Carta científico-clínica
Erupción dermatomiositis-like en una paciente tratada con hidroxiurea
Dermatomyositis-like Eruption in a Woman Treated With Hydroxyurea
a Departamento de Dermatología, Clínica Universidad de Navarra, Universidad de Navarra, Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra, Pamplona, Navarra, España
b Departamento de Anatomía Patológica, Clínica Universidad de Navarra, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
c Departamento de Dermatología, Clínica Universidad de Navarra, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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C, Vascular proliferation and mild fibrosis in the dermis. No keratinocyte atypia or overexpression of p53 is observed (hematoxylin-eosin, original magnification<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20). D, Abundant interstitial acid mucin deposits can be observed (colloidal iron, original magnification<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Moreno-Artero, J.J. Paricio, J. Antoñanzas, A. España" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Moreno-Artero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.J." "apellidos" => "Paricio" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Antoñanzas" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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B) Prominentes telangiectasias periungueales. C) Placa eritemato-descamativa sobre la rodilla. D) Lesiones eritemato-descamativas en el dorso de las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas. E) Placa eritemato-descamativa en los glúteos. F) Lesiones eritemato-descamativas en el dorso y cara lateral de ambos pies.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatomiositis (DM) es una miopatía inflamatoria idiopática que habitualmente cursa con inflamación cutánea y del músculo esquelético. Sin embargo, existen formas hipomiopáticas y amiopáticas que cursan sin alteraciones analíticas y/o sin debilidad muscular, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Aunque de causa habitualmente desconocida, algunas formas pueden estar inducidas o agravadas por fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Describimos un caso de erupción DM-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>, sin afectación muscular, asociada a hidroxiurea (HU) y revisamos los hallazgos epidemiológicos, clínicos e inmunológicos distintivos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 63 años, diagnosticada de trombocitemia esencial en tratamiento con HU desde 2010, fue evaluada en la consulta de dermatología porque, desde hacía 3 años, presentaba lesiones eritemato-descamativas en el dorso de las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas de la manos, dorso de ambos pies, codos y rodillas, y área pre-esternal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No presentaba debilidad muscular ni otras manifestaciones cutáneo-mucosas reseñables.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histopatológicos se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. En la analítica, los parámetros inflamatorios y las enzimas musculares no se encontraban alterados. Los anticuerpos de miositis (anti-MI2, anti-MDA5, anti-SAE, anti-TIF-γ/α, anti-NXP-2, anti-t-RNA-sintetasa, anti-PMS, anti-SSA/Ro, anti-U1RNP, anti-Pm-Scl y anti-Ku) resultaron negativos, así como los anticuerpos anti-nucleares (ANA).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos, concluimos el diagnóstico de erupción DM-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> secundaria al tratamiento con HU y, de acuerdo con hematología, decidimos interrumpir este tratamiento. A los 3 meses, las lesiones estaban en curso de remisión. Sin embargo, la elevación de las cifras de plaquetas obligaron a reintroducir la medicación y las lesiones cutáneas volvieron a empeorar.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM secundaria a fármacos es un cuadro de baja incidencia. La HU, las estatinas, la terbinafina o los anti-TNF son algunos de los fármacos implicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Sin hacer distinciones entre fármacos, estas formas inducidas por medicamentos presentan un riesgo de afectación muscular del 39%, inferior al de las formas clásicas, y hasta el 50% de los pacientes asocia una neoplasia o una enfermedad autoinmune subyacente. Además, habitualmente afectan a pacientes polimedicados por su enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Todo esto plantea un verdadero reto diagnóstico por 2 motivos: por un lado, es difícil establecer qué fármaco es el implicado y, por el otro, resulta complicado determinar si la DM puede estar relacionada con el fármaco, con la neoplasia o con la enfermedad reumatológica subyacentes. Además, teniendo en cuenta que las DM de origen paraneoplásico son amiopáticas casi en el 60% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y que la afectación muscular en las formas asociadas a fármacos es poco frecuente, el diagnóstico diferencial resulta, si cabe, todavía más complejo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, es importante saber qué fármaco podría ser el responsable. La HU es el principal fármaco implicado (50% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y presenta algunas particularidades con respecto al resto de fármacos que se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Desde el punto de vista clínico, además de las manifestaciones cutáneas típicas de la DM clásica, es característica la presencia de manifestaciones cutáneo-mucosas propias de la HU, como xerosis, atrofia, estomatitis, ulceraciones o melanoniquia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. En cuanto a los hallazgos histopatológicos, estos son indistinguibles de los encontrados en la DM clásica; sin embargo, se han reportado cambios sugestivos de displasia escamosa inducida por HU en algunos casos, como atipia de queratinocitos y sobreexpresión de p53. Se trataría, según algunos autores, de una entidad con riesgo de desarrollo de neoplasias escamosas cutáneas, lo que motivaría la necesidad de establecer un seguimiento estrecho de estos pacientes a largo plazo y de retirar el fármaco en caso de aparición de DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inmunosupresor no suele ser necesario, y basta con suspender la HU para conseguir la remisión del cuadro clínico, mientras que sí lo es en los casos secundarios a otros fármacos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo reto, dilucidar si es la propia neoplasia subyacente o un fármaco el responsable del cuadro clínico. Esto es especialmente difícil con la HU, pues no asocia afectación muscular y, como hemos dicho, las DM paraneoplásicas son amiopáticas en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Parece que el dato más orientativo para diferenciarlas es el tiempo transcurrido entre la DM y el diagnóstico de la neoplasia. En general, los cuadros paraneoplásicos aparecen en los primeros 2 años tras el diagnóstico del tumor, especialmente durante los 7 primeros meses. De los casos asociados a fármacos, solo un 37% se diagnostica en los primeros 3 años, mientras que el 78% aparece en los primeros 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestra paciente, el tiempo transcurrido fue de 40 meses, lo cual se aleja del tiempo medio reportado para los casos paraneoplásicos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la erupción DM-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> asociada a HU no representa una verdadera miopatía inflamatoria porque, en primer lugar, no es un cuadro inmuno-mediado, lo cual se apoya en la baja frecuencia de ANA y, en segundo lugar, no asocia debilidad muscular. Aunque de etiología desconocida, algunos autores defienden la existencia de factores implicados distintos al propio fármaco, como la neoplasia en la que se emplea como tratamiento y el posible papel de la interacción entre la radiación ultravioleta y la HU, pudiendo tratarse de una reacción fototóxica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Asimismo, conviene señalar el riesgo de desarrollo de carcinomas escamosos cutáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por último, es importante distinguirla de DM paraneoplásicas amiopáticas, debido a su mejor pronóstico y el diferente manejo terapéutico.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1021 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 204188 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Eritema periorbitario en heliotropo. B) Prominentes telangiectasias periungueales. C) Placa eritemato-descamativa sobre la rodilla. D) Lesiones eritemato-descamativas en el dorso de las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas. E) Placa eritemato-descamativa en los glúteos. F) Lesiones eritemato-descamativas en el dorso y cara lateral de ambos pies.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2014 "Ancho" => 1517 "Tamanyo" => 1032354 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) El examen histopatológico muestra paraqueratosis, discreta atrofia epidérmica, exocitosis linfocitaria y focos de vacuolización de la capa basal, con ocasionales queratinocitos apoptóticos (hematoxilina-eosina, ×4, ×10). C) En la dermis se observan proliferación vascular y ligera fibrosis. No se advierten atipia de queratinocitos ni sobreexpresión de p53 (hematoxilina-eosina, ×20). D) Se observan abundantes depósitos de mucina ácida intersticial (hierro coloidal, ×10).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DM: dermatomiositis.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Seidler y Gottlieb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DM asociada a hidroxiurea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DM asociada a hidroxiurea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DM asociada a otros fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mediana de edad al diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mediana de tiempo desde la administración del fármaco hasta el comienzo de la DM (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ANA positivos, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clínica muscular, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neoplasia subyacente, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Supresión del fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Supresión del fármaco ± inmunosupresor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1932633.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales diferencias entre los cuadros de erupción DM-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> asociadas a hidroxiurea y las DM secundarias a otros fármacos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The pathogenesis of dermatomyositis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 17 | 28 |
| 2024 Octubre | 81 | 54 | 135 |
| 2024 Septiembre | 80 | 38 | 118 |
| 2024 Agosto | 93 | 55 | 148 |
| 2024 Julio | 90 | 49 | 139 |
| 2024 Junio | 109 | 61 | 170 |
| 2024 Mayo | 106 | 48 | 154 |
| 2024 Abril | 87 | 99 | 186 |
| 2024 Marzo | 109 | 55 | 164 |
| 2024 Febrero | 101 | 50 | 151 |
| 2024 Enero | 193 | 43 | 236 |
| 2023 Diciembre | 210 | 19 | 229 |
| 2023 Noviembre | 311 | 75 | 386 |
| 2023 Octubre | 355 | 60 | 415 |
| 2023 Septiembre | 204 | 62 | 266 |
| 2023 Agosto | 135 | 31 | 166 |
| 2023 Julio | 119 | 82 | 201 |
| 2023 Junio | 81 | 36 | 117 |
| 2023 Mayo | 777 | 67 | 844 |
| 2023 Abril | 437 | 25 | 462 |
| 2023 Marzo | 201 | 43 | 244 |
| 2023 Febrero | 185 | 47 | 232 |
| 2023 Enero | 140 | 40 | 180 |
| 2022 Diciembre | 164 | 45 | 209 |
| 2022 Noviembre | 186 | 60 | 246 |
| 2022 Octubre | 202 | 70 | 272 |
| 2022 Septiembre | 149 | 75 | 224 |
| 2022 Agosto | 147 | 72 | 219 |
| 2022 Julio | 195 | 77 | 272 |
| 2022 Junio | 186 | 44 | 230 |
| 2022 Mayo | 182 | 56 | 238 |
| 2022 Abril | 120 | 40 | 160 |
| 2022 Marzo | 123 | 72 | 195 |
| 2022 Febrero | 76 | 35 | 111 |
| 2022 Enero | 80 | 70 | 150 |
| 2021 Diciembre | 59 | 51 | 110 |
| 2021 Noviembre | 71 | 51 | 122 |
| 2021 Octubre | 90 | 72 | 162 |
| 2021 Septiembre | 73 | 59 | 132 |
| 2021 Agosto | 52 | 39 | 91 |
| 2021 Julio | 43 | 51 | 94 |
| 2021 Junio | 42 | 35 | 77 |
| 2021 Mayo | 49 | 53 | 102 |
| 2021 Abril | 132 | 98 | 230 |
| 2021 Marzo | 75 | 63 | 138 |
| 2021 Febrero | 49 | 42 | 91 |
| 2021 Enero | 47 | 40 | 87 |
| 2020 Diciembre | 42 | 31 | 73 |
| 2020 Noviembre | 34 | 32 | 66 |
| 2020 Octubre | 27 | 34 | 61 |
| 2020 Septiembre | 37 | 25 | 62 |
| 2020 Agosto | 42 | 32 | 74 |
| 2020 Julio | 35 | 20 | 55 |
| 2020 Junio | 31 | 32 | 63 |
| 2020 Mayo | 26 | 37 | 63 |
| 2020 Abril | 28 | 28 | 56 |
| 2020 Marzo | 48 | 41 | 89 |
| 2020 Febrero | 6 | 8 | 14 |
| 2020 Enero | 1 | 12 | 13 |
| 2019 Diciembre | 2 | 12 | 14 |
| 2019 Noviembre | 1 | 10 | 11 |
| 2019 Octubre | 3 | 10 | 13 |
| 2019 Septiembre | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Agosto | 2 | 9 | 11 |
| 2019 Julio | 2 | 10 | 12 |
| 2019 Junio | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Mayo | 1 | 21 | 22 |
| 2019 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Marzo | 15 | 12 | 27 |
| 2019 Febrero | 33 | 15 | 48 |
| 2019 Enero | 55 | 34 | 89 |
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| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
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| 2018 Abril | 0 | 3 | 3 |
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