Carta científico-clínica
Dermatitis de cara y cuello. Respuesta a itraconazol
Dermatitis of the Face and Neck: Response to Itraconazole
R. Ruiz-Villaverde, D. Sánchez-Cano
, D. López-Delgado
Autor para correspondencia
Unidad de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología, Complejo Hospitalario de Granada, Granada, España
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En la exploración clínica inicial el SCORAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47 con importante afectación de pliegues y tronco. Los estudios analíticos realizados ofrecieron resultados dentro de la normalidad con niveles de IgE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI (N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI). Previo a la consulta, nuestra paciente había recibido tratamiento con diversos corticoides tópicos, emolientes y varias pautas de corticoides sistémicos a dosis de 0,5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día con respuesta parcial. En otro centro recibió tratamiento con ciclosporina a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día que hubo de ser suspendido por hipertensión de difícil control a pesar de la adición de amlodipino 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Sucesivos tratamientos con azatioprina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, metotrexate 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanales y micofenolato mofetilo 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día hubieron de ser suspendidos por intolerancia gastrointestinal en los 2 primeros casos y falta de respuesta en el tercero. No se planteó tratamiento con UVBBE por dificultad de la paciente para acudir al tratamiento. En la transición a tratamiento con micofenolato la expresividad clínica de la DA varió con eritema y edema intenso en cara y cuello (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), por lo que se planteó el diagnóstico de dermatitis de cara y cuello. Realizamos <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> a inhalantes a batería estándar con positividad a <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span> spp, <span class="elsevierStyleItalic">Clamidosporium</span> spp y caspa de gato y negativo para gastro alergenos, látex y anisakis. Asimismo se completó con <span class="elsevierStyleItalic">prick</span> para <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia</span> spp y <span class="elsevierStyleItalic">Cándida</span> spp, con positividad en el primer caso y negatividad en el segundo (testado con 20 controles sanos en estos 2 últimos casos). El estudio histológico fue concordante con dermatitis atópica. Planteamos tratamiento con itraconazol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/un mes y reducción progresiva de la dosis hasta completar 5 meses de tratamiento con importante mejoría de sus lesiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la DA del adulto varía entre un 0,3-14% siendo el intervalo más ampliamente aceptado el que oscila entre el 1 y el 3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En la población adulta la aparición de un eccema pruriginoso en cara, cuello y parte superior del tórax se conoce como dermatitis de cara y cuello (DCC). Se asocia a prurito intenso e importante alteración en la calidad de vida del paciente. Curiosamente la actividad de la DA en el resto del cuerpo suele ser mínima o moderada. Desde el punto de vista etiopatogénico se ha relacionado con una hipersensibilidad (que no sobrecrecimiento) por diferentes subespecies del hongo lipofílico <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia</span> (<span class="elsevierStyleItalic">M. furfur, M. restricta, M. sympodialis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M. globosa</span>). En pacientes púberes y adultos jóvenes se ha demostrado un aumento de la colonización de determinadas áreas corporales por <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia</span> spp, que coinciden en este caso por las afectadas por la DCC en comparación con piel sana y de forma interindividual con individuos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta inmunológica del huésped a <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia</span> se ha tratado de medir mediante <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span>, determinación de IgE específica y test del parche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La mayoría de estos estudios no han comparado de forma simultánea la respuesta a <span class="elsevierStyleItalic">Cándida</span> spp, estafilococos, estreptococos y <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton</span> spp. En la respuesta inmune parece que interviene más la estimulación de los linfocitos B que la hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T. Asimismo existen estudios que correlacionan la gravedad de la DCC con los niveles de IgE específicos frente a <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Esta hipersensibilidad es superior en pacientes con asma o rinoconjuntivitis alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> como sucedía en nuestra paciente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista terapéutico no existe un protocolo bien definido para realizar un abordaje apropiado. Parece que la aplicación de antifúngicos tópicos no alcanza resultados satisfactorios. La terapia sistémica se ha centrado en el uso de ketoconazol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día o itraconazol 100-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día siendo necesario un mes para ver resultados en la mayoría de pacientes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las series que presentan una cohorte más larga de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> utilizan pautas diferentes de itraconazol durante periodos que oscilan entre los 7 días y 2 meses. Parece razonable iniciar el tratamiento con una dosis de 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y valorar el efecto terapéutico al mes para conseguir reducir a una dosis mínima terapéutica que pudiese ser empleada durante un periodo de tiempo más prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los principales efectos secundarios descritos fueron <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span> y cefalea que cedieron tras la interrupción del tratamiento y permitieron su posterior reintroducción. Si no hay enfermedad hepática basal u otra contraindicación relacionada no se necesitan controles analíticos rutinarios. Otros casos comunicados han permitido controlar el proceso y solapar posteriormente con otros inmunosupresores como azatioprina con buen resultado terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xack374364" "titulo" => "Agradecimientos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1600 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 238801 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eritema y edema en cara y cuello de nuestra paciente al inicio del tratamiento con itraconazol.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1500 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 174451 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Respuesta terapéutica a los 5 meses de tratamiento.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dermatitis atópica del adulto: un reto diagnóstico y terapéutico" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 21 | 12 | 33 |
| 2024 Octubre | 198 | 44 | 242 |
| 2024 Septiembre | 165 | 23 | 188 |
| 2024 Agosto | 179 | 55 | 234 |
| 2024 Julio | 191 | 35 | 226 |
| 2024 Junio | 199 | 43 | 242 |
| 2024 Mayo | 186 | 39 | 225 |
| 2024 Abril | 188 | 38 | 226 |
| 2024 Marzo | 182 | 101 | 283 |
| 2024 Febrero | 261 | 30 | 291 |
| 2024 Enero | 224 | 27 | 251 |
| 2023 Diciembre | 288 | 19 | 307 |
| 2023 Noviembre | 322 | 33 | 355 |
| 2023 Octubre | 352 | 28 | 380 |
| 2023 Septiembre | 378 | 37 | 415 |
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| 2023 Julio | 419 | 47 | 466 |
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| 2023 Marzo | 359 | 32 | 391 |
| 2023 Febrero | 368 | 33 | 401 |
| 2023 Enero | 380 | 41 | 421 |
| 2022 Diciembre | 300 | 49 | 349 |
| 2022 Noviembre | 366 | 47 | 413 |
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| 2022 Septiembre | 395 | 64 | 459 |
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| 2022 Febrero | 197 | 26 | 223 |
| 2022 Enero | 316 | 37 | 353 |
| 2021 Diciembre | 247 | 49 | 296 |
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| 2021 Septiembre | 245 | 34 | 279 |
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| 2021 Julio | 199 | 25 | 224 |
| 2021 Junio | 237 | 29 | 266 |
| 2021 Mayo | 219 | 51 | 270 |
| 2021 Abril | 458 | 55 | 513 |
| 2021 Marzo | 177 | 31 | 208 |
| 2021 Febrero | 126 | 19 | 145 |
| 2021 Enero | 87 | 24 | 111 |
| 2020 Diciembre | 77 | 22 | 99 |
| 2020 Noviembre | 55 | 17 | 72 |
| 2020 Octubre | 80 | 13 | 93 |
| 2020 Septiembre | 65 | 14 | 79 |
| 2020 Agosto | 49 | 15 | 64 |
| 2020 Julio | 32 | 13 | 45 |
| 2020 Junio | 35 | 29 | 64 |
| 2020 Mayo | 38 | 21 | 59 |
| 2020 Abril | 27 | 20 | 47 |
| 2020 Marzo | 30 | 20 | 50 |
| 2020 Febrero | 3 | 1 | 4 |
| 2020 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 2 | 3 | 5 |
| 2019 Junio | 3 | 4 | 7 |
| 2019 Mayo | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Marzo | 5 | 3 | 8 |
| 2019 Febrero | 13 | 2 | 15 |
| 2019 Enero | 16 | 2 | 18 |
| 2018 Diciembre | 50 | 10 | 60 |
| 2018 Noviembre | 184 | 24 | 208 |
| 2018 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
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| 2018 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Abril | 0 | 11 | 11 |
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