Original
Tratamiento con imiquimod al 5% durante 12 días para las queratosis actínicas: estudio de la eficacia y la reacción local
A 12-Day Course of Imiquimod 5% for the Treatment of Actinic Keratosis: Effectiveness and Local Reactions
C. Serra-Guilléna,b,
, E. Nagorea,c, B. Llombarta, O. Sanmartína,c, C. Requenaa, L. Calomardea, C. Guilléna,b
Autor para correspondencia
a Servicio de Dermatología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
b Departamento de Piel y Órganos de los Sentidos, Facultad de Medicina, Universidad CEU Cardenal Herrera, Valencia, España
c Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad Católica de Valencia, Valencia, España
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Se definen como una neoplasia intraepidérmica que aparece en la piel dañada por el sol y caracterizada histológicamente por una atipia de los queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Para su tratamiento, la crioterapia es el método más frecuentemente utilizado por la mayoría de dermatólogos cuando se tratan lesiones aisladas. Para los pacientes con múltiples QA, o en aquellos que presenten un campo de cancerización, se emplean los llamados tratamientos de campo. Estos son capaces de eliminar tanto las lesiones clínicamente visibles como aquellas subclínicas correspondientes a displasia de queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El imiquimod es uno de los tratamientos de campo de los que se tiene una mayor experiencia y conocimiento. La concentración más empleada es de 5% y el esquema de tratamiento más frecuentemente utilizado es de 3 veces a la semana durante 4 semanas. Su complejo mecanismo de acción antitumoral combina sinérgicamente la liberación de citoquinas proinflamatorias, la actividad antiangiogénica y la estimulación de la apoptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El principal efecto secundario que habitualmente aparece durante el tratamiento con imiquimod es una reacción cutánea local en forma de eritema, edema, prurito, erosión, ulceración, costras y exudación en diferentes grados, que se inicia a los pocos días de comenzar el tratamiento, alcanza su máxima intensidad a las 4 semanas y se resuelve en 2 semanas aproximadamente tras finalizar el tratamiento. La gravedad de esta reacción local parece ser dosisdependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y, teniendo en cuenta su mecanismo de acción, podría asociarse a una mejor respuesta. También se pueden referir durante el tratamiento con imiquimod la aparición de efectos secundarios sistémicos debido a la absorción del producto y a la consecuente liberación de interleucinas y sobre todo de interferón. Estos cuadros sistémicos consisten en síntomas pseudogripales, cefalea, náuseas, mialgias o artralgias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y aunque están bien reconocidos y asociados al tratamiento, parecen ser poco frecuentes, del 0,46 al 6% de los pacientes según las series que lo refieren<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>. Todos estos efectos secundarios, locales y sistémicos, pueden condicionar la prescripción de este medicamento y también pueden influir en la correcta cumplimentación por parte del paciente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo se ha diseñado sobre la hipótesis de que concentrando la pauta de imiquimod debería mantenerse la misma eficacia si se desarrolla una reacción local adecuada.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del estudio es demostrar que la aplicación diaria de imiquimod 5% en crema durante 12 días consecutivos es eficaz para el tratamiento de las QA. El objetivo secundario es estudiar los efectos secundarios locales y sistémicos y realizar una correlación entre el grado de reacción local y la respuesta al tratamiento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diseñó un ensayo clínico no controlado en el que se incluyeron pacientes con QA para recibir tratamiento con imiquimod en crema al 5%. Los pacientes elegibles debían presentar un área de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> aproximadamente, en la cara o el cuero cabelludo, con al menos 8 QA no hipertróficas. Los pacientes fueron incluidos en el estudio desde julio de 2015 hasta octubre de 2016.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se descartaron como zonas de tratamiento la zona perioral y la periocular. Se excluyeron a los pacientes que habían sido tratados en la zona elegida con crioterapia en los 3 meses anteriores a incluirse en el estudio o con un tratamiento de campo en la misma zona (imiquimod, terapia fotodinámica, ingenol mebutato, 5-fluoracilo o diclofenaco) en los 6 meses anteriores. También se excluyeron a los pacientes con tratamiento inmunosupresor y pacientes con enfermedades hereditarias que predisponen al cáncer cutáneo (síndrome de Gorlin, xeroderma pigmentoso).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio recibió la aprobación del Comité Ético del Instituto Valenciano de Oncología y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes participantes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita de inicio a los pacientes se les realizaba una fotografía de la zona de piel seleccionada para el tratamiento, se contaban las QA y se identificaban en la fotografía. Se les pautaba imiquimod 5% en crema (Imunocare<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Laboratorios IFC, Santander, España) y se les indicaba que debían aplicar un sobre del producto en la zona de tratamiento, por la noche, durante 12 días consecutivos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visita de fin de tratamiento se realizaba de uno a 5 días después de completar los 12 días de tratamiento. Se preguntaba al paciente el número total de sobres que había aplicado. En esta visita se evaluaba la reacción local de la piel, que se clasificó como ausente (1), leve (2), moderada (3) o intensa (4) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La reacción local leve se definió como la aparición de un ligero eritema y costras limitado de forma puntual a las lesiones de QA. La reacción local moderada se definió como la presencia de eritema, edema, ulceración y costras en menos del 50% de la zona de tratamiento. La reacción local intensa se definió como la existencia de eritema, edema, ulceración, costras y exudación que ocupaban prácticamente toda la zona de tratamiento e incluso fuera de la zona de tratamiento. En esta visita, además, se le preguntaba al paciente si había desarrollado algún síntoma sistémico asociado al tratamiento como febrícula, astenia, cefalea, náuseas, mialgias o artralgias, en cuyo caso se clasificaba como reacción sistémica presente. La visita del fin de estudio se realizaba aproximadamente un mes después de la visita de fin de tratamiento. En esta visita se evaluaba la eficacia del tratamiento mediante la respuesta clínica completa (RCC) y la respuesta clínica parcial (RCP). Esta respuesta fue definida con el porcentaje de QA resueltas en esta visita y calculado como el cociente entre las QA cuantificadas tras el tratamiento y las QA cuantificadas antes del tratamiento. La RCC se definió como la ausencia total de QA o de lesiones sospechosas de QA desde el punto de vista clínico, confirmada mediante evaluación visual y al tacto, y la RCP se definió como la reducción de más del 75% de las QA iniciales evaluada mediante exploración visual y al tacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación entre la reacción local y la respuesta completa al tratamiento se evaluó mediante tablas de contingencia y las diferencias de distribución se compararon mediante la prueba de χ<span class="elsevierStyleSup">2</span>de Pearson. Además, el valor del porcentaje de QA resueltas se correlacionó con el grado de reacción local mediante la prueba rho de Spearman. El nivel de significación estadística se estableció para valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. Se empleó el paquete estadístico SPSS versión 15.0.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio 71 pacientes. Las características de los pacientes se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La edad media fue de 77,8 años, con un predomino claro del sexo masculino, 65 hombres (91,5%) frente a 6 mujeres (8,5%). La mediana de QA fue de 12 (8-30). La localización más frecuente fue el cuero cabelludo (29 casos, 40,8%).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las visitas de fin de tratamiento y fin de estudio las completaron correctamente 65 pacientes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita fin de tratamiento, de los 65 pacientes, 59 aplicaron los 12 sobres, los 6 pacientes restantes suspendieron el tratamiento a causa de los efectos secundarios. Un paciente aplicó 11 sobres, 2 pacientes usaron 10 sobres, un paciente 8 sobres y 2 pacientes aplicaron solo 7 sobres. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los resultados de la reacción local. Todos los pacientes desarrollaron algún grado de reacción local. Un 58,5% tuvo una reacción local intensa. Los 6 pacientes que aplicaron menos de 12 sobres desarrollaron una reacción local intensa.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los síntomas sistémicos, estos lo refirieron 13 pacientes, lo que supone el 20% de la serie, la mayoría de ellos en forma de mal estar general, febrícula y síntomas pseudogripales. De estos 13, solo 3 interrumpieron el tratamiento antes de los 12 días. Dos pacientes aplicaron 7 sobres y uno aplicó el imiquimod durante 8 días seguidos. De estos casos que desarrollaron síntomas sistémicos, en 11 fue una reacción local intensa y en 2 fue moderada.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la eficacia del tratamiento con imiquimod al 5% con la pauta continuada de 12 días seguidos obtuvimos una RCC en 34 pacientes (52,3%) y RCP en 49 (75,4%).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la relación entre la reacción local y la respuesta completa al tratamiento se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. De los 38 pacientes que desarrollaron una reacción local intensa, 27 (71,1%) obtuvieron una RCC; sin embargo, la mayoría de los pacientes con una reacción local leve o moderada no tuvieron RCC. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas. En la prueba rho de Spearman obtuvimos un coeficiente de correlación de 0,557 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001), por lo tanto existe una correlación positiva moderada entre la reacción local y la respuesta al tratamiento: a mayor reacción local, mayor respuesta al tratamiento. Entre los 38 pacientes que desarrollaron una reacción local intensa se encuentran los 6 que habían abandonado el tratamiento antes de los 12 días. De ellos, 5 (83%) obtuvieron RCC. De los otros 32 casos con reacción local intensa hubo 22 con RCC (69%).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El imiquimod al 5% es un tratamiento utilizado desde hace casi 20 años para las QA. Es de todos conocida la reacción local que produce, pero cuenta con el aval de multitud de estudios y experiencia que confirman su seguridad y eficacia. Sin embargo, esta reacción local, junto con lo prolongado que puede suponer las 4 semanas que habitualmente dura el tratamiento, pueden condicionar su prescripción. Según nuestros resultados, la pauta de 12 días seguidos de imiquimod al 5% en crema es eficaz para las QA. Hemos obtenido un 52,3% de pacientes con todas sus QA resueltas con esta pauta continuada y en 49 pacientes (75,4%) se curaron más del 75% de sus QA. Estos resultados son similares a los obtenidos en el metaanálisis de Hadley et al. en el que se incluyeron 1.293 pacientes con QA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y donde se obtuvieron un 50% de RCC y un 65% de RCP. Además, comparando estos resultados con los obtenidos por otros tratamientos tópicos para las QA en los que se obtienen RCC del 42,2% con ingenol mebutato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y del 39,6% de RCC con diclofenaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, la pauta continuada de imiquimod parece muy eficaz. Hay dos motivos por los que nuestros resultados parecen especialmente interesantes. En primer lugar, los trabajos de referencia de imiquimod para las QA que se incluyen en los dos metaanálisis publicados tienen unas pautas de administración de 12 a 16 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10,13</span></a>, tiempo significativamente superior al empleado en este trabajo. En varios estudios en los que emplean el imiquimod 3 veces a la semana durante 4 semanas (pauta que figura actualmente en la ficha técnica del producto) se obtienen unas RCC del 26,8 al 40,5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8,9,14,15</span></a>, porcentajes inferiores a los obtenidos en el actual trabajo. Por otro lado, los pacientes que incluimos en este estudio tenían un número de QA muy superior a la mayoría de trabajos de imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6,14-17</span></a> y al de otros tratamientos tópicos para QA con criterios de inclusión poco ambiciosos, con pacientes de solamente 5 QA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11,18</span></a>. Por todo ello, esta pauta continuada de imiquimod sería recomendable en primer lugar por la eficacia que parece tener y además porque disminuye en gran medida el tiempo de aplicación y la resolución de la reacción local, que con la pauta tradicional se puede prolongar hasta 2 meses desde el inicio del tratamiento.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muchos trabajos en la literatura que sugieren que el grado de reacción local producido por imiquimod es dosisdependiente y que parece asociarse a una mejor respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13,19-21</span></a>. Sin embargo, se trata de observaciones y hallazgos comentados en la discusión y que no formaban parte de los objetivos de dichos estudios. En este contexto y basados en nuestra experiencia desarrollamos el segundo objetivo de este trabajo, en el que se ha podido demostrar de manera estadísticamente significativa, tanto por una tabla de contingencia de χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson como por el test de correlación rho de Spearman, que el grado de reacción local durante el tratamiento con imiquimod puede predecir la respuesta. Aquellos pacientes con un mayor grado de reacción, que habitualmente vienen a la consulta, serán precisamente los que mejor respondan y esto puede ayudar en la consulta para tratar de convencerles de que su tratamiento va a ser un éxito precisamente por esa reacción.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, hemos encontrado en nuestros resultados muchos pacientes (20%) que refirieron síntomas sistémicos. Según lo que hemos encontrado en la literatura, el porcentaje de pacientes con síntomas sistémicos sería inferior al 6%, sobre todo en forma de cefalea. Estos efectos secundarios probablemente son debidos a la absorción sistémica del fármaco y a la liberación de interferón y parece que, una vez más, son dosisdependientes. En aquellos pacientes con una mayor reacción local el hecho de continuar aplicando el tratamiento sobre la piel inflamada y erosionada produce una mayor absorción y una mayor probabilidad de presentar síntomas sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En concreto, en nuestros 13 pacientes con síntomas sistémicos, 11 habían también desarrollado una reacción local intensa, lo que va a favor de esta hipótesis. Por todo ello, parece sensato proponer el empleo de imiquimod para las QA hasta alcanzar una reacción local que asegure la eficacia del tratamiento, pero sin necesidad de prolongar dicha reacción para evitar así los síntomas sistémicos. En este sentido, Dirschka et al. proponen personalizar el tratamiento con imiquimod al 3,75% según la reacción local del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, y en un trabajo australiano obtienen muy buenos resultados con una pauta de imiquimod en oclusión durante solamente una semana en pacientes con cáncer de piel no melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Por otro lado, según nuestros resultados, en los que hemos encontrado un 9% de abandonos, un 58% de pacientes con una reacción local intensa y un 20% de pacientes con síntomas sistémicos, podríamos concluir que aunque la eficacia de esta nueva pauta parece superior a la convencional, puede ser a expensas de una menor tolerancia. Además, en esta línea, es interesante observar que entre los pacientes con reacción local intensa, se encuentran los 6 que abandonaron el tratamiento antes de los 12 días y de estos se obtuvo RCC en 5, lo que supone un 83% frente al 69% de RCC entre los otros pacientes con reacción local intensa. Por lo tanto, puede ser interesante el empleo de imiquimod hasta alcanzar un grado de reacción local que asegure la eficacia del tratamiento y que se alcanzará en cada paciente en un tiempo determinado. Por todo ello, insistimos en buscar un balance entre le reacción local del paciente, la tolerancia y, con ello, la eficacia, para personalizar la pauta a cada paciente.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del estudio son principalmente dos. La primera es que no se ha hecho un cálculo del tamaño muestral para lograr el objetivo del estudio: conocer la eficacia de la nueva pauta de tratamiento. La segunda limitación es la ausencia de grupo control con la pauta convencional.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos una pauta continuada de imiquimod al 5% para el tratamiento de las QA. Esta pauta produce una adecuada reacción local, igual a la obtenida con la pauta convencional, lo que asegura el mecanismo de acción del fármaco y por lo tanto la eficacia del mismo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSmallCaps">C.</span> Serra-Guillén imparte charlas remuneradas para laboratorios IFC. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1011046" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres1011047" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec970440" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1011045" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec970439" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-07-17" "fechaAceptado" => "2017-10-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec970440" "palabras" => array:4 [ 0 => "Imiquimod" 1 => "Queratosis actínicas" 2 => "Tratamiento" 3 => "Reacción local" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec970439" "palabras" => array:4 [ 0 => "Imiquimod" 1 => "Actinic keratosis" 2 => "Treatment" 3 => "Local reaction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introducción y objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El imiquimod es un excelente tratamiento para las queratosis actínicas, sin embargo, su pauta prolongada de 4 semanas y la reacción local que produce pueden limitar su utilización. Los objetivos del estudio son demostrar la eficacia del imiquimod al 5% para las queratosis actínicas aplicado en una pauta continuada de 12 días y correlacionar el grado de reacción local con la eficacia.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Pacientes y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes con al menos 8 queratosis actínicas que se trataron con imiquimod en crema al 5% durante 12 días seguidos. Se evaluó la reacción local como leve, moderada o intensa. El estudio estadístico de la correlación entre la reacción local y la respuesta clínica se realizó con la prueba χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson y el test de correlación rho de Spearman.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un total de 65 pacientes completaron el estudio. Se obtuvo un 52,3% de respuestas completas y un 75,4% de respuestas parciales. Encontramos una asociación estadísticamente significativa entre el grado de reacción local y la respuesta al tratamiento tanto en la prueba χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson como en el test de correlación rho de Spearman.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La pauta continuada de imiquimod al 5% aplicado durante 12 días es eficaz para el tratamiento de las queratosis actínicas. El grado de reacción local durante el tratamiento se correlaciona con la respuesta clínica.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction and objectives</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imiquimod is an excellent option for patients with actinic keratosis, although its use may be limited by the long course of treatment required (4 weeks) and the likelihood of local skin reactions. The objectives of the present study were to demonstrate the effectiveness of a 12-day course of imiquimod 5% for the treatment of actinic keratosis and to examine the association between treatment effectiveness and severity of local reactions.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Patients and methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We included patients with at least 8 actinic keratoses treated with imiquimod 5% cream for 12 consecutive days. Local reactions were classified as mild, moderate, or severe. The statistical analysis of the association between local reactions and clinical response was based on the Pearson χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> test and the Spearman rank correlation test.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sixty-five patients completed the study. Complete response was recorded in 52.3% and partial response in 75.4%. We found a statistically significant association between severity of the local reaction and response to treatment in both the Pearson χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> test and the Spearman rank correlation test.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusions</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 12-day course of imiquimod 5% proved effective for the treatment of actinic keratosis. Severity of local reactions during treatment was correlated with clinical response.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 484 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 208915 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grados de reacción local tras el tratamiento con imiquimod 5% durante 12 días: A) leve; B) moderado; C) intenso.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DE: desviación estándar; Intv. 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Interc.: 70-82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Hombres: 65 (91,5%)<br>-Mujeres: 6 (8,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Cuero cabelludo 29 (40,8%)<br>-Frente/sien: 25 (35,2%)<br>-Cara: 17 (23,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> QA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Media: 13,2<br>-Mediana: 12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1712300.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71)</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reacción local (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (9,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 (32,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 (58,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1712299.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reacción local tras 12 días de imiquimod 5%</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta completa</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Reacción local</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (83,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (16,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (9,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">0,001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 (71,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (28,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 (32,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 (28,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27 (71,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 (58,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 (47,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 (52,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 (100,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1712301.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relación entre la reacción local y la respuesta completa al tratamiento</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "fig0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 388 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 102799 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Keratinocytic tumors" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 377 | 13 | 390 |
| 2024 Octubre | 3794 | 93 | 3887 |
| 2024 Septiembre | 4773 | 50 | 4823 |
| 2024 Agosto | 4444 | 96 | 4540 |
| 2024 Julio | 3593 | 90 | 3683 |
| 2024 Junio | 2987 | 89 | 3076 |
| 2024 Mayo | 2493 | 65 | 2558 |
| 2024 Abril | 1920 | 59 | 1979 |
| 2024 Marzo | 2228 | 56 | 2284 |
| 2024 Febrero | 2395 | 44 | 2439 |
| 2024 Enero | 2582 | 56 | 2638 |
| 2023 Diciembre | 2760 | 50 | 2810 |
| 2023 Noviembre | 2789 | 54 | 2843 |
| 2023 Octubre | 3367 | 67 | 3434 |
| 2023 Septiembre | 3065 | 48 | 3113 |
| 2023 Agosto | 2542 | 39 | 2581 |
| 2023 Julio | 2005 | 44 | 2049 |
| 2023 Junio | 1782 | 36 | 1818 |
| 2023 Mayo | 1696 | 38 | 1734 |
| 2023 Abril | 1440 | 29 | 1469 |
| 2023 Marzo | 1727 | 38 | 1765 |
| 2023 Febrero | 1553 | 62 | 1615 |
| 2023 Enero | 1490 | 36 | 1526 |
| 2022 Diciembre | 1107 | 71 | 1178 |
| 2022 Noviembre | 1587 | 76 | 1663 |
| 2022 Octubre | 1777 | 52 | 1829 |
| 2022 Septiembre | 1457 | 63 | 1520 |
| 2022 Agosto | 1396 | 58 | 1454 |
| 2022 Julio | 1287 | 71 | 1358 |
| 2022 Junio | 1372 | 53 | 1425 |
| 2022 Mayo | 1443 | 56 | 1499 |
| 2022 Abril | 1159 | 44 | 1203 |
| 2022 Marzo | 1059 | 71 | 1130 |
| 2022 Febrero | 946 | 49 | 995 |
| 2022 Enero | 1040 | 76 | 1116 |
| 2021 Diciembre | 853 | 55 | 908 |
| 2021 Noviembre | 1102 | 68 | 1170 |
| 2021 Octubre | 1264 | 95 | 1359 |
| 2021 Septiembre | 1031 | 71 | 1102 |
| 2021 Agosto | 1195 | 43 | 1238 |
| 2021 Julio | 1301 | 48 | 1349 |
| 2021 Junio | 1534 | 67 | 1601 |
| 2021 Mayo | 1635 | 61 | 1696 |
| 2021 Abril | 3224 | 55 | 3279 |
| 2021 Marzo | 1977 | 60 | 2037 |
| 2021 Febrero | 1035 | 31 | 1066 |
| 2021 Enero | 633 | 52 | 685 |
| 2020 Diciembre | 497 | 29 | 526 |
| 2020 Noviembre | 461 | 35 | 496 |
| 2020 Octubre | 383 | 15 | 398 |
| 2020 Septiembre | 448 | 35 | 483 |
| 2020 Agosto | 534 | 29 | 563 |
| 2020 Julio | 375 | 16 | 391 |
| 2020 Junio | 379 | 26 | 405 |
| 2020 Mayo | 410 | 34 | 444 |
| 2020 Abril | 439 | 22 | 461 |
| 2020 Marzo | 312 | 20 | 332 |
| 2020 Febrero | 34 | 2 | 36 |
| 2020 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Junio | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Mayo | 19 | 3 | 22 |
| 2019 Abril | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Marzo | 8 | 0 | 8 |
| 2019 Febrero | 106 | 44 | 150 |
| 2019 Enero | 113 | 45 | 158 |
| 2018 Diciembre | 45 | 30 | 75 |
| 2018 Noviembre | 53 | 16 | 69 |
| 2018 Octubre | 13 | 8 | 21 |
| 2018 Septiembre | 10 | 6 | 16 |
| 2018 Agosto | 10 | 4 | 14 |
| 2018 Julio | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Junio | 5 | 3 | 8 |
| 2018 Mayo | 6 | 6 | 12 |
| 2018 Abril | 32 | 28 | 60 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Febrero | 0 | 3 | 3 |
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