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hasta llegar a las nuevas gu&#237;as sobre la utilizaci&#243;n de este tratamiento&#46; Se necesitan entre 3&#46;000 y 10&#46;000 donantes sanos para obtener un concentrado de inmunoglobulinas&#46; Las normas de producci&#243;n &#40;OMS 1982&#41; fueron actualizadas por <span class="elsevierStyleItalic">The Committee for Propietary Medicinal Products of the</span> EMEA &#40;CPMP&#47;BPWG&#47;859&#47;&#41;&#44; con la finalidad de mantener un elevado nivel de calidad y la m&#225;xima seguridad en el proceso de manufacturaci&#243;n&#46; El plasma se incuba durante un m&#237;nimo de 60 d&#237;as para detectar posibles seroconversiones de agentes infecciosos &#40;VHB&#44; VHC&#44; VIH&#44; parvovirus B19&#44; etc&#46;&#41; y se realiza un test de integridad funcional para la detecci&#243;n de anticuerpos neutralizantes y otras propiedades inflamatorias inmunomoduladoras&#44; cuyo objetivo es detectar posibles anormalidades en la funci&#243;n de dichas inmunoglobulinas&#46; Las autoridades nacionales son las responsables de la regulaci&#243;n del proceso de manufacturaci&#243;n&#44; as&#237; como del testado virol&#243;gico&#46; Aquellos sueros de donantes con positividad para infecciones virales mediante detecci&#243;n por PCR&#44; o alteraciones en la funci&#243;n normal de las inmunoglobulinas son desechados directamente para garantizar la calidad del producto&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preparaciones comerciales de IGIV contienen cantidades fisiol&#243;gicas de todas las inmunoglobulinas&#44; salvo IgA&#44; dado que esta inmunoglobulina es la responsable de las reacciones anafil&#225;cticas&#46; Se intenta que las prepraciones contengan la menor cantidad posible de esta inmunoglobulina&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biodisponibilidad de las IGIV es del 100&#37; en el momento de la infusi&#243;n&#44; y del 70-80&#37; a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46; Al quinto d&#237;a se ha aclarado el 50&#37; del producto administrado&#46; Aunque la vida media se estima entre 18-32 d&#237;as&#44; procesos como la fiebre o las infecciones aumentan su catabolismo y&#44; por tanto&#44; disminuyen su vida media&#46; Las IGIV atraviesan la placenta y se excretan por la leche materna&#46; En cuanto al mecanismo de acci&#243;n&#44; la regi&#243;n Fc de las IgG permite cambios de se&#241;alizaci&#243;n y signos de transducci&#243;n en las c&#233;lulas que expresan en su superficie los receptores Fc&#947; &#40;gamma&#41;&#44; lo que induce cambios inmunomediados tanto proinflamatorios como antiinflamatorios&#46; Sin embargo&#44; el mecanismo de acci&#243;n de las IGIV no ha sido esclarecido completamente en estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46; Recientemente P&#233;rez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> han publicado una revisi&#243;n muy completa sobre la evidencia existente del uso de las IGIV en humanos&#46; En esta revisi&#243;n se intenta exponer de una manera pr&#225;ctica para el lector el uso de este tratamiento en la dermatolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Principales indicaciones de las inmunoglobulinas intravenosas en dermatolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es relativamente extensa la lista de enfermedades dermatol&#243;gicas donde se ha descrito el uso de IGIV como una opci&#243;n terap&#233;utica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>&#41;&#44; es cierto que pr&#225;cticamente en la totalidad de ellas su indicaci&#243;n es <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>&#46; A pesar de esto&#44; se han descrito buenos resultados y&#44; por ello&#44; vamos a destacar las m&#225;s relevantes con el correspondiente nivel de evidencia y el grado de recomendaci&#243;n &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Dermatomiositis</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Nivel de evidencia IIA&#46; Grado de recomendaci&#243;n B</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas las enfermedades dermatol&#243;gicas que se describen en el art&#237;culo&#44; quiz&#225; esta sea&#44; junto con las enfermedades ampollares autoinmunes&#44; la que re&#250;ne una mayor evidencia de su eficacia&#46; Se han publicado estudios controlados con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y m&#250;ltiples series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> donde el tratamiento con IGIV ha sido satisfactorio&#46; Est&#225; indicado como primera l&#237;nea de tratamiento en aquellas dermatomiositis con afectaci&#243;n muscular grave &#40;miolisis de curso fulminante&#41;&#44; en la miositis por cuerpos de inclusi&#243;n y en la polimiositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se han descrito casos de dermatomiositis juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; idiop&#225;tica y paraneopl&#225;sica con buena respuesta al tratamiento&#46; Las IGIV se administran de manera adyuvante&#44; nunca en monoterapia&#44; en aquellos pacientes que no responden adecuadamente a los corticoides sist&#233;micos al mes de iniciarlos&#44; o a los pacientes que al disminuir la dosis de corticoide empeoran los s&#237;ntomas musculares&#46; La posolog&#237;a est&#225; reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#46; Tambi&#233;n resultan &#250;tiles en el tratamiento de las manifestaciones cut&#225;neas asociadas a la DM&#44; en especial cuando estas resultan intensas y extensas&#44; aun en ausencia de cl&#237;nica muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; o en el tratamiento de la calcinosis distr&#243;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y refractaria a m&#250;ltiples inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;Tambi&#233;n se han descrito buenos resultados en la DM edematosa grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y en la paniculitis asociada a DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Seg&#250;n la revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Callander et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> las IGIV constituyen una alternativa interesante en el tratamiento de la DM amiop&#225;tica&#44; como se ha descrito en casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En el tratamiento de la DM infantil las IGIV se posicionan como una alternativa eficaz y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; en especial aquellas que se administran por v&#237;a subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta v&#237;a de administraci&#243;n ha supuesto una aut&#233;ntica revoluci&#243;n por su seguridad&#44; la baja tasa de efectos secundarios y evita la p&#233;rdida de d&#237;as de escuela&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Enfermedades ampollares autoinmunes</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; Grado de recomendaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span></span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo grupo de enfermedades donde las IGIV constituyen una alternativa terap&#233;utica de inter&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; sobre todo en las formas graves y refractarias a los glucocorticoides sist&#233;micos asociados a inmunosupresores &#40;azatioprina y micofenolato de mofetilo&#41;&#46; Las IGIV en el campo de las enfermedades ampollares autoinmunes est&#225;n clasificadas como segunda l&#237;nea de tratamiento&#44; aunque se han publicados casos graves de p&#233;nfigo vulgar&#44; p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#44; penfigoide de membranas mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y epiderm&#243;lisis ampollar adquirida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> con buena respuesta terap&#233;utica&#46; Otras indicaciones de menor evidencia en el uso de las IGIV son el penfigoide ampollar&#44; la enfermedad IgA lineal&#44; el p&#233;nfigo IgA y el p&#233;nfigo paraneopl&#225;sico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a> se recoge la posolog&#237;a de las IGIV en las enfermedades ampollares&#46; Sin embargo&#44; el uso del rituximab en este grupo de enfermedades ha supuesto una aut&#233;ntica revoluci&#243;n en el tratamiento y la evoluci&#243;n de estos pacientes&#44; con largos periodos libres de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En pacientes con una enfermedad recalcitrante la combinaci&#243;n de rituximab e IGIV se ha demostrado eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; con respuestas completas y mantenidas&#59; sin embargo&#44; dado el elevado coste de dicha combinaci&#243;n&#44; es necesario seleccionar correctamente a los pacientes subsidiarios de esta opci&#243;n terap&#233;utica&#46; En nuestra unidad la experiencia de dicha combinaci&#243;n&#44; rituximab e IGIV&#44; en un n&#250;mero limitado de pacientes&#44; hay que decirlo&#44; ha resultado satisfactoria en aquellos casos refractarios a los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#44; as&#237; como de sus combinaciones permitidas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ciertas situaciones especiales&#44; como cuando los glucocorticoides sist&#233;micos puedan estar contraindicados &#40;necrosis &#243;sea as&#233;ptica&#44; diabetes mellitus de dif&#237;cil control u osteoporosis grave&#41; se podr&#237;a justificar el uso de las IGIV como primera l&#237;nea de tratamiento&#44; pero nunca en monoterapia&#44; sino como adyuvante a otros f&#225;rmacos inmunosupresores o rituximab&#44; como ya se ha comentado&#46; El cese en la aparici&#243;n de nuevas lesiones&#44; como la epitelizaci&#243;n de las ya existentes&#44; junto a la disminuci&#243;n de los t&#237;tulos de autoanticuerpos &#40;IgG medidos mediante ELISA&#41; o la posibilidad de reducir la dosis de los glucocorticoides sist&#233;micos sin agravamiento de la enfermedad son par&#225;metros que permiten identificar una buena respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n puede tener su indicaci&#243;n en el penfigoide gestacional&#44; situaci&#243;n especial por la limitaci&#243;n terap&#233;utica que supone el embarazo&#44; sobre todo cuando la administraci&#243;n de los glucocorticoides no permite un control adecuado de la enfermedad&#46; Se ha descrito en m&#250;ltiples art&#237;culos la eficacia de la administraci&#243;n de IGIV en casos de penfigoide gestacional refractario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; asociado a ciclosporina oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> o en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; sin ocasionar efectos secundarios en el neonato&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Enfermedad de Kawasaki</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Grado de recomendaci&#243;n A</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los s&#237;ndromes vascul&#237;ticos la enfermedad de Kawasaki es la &#250;nica donde las IGIV se consideran de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Quiz&#225; lo m&#225;s dif&#237;cil de este proceso sea sospecharlo&#44; ya que en ocasiones el paciente no cumple todos los criterios diagn&#243;sticos&#44; y por tanto se demora la administraci&#243;n del tratamiento&#46; La posolog&#237;a est&#225; recogida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#46; Algunos autores defienden la administraci&#243;n de IGIV en una &#250;nica perfusi&#243;n durante 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; siempre asociada a &#225;cido acetil salic&#237;lico&#46; Existen factores predictivos de resistencia al tratamiento con IGIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; actualmente el m&#225;s relevante es el nivel de prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; antes de iniciar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El objetivo del tratamiento es evitar la formaci&#243;n de los aneurismas coronarios&#44; y evitar&#44; as&#237;&#44; las comorbilidades que &#233;stos asocian &#40;isquemia&#44; alteraciones del ritmo&#44; etc&#46;&#41;&#46; La disminuci&#243;n de las cifras de PCR en el plasma son el mejor indicador de una buena respuesta al tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Necr&#243;lisis epid&#233;rmica t&#243;xica</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Nivel de evidencia IIA&#46; Grado de recomendaci&#243;n B</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necr&#243;lisis epid&#233;rmica t&#243;xica &#40;NET&#41; es una toxicodermia grave con una elevada mortalidad&#44; alcanzando un 40&#37; seg&#250;n las series publicadas&#46; La apoptosis de los queratinocitos est&#225; mediada por la acci&#243;n del Fas &#40;CD95&#41;&#44; la granulisina y la anexina-1&#46; La r&#225;pida identificaci&#243;n del proceso&#44; retirada del f&#225;rmaco sospechoso y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos para instaurar el cuidado del paciente como si se tratase de un gran quemado son fundamentales para aumentar la supervivencia&#46; Se han publicado numerosos metaan&#225;lisis y revisiones sistem&#225;ticas sobre el tratamiento farmacol&#243;gico de la NET&#44; dado que existen serias controversias en cuanto a la eficacia de la administraci&#243;n de f&#225;rmacos inmunosupresores durante el ingreso hospitalario&#46; En las &#250;ltimas gu&#237;as de manejo de la NET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> parece que el papel de las IGIV podr&#237;an desempe&#241;ar un rol importante si se administran de manera precoz y a dosis elevadas &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#44; en un &#250;nico ciclo&#44; repartido en 3 d&#237;as y con ritmo de infusi&#243;n lento&#46; Es fundamental tener en cuenta las comorbilidades del paciente&#44; sobre todo la insuficiencia renal&#44; las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; ya que fraccionar la dosis en 3-5 d&#237;as evita la descompensaci&#243;n por sobrecarga h&#237;drica&#46; El mejor signo para detectar una respuesta adecuada al tratamiento es el cese del despegamiento epid&#233;rmico&#44; as&#237; como el inicio de reepitelizaci&#243;n de las &#225;reas previamente afectas&#46; A pesar de los numerosos f&#225;rmacos que se han utilizado en el tratamiento de este cuadro de elevada mortalidad&#44; los cuidados b&#225;sicos de la piel y las mucosas&#44; el control de las constantes vitales y mantener un equilibrio hidroelectrol&#237;tico adecuado parece que son las &#250;nicas intervenciones que realmente han demostrado aumentar la supervivencia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Escleromixedema</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; Grado de recomendaci&#243;n C</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El escleromixedema es una rara enfermedad que consiste en la proliferaci&#243;n fibrobl&#225;stica y el dep&#243;sito de mucina en la piel y los &#243;rganos internos&#44; cuya consecuencia es el endurecimiento progresivo y la fibrosis&#46; Suele ser una enfermedad de dif&#237;cil tratamiento&#44; ya que no suele responder a m&#250;ltiples f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; hecho que se asocia a una elevada morbimortalidad&#46; En el a&#241;o 2000 se describi&#243; el primer caso con buena respuesta a IGIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Seg&#250;n los datos publicados aquellos pacientes con escleromixedema en el que predomine la afectaci&#243;n neurocut&#225;nea las IGIV son consideradas de elecci&#243;n&#44; solas o combinadas con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> o plasmaf&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La posolog&#237;a se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#46; Como en otras dermatosis&#44; los factores predictivos de buena respuesta al tratamiento corresponden a los cambios cut&#225;neos&#44; as&#237; como a la mejora de la funcionalidad de los &#243;rganos internos&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pioderma gangrenoso</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; Grado de recomendaci&#243;n C</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IGIV pueden ser consideradas como opci&#243;n terap&#233;utica en aquellos pacientes con piodermas gangrenosos graves refractarios al tratamiento habitual &#40;glucocorticoides sist&#233;micos y ciclosporina A oral&#41;&#46; Solo se han publicados casos &#250;nicos o peque&#241;as series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#44; todos con piodermas gangrenosos graves y una buena resoluci&#243;n del proceso&#46; Se recomienda su administraci&#243;n de manera adyuvante a los glucocorticoides sist&#233;micos y&#47;o ciclosporina A&#44; aunque se ha descrito alg&#250;n caso administrado en monoterapia&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Vasculopat&#237;a livedoide</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; Grado de recomendaci&#243;n D</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculopat&#237;a livedoide cursa con &#250;lceras dolorosas&#44; sobre todo en las extremidades inferiores&#44; que afectan gravemente a la calidad de vida del paciente&#46; Suele ser refractaria a m&#250;ltiples tratamientos&#46; Las IGIV se han utilizado en aquellos casos graves &#171;desesperados&#187;&#44; con buena respuesta al tratamiento&#44; seg&#250;n las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46; De manera creciente las IGIV se han establecido como una opci&#243;n terap&#233;utica en esta enfermedad de dif&#237;cil tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Otras</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito en la literatura el uso de las IGIV en otras enfermedades&#44; con respuestas cl&#237;nicas variables&#46; Sin embargo&#44; la aparici&#243;n de nuevos f&#225;rmacos con tasas de respuesta mejores han desplazado su uso&#46; Entre otras&#44; destacamos la dermatitis at&#243;pica y el uso de dupilumab como pr&#243;ximo tratamiento de los casos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; y el uso de omalizumab en la urticaria autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Otras enfermedades donde el papel de las IGIV no presenta respuestas terap&#233;uticas similares a las descritas previamente son el lupus eritematoso sist&#233;mico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;nivel de evidencia IIA&#46; Grado de recomendaci&#243;n C&#41;</span>&#44; sobre todo cuando asocia afectaci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; la esclerosis sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;nivel de evidencia I&#46; Grado de recomendaci&#243;n B&#41;</span>&#44; y el conjunto de vasculitis de peque&#241;o vaso asociadas a ANCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#44; como la granulomatosis con poliange&#237;tis o la granulomatosis eosinof&#237;lica con poliange&#237;tis&#44; o la vasculitis tipo PAN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;nivel de evidencia IIA&#46; Grado de recomendaci&#243;n B&#41;</span>&#44; donde el uso de las IGIV est&#225; m&#225;s cuestionado&#44; y que se reserva para aquellos casos de presentaci&#243;n fulminante que no mejoran con los glucocorticoides sist&#233;micos asociados a ciclofosfamida&#44; principalmente&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Utilizaci&#243;n de las inmunoglobulinas intravenosas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que dentro de la dermatolog&#237;a existen m&#250;ltiples enfermedades que se pueden beneficiar del tratamiento con IGIV&#44; es necesario conocer ciertas peculiaridades resumidas en los siguientes puntos&#46; Para realizar este trabajo nos hemos basado en m&#250;ltiples art&#237;culos relacionados con el uso de las IGIV en dermatolog&#237;a&#46; Entre todos los trabajos queremos destacar al lector 2 de ellos&#44; el realizado por P&#233;rez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y la Gu&#237;a europea del uso de IGIV en dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; de especial inter&#233;s para el lector si quiere profundizar m&#225;s en el tema&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Posolog&#237;a</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis empleada en todas las indicaciones&#44; salvo en la enfermedad de Kawasaki y la NET&#44; es de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg de peso y ciclo&#46; Esta dosis se reparte en 3 a 5 d&#237;as&#44; de modo que se administra diariamente 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso y d&#237;a&#46; Es importante recordar que no precisa ajuste de dosis por comorbilidades&#44; aunque s&#237; se recomienda vigilar el volumen de fluido administrado en pacientes con insuficiencia renal o card&#237;aca&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Velocidad de infusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La velocidad de infusi&#243;n depende del preparado comercial&#46; Se recomienda una velocidad de perfusi&#243;n inicial &#40;primeros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; para preparados como Flebogamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de 0&#44;8 gotas&#47;kg&#47;min&#44; aumentando a 1&#44;6 gotas&#47;kg&#47;min si existe una buena tolerancia&#46; Para otros preparados como Privigen 10&#37;<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; la velocidad de infusi&#243;n inicial es m&#225;s lenta&#44; 0&#44;3 gotas&#47;kg&#47;min&#44; y se aumenta si hay una buena tolerancia a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos hasta un m&#225;ximo de 4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gotas&#47;kg&#47;min&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Monitorizaci&#243;n antes y durante la administraci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental realizar una anamnesis completa por &#243;rganos y aparatos para detectar antecedentes personales de cardiopat&#237;a&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; diabetes mellitus&#44; hepatopat&#237;as y la toma de otros f&#225;rmacos&#46; Se recomienda realizar unos an&#225;lisis con perfil renal y hep&#225;tico&#44; glucemia&#44; hemograma&#44; coagulaci&#243;n&#44; as&#237; como los niveles de IgA&#44; serolog&#237;a viral &#40;VIH&#44; VHB&#44; VHC&#41;&#44; crioglobulinas&#44; grupo sangu&#237;neo y estudio de trombofilias&#46; El paciente debe firmar el consentimiento informado una vez explicado el tratamiento&#44; los beneficios y los riesgos que asocia&#46; Es importante guardar la etiqueta del lote&#44; ya que permite detectar&#44; en caso de infecciones u otras complicaciones asociadas al tratamiento&#44; si se trata de un problema de manufacturaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Premedicaci&#243;n y situaciones de suspensi&#243;n&#46; Signos de toxicidad</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda administrar previa a la infusi&#243;n de IGIV 1 vial de polaramine IV junto a paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g IV&#46; Durante el tratamiento se debe realizar un control de la tensi&#243;n arterial y vigilar al paciente por si desarrolla signos o s&#237;ntomas que hagan sospechar una reacci&#243;n adversa&#44; en especial sensaci&#243;n de opresi&#243;n tor&#225;cica&#44; rubeosis&#44; hipotensi&#243;n&#44; cefalea intensa o malestar general progresivo&#46; Si aparece alguno de estos signos y s&#237;ntomas se debe disminuir la velocidad de infusi&#243;n de las IGIV&#44; y si persiste a pesar de la administraci&#243;n intravenosa de polaramine&#44; corticoides&#44; e incluso adrenalina se debe suspender el tratamiento inmediatamente por riesgo de shock anafil&#225;ctico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes con riesgo de tromboembolismo pulmonar se debe administrar antes y despu&#233;s de la infusi&#243;n de IGIV 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino intravenoso&#44; as&#237; como &#225;cido acetil salic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o heparina c&#225;lcica 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI 3 d&#237;as consecutivos tras el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Precauciones y contraindicaciones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes ancianos o con enfermedad cardiaca&#44; renal&#44; hipercoagulabilidad&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; migra&#241;a y artritis reumatoide se debe prestar atenci&#243;n durante la administraci&#243;n del tratamiento&#46; En cuanto a las contraindicaciones&#44; la hipersensibilidad grave a las IGIV&#44; la insuficiencia renal grave o el d&#233;ficit de IgA son las m&#225;s importantes&#46; La FDA considera las IGIV categor&#237;a C durante el embarazo&#46; No est&#225; contraindicada durante la lactancia&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a> quedan registrados los efectos secundarios relacionados con la administraci&#243;n de IGIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Inmunoglobulinas subcut&#225;neas&#46; &#191;Cu&#225;les son sus ventajas&#63;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe en la literatura m&#250;ltiples publicaciones respecto al uso de las inmunoglobulinas subcut&#225;neas como tratamiento en inmunodeficiencias&#44; miopat&#237;as y otras enfermedades inmunomediadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; El uso de esta v&#237;a de administraci&#243;n ha supuesto una nueva frontera en el uso de las inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Como ventajas destacan que no precisan premedicaci&#243;n&#44; suponen unos niveles s&#233;ricos de IgG obtenidos m&#225;s fisiol&#243;gicos&#44; y mejora en la calidad de vida de los pacientes&#44; ya que no precisan el ingreso hospitalario o acudir a un hospital de d&#237;a&#46; Desde un punto de vista global&#44; esta forma de administrar inmunoglobulinas presenta menor coste sanitario que las IGIV&#46; Se administra mediante bombas de infusi&#243;n a una velocidad entre 15-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#44; repartiendo la dosis total entre distintos puntos de inyecci&#243;n&#46; Est&#225; contraindicada su administraci&#243;n v&#237;a endovascular&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su indicaci&#243;n incluye&#44; como las IGIV&#44; las enfermedades inmunodeficientes y los procesos autoinmunes e inflamatorios&#46; Tambi&#233;n se plantean como terapia de mantenimiento tras iniciar las IGIV&#46; Se recomienda una velocidad de infusi&#243;n m&#225;xima de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#46; Como ejemplos se encuentran los preparados de Hizentra<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Gammanorm<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Subcuvia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Subgam<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Gamunex-C<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Gammagard Liquid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de las IGIV en dermatolog&#237;a se ha posicionado como una alternativa terap&#233;utica en m&#250;ltiples enfermedades&#46; A pesar de la escasez de ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; en las publicaciones al respecto se muestran buenos resultados&#44; con la ventaja de considerarse un tratamiento seguro&#46; Es necesario conocer las peculiaridades en cuanto a su administraci&#243;n&#44; as&#237; como los efectos secundarios que asocian&#44; para utilizarlo de manera adecuada y evitar la aparici&#243;n de efectos adversos no deseados&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dermatomiositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatitis at&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades autoinmunes ampollares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urticaria autoinmune&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad de Kawasaki&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lupus eritematoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necr&#243;lisis epid&#233;rmica t&#243;xica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esclerosis sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escleromixedema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vasculitis asociadas a ANCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pioderma gangrenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad de Beh&#231;et&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vasculopat&#237;a livedoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sarcoma de Kaposi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosis&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg peso&#46; Repartido en 3-5 d&#237;as consecutivos &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciclos&#58; 6 &#40;6 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intervalo&#58; 4-6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pioderma gangrenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo&#58; 18 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vasculopat&#237;a livedoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad de Kawasaki&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosis&#58; 1&#44;6-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg peso en infusi&#243;n &#250;nica en 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; o repartir en 3-5 d&#237;as&#46; Asociado siempre a AAS 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciclos&#58; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosis&#58; 3 mg&#47;kg peso&#46; Repartido en 3-5 d&#237;as consecutivos &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciclos&#58; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reacciones inmediatas&#46; Primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Generales&#46; Cuadro pseudogripal con mialgias&#44; artralgias&#44; fiebre&#44; cefalea&#44; escalofr&#237;os&#46; Afon&#237;a&#44; adenopat&#237;as y palpitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urticaria&#44; erupci&#243;n ampollar palmoplantar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Shock anafil&#225;ctico por anticuerpos anti IgA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disnea&#44; edema agudo de pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reacciones tard&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Meningitis as&#233;ptica y migra&#241;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fen&#243;menos tromboemb&#243;licos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia renal aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hem&#243;lisis&#44; neutropenia transitoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiponatremia&#44; pseudohiponatremia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecciones asociadas al preparado comercial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dermatomiositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades autoinmunes ampollares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kawasaki&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necr&#243;lisis epid&#233;rmica t&#243;xica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escleromixedema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pioderma gangrenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vasculopat&#237;a livedoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lupus eritematoso sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esclerosis sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vasculitis asociadas a ANCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A Extremadamente recomendable<br>B Recomendaci&#243;n favorable<br>C Recomendaci&#243;n favorable pero no concluyente<br>D Ni se recomienda ni se desaprueba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de evidencia &#40;tipo de estudio&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">I Al menos un ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado dise&#241;ado de forma apropiada<br>II-1 Ensayos cl&#237;nicos controlados bien dise&#241;ados&#44; pero no aleatorizados<br>II-2 Estudios de cohortes o de casos y controles bien dise&#241;ados&#44; preferentemente multic&#233;ntricos<br>II-3 M&#250;ltiples series comparadas en el tiempo&#44; con o sin intervenci&#243;n&#44; y resultados sorprendentes en experiencias no controladas<br>III Opiniones basadas en experiencias cl&#237;nicas&#44; estudios descriptivos&#44; observaciones cl&#237;nicas o informes de comit&#233;s de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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