CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Repercusión diagnóstica y terapéutica del estudio ecográfico en los trayectos fistulosos perianales en pacientes con sospecha de hidradenitis supurativa
Diagnostic and Therapeutic Implications of Ultrasound Imaging of Perianal Fistulous Tracts in Patients with Suspected Hidradenitis Suppurativa
a Servicio de Dermatología y Venereología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
b Servicio de Dermatología y Venereología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
c Servicio de Dermatología y Venereología, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España
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B) Nódulos en cara lateral de la pierna izquierda. C) Ecografía modo B: protrusión del músculo durante la contracción a través del defecto de la fascia (flecha). D) Ecografía modo B: discontinuidad de la fascia durante la relajación muscular (entre marcadores).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Sigüenza-Sanz, F. Alfageme-Roldán, I. Salgüero-Fernández, G. Roustan-Gullón" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Sigüenza-Sanz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Alfageme-Roldán" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Salgüero-Fernández" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "G." 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Este tracto fistuloso puede comunicar 2 estructuras o tener un fondo ciego. En el caso de la fístula perianal, la conexión se establece entre el canal anal y la piel del periné, con un recorrido variable a través de las estructuras de esta región anatómica, que permite clasificarlas, según Parks, en interesfinterianas, transesfinterianas, supraesfinterianas y extraesfinterianas. Además, para algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> existiría un quinto grupo de fístulas denominado superficial, con recorrido desde el extremo inferior del canal anal hasta la piel perineal.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fístulas perianales son más frecuentes en hombres, con un pico de incidencia entre la tercera y la quinta década de la vida, y se manifiestan a nivel cutáneo en la región perianal, perineal o glútea como un orifico o nódulo violáceo indurado y doloroso que drena un material serosanguinolento. Pueden tener un origen primario (fístulas criptogénicas primarias) o aparecer en el contexto de una enfermedad de Crohn (EC) o una hidradenitis supurativa (HS).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 2 pacientes sin antecedentes de EC o HS, con sendas lesiones violáceas induradas en la zona perineal que drenaban material serosanguinolento, en los que el estudio ecográfico fue determinante para establecer el diagnóstico y la actitud terapéutica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso fue un varón de 73 años de edad derivado a la consulta de Dermatología desde Cirugía General por sospecha de HS. Presentaba un nódulo indurado perineal izquierdo doloroso a la palpación, de más de un año de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a). No presentaba otras lesiones cutáneas en la zona o en el resto de los pliegues ni refería molestias gastrointestinales. Se realizó exploración ecográfica con sonda de alta resolución (Esaote MyLab Clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, sonda lineal de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz), que reveló una banda ancha hipoecoica que conectaba la lesión cutánea descrita con el canal anal, sin presencia de abscesos asociados ni vascularización en el modo doppler color (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b). Ante estos hallazgos se planteó el diagnóstico de fístula perianal primaria, se solicitó una ecografía transcutánea perianal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a) y una resonancia magnética (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>b), y se remitió de nuevo a Cirugía General para tratamiento quirúrgico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo paciente fue un varón de 32 años de edad, remitido desde el Servicio de Urgencias para descartar HS. Presentaba una placa indurada en el glúteo izquierdo de 6 meses de evolución, sobre la que asentaban 2 nódulos erosivos y exudativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>a). No presentaba otras lesiones cutáneas en la zona o en el resto de los pliegues corporales. En el estudio ecográfico se describió una banda ancha hipoecoica dermohipodérmica que conectaba el orificio cutáneo visible con la piel perianal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>b). Además, asociaba un engrosamiento local de la dermis, dilatación de los folículos pilosos y el estudio doppler color era positivo en la periferia. Con la sospecha diagnóstica de fístula perianal como forma de presentación de una HS, se planteó tratamiento con infiltración de acetónido de triamcinolona y seguimiento en consulta de Dermatología. La resonancia magnética solicitada confirmó el recorrido dermohipodérmico del trayecto fistuloso.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fístulas perianales primarias se originan a partir de un absceso en las criptas anales, cuya patogenia no está claramente establecida. Aparecen en adultos jóvenes, fundamentalmente varones, y no precisan otros estudios si cursan como un episodio único. La resonancia magnética constituye actualmente el examen de referencia para su diagnóstico y clasificación, lo que permitirá planear el tratamiento quirúrgico preservando la funcionalidad esfinteriana y evitando la recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, las fístulas perianales también pueden constituir el inicio o la complicación de una EC o una HS, por lo que si un individuo las presenta de forma recurrente será necesario descartar estas enfermedades.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 20% de los enfermos con EC presentan afectación perianal, con formación de fístulas complejas, en ocasiones con trayectos ramificados que discurren por planos anatómicos profundos desde la piel perineal, atravesando esfínteres hasta el canal endoanal, pudiendo formar colecciones en su recorrido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Son muy invalidantes y presentan escasa respuesta a los tratamientos médicos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación de la región perineal y glútea en la HS no es infrecuente, sobre todo en varones y en el fenotipo LC3 de Canoui-Poitrine<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, pudiendo complicarse con la presencia de fístulas perianales hasta en el 9% de los casos según algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se trata de formas fistulosas superficiales, con trayectos simples entre la piel regional y el extremo inferior del orificio anal, por debajo de la línea dentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además del trayecto fistuloso, el estudio ecográfico revelará otros cambios propios de la HS, como engrosamiento dérmico y del tejido celular subcutáneo, folículos dilatados o colecciones hipoecoicas, lo que facilita el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Su presencia es criterio de gravedad en la HS, necesitando un abordaje multidisciplinar, aunque se pueden ensayar tratamientos médicos locales previos a la exéresis quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, tanto la ecografía endoanal como la ecografía transcutánea perianal se postulan como las pruebas de imagen de elección, al tratarse de técnicas accesibles y mínimamente invasivas que permiten determinar con exactitud el recorrido del trayecto fistuloso. Ante una lesión perianal, perineal o glútea similar a las de los pacientes presentados es primordial realizar un estudio ecográfico, que, ligado a la historia clínica del paciente, nos permitirá orientar el diagnóstico y establecer una actitud terapéutica adecuada.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 720 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 172042 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen clínica y ecográfica del primer paciente. 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a: nódulo violáceo perineal izquierdo en el que se intuye el orificio central. 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b: banda hipoecoica correspondiente a tracto fistuloso que une la dermis inferior a la lesión con el canal anal (flecha roja).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 689 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 117253 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Confirmación diagnóstica de la fístula criptogénica perianal primaria y detalle del trayecto fistuloso (flecha roja) en ecografía transcutánea perianal (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a) y resonancia magnética (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 729 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 173297 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen clínica y ecográfica del segundo paciente. 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a: nódulos violáceos con zona central erosiva en el glúteo izquierdo. 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b: banda hipoecoica dermohipodérmica correspondiente a tracto fistuloso que une la lesión visible con la piel perianal. También se aprecia engrosamiento dérmico y folículos dilatados (flecha roja).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ecografía endoanal en el diagnóstico de las fístulas relacionadas con la enfermedad de Crohn" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "E.M. Lacoma" 1 => "M.J. Gimeno" 2 => "J.A. Guirola" 3 => "E. Sánchez" 4 => "J.I. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 6 | 16 |
| 2024 Octubre | 121 | 49 | 170 |
| 2024 Septiembre | 139 | 30 | 169 |
| 2024 Agosto | 147 | 66 | 213 |
| 2024 Julio | 128 | 42 | 170 |
| 2024 Junio | 142 | 23 | 165 |
| 2024 Mayo | 134 | 43 | 177 |
| 2024 Abril | 136 | 23 | 159 |
| 2024 Marzo | 141 | 29 | 170 |
| 2024 Febrero | 194 | 35 | 229 |
| 2024 Enero | 177 | 32 | 209 |
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| 2023 Octubre | 194 | 24 | 218 |
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| 2022 Diciembre | 100 | 45 | 145 |
| 2022 Noviembre | 187 | 36 | 223 |
| 2022 Octubre | 192 | 49 | 241 |
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| 2022 Febrero | 68 | 20 | 88 |
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| 2021 Diciembre | 62 | 31 | 93 |
| 2021 Noviembre | 52 | 33 | 85 |
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| 2021 Marzo | 55 | 27 | 82 |
| 2021 Febrero | 48 | 22 | 70 |
| 2021 Enero | 59 | 25 | 84 |
| 2020 Diciembre | 43 | 16 | 59 |
| 2020 Noviembre | 24 | 19 | 43 |
| 2020 Octubre | 34 | 24 | 58 |
| 2020 Septiembre | 43 | 13 | 56 |
| 2020 Agosto | 36 | 23 | 59 |
| 2020 Julio | 25 | 12 | 37 |
| 2020 Junio | 27 | 22 | 49 |
| 2020 Mayo | 27 | 25 | 52 |
| 2020 Abril | 19 | 12 | 31 |
| 2020 Marzo | 18 | 17 | 35 |
| 2020 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 2 | 3 | 5 |
| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Abril | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 6 | 4 | 10 |
| 2019 Enero | 3 | 4 | 7 |
| 2018 Diciembre | 11 | 8 | 19 |
| 2018 Noviembre | 24 | 10 | 34 |
| 2018 Octubre | 2 | 4 | 6 |
| 2018 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
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| 2018 Abril | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Febrero | 0 | 5 | 5 |
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