REVISIÓN
Utilidad de la radioterapia en adyuvancia en el carcinoma epidermoide cutáneo
The Value of Adjuvant Radiotherapy in Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: A Review
a Servicio de Dermatología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, IBSAL Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, España
c Servicio de Dermatología, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, España
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En EE. UU. al año se diagnostican en torno a 700.000 casos de CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y se estima que el riesgo de desarrollar un CEC a lo largo de la vida se encuentra entre el 7 y el 11%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y es algo mayor en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En España se ha estimado su incidencia en 38,16/100.000 personas-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El riesgo global de metástasis por CEC se sitúa entre el 2 y el 6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Globalmente, la mortalidad atribuible al CEC se estima en un 2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, pero en los casos en que se desarrollan metástasis se incrementa dramáticamente para oscilar entre el 20 y el 50% a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El CEC es responsable de la mayoría de las muertes por cáncer de piel en mayores de 85 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en algunas áreas de EE. UU. su mortalidad atribuible podría ser comparable a la debida a carcinomas renales, orofaríngeos o melanomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la cirugía representa el tratamiento de elección del CEC, la radioterapia es útil en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, especialmente en caso de rechazo de la cirugía, en tumores irresecables o en pacientes inoperables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La radioterapia ha demostrado utilidad como tratamiento de primera línea con intención curativa (radioterapia radical), en adyuvancia como tratamiento complementario a la cirugía y también como tratamiento paliativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">9-14</span></a>. Aun siendo una alternativa al tratamiento quirúrgico, la radioterapia alcanza tasas de curación inferiores a la cirugía, con un porcentaje no desdeñable de recurrencias rápidas y agresivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">7,15,16</span></a>. En esta revisión nos centraremos, no obstante, en el papel de la radioterapia en adyuvancia en el tratamiento del carcinoma escamoso cutáneo. En este sentido, existe controversia respecto a su utilidad en aquellos casos con márgenes afectados tras la extirpación y en los casos con criterios de alto riesgo, especialmente aquellos con infiltración perineural (IPN). También se discutirá la evidencia que existe en el uso de la radioterapia en adyuvancia en casos de CEC localmente avanzados (con afectación de la glándula parótida o los ganglios cervicales).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducción al tratamiento con radioterapia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las radiaciones ionizantes dañan el ADN produciendo principalmente la muerte de las células tumorales más indiferenciadas y con mayor actividad mitótica, para lo que es fundamental que la dosis terapéutica se deposite en el tumor, evitando dañar los tejidos sanos. La heterogeneidad tumoral, las características histológicas del tumor, incluyendo su grado de diferenciación celular y el volumen total de células, son claves en la radiocurabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis absorbida procedente de las radiaciones ionizantes se mide en Grays (Gy). Un Gy equivale a 100 cGy o 100 rads y se corresponde con una cantidad de radiación absorbida de 1 J de energía por 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de masa del material irradiado. Esta radiación no provoca la muerte inmediata de las células, sino que afecta a su capacidad mitótica, en ocasiones tras 2 o 3 ciclos celulares. Por ello es importante no realizar una valoración prematura de la respuesta al tratamiento con radioterapia y esperar unos 3 meses para que la evaluación de la respuesta sea fiable. Además, los restos tumorales inactivos pueden requerir meses e incluso años para reabsorberse totalmente, por lo que es aconsejable adoptar actitudes prudentes y expectantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">17,19</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, existen diversas técnicas de administración de radioterapia, incluyendo numerosos esquemas de tratamiento y diferentes dosis totales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En las guías para CEC de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se aceptan diferentes modalidades de tratamiento con radioterapia (sobre todo radioterapia externa) en función de la experiencia y de los recursos de cada centro, ya que se han demostrado resultados similares en cuanto a eficacia, seguridad y cosmeticidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">21-27</span></a>. Además, la elección de la técnica también estará determinada por el tipo de tumor a tratar, la intención de tratamiento (radical, adyuvante o paliativo), la profundidad del tumor y el área anatómica donde se localiza. La radioterapia de megavoltaje, generada en aceleradores lineales, exhibe mayor capacidad de penetración y tiene por tanto utilidad en el tratamiento de neoplasias malignas internas con una relativa preservación de la piel. Sin embargo, en general cuando se tratan lesiones cutáneas, la penetración profunda del rayo y la preservación de la piel no son deseables y, por ello, es más recomendable en estos casos el empleo de otras radiaciones de baja energía (kilovoltaje y ortovoltaje). La dosis administrada en un tratamiento de radioterapia se denomina fracción. Las fracciones convencionales en dermatología oncológica son de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/fracción y se administran 5 días a la semana, por lo general de lunes a viernes. Se han empleado regímenes de 2-3 días por semana, pero no parecen ofrecer grandes ventajas, ya que incrementan el tiempo de tratamiento y pueden reducir el control local de la enfermedad. El hipofraccionamiento se refiere al empleo de dosis mayores por fracción (4-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy). Cuando la dosis por fracción es mayor, la dosis total se reduce. Estos hipofraccionamientos (mayor dosis y menor número de fracciones) son útiles en lesiones de pequeño tamaño o pacientes frágiles y de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. La administración fraccionada de la radioterapia suele minimizar los efectos secundarios a largo plazo, aumentando la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de la radioterapia se encuentran sus efectos secundarios y complicaciones, por un lado, y sus contraindicaciones, por otro. Las reacciones que se producen en la piel como consecuencia del tratamiento con radioterapia reciben el nombre de dermatitis por radiación o radiodermatitis. Dichas reacciones se dividen en agudas y tardías. Las primeras duran pocas semanas y consisten inicialmente en eritema y una discreta descamación seca y posteriormente en una descamación más húmeda y un sangrado leve. Las reacciones tardías surgen, por lo general, meses o años después del tratamiento y son más frecuentes con dosis mayores de tratamiento. Las reacciones tardías más frecuentes son hipo e hiperpigmentación, telangiectasias, atrofia epidérmica, fragilidad cutánea, atrofia de las glándulas sebáceas, alopecia, fibrosis, necrosis y un riesgo mayor de algunos tumores, como el angiosarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Algunas contraindicaciones relacionadas con la radioterapia a tener en cuenta son: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> pacientes jóvenes; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> CEC verrugoso; <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> genodermatosis con predisposición al cáncer, y <span class="elsevierStyleItalic">4)</span> pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia es, por otra parte, un tratamiento costoso, que requiere una infraestructura concreta, lo cual puede constituir otra limitación a su uso. Según las modalidades, el coste para el tratamiento de una lesión aislada con radioterapia oscila desde los 512,38 $ de algunas modalidades de radioterapia superficial hasta los casi 8.000 $ para algunos tratamientos de braquiterapia en régimen ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, lo que lo convierte en un tratamiento más costoso que la cirugía convencional e incluso que la cirugía de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Radioterapia en el carcinoma epidermoide cutáneo con infiltración perineural</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IPN se observa entre el 2,5 y el 14% de los casos de CEC y habitualmente constituye un hallazgo histológico incidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Se ha relacionado con un peor pronóstico y una mayor tasa de metástasis y muerte específica por enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">33-38</span></a>. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de IPN en pacientes con CEC se incluyen el sexo masculino, los tumores recurrentes, la localización centro-facial, la pobre diferenciación histológica y la extensión profunda subclínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. A pesar de que existe cierta evidencia que indica un mejor control de la enfermedad tras la radioterapia postoperatoria (RAP) en el caso de IPN clínica o de pares craneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, este beneficio no es tan evidente en el manejo del CEC con IPN incidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">39-41</span></a>.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La radioterapia adyuvante en el manejo del carcinoma escamoso cutáneo con infiltración perineural incidental microscópica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo de IPN incidental en el CEC no es infrecuente, lo que obliga a valorar la necesidad y beneficio de la RAP —o radioterapia en adyuvancia— en este contexto, dado que se trata de un tratamiento costoso, no exento de efectos adversos y que requiere múltiples visitas hospitalarias por parte de pacientes habitualmente ancianos. El riesgo de recurrencia local, de metástasis ganglionares, de metástasis a distancia y de muerte por enfermedad es de 17, el 10, el 3 y el 6%, respectivamente, en pacientes con IPN incidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de la RAP en el tratamiento de la IPN incidental ha sido difícil de establecer por diversos motivos, siendo los principales la inclusión de pocos pacientes en las series que lo evaluaban, así como la difícil distinción en las mismas entre la IPN incidental y la IPN clínica. Ante la falta de resultados concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>, la interpretación de los mismos tiende a depender del tipo de trabajo que se publica. Las revisiones, más asépticas, suelen coincidir en la ausencia de evidencia que apoye la RAP, mientras las guías, más pragmáticas, tradicionalmente han optado por recomendarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">7,15</span></a>. Ante la duda, y probablemente considerando el bajo riesgo de la radioterapia, se recomienda tratar. Se hace evidente, sin embargo, la necesidad de diseñar mejores estudios con el fin de clarificar la indicación de RAP. La solución de esta incertidumbre se puede resumir en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aproximaciones: realizar estudios (a poder ser prospectivos) con un mayor número de pacientes o bien estratificar la IPN incidental en subtipos, en búsqueda de aquellos más agresivos. Ello permitiría detectar con más facilidad, y con un menor número de pacientes, un efecto beneficioso de la RAP.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, en el año 2009 se empezó a dar importancia al grosor del nervio infiltrado por CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Ross et al. demostraron en una serie sorprendentemente corta de pacientes (n = 48) que los tumores con infiltración de nervios menores de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tenían un pronóstico más favorable que los que rodeaban a filetes nerviosos de mayor diámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. La relevancia del grosor del filete nervioso en el pronóstico del CEC ha sido posteriormente validada en series más extensas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">33,46,47</span></a>. Ello ha llevado a la inclusión de esta variable, o bien la presencia de nervios infiltrados por debajo de la dermis (dado que los nervios profundos suelen ser > 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), como factor pronóstico en la estratificación del tumor primario en la octava edición del sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las diferencias en el pronóstico del CEC en función del grosor del filete nervioso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">33,45,47</span></a>, no hay estudios que evalúen directamente la utilidad de la RAP en el CEC con IPN incidental en función de este parámetro. En una revisión sistemática reciente, se propone el uso de RAP en el CEC que infiltra nervios ≥ 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, sin apoyarse en estudios diseñados a tal efecto. En resumen, tratar con RAP los casos con IPN incidental de nervios de < 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no parece justificado (probablemente, ya tengan un comportamiento poco agresivo sin radioterapia) y quedaría por demostrar su utilidad en los CEC con IPN de mayor diámetro.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del diámetro del nervio afectado, algunos trabajos recientes indican que la radioterapia adyuvante puede ser especialmente útil en el caso del CEC con IPN extensa —definida como aquella que afecta a más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nervios—, concluyendo también que el tratamiento en CEC con IPN focal —afectando a 1 o 2 filetes nerviosos— no modifica el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">39,50</span></a>. Las guías de la NCCN de 2017 incluyen ya la IPN extensa como indicación de RAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Radioterapia de carcinomas escamosos cutáneos con invasión perineural clínica o radiológica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación de nervios de mayor calibre implica un mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">39,42</span></a>. Algunos pacientes refieren dolor, hormigueo, parestesias, anestesia o parálisis, cuyos síntomas suelen acompañarse de evidencia radiológica de IPN. Estos tumores se clasifican como tumores con IPN clínica y se asocian a un peor pronóstico (en cuanto a recurrencias y muerte por enfermedad) respecto a los CEC con IPN incidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. El riesgo de recurrencia local, metástasis ganglionar, metástasis a distancia y de muerte por enfermedad es del 37, el 6, el 0,5 y el 27%, respectivamente. Debe destacarse que estas cifras han sido reportadas en tumores que previamente habían sido tratados mediante radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el reconocido mal pronóstico en los CEC con IPN clínica, la conducta más estandarizada ha sido tradicionalmente la de añadir RAP, independientemente de la consecución de unos márgenes libres mediante una cirugía previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">51,54</span></a>. A pesar de ello, los resultados obtenidos respecto al control de la enfermedad son siempre inferiores a los observados con el uso de la RAP en IPN incidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">28,53-55</span></a>. Así mismo, esta indicación se recoge en algunas guías de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. También se ha comparado recientemente la utilidad de la radioterapia neoadyuvante (precirugía) frente al régimen más convencional de cirugía y RAP en el CEC de cabeza y cuello con IPN clínica, hallándose una mejor respuesta para la RAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. En los casos con afectación clínica por IPN se recomiendan controles mediante resonancia magnética, técnica con la que se obtienen los mejores resultados para visualizar dicha afectación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Radioterapia en el carcinoma epidermoide cutáneo con márgenes positivos tras la cirugía</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de márgenes positivos tras la cirugía en el CEC es variable, dependiendo de la técnica utilizada (5,8-17,6%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">56-64</span></a>. Un CEC con un margen quirúrgico positivo o cercano al mismo se asocia a un mayor riesgo de recidivas locales, así como de metástasis locorregionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Es por ello por lo que la RAP parece una alternativa para tener en cuenta cuando los márgenes son incompletos y no es posible la reextirpación. Sin embargo, únicamente un estudio ha evaluado el impacto de la RAP ante unos márgenes positivos por CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. En una serie de CEC de labio inferior que incluía tumores con márgenes positivos o cercanos se observó una tasa de recidiva local del 64% en los casos con márgenes positivos no reextirpados respecto a un 6% cuando se realizó RAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Radioterapia en otros carcinomas escamosos cutáneos de alto riesgo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RAP también se ha recomendado en tumores de alto riesgo en algunas guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. El principal problema reside en la definición de lo que se considera alto riesgo. Aunque existen ciertas diferencias según las principales guías de manejo del CEC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), los factores principales que establecen la clasificación de un CEC como de alto riesgo de manera más unánime son el diámetro > 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, el espesor mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y especialmente de más de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, el pobre grado de diferenciación, la localización en la oreja o en el labio, la IPN, el tumor recurrente y la inmunodepresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">7,41,44,68</span></a>. No obstante, más allá de la IPN, hay pocos estudios que hayan evaluado la influencia y la utilidad de la radioterapia en el CEC con características específicas de alto riesgo y básicamente la evidencia procede de una revisión sistemática del año 2009 en la que la se indica que el pronóstico suele ser excelente (no apoyando pues el uso de RAP), siempre que los márgenes quirúrgicos sean negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Por otra parte, existen estudios que demuestran la utilidad de la RAP en el CEC de alto riesgo en determinadas situaciones más allá de la IPN y los márgenes afectados, como en el caso de infiltración de la base de cráneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Radioterapia en el carcinoma escamoso cutáneo localmente avanzado (metástasis parotídeas o metástasis ganglionares)</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos autores indican la combinación de cirugía y radioterapia como el tratamiento más adecuado para garantizar el control local de la enfermedad en glándula parótida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">70-74</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado la utilidad de la RAP en el control de la enfermedad con afectación de ganglios cervicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">71,75</span></a>. En 2005, Veness et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span> publicaron un estudio en el que evaluaban una serie de 167 pacientes tratados con intención curativa de CEC metastásico, que habían sido tratados con cirugía o con cirugía y RAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>. Los pacientes con el tratamiento combinado tenían menores tasas de recidiva locorregional (20% vs. 43%) y una mayor supervivencia libre de enfermedad a 5 años (73% vs. 54%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>. Por eso propusieron que el tratamiento combinado debía considerarse como la mejor opción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>. Estudios más recientes han ido demostrando que la RAP mejora el pronóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">77,78</span></a> y reduce el riesgo de muerte en CEC con metástasis ganglionares, que tienen un peor pronóstico que aquellas únicamente parotídeas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">71,79,80</span></a>. Existe cierto consenso pues respecto a la utilidad de la RAP en el CEC localmente avanzado o metastásico a parótida o ganglionar, especialmente en caso de afectación extracapsular o de múltiples ganglios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La irradiación electiva del territorio ganglionar cervical sin afectación clínica también permite un mejor control local en aquellos pacientes con afectación parotídea confirmada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">81,82</span></a> y viceversa, dada la alta prevalencia de metástasis subclínicas en ambos supuestos. Por otro lado, algunos autores indican también la irradiación del territorio ganglionar cervical en pacientes con CEC de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> o IPN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, aunque a este respecto la evidencia es menor.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Utilidad de la quimiorradioterapia en el control del carcinoma escamoso cutáneo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado que los tratamientos sistémicos que incrementan la radiosensibilidad (quimiorradioterapia) pueden mejorar significativamente el control de la enfermedad frente a la radioterapia sola en tumores localmente avanzados o regionalmente metastásicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">84,85</span></a>. No obstante, varios trabajos han demostrado la toxicidad de la combinación de radioterapia y quimioterapia en el tratamiento del CEC (especialmente de los regímenes que incluían anti-EGFR —cetuximab—)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>. Un ensayo clínico en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> reciente (TROG 05.01 trial, <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://clinicaltrials.gov/NCT00193895">NCT00193895</a>) ha evaluado la utilidad de la quimiorradioterapia (con carboplatino) respecto a la RAP sola en pacientes con CEC de alto riesgo ganglionar (extensión ganglionar extracapsular, enfermedad intraparotídea, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o más ganglios afectos o un ganglio afectado mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) o primarios de alto riesgo (T3-T4 o con metástasis en tránsito) sin que la adición de quimioterapia haya demostrado un beneficio en cuanto a recaídas locorregionales o supervivencia libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones sobre el uso de la radioterapia en el carcinoma escamoso cutáneo según las guías clínicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un amplio consenso respecto a la utilidad de la radioterapia adyuvante en presencia de IPN, especialmente en casos de afectación extensa o en nervios de ≥ 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">7,67</span></a>. La guía europea la recomienda también en caso de márgenes positivos tras la cirugía, si no es posible la reintervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, al igual que la guía americana. La guía australiana es la que confiere mayor número de indicaciones a la radioterapia como tratamiento adyuvante y de hecho establece su utilidad en caso de tumores con márgenes positivos, también cuando hay < 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de márgenes en tumores de alto riesgo, en tumores de crecimiento rápido, tumores T4 (según estadificación UICC-2009) y en tumores recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia es un tratamiento útil en el control de CEC. Por un lado, puede emplearse como alternativa en casos seleccionados de pacientes inoperables y tumores irresecables. No existe evidencia aún que permita indicar de forma concluyente la RAP en función del diámetro del nervio con IPN. Por el contrario, existe evidencia a favor de su uso en el caso de la IPN de nervios gruesos (con clínica o radiología positiva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, así como en casos con IPN microscópica (incidental) que afecta a más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nervios (IPN microscópica extensa)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">39,50,52</span></a>. La RAP es útil asimismo en el control local de la enfermedad en caso de CEC con afectación parotídea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">71,72</span></a> y con progresión a ganglios locorregionales cervicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">76,80</span></a>. La presencia de metástasis combinadas en parótida y territorio ganglionar cervical es frecuente y se ha descrito la utilidad de la irradiación ganglionar cervical electiva sin linfadenectomía cervical en el control local de casos de CEC con diseminación confirmada únicamente en la parótida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">81,82,88</span></a>. Debe considerarse también el uso de RAP en los anteriores escenarios en pacientes inmunosuprimidos, teniendo en cuenta que los beneficios de la radioterapia compensarían su contraindicación en esta población. Existe cierta controversia respecto a la utilidad de la quimiorradioterapia ya que algunos estudios demuestran su superioridad sobre la RAP sola<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">84,85,89</span></a>, pero en otros se ha puesto de manifiesto el aumento de la toxicidad con la combinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>. La RAP parece útil y a este respecto existe consenso en las guías para el tratamiento de CEC con márgenes positivos que no pueden ser reextirpados, aunque existen pocos estudios que traten de evaluarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Finalmente, puede ser útil la RAP en algunos casos de CEC de alto riesgo (aún sin IPN y con márgenes libres de tumor tras la extirpación) y hay recomendaciones al respecto en algunas guías, aunque los estudios al respecto son escasos y una revisión sistemática parece haber reconocido que si los márgenes son negativos, la cirugía en monoterapia no es inferior a la cirugía más RAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiación</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J.C. ha sido parcialmente financiado por el programa de intensificación INT/M/16/17 de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1066842" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1014585" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1066841" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1014584" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción al tratamiento con radioterapia" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Radioterapia en el carcinoma epidermoide cutáneo con infiltración perineural" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "La radioterapia adyuvante en el manejo del carcinoma escamoso cutáneo con infiltración perineural incidental microscópica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Radioterapia de carcinomas escamosos cutáneos con invasión perineural clínica o radiológica" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Radioterapia en el carcinoma epidermoide cutáneo con márgenes positivos tras la cirugía" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Radioterapia en otros carcinomas escamosos cutáneos de alto riesgo" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Radioterapia en el carcinoma escamoso cutáneo localmente avanzado (metástasis parotídeas o metástasis ganglionares)" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Utilidad de la quimiorradioterapia en el control del carcinoma escamoso cutáneo" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Recomendaciones sobre el uso de la radioterapia en el carcinoma escamoso cutáneo según las guías clínicas" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusiones" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Financiación" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-12-18" "fechaAceptado" => "2018-03-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1014585" "palabras" => array:5 [ 0 => "Carcinoma escamoso cutáneo" 1 => "Radioterapia" 2 => "Adyuvancia" 3 => "Postoperatorio" 4 => "Alto riesgo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1014584" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cutaneous squamous cell carcinoma" 1 => "Radiotherapy" 2 => "Adjuvant" 3 => "Postoperative" 4 => "High-risk" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El carcinoma epidermoide cutáneo (CEC) es el segundo tumor más frecuente en humanos y tiene una incidencia creciente. Aunque la cirugía representa el tratamiento de elección del CEC, la radioterapia adyuvante postoperatoria tiene un papel relevante en el control local y locorregional de la enfermedad. En esta revisión analizamos la utilidad de la radioterapia postoperatoria en el manejo del CEC de alto riesgo (especialmente con infiltración perineural), en el control del CEC con márgenes positivos tras la cirugía y en el CEC localmente avanzado (con metástasis parotídeas o ganglionares).</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cutaneous squamous cell carcinoma (cSCC) is the second most common cancer in humans and its incidence is rising. Although surgery is the treatment of choice for cSCC, postoperative adjuvant radiotherapy has an important role in local and locorregional disease control. In this review, we analyze the value of postoperative radiotherapy in the management of high-risk cSCC (in particular, cases with perineural invasion), cSCC with positive surgical margins, and locally advanced cSCC (with parotid gland and/or lymph node metastasis).</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características e indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Radioterapia externa</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Radioterapia superficial-Dermopan (fotones de ortovoltaje) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La dosis máxima se deposita en la superficie de la piel<br>Tumores superficiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Electrones de acelerador lineal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Caída rápida de la dosis en profundidad<br>Se debe colocar un material especial para aumentar dosis en superficie cutánea («bolo»)<br>La radiación debe incidir lo más perpendicular posible<br>Tumores más profundos o de un mayor tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fotones de alta energía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se utiliza para tumores que invaden tejidos profundos<br>El tratamiento se planifica con tomografía computarizada<br>Tumores cutáneos localmente avanzados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Braquiterapia o terapia en contacto con el tumor</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Braquiterapia intersticial de baja tasa de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La dosis se administra de forma muy localizada mediante agujas que se colocan dentro de la lesión tumoral<br>Requiere ingreso hospitalario<br>Tumores cutáneos periorificiales en regiones de fusión embrionaria de la cara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Braquiterapia de contacto de alta tasa de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se utilizan aplicadores estándar para superficies planas o moldes superficiales para tumores localizados en zonas curvas o áreas anatómicas irregulares<br>Técnica ambulatoria que no requiere ingreso<br><br>Cáncer de piel no melanoma en estadios precoces o tratamiento complementario después de cirugía con márgenes afectados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1819479.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modalidades de tratamiento con radioterapia en cáncer de piel</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Zona l (<span class="elsevierStyleItalic">low risk</span>): tronco y extremidades (excluyendo zona pretibial, manos, pies, unidad ungueal y tobillos).</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Zona m (<span class="elsevierStyleItalic">medium risk</span>): mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello y pretibial.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Zona h (<span class="elsevierStyleItalic">high risk</span>): áreas en «máscara» de la cara (región centro-facial, párpados, cejas, periorbitario, nariz, labios, mentón, mandíbula, preauricular y postauricular, sien, oreja), genitales, manos y pies.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EDF/EADO/ EORTC (Guía europea)<br>Año 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NCCN (Guía americana)<br>Año 2018</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CCA / ACN (Guía australiana)<br>Año 2008</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">Espesor > 6 mm</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Grado de diferenciación pobre</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Tamaño > 2 cm</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Localización y tamaño</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Zona l > 20 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">Localización</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuero cabelludo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Zona m > 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Región periocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Zona h > 6 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nariz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Tumor recurrente</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oreja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Espesor > 2 mm</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Labios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">Espesor < 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm + al menos 2 factores de riesgo<br><br>Factores de riesgo: diámetro > 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, pobre grado de diferenciación, localización en la oreja o en el labio, infiltración perineural, recurrencia e inmunodepresión</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Nivel de invasión Clark <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv-v</span></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Región genital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Presencia de:</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunodepresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Tumor recurrente</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infiltrado perineural/perivascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Crecimiento rápido</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sínt. neurológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Espesor > 4 mm</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Radioterapia previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Invasión del tejido celular subcutáneo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Crecimiento rápido</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Grado de diferenciación pobre</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1819478.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación del CEC de alto riesgo según las guías europea, americana y australiana</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EDF/EADO/EORTC (guía europea) 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NCCN (guía americana) 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CCA/ACN (guía australiana) 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infiltración perineural sustancial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltración perineural extensa o de nervios mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltración perineural de nervios mayores y menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Márgenes positivos (si no es posible la cirugía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Márgenes positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Márgenes positivos<br>Márgenes < 5 mm<br>Infiltración linfovascular<br>T4<br>Rápido crecimiento<br>CEC recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1819480.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones de la RT adyuvante según las guías europea, americana y australiana</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:89 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0465" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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| 2024 Noviembre | 21 | 11 | 32 |
| 2024 Octubre | 263 | 56 | 319 |
| 2024 Septiembre | 227 | 49 | 276 |
| 2024 Agosto | 302 | 97 | 399 |
| 2024 Julio | 247 | 48 | 295 |
| 2024 Junio | 365 | 94 | 459 |
| 2024 Mayo | 326 | 43 | 369 |
| 2024 Abril | 283 | 71 | 354 |
| 2024 Marzo | 278 | 51 | 329 |
| 2024 Febrero | 310 | 55 | 365 |
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| 2023 Noviembre | 276 | 73 | 349 |
| 2023 Octubre | 238 | 51 | 289 |
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| 2020 Diciembre | 113 | 60 | 173 |
| 2020 Noviembre | 103 | 35 | 138 |
| 2020 Octubre | 109 | 61 | 170 |
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| 2020 Agosto | 98 | 57 | 155 |
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| 2020 Junio | 108 | 67 | 175 |
| 2020 Mayo | 103 | 50 | 153 |
| 2020 Abril | 72 | 37 | 109 |
| 2020 Marzo | 84 | 22 | 106 |
| 2020 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2020 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Noviembre | 5 | 5 | 10 |
| 2019 Octubre | 68 | 6 | 74 |
| 2019 Septiembre | 7 | 10 | 17 |
| 2019 Agosto | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Julio | 5 | 4 | 9 |
| 2019 Junio | 6 | 8 | 14 |
| 2019 Mayo | 11 | 6 | 17 |
| 2019 Abril | 12 | 20 | 32 |
| 2019 Marzo | 17 | 7 | 24 |
| 2019 Febrero | 443 | 143 | 586 |
| 2019 Enero | 19 | 5 | 24 |
| 2018 Diciembre | 15 | 11 | 26 |
| 2018 Noviembre | 26 | 24 | 50 |
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| 2018 Junio | 0 | 4 | 4 |
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