44; las prisiones&#44; los viajes a las regiones de alta prevalencia de la TB&#41;&#46; El tratamiento de la infecci&#243;n latente con INH tampoco proteger&#225; frente a la reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n por cepas resistentes a la INH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; No existen estudios que permitan recomendar las pautas combinadas de tratamiento de la ITL en estos pacientes&#44; si bien la pauta de RIF m&#225;s INH ha sido utilizada por grupos de expertos en una gran parte de los pacientes&#44; sin haber detectado casos de TB activa despu&#233;s de su inicio&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recomendaciones del documento de consenso</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> se resumen las recomendaciones del panel de expertos de las sociedades cient&#237;ficas participantes en este documento de consenso multidisciplinar&#46; Su objetivo es orientar a los especialistas en Dermatolog&#237;a para evaluar el riego a desarrollar TB y prevenirla mediante el diagn&#243;stico y tratamiento de la ITL&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestra el algoritmo propuesto para la evaluaci&#243;n de la infecci&#243;n tuberculosa en pacientes candidatos a terapias biol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esteban Daud&#233;n Tello declara ser miembro de los Advisory Boards&#44; consultor&#44; de ser receptor de becas&#44; de recibir apoyo a la investigaci&#243;n&#44; de participar en ensayos cl&#237;nicos y de percibir honorarios por impartir ponencias&#44; con las siguientes compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#58; Abbvie &#40;Abbott&#41;&#44; Amgen&#44; Janssen-Cilag&#44; Leo Pharma&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Novartis&#44; Celgene y Lilly&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Taxonara Samso declara ser consultor y conferenciante para MSD&#44; AbbVie&#44; Jannsen&#44; Takeda y Pfizer&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francisco Javier L&#243;pez Longo declara haber sido contratado como ponente y de forma puntual por Abbvie&#44; Actelion&#44; Bristol-Myers-Squibb&#44; GSK&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Roche Farma y UCB y de haber recibido financiaci&#243;n para investigaci&#243;n de Abbvie y GSK&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones seg&#250;n categor&#237;as de potencia</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones seg&#250;n calidad cient&#237;fica</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buena potencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apoya la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n basada en al menos un ensayo cl&#237;nico bien dise&#241;ado&#44; controlado y aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Potencia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apoya la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n basada en al menos un ensayo cl&#237;nico bien dise&#241;ado pero no aleatorizado&#44; en estudios de cohortes&#44; m&#250;ltiples series o resultados muy evidentes de ensayos no controlados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escasa potencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No permite apoyar ni rechazar la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n basada en la opini&#243;n de expertos en estudios descriptivos o en la experiencia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de agente biol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&#46; Fecha de autorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anticuerpo monoclonal IgG1 humano-murino quim&#233;rico anti-FNT &#945; producido en c&#233;lulas en hibridoma murino mediante tecnolog&#237;a de ADN recombinante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que no han respondido o que tienen contraindicaci&#243;n a otra terapia sist&#233;mica&#46; Agosto de 1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Etanercept</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#237;mero de fusi&#243;n del dominio extracelular soluble del receptor 2 de FNT tumoral humano y el dominio Fc de la IgG1 humana mediante t&#233;cnicas de ADN recombinante a partir de un cultivo de c&#233;lulas de OHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que no han respondido o que tienen contraindicaci&#243;n a otra terapia sist&#233;mica&#46; Febrero de 2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Psoriasis en placas cr&#243;nica grave en ni&#241;os a partir de 6 a&#241;os que no est&#233;n controlados o sean intolerantes a otras terapias sist&#233;micas&#46; Febrero de 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Adalimumab</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anticuerpo monoclonal humano recombinante anti-FNT &#945; producido en c&#233;lulas de OHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que no han respondido o que tienen contraindicaci&#243;n a otra terapia sist&#233;mica&#46; Septiembre de 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Psoriasis en placas cr&#243;nica grave en ni&#241;os a partir de 4 a&#241;os que no est&#233;n controlados o que sean intolerantes a otras terapias sist&#233;micas&#46; Abril de 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes de al menos 12 a&#241;os de edad con hidrosadenitis supurativa activa de moderada a grave que no responda adecuadamente a otros tratamientos convencionales sist&#233;micos&#46; Septiembre de 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anticuerpo monoclonal anti-p40 &#40;subunidad de IL12&#47;23&#41; humano que se produce en una l&#237;nea celular del mieloma de rat&#243;n utilizando tecnolog&#237;a de ADN recombinante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que no han respondido o que tienen contraindicaci&#243;n a otra terapia sist&#233;mica&#46; Enero de 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Secukinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anticuerpo monoclonal recombinante anti-IL17 &#237;ntegramente humano&#44; tipo IgG1&#47;&#954; producido en c&#233;lulas OHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento de la psoriasis vulgar moderada a grave en adultos candidatos a tratamientos sist&#233;micos&#46; Marzo de 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ixekizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anticuerpo monoclonal recombinante anti-IL17 i¿ntegramente humano&#44; tipo IgG1&#47;&#954; producido en c&#233;lulas OHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento de la psoriasis vulgar moderada a grave en adultos candidatos a tratamientos sist&#233;micos&#46; Marzo de 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo te&#243;rico de TB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Linfoablativos</span><br>Destrucci&#243;n del tejido linfoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alquilantes Ciclofosfamida<br>Fludarabina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quimioterapia<br>Enfermedades sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#177;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antimetabolito</span>s<br>Inhiben la s&#237;ntesis de las purinas&#44; pirimidinas<br>Bloqueo de la expansi&#243;n de LT activados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Micofenolato mofetil Azatioprina&#44; Metotrexato Leflunomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prevenci&#243;n del rechazo del trasplante<br>Enfermedades sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antiproliferantes</span><br>Controlan la entrada en fase S del ciclo celular por fijaci&#243;n al receptor de la rapamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sirolimus<br>Everolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prevenci&#243;n del rechazo del trasplante<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anticalcineurina</span><br>Inhibe la primera se&#241;al de activaci&#243;n del LT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciclosporina A<br>Tacrolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prevenci&#243;n del rechazo del trasplante<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Corticoides</span><br>Inhiben toda la reacci&#243;n inmunoinflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prednisona<br>Metilprednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades sist&#233;micas<br>Prevenci&#243;n del rechazo del trasplante<br>Oncolog&#237;a<br>Asma&#44; neumonitis por hipersensibilidad&#44; fibrosis intersticial difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anti-FNT</span><br>Inhiben citocinas proinflamatoria FNT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infliximab<br>Adalimumab<br>Etanercept<br>Golimumab Certolizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>Enfermedades sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia&#47;100&#46;000 y RR de tuberculosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Espa&#241;a<br>G&#243;mez-Reino et al&#46; &#40;2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#41;&#44; Carmona et al&#46; &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EE&#46;&#160;UU&#46; Wolfe et al&#46; &#40;2004&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suecia Askling et al&#46; &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Korea<br>Seong et al&#46; &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En la poblaci&#243;n general &#40;RR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;2 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-14<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En la AR &#40;RR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110 &#40;4&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">257&#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En la AR con anti-FNT &#40;RR acumulado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;4&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;5 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36 &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En la AR con anti-TNF-&#945; con recomendaciones &#40;RR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">117&#40;4&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;2 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eficacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Probada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Probada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Probada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personas en contacto reciente con pacientes con enfermedad tuberculosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personas nacidas&#44; o que viven&#44; en pa&#237;ses con elevada prevalencia de TB&#44; o que viajan con frecuencia a estas &#225;reas por motivos comerciales&#44; familiares o humanitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Residentes y trabajadores de instituciones cerradas como prisiones&#44; albergues para personas sin recursos econ&#243;micos y centros sociosanitarios de todo tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abuso de alcohol y otros t&#243;xicos&#44; sin olvidar tambi&#233;n que los pacientes fumadores desarrollan con m&#225;s frecuencia TB que los no fumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trabajadores sanitarios&#44; en particular aquellos que atienden a pacientes con TB activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Personas con lesiones radiol&#243;gicas sugestivas de TB antigua&#44; especialmente si&#44; como en el caso de los tubercul&#237;n positivos&#44; nunca han recibido tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Las edades extremas de la vida&#44; las enfermedades inmunosupresoras y otras comorbilidades se han relacionado habitualmente con un riesgo incrementado de TB&#46; En este grupo encontramos la infecci&#243;n por el VIH&#44; las enfermedades autoinmunes y la situaci&#243;n postrasplante&#44; pero tambi&#233;n las neumopat&#237;as &#40;silicosis&#41;&#44; la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; la gastrectom&#237;a&#44; la diabetes y algunos tumores como los de cabeza y cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ponce de Le&#243;n et al&#46; &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">QF-In Tube</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El porcentaje de positivos a la PT fue significativamente menor en pacientes con enfermedad inflamatoria que en controles sanos y la induraci&#243;n tubercul&#237;nica tambi&#233;n fue significativamente menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pratt et al&#46; &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">QF-Gold</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">98 pacientes &#40;4 de ellos con <span class="elsevierStyleItalic">QF-G</span> positivo&#41; recibieron tratamiento con anti-FNT sin haber documentado casos de TB activa en un seguimiento de 30 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Takahashi et al&#46; &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">QF-Gold</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La concordancia entre el estudio convencional &#40;PT&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; historia&#41; y QF-G fue moderada &#40;64&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cobanoglu et al&#46; &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">QF-In Tube</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La concordancia entre PT y <span class="elsevierStyleItalic">T-SPOT</span> fue baja en controles sanos &#40;64&#37;&#41; y muy baja en pacientes con enfermedades inflamatorias &#40;47&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sellam et al&#46; &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">T-SPOT&#46;TB</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La concordancia entre PT y <span class="elsevierStyleItalic">T-SPOT</span> en pacientes con infecci&#243;n tuberculosa documentada &#40;alteraciones radiol&#243;gicas&#44; TB anterior&#41; fue moderada &#40;71&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Boccino et al&#46; &#40;2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">QF-In Tube&#44; T-SPOT&#46;TB</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#47;15 pacientes con enfermedades inflamatorias y factores de riesgo para TB resultaron positivos para PT&#44; <span class="elsevierStyleItalic">QF</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T-SPOT</span>&#46; Los restantes 7 fueron negativos para PT&#44; pero positivos para <span class="elsevierStyleItalic">QF</span> o <span class="elsevierStyleItalic">T-SPOT</span>&#46; 31&#47;35 pacientes sin factores de riesgo resultaron negativos para todas las pruebas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Matulis et al&#46; &#40;2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">QF-In Tube</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">142&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">QF-IT</span> se asoci&#243; m&#225;s estrechamente con tener factores de riesgo para TB&#46; La concordancia entre PT y <span class="elsevierStyleItalic">T-SPOT</span> fue baja &#40;64&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vassilopoulos et al&#46; &#40;2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">T-SPOT&#46;TB</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La concordancia entre PT y <span class="elsevierStyleItalic">T-SPOT</span> fue moderada &#40;72&#37;&#41;&#46; En el an&#225;lisis multivariado la vacunaci&#243;n BCG se asoci&#243; con un mayor &#37; de PT&#43; y los corticoides con un mayor &#37; de <span class="elsevierStyleItalic">T-SPOT</span>&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Santin et al&#46; &#40;2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">QF-In Tube&#44; T-SPOT&#46;TB</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>6514&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metaan&#225;lisis &#40;38 estudios&#41;&#46; IGRA&#58; capacidad limitada para descartar TB en pacientes VIH&#43;&#46; Los resultados positivos est&#225;n influidos por la carga de enfermedad de la poblaci&#243;n estudiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Immunodeprimido</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No tener en cuenta la vacuna BCG</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PT &#60; 5mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PT &#8805; 5 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IGRA negativo &#40;IN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No ITL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IGRA positivo &#40;IP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IGRA indeterminado &#40;II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#63;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ITL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Todos los pacientes candidatos a terapias biol&#243;gicas deben ser estudiados para detectar el diagn&#243;stico de ITL por constituir uno de los grupos de mayor riego en desarrollar enfermedad tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">El riesgo a enfermar de estos pacientes parece ser dependiente tambi&#233;n del f&#225;rmaco anti-FNT utilizado&#58; el infliximab y adalimumab son los de mayor riesgo detectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;42</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Los m&#233;todos diagn&#243;sticos de la ITL se basan en<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#58;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La b&#250;squeda activa de antecedentes de TB en la historia cl&#237;nica del paciente as&#237; como de contactos de TB activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La radiograf&#237;a de t&#243;rax que detecte posibles lesiones antiguas de TB&#46; En caso de duda&#44; se aconseja completar estudio con TAC tor&#225;cica&#44; dado que es superior a la radiograf&#237;a de t&#243;rax en la detecci&#243;n de signos radiol&#243;gicos precoces de TB activa o de lesiones antiguas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La realizaci&#243;n simult&#225;nea de IGRA y de la PT&#46; Cualquier positividad de una de estas pruebas se considera indicativa de ITL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Los pacientes diagnosticados de EIMI tienen un mayor n&#250;mero de resultados falsos negativos con la PT y los IGRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">No hay evidencia de que la repetici&#243;n de la PT &#40;efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span>&#41; mejore la sensibilidad de la prueba en las EIMI y s&#237; que reduzca su especificidad&#44; por lo que en la actualidad&#44; con la utilizaci&#243;n de los IGRA&#44; no se recomienda su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">La realizaci&#243;n de los IGRA debe hacerse antes de la PT&#44; por el efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> detectado sobre los IGRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">La especificidad y sensibilidad de las 2 t&#233;cnicas de IGRA para el diagn&#243;stico de ITL es similar en los pacientes con EIMI&#59; al ser la sensibilidad del <span class="elsevierStyleItalic">T-SPOT&#46;TB</span> algo mayor en pacientes tratados con corticoides&#44; su utilizaci&#243;n deber&#237;a ser considerada en dichos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Los resultados indeterminados siempre deben confirmarse con una segunda determinaci&#243;n que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; suele ser negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">La negatividad de la PT y de los IGRA no descarta la ITL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;66&#44;70&#44;82</span></a>&#46;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Se aconseja tratamiento preventivo en todos los pacientes candidatos a terapias que presenten alguna de las pruebas diagn&#243;sticas sospechosas de ITL&#44; despu&#233;s de excluir TB activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93&#44;96&#44;115&#44;116</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">La monitorizaci&#243;n del tratamiento debe hacerse mensualmente&#46; En caso de hepatoxicidad a INH&#44; se recomienda pauta de RIF 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a><br></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Un per&#237;odo de 4 semanas de tratamiento de la ITL se considera seguro &#40;por la mayor&#237;a de los expertos&#41; para iniciar el tratamiento anti-FNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">El estudio y cribado de la ITL&#44; despu&#233;s del inicio del tratamiento anti-FNT y durante su mantenimiento&#44; como estrategia de diagn&#243;stico de falsos negativos iniciales no se halla apoyado por la evidencia existente hasta la actualidad&#46; Solo se aconseja repetir estudio de cribado si hay cambios en la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica o potencial exposici&#243;n al <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> por viajes en zonas de alta endemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">88-91</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Si el paciente se diagnostica de enfermedad tuberculosa activa&#44; debe suspenderse el tratamiento anti-FNT&#59; se aconseja posponer su reinicio hasta que todo el ciclo de tratamiento antituberculoso se haya completado&#46; No hay evidencia de que la duraci&#243;n del tratamiento de la enfermedad por TB deba ser modificado en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Los pacientes que han completado de forma correcta el tratamiento de su enfermedad tuberculosa no parecen tener mayor riesgo de reca&#237;das cuando se inicia el tratamiento anti-FNT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2018.03.013

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2024 Noviembre	15	13	28
2024 Octubre	331	72	403
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2024 Julio	348	63	411
2024 Junio	344	76	420
2024 Mayo	266	72	338
2024 Abril	235	52	287
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2023 Noviembre	265	52	317
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2023 Agosto	139	38	177
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2022 Agosto	132	84	216
2022 Julio	156	70	226
2022 Junio	193	59	252
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2021 Enero	105	51	156
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2020 Noviembre	86	75	161
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