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como un procedimiento pron&#243;stico m&#237;nimamente invasivo&#44; con menos complicaciones que la disecci&#243;n ganglionar electiva que hasta ese momento se realizaba a todos los pacientes con melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los resultados del <span class="elsevierStyleItalic">Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-I</span> confirmaron la ventaja de la BSGC para la estadificaci&#243;n ganglionar y planteaban la posibilidad de que la disecci&#243;n ganglionar podr&#237;a mejorar la supervivencia en aquellos pacientes con met&#225;stasis en el GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Desde entonces&#44; la BSGC y la posterior disecci&#243;n ganglionar en aquellos pacientes con micromet&#225;stasis en el GC se convirtieron en el tratamiento est&#225;ndar del paciente con melanoma cut&#225;neo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s de dos d&#233;cadas despu&#233;s&#44; el tratamiento del paciente con melanoma se enfrenta a una transformaci&#243;n igualmente relevante y que de nuevo plantea la substituci&#243;n de la disecci&#243;n ganglionar en el paciente con met&#225;stasis del GC por un abordaje menos invasivo y m&#243;rbido&#44; sin comprometer la supervivencia espec&#237;fica por melanoma&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Progresi&#243;n metast&#225;sica del melanoma</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante d&#233;cadas se ha aceptado la hip&#243;tesis de progresi&#243;n secuencial del melanoma primario seg&#250;n la cual las c&#233;lulas con potencial metast&#225;sico alcanzar&#237;an los ganglios linf&#225;ticos y&#44; posteriormente&#44; y a partir de este&#44; el torrente sangu&#237;neo hasta implantarse en otros &#243;rganos&#46; Esta hip&#243;tesis halstediana &#40;Halsted&#44; 1907&#41; fue confrontada en los a&#241;os 70 por una hip&#243;tesis alternativa seg&#250;n la cual la met&#225;stasis ganglionar actuar&#237;a simplemente como indicador&#44; y no como desencadenante&#44; de las met&#225;stasis a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Seg&#250;n esta hip&#243;tesis no deber&#237;a esperarse que la disecci&#243;n ganglionar radical mejorase la supervivencia de los pacientes as&#237; tratados&#46; Adem&#225;s de los estudios iniciales en el c&#225;ncer de mama&#44; otras publicaciones en el campo del melanoma respaldan tambi&#233;n la posible diseminaci&#243;n a distancia de forma directa&#44; e independiente de la existencia de met&#225;stasis ganglionar previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente estudio del Registro Central de Melanoma de Alemania incluy&#243; 2&#46;299 pacientes con melanoma estadios IA-IIC &#40;7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span> &#91;AJCC&#93;&#41; que progresaron a estadios III y&#47;o IV durante el seguimiento&#46; En esta cohorte se diferenciaron 3 subgrupos de pacientes en funci&#243;n de la progresi&#243;n metast&#225;sica observada&#58; pacientes con met&#225;stasis linf&#225;tica exclusivamente &#40;38&#44;4&#37;&#41;&#44; pacientes que desarrollaron met&#225;stasis a distancia exclusivamente &#40;16&#44;2&#37;&#41; y pacientes que desarrollaron met&#225;stasis ganglionares y a distancia &#40;45&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La supervivencia libre de met&#225;stasis a distancia&#44; la supervivencia global &#40;SG&#41; y la supervivencia espec&#237;fica por melanoma fueron las mismas independientemente de la presencia o no de met&#225;stasis ganglionares previas a la progresi&#243;n a distancia&#46; A partir de esta observaci&#243;n&#44; los autores concluyeron que ambas localizaciones metast&#225;sicas se originan a partir del tumor primario siguiendo un modelo de progresi&#243;n paralela en lugar de secuencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Este modelo de progresi&#243;n podr&#237;a adem&#225;s explicar la ausencia de beneficio de supervivencia observado despu&#233;s de la disecci&#243;n ganglionar en pacientes con BSGC positiva&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores predictores de supervivencia en el paciente con met&#225;stasis en el ganglio centinela&#46; El estadio III en la 8&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> versi&#243;n de la American Joint Committee on Cancer</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La 8&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n de la clasificaci&#243;n TNM de la AJCC mantiene el espesor de Breslow y la ulceraci&#243;n del tumor primario como los predictores pron&#243;sticos m&#225;s importantes en el paciente con melanoma localizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En pacientes con met&#225;stasis ganglionar &#40;estadio III&#41; esta clasificaci&#243;n mantiene como factores pron&#243;sticos la presencia de satelitosis &#40;micro o macrosc&#243;picas&#41; &#40;N1c&#44; N2c&#44; N3c&#41;&#44; n&#250;mero de ganglios afectados &#40;N1-3&#41; y carga tumoral&#46; Respecto a la carga tumoral&#44; esta versi&#243;n introduce el concepto de &#171;met&#225;stasis cl&#237;nicamente oculta&#187; para referirse a aquellos pacientes con met&#225;stasis identificadas mediante BSGC y sin evidencia cl&#237;nica o radiol&#243;gica de enfermedad &#40;N1a&#44; N2a&#44; N3a&#41; &#40;descrita como &#171;microsc&#243;pica&#187; en la versi&#243;n 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> de la AJCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Aquellas met&#225;stasis identificadas mediante exploraci&#243;n f&#237;sica o estudios de imagen&#44; y definidas como &#171;macrosc&#243;picas&#187; en la 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n&#44; son consideradas met&#225;stasis &#171;cl&#237;nicamente detectadas&#187; en la versi&#243;n actual &#40;N1b&#44; N2b&#44; N3b&#41;&#46; Las curvas de supervivencia de la AJCC demuestran que estos par&#225;metros permiten estratificar a los pacientes con melanoma y met&#225;stasis locorregionales&#44; con una mejor supervivencia de los pacientes con met&#225;stasis ganglionar cl&#237;nicamente oculta y menor n&#250;mero de ganglios metast&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que analizaron la supervivencia de pacientes con met&#225;stasis en el GC sometidos o no a disecci&#243;n ganglionar incluyeron&#44; como era de esperar&#44; pacientes con baja carga tumoral&#46; En el ensayo DeCOG-SLT el 91&#37; de los pacientes del grupo de observaci&#243;n y el 93&#37; de los pacientes sometidos a disecci&#243;n presentaron met&#225;stasis en un solo GC &#40;N1&#41;&#44; mientras que el 9 y el 7&#37;&#44; respectivamente&#44; presentaron met&#225;stasis en 2 o m&#225;s GC &#40;N2 y N3&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el 68&#37; de los pacientes del grupo de observaci&#243;n y el 63&#37; del grupo de disecci&#243;n presentaron met&#225;stasis del GC inferiores o iguales a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con un 25 y 26&#37; de pacientes con met&#225;stasis mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en cada grupo de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el ensayo cl&#237;nico alem&#225;n la carga tumoral en el GC &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm vs&#46; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; fue identificada como factor predictor independiente de supervivencia libre de recurrencia &#40;SLR&#41;&#44; SLR a distancia y SG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la baja proporci&#243;n de pacientes con carga tumoral superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;25-26&#37;&#41; no permiti&#243; alcanzar la potencia estad&#237;stica necesaria para emitir recomendaciones definitivas sobre el abandono de la disecci&#243;n ganglionar en pacientes con carga tumoral superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; De la misma forma&#44; en el <span class="elsevierStyleItalic">Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-II</span> &#40;MSLT-II&#41;&#44; el 65&#44;5 y 66&#44;8&#37; de los pacientes de los grupos de observaci&#243;n y disecci&#243;n&#44; respectivamente&#44; presentaron met&#225;stasis inferiores o iguales a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el GC&#44; con un di&#225;metro mediano de 0&#44;67 y 0&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en cada uno de los grupos de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el MSLT-II&#44; el di&#225;metro tumoral superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no fue identificado como predictor independiente de supervivencia en ninguno de los grupos de estudio &#40;disecci&#243;n vs&#46; observaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De la misma forma&#44; el n&#250;mero de GC metast&#225;sicos&#44; analizado como estadio N&#44; no demostr&#243; papel predictor de supervivencia en ninguno de los ensayos cl&#237;nicos &#40;DeCOG-SLT&#44; MSLT-II&#41;&#46; Por otro lado&#44; la extensi&#243;n extracapsular de la met&#225;stasis del GC no fue analizada en el MSLT-II ni en el DeCOG-SLT&#44; en tanto que este criterio fue considerado como criterio de exclusi&#243;n para el reclutamiento en ambos ensayos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente de la EORTC y el Instituto de Melanoma de Australia basado en una cohorte de 1&#46;539 pacientes con met&#225;stasis del GC evalu&#243; la relevancia de la carga tumoral del GC como factor predictor mediante criterios micromorfom&#233;tricos&#58; la clasificaci&#243;n de Rotterdam de di&#225;metro tumoral m&#225;ximo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 0&#44;1-1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; la localizaci&#243;n intranodal mediante la clasificaci&#243;n de Dewar &#40;subcapsular&#44; no subcapsular&#41; y la profundidad tumoral en el GC &#40;clasificaci&#243;n de Starz&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El an&#225;lisis multivariante identific&#243; como predictores de pobre supervivencia espec&#237;fica por melanoma la localizaci&#243;n no subcapsular de la met&#225;stasis&#44; una profundidad tumoral en el GC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y un di&#225;metro tumoral m&#225;ximo superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El umbral de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de carga tumoral en el GC fue el predictor m&#225;s consistente de positividad de ganglios no centinela&#44; de supervivencia libre de enfermedad y de supervivencia espec&#237;fica por melanoma reducidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; y en relaci&#243;n con la carga tumoral del GC como factor para la toma de decisiones&#44; debe destacarse la utilidad de este indicador como marcador de una mayor probabilidad de progresi&#243;n regional y a distancia&#44; y de una peor supervivencia espec&#237;fica por melanoma&#46; Desde la perspectiva de la toma de decisiones terap&#233;uticas&#44; si bien la disecci&#243;n ganglionar podr&#237;a proporcionar un mejor control regional&#44; no ser&#237;a esperable una mejora de la supervivencia espec&#237;fica&#44; beneficio que s&#237; se est&#225; observando con los nuevos reg&#237;menes de adyuvancia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Disecci&#243;n ganglionar en el paciente con met&#225;stasis en el ganglio centinela&#58; evidencia actual</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente publicaci&#243;n de los resultados finales del MSLT-II ha abierto el debate sobre la necesidad o no de completar la disecci&#243;n ganglionar en pacientes con met&#225;stasis microsc&#243;picas de melanoma&#44; es decir&#44; identificadas mediante la BSGC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este ensayo cl&#237;nico demuestra que la disecci&#243;n ganglionar inmediata no mejora la supervivencia de este grupo de pacientes con respecto a la observaci&#243;n y disecci&#243;n ganglionar terap&#233;utica una vez que el paciente desarrolla met&#225;stasis ganglionar identificada mediante exploraci&#243;n f&#237;sica o estudios de imagen&#46; Estos hallazgos fueron precedidos por resultados similares observados en el ensayo cl&#237;nico del Grupo Cooperativo Alem&#225;n &#40;DeCOG-SLT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y en otros estudios retrospectivos que tambi&#233;n han aportado resultados en contra de la disecci&#243;n ganglionar en pacientes con melanoma y con met&#225;stasis en el GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13-18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos estudios analizaron otros resultados secundarios de inter&#233;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En primer lugar&#44; entre el 75&#44;0 y el 88&#44;5&#37; de las disecciones realizadas no identificaron met&#225;stasis adicionales en ganglios no centinela&#59; en segundo lugar&#44; la frecuencia de morbilidad postoperatoria relevante fue significativamente superior en el grupo de pacientes tratados con disecci&#243;n inmediata &#40;24&#44;2&#37; vs&#46; 6&#44;3&#37; de linfedema en el MSLT-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otra parte&#44; tanto el MSLT-II como el DeCOG-SLT confirmaron un mejor control regional de la enfermedad en los pacientes tratados con disecci&#243;n ganglionar inmediata &#40;del 77&#37; vs&#46; 92&#37; a 3 a&#241;os&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 en MSLT-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las versiones m&#225;s actuales de las gu&#237;as cl&#237;nicas internacionales todav&#237;a no han incluido de forma clara la recomendaci&#243;n de abandonar la disecci&#243;n ganglionar en pacientes con GC positivo&#46; La edici&#243;n m&#225;s reciente de la gu&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span> &#40;NCCN&#41; &#40;v 1&#46;2018&#44; 11 de octubre de 2017&#41; recomienda&#44; en pacientes con BSGC positiva&#44; el seguimiento intensivo de la regi&#243;n ganglionar afectada o la disecci&#243;n ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No obstante&#44; esta &#250;ltima versi&#243;n de la NCCN ya informa sobre los resultados proporcionados por los 2 ensayos cl&#237;nicos sobre disecci&#243;n ganglionar &#40;MSLT-II y DeCOG-SLT&#41; y destaca la ausencia de beneficio de supervivencia y la mayor morbilidad quir&#250;rgica&#44; aunque tambi&#233;n menciona la ventaja de la disecci&#243;n en cuanto a control regional y para la obtenci&#243;n de informaci&#243;n pron&#243;stica adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">European Consensus-Based Multidisciplinary Guidelines</span> ya propon&#237;a en 2016&#44; a la luz del ensayo DeCOG-SLT y a pesar de sus limitaciones metodol&#243;gicas&#44; que la indicaci&#243;n de disecci&#243;n ganglionar en pacientes con met&#225;stasis en el GC inferiores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm debe ser &#171;cr&#237;ticamente discutida&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Clinical Oncology</span> &#40;ASCO&#41; ha actualizado las recomendaciones sobre el tratamiento del paciente con enfermedad ganglionar a partir de los resultados de los ensayos DeCOG-SLT y MSLT-II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta gu&#237;a diferencia a pacientes con micromet&#225;stasis en el GC de bajo y de alto riesgo&#46; Las situaciones de alto riesgo vendr&#237;an determinadas por la presencia de algunos de los criterios de exclusi&#243;n aplicados en el MSLT-II&#58; extensi&#243;n extracapsular&#44; microsatelitosis simult&#225;nea y&#47;o invasi&#243;n linfovascular en el tumor primario&#44; m&#225;s de 3 GC metast&#225;sicos&#44; m&#225;s de 2 regiones ganglionares afectadas e inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las situaciones de bajo riesgo quedar&#237;an definidas por la ausencia de estos criterios&#46; Con respecto a la carga tumoral en el GC&#44; la gu&#237;a ASCO confirma la representatividad de pacientes con carga tumoral inferior a 1&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en ambos ensayos cl&#237;nicos&#44; con un 66&#37; del tama&#241;o muestral total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de que en el tercio de pacientes reclutados con carga tumoral superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tampoco se demostr&#243; diferencia de supervivencia entre la disecci&#243;n y la observaci&#243;n&#44; la baja proporci&#243;n relativa de este subgrupo dificulta la generalizaci&#243;n de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; A partir de estas consideraciones la gu&#237;a ASCO plantea&#44; textualmente&#44; que &#171;la disecci&#243;n o la observaci&#243;n cuidadosa son opciones para los pacientes con enfermedad micrometast&#225;sica de bajo riesgo aunque considerando de forma adecuada factores clinicopatol&#243;gicos&#187;&#46; En los pacientes de riesgo m&#225;s elevado&#44; &#171;la observaci&#243;n puede considerarse solo despu&#233;s de una discusi&#243;n exhaustiva sobre los riesgos potenciales y beneficios de la disecci&#243;n ganglionar completa&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Adyuvancia en el paciente con enfermedad ganglionar cl&#237;nicamente oculta &#40;microsc&#243;pica&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica actualmente vigentes recomiendan la valoraci&#243;n de tratamiento adyuvante en aquellos pacientes con met&#225;stasis ganglionar sometidos a resecci&#243;n completa de la regi&#243;n ganglionar afectada y libres de enfermedad a distancia&#44; as&#237; como en pacientes con tumor primario de alto riesgo &#40;Breslow superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y ulcerado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; El interfer&#243;n contin&#250;a siendo el &#250;nico medicamento autorizado para la adyuvancia en nuestro medio&#44; con base en la mejor&#237;a demostrada sobre la SLR&#46; No obstante&#44; los metaan&#225;lisis disponibles sobre los resultados de interfer&#243;n en el tratamiento adyuvante del melanoma demuestran tambi&#233;n beneficio de relevancia cl&#237;nica incierta sobre la SG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; el beneficio sobre la SLR y sobre la SG han sido confirmados espec&#237;ficamente en pacientes con tumor primario ulcerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ipilimumab a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg es la primera pauta de inmunoterapia adyuvante autorizada por la FDA para pacientes con melanoma&#46; El ensayo EORTC 18071&#44; que reclut&#243; pacientes con estadio III ganglionar con carga tumoral intranodal superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; demostr&#243; una mejor&#237;a de la SLR&#44; SLR a distancia y SG del 10&#37; a los 5 a&#241;os &#40;SLR 40&#44;8&#37; vs&#46; 30&#44;3&#37;&#44; SLR a distancia 48&#44;3&#37; vs&#46; 38&#44;9&#37;&#44; SG 65&#44;4&#37; vs&#46; 54&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; No obstante&#44; la toxicidad de este r&#233;gimen fue relevante&#44; con efectos adversos grado 3-4 en el 54&#37; de los pacientes tratados y un 1&#44;1&#37; de mortalidad por efectos inmunol&#243;gicos asociados al tratamiento&#46; En pacientes con enfermedad ganglionar cl&#237;nicamente oculta&#44; la ulceraci&#243;n del tumor primario fue un predictor de respuesta favorable&#44; de la misma forma que ya se hab&#237;a observado en la adyuvancia con interfer&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; el ensayo COMBI-AD&#44; que compar&#243; dabrafenib-trametinib con placebo en pacientes con mutaci&#243;n BRAF y estadio III con carga tumoral intranodal superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; demostr&#243; una mejor&#237;a de la SLR a 3 a&#241;os del 58&#37; vs&#46; 39&#37;&#44; y de SG del 88&#37; vs&#46; 77&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En pacientes con met&#225;stasis ganglionar y carga tumoral superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se est&#225; desarrollando actualmente un ensayo fase III en el que se compara pembrolizumab con placebo &#40;EORTC 1325&#41;&#46; Tambi&#233;n en relaci&#243;n con los nuevos reg&#237;menes de adyuvancia cabr&#237;a mencionar la ventaja de nivolumab con respecto a ipilimumab en cuanto a SLR &#40;65&#37; vs&#46; 53&#37; a los 18 meses&#41;&#59; no obstante&#44; este ensayo reclut&#243; pacientes con estadios IIIB y IV resecados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un argumento a favor de la disecci&#243;n en pacientes con met&#225;stasis en el GC se fundamenta en el inter&#233;s de la disecci&#243;n para una estadificaci&#243;n m&#225;s detallada que la ofrecida por la BSGC&#46; Con esta intenci&#243;n incluso se ha propuesto realizar BSGC &#171;ampliadas&#187; que incluyan 4-5 ganglios linf&#225;ticos que ofrecer&#237;an mayores posibilidades de diferenciar de forma poco invasiva pacientes con estadio IIIA de pacientes con estadio IIIC&#44; estadios de pron&#243;stico significativamente diferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un reciente estudio retrospectivo demostr&#243; un cambio en la estadificaci&#243;n en menos del 6&#37; de los pacientes con met&#225;stasis del GC sometidos a disecci&#243;n ganglionar&#46; Los autores de este estudio sugieren que&#44; en ausencia de mejores predictores&#44; la selecci&#243;n de pacientes para terapia adyuvante puede basarse en la carga tumoral del GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la adyuvancia en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la versi&#243;n m&#225;s reciente de la gu&#237;a de la NCCN &#40;v 1&#46;2018&#44; 11 de octubre de 2017&#41; ya incluye el umbral de carga tumoral superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para los reg&#237;menes de adyuvancia con ipilimumab a dosis alta y con pauta combinada dabrafenib-trametinib en pacientes con mutaci&#243;n BRAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No obstante&#44; con relaci&#243;n a la adyuvancia con ipilimumab el panel de expertos de la NCCN insiste en el adecuado balance entre beneficio esperado y toxicidad&#44; especialmente en pacientes con estadio IIIA debido al pron&#243;stico favorable que suelen presentar&#46; En cualquier caso&#44; la gu&#237;a NCCN recomienda como primera opci&#243;n adyuvante el r&#233;gimen de nivolumab debido a su menor toxicidad respecto a ipilimumab y el beneficio para la SLR&#44; aunque su impacto sobre la SG no ha quedado claramente establecido&#46; No obstante&#44; este esquema de adyuvancia queda restringido en esta gu&#237;a a pacientes con estadio IIIB y m&#225;s avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al interfer&#243;n&#44; la gu&#237;a NCCN mantiene la opci&#243;n de interfer&#243;n a dosis altas para pacientes con met&#225;stasis identificada en la BSGC y destaca el beneficio sobre la SLR aunque no sobre la SG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Con respecto al papel actual del interfer&#243;n en la adyuvancia de melanoma&#44; una reciente revisi&#243;n de Eggermont y Dummer sobre el tema concluye que este papel queda limitado a aquellos pa&#237;ses sin acceso a nivolumab o dabrafenib-trametinib y de forma restringida a pacientes con tumor primario ulcerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Es importante mencionar que la Agencia Europea del Medicamento no ha autorizado todav&#237;a ninguno de estos reg&#237;menes de adyuvancia&#44; por lo que no est&#225;n disponibles en nuestro medio para su uso cl&#237;nico fuera de ensayo cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Seguimiento ecogr&#225;fico del paciente con met&#225;stasis en el ganglio centinela</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento cl&#237;nico y ecogr&#225;fico de las regiones ganglionares en las que se localiz&#243; el GC metast&#225;sico ha proporcionado en el MSLT-II y el DeCOG-SLT los mismos resultados de supervivencia que la disecci&#243;n ganglionar posterior a una BSGC positiva&#46; La reproducibilidad en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica de los resultados de un ensayo cl&#237;nico requiere la implantaci&#243;n de las mismas intervenciones y procedimientos comparados&#46; En el MSLT-II los pacientes de ambos grupos de estudio fueron incluidos en un programa de seguimiento consistente en la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a ganglionar de la regi&#243;n del GC cada 4 meses durante los primeros 2 a&#241;os y posteriormente cada 6 meses hasta el 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el ensayo DeCOG-SLT el seguimiento inclu&#237;a ecograf&#237;a ganglionar cada 3 meses durante los 3 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No obstante&#44; en el MSLT-II&#44; adem&#225;s del seguimiento ecogr&#225;fico estrecho&#44; los centros participantes pod&#237;an aplicar los protocolos locales de pruebas de imagen &#40;TC&#44; RMN&#44; PET-TC&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a ganglionar no es un procedimiento novedoso en la atenci&#243;n al paciente con melanoma&#44; e incluso algunas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica ya la hab&#237;an incorporado hace unos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el a&#241;o 2000&#44; Blum et al&#46; demostraron que la ecograf&#237;a con sondas de 7&#44;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz mejoraba el diagn&#243;stico de met&#225;stasis ganglionar con respecto a la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; con una sensibilidad y especificidad del 89&#44;2 y 99&#44;7&#37; para la ecograf&#237;a y de un 71&#44;4 y 99&#44;7&#37; para la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Existe un conjunto de criterios validados para el diagn&#243;stico precoz de met&#225;stasis ganglionar &#40;morfolog&#237;a esf&#233;rica&#44; estructuras en joroba&#44; ausencia de perfusi&#243;n central&#44; presencia de perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; p&#233;rdida de ecogenicidad central&#44; isletas hipoecoicas&#41;&#44; que ha sido ampliamente aplicado y que proporciona una sensibilidad del 82&#37;&#44; con un valor predictivo positivo del 52&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la ecograf&#237;a representa una t&#233;cnica no invasiva para el diagn&#243;stico precoz de met&#225;stasis ganglionar&#44; que cuenta con criterios reproducibles&#44; de coste medio&#44; y que representa un complemento necesario en el seguimiento de pacientes con met&#225;stasis en el GC&#46; La ecograf&#237;a cuenta con la ventaja adicional de poder realizarse a la cabecera del paciente en la unidad de melanoma <span class="elsevierStyleItalic">&#40;point-of-care or bedside sonography&#41;</span>&#44; o como prueba complementaria realizada por los servicios de radiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Propuesta de toma de decisiones en el paciente con met&#225;stasis del ganglio centinela</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s all&#225; de las posibles dificultades derivadas de la adaptaci&#243;n de recomendaciones procedentes de otros entornos sanitarios&#44; la gu&#237;a ASCO mantiene la opci&#243;n de la disecci&#243;n ganglionar tanto en escenarios de bajo como de alto riesgo&#46; Sin embargo&#44; la evidencia disponible en la actualidad respalda el abandono de la disecci&#243;n en las situaciones bien representadas en los ensayos cl&#237;nicos y en las que se alcanz&#243; la potencia estad&#237;stica requerida&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de esta evidencia directa e indirecta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; se propone un algoritmo de toma de decisiones en el paciente con melanoma y met&#225;stasis en el GC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Esta toma de decisiones se debe iniciar con una valoraci&#243;n exhaustiva de criterios cl&#237;nicos y hallazgos patol&#243;gicos en el GC&#46; En aquellos pacientes sin criterios de alto riesgo y con carga tumoral en el GC inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la evidencia actual respalda el abandono de la disecci&#243;n ganglionar&#46; Sin embargo&#44; con carga tumoral superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y especialmente a medida que la carga tumoral alcanza di&#225;metros con menor representaci&#243;n en los ensayos cl&#237;nicos&#44; y menor potencia estad&#237;stica&#44; es donde se precisar&#237;a una valoraci&#243;n m&#225;s detallada de los riesgos y beneficios esperados de cada una de las opciones &#40;disecci&#243;n vs&#46; observaci&#243;n&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de la decisi&#243;n sobre disecci&#243;n u observaci&#243;n&#44; aquellos pacientes con carga tumoral superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm deben considerarse candidatos a ensayo cl&#237;nico de adyuvancia debido al mayor riesgo de reca&#237;da regional y a distancia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En caso de no existir acceso a ensayo cl&#237;nico&#44; y mientras se autoriza en nuestro pa&#237;s alguno de estos reg&#237;menes de adyuvancia con inmunoterapia o terapias diana&#44; se recomendar&#237;a ofrecer tratamiento con interfer&#243;n particularmente en pacientes con tumor primario ulcerado&#46; Todos estos pacientes&#44; independientemente de si reciben adyuvancia o no&#44; deben ser incluidos en un programa de seguimiento ecogr&#225;fico intensivo&#46; Adem&#225;s&#44; con el objetivo de identificar precozmente la posible progresi&#243;n sist&#233;mica&#44; se recomendar&#237;a continuar aplicando los protocolos de imagen indicados en las gu&#237;as cl&#237;nicas y protocolos actuales &#40;TC&#44; RMN&#44; PET-TC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disecci&#243;n ganglionar terap&#233;utica quedar&#237;a reservada para aquellos pacientes que durante el seguimiento desarrollan met&#225;stasis ganglionar identificada mediante exploraci&#243;n f&#237;sica o pruebas de imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del paciente con melanoma est&#225; experimentando un cambio de paradigma que ofrece la oportunidad de una supervivencia m&#225;s prolongada con menor morbilidad derivada de procedimientos invasivos&#46; Desde esta nueva perspectiva&#44; la evidencia actualmente disponible requiere una reflexi&#243;n sobre el abandono de la disecci&#243;n ganglionar en pacientes con GC positivo con el objetivo de generar decisiones homog&#233;neas y consensuadas por el mayor n&#250;mero de unidades de melanoma&#46; Como concluye un reconocido cirujano oncol&#243;gico en el editorial que introduce los resultados del MSLT-II en el <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#44; &#171;si estos datos no son suficientes para reducir el entusiasmo por la disecci&#243;n ganglionar&#44; &#191;qu&#233; m&#225;s se necesita&#63;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AJCC 2009 &#40;7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AJCC 2017 &#40;8&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Micromet&#225;stasis<br>BSGC&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Macromet&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En tr&#225;nsitos y&#47;o satelitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Micromet&#225;stasis<br>BSGC&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Macromet&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En tr&#225;nsitos y&#47;o satelitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N2c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top" colspan="2">N3<br>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 ganglios o fusionados</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">No&#47;S&#237;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o ganglios fusionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N3c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o ganglios fusionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio<br>Muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia espec&#237;fica por melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia de met&#225;stasis en ganglios no centinela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia de recurrencia exclusivamente ganglionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia de recurrencia exclusivamente a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Faries et al&#46;&#44; 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><br>MSLT-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado<br>967 vs&#46; 967&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SLR a 3 a&#241;os<br>63&#37; vs&#46; 68&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><br><br>SEM a 3 a&#241;os<br>86&#37; vs&#46; 86&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;42<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;7&#37; vs&#46; 1&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;2&#37; vs&#46; 17&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leiter et al&#46;&#44; 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><br>DeCOG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado<br>241 vs&#46; 242&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SLR a 3 a&#241;os<br>67&#44;4&#37; vs&#46; 66&#44;8&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75<br><br>SG a 3 a&#241;os<br>81&#44;7&#37; vs&#46; 81&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#37; vs&#46; 3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#37; vs&#46; 13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lee et al&#46;&#44; 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional retrospectivo<br>96 vs&#46; 375&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SLR ganglionar a 5 a&#241;os<br>84&#44;4&#37; vs&#46; 93&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005<br><br>SEM a 5 a&#241;os<br>65&#44;5&#37; vs&#46; 73&#44;7&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5&#37; vs&#46; 6&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bamboat et al&#46;&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional retrospectivo<br>167 vs&#46; 328&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mediana de SLR<br>20&#44;9 vs&#46; 34&#44;5 meses<br>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02<br><br>Mediana de SEM<br>No mediana vs&#46; 110 meses&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#37; vs&#46; 6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#37; vs&#46; 8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Satzger et al&#46;&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional retrospectivo<br>58 vs&#46; 247&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin diferencias de SG entre los grupos de disecci&#243;n y observaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;099&#41;<br><br>Sin diferencias de SLE entre los grupos de disecci&#243;n y observaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;069&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#37; vs&#46; 6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#37; vs&#46; 17&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Van der Ploeg et al&#46;&#44; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional retrospectivo<br>61 vs&#46; 1&#46;113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SEM a 3 a&#241;os<br>74&#44;0&#37; vs&#46; 76&#44;9&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kingham et al&#46;&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional retrospectivo<br>42 vs&#46; 271&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mediana de SLR<br>35 meses vs&#46; 36 meses&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;63<br><br>SEM<br>73 meses vs&#46; no mediana&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#37; vs&#46; 6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#37; vs&#46; 27&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Wong et al&#46;&#44; 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional retrospectivo<br>134 vs&#46; 164&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SEM a 3 a&#241;os<br>80&#37; vs&#46; 74&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;65<br><br>SLR-ganglionar a 3 a&#241;os<br>80&#37; vs&#46; 88&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;6&#37; vs&#46; 14&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;0&#37; vs&#46; 49&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La disecci&#243;n ganglionar no mejora la supervivencia con respecto al seguimiento y disecci&#243;n ganglionar terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La disecci&#243;n ganglionar en el paciente con met&#225;stasis en el ganglio centinela no identifica met&#225;stasis adicionales en un 75&#44;0-88&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La frecuencia de morbilidad quir&#250;rgica es superior en los pacientes sometidos a disecci&#243;n ganglionar inmediata que en los sometidos a seguimiento y disecci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La carga tumoral superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el ganglio centinela representa un factor predictor independiente de progresi&#243;n regional&#44; a distancia y de supervivencia por melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La progresi&#243;n tumoral del melanoma sigue un patr&#243;n paralelo por el que las met&#225;stasis ganglionares y a distancia se originan a partir del tumor primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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