Carta científico-clínica
Timoma de estadio avanzado asociado a síndromes paraneoplásicos con buena respuesta a los corticosteroides orales y tacrolimus tópico
Advanced-Stage Thymoma Associating Multiple Paraneoplastic Syndromes with Good Response to Oral Corticosteroids and Topical Tacrolimus
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TAC: masa tumoral del timoma y metástasis pulmonar (a). A bajos aumentos la biopsia con aguja del timoma presenta predominio de poblaciones de células pequeñas hematoxilina-eosina (H&E), ×20) (b). A mayores aumentos se observan células tumorales epiteliales más grandes positivas para citoqueratina y numerosos linfocitos, AE1-AE3, ×400 (c). Erupción cutánea (d). Hiperplasia epidérmica con numerosos queratinocitos apoptóticos, H&E, ×200 (e). Queratinocitos apoptóticos con linfocitos satélites, H&E, ×400 (f). Lesiones orales (g). Escáner aumentado que muestra lesión bullosa con daño extensivo de células basales, H&E, ×20 (h). 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Con menor frecuencia, esta disregulación del sistema inmune puede dar lugar a diferentes manifestaciones cutáneas tales como: enfermedades ampollosas, liquen plano, alopecia o autoinmunidad multiorgánica asociada a timoma (AMOAT)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 46 años diagnosticado de aplasia medular asociada a timoma en estadio avanzado no resecable (tipo B1/B2, Masaoka estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>a) fue tratado con varias líneas de quimioterapia (interrumpida hacia 3 meses) con estabilización del tumor. Posteriormente recibió ciclosporina durante un año debido a la aplasia que se había manifestado previamente a la instauración de los tratamientos sistémicos y que se relacionó con el proceso autoinmune desencadenado por el timoma.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente acudió al Servicio de Dermatología por presentar una erupción cutánea pruriginosa con múltiples lesiones queratósicas papulosas en extremidades y tronco de 2 semanas de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>a y b). También mostraba lesiones hiperpigmentadas periorbitarias y periorales intensas, sequedad y descamación de los labios, y lesiones reticuladas blanquecinas erosionadas y dolorosas en lengua y mucosa oral. Así mismo presentaba disfagia progresiva y diarrea persistente. No se realizaron transfusiones sanguíneas ni trasplantes de órganos previamente a la aparición de las lesiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2</a>a, d y g).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de laboratorio revelaron: ausencia de alteraciones hepáticas o renales, no hipogammaglobulinemia, y niveles bajos de anticuerpos anti-nucleares y anti-ADN de doble cadena. Los hallazgos endoscópicos fueron hemorragias submucosas. Los exámenes coprológicos fueron negativos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron biopsias de piel y mucosa. La histopatología de la piel reveló una hiperplasia epidérmica moderada acompañada de paraqueratosis y dermatitis de interfase con numerosos queratinocitos epidérmicos apoptóticos, algunos de ellos con linfocitos satélites. En la dermis subyacente se observó un ligero infiltrado perivascular linfocítico. Los linfocitos intraepidérmicos fueron predominantemente CD4-positivos, con una componente menor de células CD8-positivas. Estos hallazgos eran compatibles con AMOAT. La biopsia de mucosa concordaba con liquen plano oral erosivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2</a>b, c, e, f, h e i).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con prednisona oral (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) con lenta mejoría de las lesiones, recayendo una vez se redujo la dosis. Las lesiones en mucosa mejoraron rápidamente tras 2 meses con tacrolimus tópico al 0,0001% 2 veces al día.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suspendió la ciclosporina y se realizó una tomografía axial computarizada (TAC), que mostró una reducción de la masa tumoral, aunque el paciente solo recibió corticoides en monoterapia durante un año (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figs. 3</a>a-c).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término autoinmunidad multiorgánica asociada a timoma (AMOAT) propuesto por primera vez por Wadhera et al. en 2007, designa una enfermedad multiorgánica (que afecta principalmente al hígado, intestino y piel) que se desarrolla en el marco de un timoma maligno y con manifestaciones clínicas e histológicas semejantes a los de la enfermedad injerto contra huésped (EICH), pero en la que no ha habido trasplante hematopoyético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta donde sabemos, solo se han publicado aproximadamente 30 casos de AMOAT que afectan principalmente a pacientes de mediana edad de ambos sexos, con un ligero predominio de las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La patogenia implicada en la AMOAT es parecida a la que muestra la EICH, en la que células T defectuosas originadas en un timo dañado serían incapaces de diferenciar antígenos propios de extraños, dando lugar a una pérdida de la autotolerancia. Las lesiones cutáneas de la AMOAT incluyen: erupción eritematosa maculopapular o psoriasiforme extensa con hiperqueratosis en mayor o menor grado y que puede afectar a todo el tegumento. El diagnóstico diferencial debe incluir: enfermedad injerto contra huésped verdadera, infecciones víricas, toxicodermia y reacciones postransfusión. Con frecuencia la AMOAT tiene un mal pronóstico, debido principalmente al desarrollo de infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Más aún, las enfermedades autoinmunes distintas de la miastenia grave se asocian frecuentemente con una etapa avanzada del timoma de Masaoka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El liquen plano se ha descrito en publicaciones anteriores como un hallazgo poco frecuente en pacientes con timoma, pero sí se ha encontrado con frecuencia en el marco de la AMOAT y no como una enfermedad aislada. En la mayoría de los casos se trata de una forma agresiva de liquen plano oral erosivo que suele ser refractario al tratamiento, y en el que la timectomía no parece ser eficaz. Nuestro paciente mostró respuesta temprana a una solución de tacrolimus a baja concentración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido muchos los tratamientos sistémicos (corticoesteroides, retinoides, ciclosporina, fototerapia,…) empleados para el manejo de las lesiones cutáneas asociadas al timoma, con resultados diversos. Sin embargo, las terapias inmunosupresoras se han relacionado con un aumento del riesgo de infección y muerte. Algunos autores proponen dirigir el tratamiento, si es posible, hacia la terapia del timoma, intentando la resección completa del tumor; otros, por su parte, opinan que la timectomía puede empeorar el curso de la enfermedad autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,9,10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, describimos un nuevo caso de timoma maligno en estadio avanzado asociado a múltiples síndromes paraneoplásicos como la AMOAT (con erupción cutánea y diarrea), liquen plano oral erosivo tratado con tacrolimus tópico, aplasia medular, y positividad de ANA y anti-dsDNA. Más aún, a pesar de que se trataba de un timoma irresecable, el paciente mostró mejoría tanto del tumor como de la erupción cutánea con el uso de prednisona en monoterapia.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1390 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 402435 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a y b) Erupción cutánea, lesiones elementales.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2444 "Ancho" => 3083 "Tamanyo" => 897717 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antes del tratamiento. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 14 | 29 |
| 2024 Octubre | 210 | 78 | 288 |
| 2024 Septiembre | 180 | 57 | 237 |
| 2024 Agosto | 177 | 67 | 244 |
| 2024 Julio | 185 | 42 | 227 |
| 2024 Junio | 205 | 72 | 277 |
| 2024 Mayo | 208 | 56 | 264 |
| 2024 Abril | 182 | 64 | 246 |
| 2024 Marzo | 190 | 56 | 246 |
| 2024 Febrero | 201 | 53 | 254 |
| 2024 Enero | 224 | 39 | 263 |
| 2023 Diciembre | 307 | 47 | 354 |
| 2023 Noviembre | 343 | 76 | 419 |
| 2023 Octubre | 350 | 61 | 411 |
| 2023 Septiembre | 314 | 54 | 368 |
| 2023 Agosto | 373 | 26 | 399 |
| 2023 Julio | 315 | 50 | 365 |
| 2023 Junio | 270 | 34 | 304 |
| 2023 Mayo | 231 | 32 | 263 |
| 2023 Abril | 248 | 23 | 271 |
| 2023 Marzo | 294 | 35 | 329 |
| 2023 Febrero | 194 | 39 | 233 |
| 2023 Enero | 179 | 28 | 207 |
| 2022 Diciembre | 182 | 44 | 226 |
| 2022 Noviembre | 205 | 67 | 272 |
| 2022 Octubre | 223 | 61 | 284 |
| 2022 Septiembre | 234 | 75 | 309 |
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| 2022 Julio | 160 | 80 | 240 |
| 2022 Junio | 197 | 86 | 283 |
| 2022 Mayo | 172 | 56 | 228 |
| 2022 Abril | 176 | 47 | 223 |
| 2022 Marzo | 147 | 66 | 213 |
| 2022 Febrero | 154 | 34 | 188 |
| 2022 Enero | 180 | 63 | 243 |
| 2021 Diciembre | 97 | 54 | 151 |
| 2021 Noviembre | 127 | 48 | 175 |
| 2021 Octubre | 120 | 91 | 211 |
| 2021 Septiembre | 103 | 43 | 146 |
| 2021 Agosto | 85 | 38 | 123 |
| 2021 Julio | 83 | 39 | 122 |
| 2021 Junio | 86 | 41 | 127 |
| 2021 Mayo | 86 | 45 | 131 |
| 2021 Abril | 214 | 56 | 270 |
| 2021 Marzo | 151 | 59 | 210 |
| 2021 Febrero | 110 | 28 | 138 |
| 2021 Enero | 110 | 34 | 144 |
| 2020 Diciembre | 67 | 30 | 97 |
| 2020 Noviembre | 78 | 48 | 126 |
| 2020 Octubre | 88 | 46 | 134 |
| 2020 Septiembre | 54 | 36 | 90 |
| 2020 Agosto | 65 | 40 | 105 |
| 2020 Julio | 55 | 33 | 88 |
| 2020 Junio | 59 | 30 | 89 |
| 2020 Mayo | 47 | 30 | 77 |
| 2020 Abril | 37 | 30 | 67 |
| 2020 Marzo | 32 | 28 | 60 |
| 2020 Febrero | 7 | 11 | 18 |
| 2020 Enero | 7 | 18 | 25 |
| 2019 Diciembre | 1 | 14 | 15 |
| 2019 Noviembre | 21 | 6 | 27 |
| 2019 Octubre | 14 | 4 | 18 |
| 2019 Septiembre | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Agosto | 16 | 8 | 24 |
| 2019 Julio | 2 | 6 | 8 |
| 2019 Junio | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Mayo | 2 | 25 | 27 |
| 2019 Abril | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Marzo | 10 | 8 | 18 |
| 2019 Febrero | 55 | 18 | 73 |
| 2019 Enero | 56 | 32 | 88 |
| 2018 Noviembre | 3 | 4 | 7 |
| 2018 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Junio | 0 | 3 | 3 |
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