Carta científico-clínica
Tratamiento de úlcera venosa refractaria mediante la «interrupción terminal de la fuente de reflujo»
Treatment of a Refractory Venous Ulcer With Terminal Interruption of the Reflux Source
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La realidad es que, si no hemos observado una reducción significativa en las primeras 4-12 semanas, probablemente no consigamos la curación con el tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos a un varón de 69 años, sin antecedentes de interés, que consultaba por una úlcera venosa dolorosa en tobillo de 6 meses de evolución. El paciente había realizado tratamiento conservador con vendaje compresivo y curas locales, así como con antibiótico oral en 2 ocasiones por sobreinfección. A la exploración presentaba una úlcera inframaleolar interna de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con 2 lesiones incipientes adyacentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). También se observaban venas varicosas con cambios secundarios de dermatoesclerosis e hiperpigmentación cutánea. La ecografía doppler (3-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, modo B, color, pulsado y triplex) mostró incompetencia de la vena safena mayor con tributarias en dirección al lecho ulceroso, así como una perforante incompetente en proximidad. Se realizó tratamiento mediante escleroterapia del lecho ulceroso guiada por ecografía (técnica <span class="elsevierStyleItalic">Terminal Interruption of the Reflux Source</span> [TIRS]). Se realizaron 4 sesiones con espuma de polidocanol al 1% (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por sesión, mezcla 1:4 con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> mediante el método Tessari) a intervalos de una semana alcanzándose reepitelización completa a las 4 semanas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). De forma simultánea se realizó ablación de la vena safena mayor mediante láser intravenoso (VascuLife<span class="elsevierStyleSup">®</span> 1.470<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm) para tratamiento del reflujo proximal y prevención de la recidiva de las úlceras. Tras 6 meses el paciente permanece asintomático y sin recidiva de las úlceras.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la escleroterapia con espuma en el tratamiento de las úlceras venosas se planteó ya como un tratamiento de primera línea en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En concreto la técnica TIRS consiste en el tratamiento de las venas incompetentes en estrecha proximidad con el lecho ulceroso asemejándose a un vendaje compresivo interno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En una primera consulta se realiza una ecografía doppler para estudiar los vasos del lecho ulceroso y hacer un <span class="elsevierStyleItalic">mapping</span> del sistema venoso. Los vasos diana son las perforantes incompetentes y las venas incompetentes del lecho ulceroso en continuidad con el origen del reflujo. Se realiza escleroterapia con espuma y un vendaje compresivo hasta la próxima sesión. Las sesiones se efectúan semanalmente hasta la obliteración de todos los vasos diana incompetentes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos descritos su efectividad está en torno al 90% y el tiempo medio de curación es de 4-8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los autores hemos presentado anteriormente una serie de 6 casos clínicos con resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Parece que podría ser una técnica más eficaz y con un tiempo de curación menor que las terapias conservadoras o que el tratamiento del reflujo proximal mediante escleroterapia por sí solo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>. Respecto a la escleroterapia con espuma existen estudios a favor con series amplias y con un seguimiento a largo plazo. También ofrece mejores resultados que otras terapias con escaso nivel de evidencia como venotónicos, células madre y factores de crecimiento. Esto se debería a que actúa de forma directa en el origen de las úlceras venosas. El riesgo de recidiva parece que podría ser menor que en el caso del tratamiento exclusivo del reflujo proximal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4,6,7</span></a>. No obstante no debemos olvidar la importancia de las medias o vendajes compresivos en la prevención de las mismas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se puede realizar de forma ambulatoria observándose mejoría ya en las primeras 2 semanas tanto de las úlceras como de los síntomas asociados. La complicación más temida sería la inyección accidental de las venas tibiales posteriores con consecuente trombosis. Los efectos adversos descritos más frecuentes son: dolor, hematomas e incomodidad con los vendajes posteriores. Otras complicaciones descritas con la escleroterapia de forma excepcional son: efectos adversos neurológicos transitorios, inyección intraarterial con isquemia, tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que se trata de una técnica con resultados prometedores, segura y con un tiempo de recuperación mínimo.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 878 "Ancho" => 1309 "Tamanyo" => 192054 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Úlcera venosa pretratamiento. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 9 | 20 |
| 2024 Octubre | 112 | 54 | 166 |
| 2024 Septiembre | 126 | 26 | 152 |
| 2024 Agosto | 135 | 61 | 196 |
| 2024 Julio | 157 | 41 | 198 |
| 2024 Junio | 160 | 56 | 216 |
| 2024 Mayo | 142 | 42 | 184 |
| 2024 Abril | 151 | 46 | 197 |
| 2024 Marzo | 154 | 65 | 219 |
| 2024 Febrero | 143 | 43 | 186 |
| 2024 Enero | 196 | 32 | 228 |
| 2023 Diciembre | 218 | 31 | 249 |
| 2023 Noviembre | 342 | 61 | 403 |
| 2023 Octubre | 339 | 70 | 409 |
| 2023 Septiembre | 317 | 80 | 397 |
| 2023 Agosto | 197 | 24 | 221 |
| 2023 Julio | 148 | 74 | 222 |
| 2023 Junio | 96 | 41 | 137 |
| 2023 Mayo | 117 | 24 | 141 |
| 2023 Abril | 170 | 26 | 196 |
| 2023 Marzo | 195 | 20 | 215 |
| 2023 Febrero | 167 | 30 | 197 |
| 2023 Enero | 188 | 23 | 211 |
| 2022 Diciembre | 148 | 24 | 172 |
| 2022 Noviembre | 155 | 37 | 192 |
| 2022 Octubre | 165 | 55 | 220 |
| 2022 Septiembre | 167 | 52 | 219 |
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| 2022 Julio | 103 | 49 | 152 |
| 2022 Junio | 139 | 41 | 180 |
| 2022 Mayo | 168 | 48 | 216 |
| 2022 Abril | 140 | 50 | 190 |
| 2022 Marzo | 165 | 62 | 227 |
| 2022 Febrero | 140 | 29 | 169 |
| 2022 Enero | 195 | 75 | 270 |
| 2021 Diciembre | 136 | 53 | 189 |
| 2021 Noviembre | 155 | 58 | 213 |
| 2021 Octubre | 152 | 64 | 216 |
| 2021 Septiembre | 143 | 70 | 213 |
| 2021 Agosto | 154 | 32 | 186 |
| 2021 Julio | 92 | 21 | 113 |
| 2021 Junio | 93 | 44 | 137 |
| 2021 Mayo | 93 | 43 | 136 |
| 2021 Abril | 278 | 54 | 332 |
| 2021 Marzo | 114 | 32 | 146 |
| 2021 Febrero | 117 | 33 | 150 |
| 2021 Enero | 72 | 25 | 97 |
| 2020 Diciembre | 50 | 16 | 66 |
| 2020 Noviembre | 49 | 13 | 62 |
| 2020 Octubre | 55 | 32 | 87 |
| 2020 Septiembre | 58 | 15 | 73 |
| 2020 Agosto | 44 | 25 | 69 |
| 2020 Julio | 39 | 18 | 57 |
| 2020 Junio | 41 | 29 | 70 |
| 2020 Mayo | 29 | 30 | 59 |
| 2020 Abril | 27 | 11 | 38 |
| 2020 Marzo | 27 | 16 | 43 |
| 2020 Febrero | 5 | 5 | 10 |
| 2020 Enero | 0 | 14 | 14 |
| 2019 Diciembre | 1 | 11 | 12 |
| 2019 Noviembre | 1 | 4 | 5 |
| 2019 Octubre | 5 | 4 | 9 |
| 2019 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Agosto | 3 | 6 | 9 |
| 2019 Julio | 4 | 9 | 13 |
| 2019 Junio | 1 | 16 | 17 |
| 2019 Mayo | 2 | 22 | 24 |
| 2019 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Marzo | 9 | 8 | 17 |
| 2019 Febrero | 26 | 8 | 34 |
| 2019 Enero | 33 | 26 | 59 |
| 2018 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 0 | 1 | 1 |
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