Carta científico-clínica
Utilidad de la ecografía en el diagnóstico diferencial de un nódulo doloroso en el tórax
Value of Ultrasound as a Diagnostic Tool for a Painful Thoracic Nodule
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B, Well-differentiated polylobulated tumor in the dermis (hematoxylin-eosin, original magnification<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2). C, The tumor is composed of a biphasic epithelial proliferation comprising small cells arranged around cells with more abundant and clearer cytoplasm that forms ductal structures. No atypia or mitosis is visible (hematoxylin-eosin, original magnification<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "D. Morgado-Carrasco, S. Gómez, L. Alós, P. Giavedoni" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Morgado-Carrasco" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Gómez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Alós" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "P." 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Ausencia de atipias o figuras de mitosis (H-E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico clínico de los nódulos dolorosos es difícil debido a la falta de características clínicas específicas y al gran número de diagnósticos diferenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La ecografía Doppler de alta resolución (EDAR) es una herramienta muy valiosa en el diagnóstico y seguimiento de múltiples enfermedades dermatológicas tumorales, vasculares e inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente joven con un nódulo doloroso en el tronco, en el cual la EDAR fue útil en su evaluación y diagnóstico diferencial.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 35 años sin antecedentes patológicos relevantes que consultó por una lesión dolorosa en el hemitórax izquierdo de 4 meses de evolución, de crecimiento lentamente progresivo y aumento del dolor en los últimos 2 meses.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física se observó una zona levemente azulada, mal definida, en el hemitórax izquierdo anterior a la línea axilar media. Se palpaba con dificultad un pequeño nódulo blando, móvil y doloroso al tacto. La dermatoscopia mostró una zona azul-violácea central, rodeada de un halo eritematoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una EDAR con una sonda de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz (MyLab Class C, Esaote) que mostró una imagen anecoica bien delimitada localizada en la dermis y la hipodermis, de forma redondeada en el eje longitudinal y polilobulada en el eje transversal, con un septo en su interior, que medía 11,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el eje transversal, 5,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el eje longitudinal y 4,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor. La lesión presentaba refuerzo posterior. El modo power Doppler evidenció escasa vascularización intralesional, con vasos venosos y arteriales de baja velocidad que medían entre 0,2 y 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro; en el Doppler espectral los vasos arteriales presentaban un pico sistólico máximo de 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/seg (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Por las características ecográficas se sospechó un tumor subcutáneo benigno o un hematoma. Sin embargo, debido al tiempo de evolución y sintomatología del paciente se procedió a la delimitación ecográfica de los márgenes tumorales y se extirpó quirúrgicamente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histología mostró una tumoración densamente celular y bien delimitada en la dermis, compuesta por 2 tipos celulares: unas pequeñas e intensamente basófilas dispuestas alrededor de otras grandes y pálidas, que se agrupaban formando estructuras ductales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b y c). Tales hallazgos eran compatibles con el diagnóstico de espiroadenoma ecrino (EE).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EE es un tumor infrecuente, generalmente benigno, originado a partir del componente ecrino de las glándulas sudoríparas. Generalmente se presenta como una tumoración única, característicamente dolorosa, localizada habitualmente en el tronco de adultos jóvenes. La piel puede adquirir un tono azulado o eritematoso como en el caso presentado. Histológicamente se caracteriza por nódulos bien delimitados con intensa celularidad y 2 poblaciones celulares, una externa de células pequeñas y núcleo hipercromático, y otra interna de células grandes y pálidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial del EE es bastante amplio e incluye dermatosis inflamatorias, neoplasias y metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La EDAR puede ayudar en el diagnóstico; en los escasos trabajos publicados en los que se ha realizado ultrasonografía a un EE lo describen como una imagen lobulada bien delimitada, hipo o anecoica, localizada en la dermis o en la hipodermis, con flujo vascular variable, presentando generalmente vascularización periférica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Su localización dermo-hipodérmica permite excluir ecográficamente otras tumoraciones nodulares dolorosas como angiolipomas, neurofibromas, neuromas, schwanomas, tumor glómico, endometriomas y leiomiomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, que habitualmente se localizan en el tejido celular subcutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,6–8</span></a>. El diagnóstico diferencial ecográfico se debe realizar con lesiones dermo-hipodérmicas potencialmente dolorosas como el quiste epidérmico, el quiste tricolemal, el pilomatricoma, del ermatofibroma, el hidrocistoma y el schwanoma, entre otros, sin olvidar las metástasis cutáneas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. Es fundamental la evaluación de la vascularización de la lesión mediante el modo Doppler, el cual puede ayudar a descartar malignidad con una alta sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente, pese a ser un tumor sólido, el EE puede presentarse ecográficamente como una lesión quística. Datos preliminares sugieren que diversos tumores como schwanomas, leiomiomas, dermatofibromas, dermatofibrosarcomas protuberans, histiocitomas y EE, todos ellos tumores sólidos en el examen histológico, pueden presentar ocasionalmente patrones anecogénicos, con refuerzo posterior e incluso ausencia de flujo en el estudio Doppler color, y ser confundidos con quistes llevando a errores diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La incidencia de tumores sólidos con características ecográficas quísticas fue del 5% en una serie de 430 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Lange et al. consideran que ello se explicaría por las características histológicas de la lesión: cuanto más homogénea y densa sea la población celular, más probabilidades de que pueda presentarse como una lesión homogénea bien definida, hipoecoica y con refuerzo posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestro paciente la EDAR permitió una aproximación diagnóstica frente a un tumor infrecuente y de difícil diagnóstico como es el EE. Un amplio espectro de tumores, incluido el EE, pueden presentarse clínicamente como nódulos dolorosos y ecográficamente como lesiones quísticas o pseudoquísticas, siendo fundamental evaluar estas lesiones en ambos ejes, con y sin compresión, y medir su vascularización con el modo Doppler para evitar errores diagnósticos y terapéuticos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 698 "Ancho" => 1996 "Tamanyo" => 215077 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a. Dermatoscopia (DermLite II Pro HR, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gen): zona azul-violácea central, rodeada de un halo eritematoso. b. Tumoración bien delimitada, polilobulada, situada en la dermis (H-E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2). c. La tumoración está constituida por una proliferación epitelial bifásica, que consta de células de pequeño tamaño dispuestas alrededor de células con citoplasma más amplio y claro que forma estructuras ductales. Ausencia de atipias o figuras de mitosis (H-E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1305 "Ancho" => 1867 "Tamanyo" => 282814 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía de alta resolución con sonda de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz (MyLab class C, Esaote): imagen bien delimitada anecogénica polilobulada, con un septo en su interior, localizada en la dermis y la hipodermis que presenta refuerzo posterior y mide 11,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro transversal (a) y 5,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro longitudinal (b). Con power Doppler se evidencia escasa vascularización intralesional con vasos arteriales y venosos que miden entre 0,2 a 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor (c). En el Doppler espectral los vasos arteriales presentaban un pico sistólico máximo de 2,2 cm/seg (d).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabl" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Echeverría-García et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; Jin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; Wortsman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; Stock et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; y Savelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características ecográficas en modo M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características en modo Doppler color \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dermatofibroma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imagen ovalada anecoica o hipoecoica, heterogénea y mal definida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin aumento de vascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quiste epidérmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermo-hipodérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imagen redondeada bien definida, anecoica o hipoecoica. Puede presentar ecos brillantes en su interior (depósitos de queratina o colesterol). Presenta refuerzo posterior y sombras acústicas laterales. Puede observarse el punctum (tracto hipoecoico conectando con epidermis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin aumento de vascularización, excepto inflamación o rotura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quiste tricolémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dérmica o hipodérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imagen redondeada bien delimitada, anecoica o hipoecoica, se pueden observar estructuras hiperecoicas lineales en su interior (restos foliculares o calcificaciones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escasa vascularización periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pilomatricoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermis o hipodermis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imagen redondeadas bien definidas, con calcificaciones en su interior, halo hipoecoico en periferia, sombra acústica posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abundante vascularización periférica o en su interior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hidrocistomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión ovalada bien definida y anecoica, con refuerzo posterior. Puede comprimir músculos adyacentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin aumento de vascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Espiroadenoma ecrino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermo-hipodérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imagen anecoica o hipoecoica, bien delimitada, a veces polilobulada, con refuerzo posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento de vascularización periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Schwanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermo-hipodérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión anecoica o hipoecoica heterogénea, bien definida. A veces se pueden observar tractos aferentes o eferentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Generalmente sin aumento de vascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermo-hipodérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imagen hipoecoica o anecoica bien delimitada, pueden presentar refuerzo posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento de vascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tumor glómico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipodérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión hipoecoica bien delimitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada o abundante vascularización en el interior del tumor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leiomioma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipodérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imagen heterogénea hiperecoica y bien delimitada, con una gruesa cápsula. Puede presentar calcificaciones y septos en su interior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada vascularización intratumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neuroma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipodérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión hipoecoica redondeada u oval generalmente bien delimitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Generalmente hipovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Endometrioma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipodérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imagen nodular hipoecoica redondeada u oval mal delimitada, con un halo hiperecoico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escasa vascularización intratumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Angiolipoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipodérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión hiperecoica y heterogénea bien delimitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escasa a moderada vascularización intratumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1819502.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial y características ecográficas de lesiones dermo-hipodérmicas dolorosas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Painful tumors of the skin: «LEND AN EGG»" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D.N. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 80 | 7 | 87 |
| 2024 Octubre | 614 | 50 | 664 |
| 2024 Septiembre | 495 | 30 | 525 |
| 2024 Agosto | 605 | 63 | 668 |
| 2024 Julio | 685 | 39 | 724 |
| 2024 Junio | 464 | 49 | 513 |
| 2024 Mayo | 379 | 45 | 424 |
| 2024 Abril | 401 | 33 | 434 |
| 2024 Marzo | 597 | 52 | 649 |
| 2024 Febrero | 768 | 46 | 814 |
| 2024 Enero | 764 | 44 | 808 |
| 2023 Diciembre | 694 | 32 | 726 |
| 2023 Noviembre | 796 | 47 | 843 |
| 2023 Octubre | 744 | 48 | 792 |
| 2023 Septiembre | 637 | 42 | 679 |
| 2023 Agosto | 580 | 32 | 612 |
| 2023 Julio | 504 | 51 | 555 |
| 2023 Junio | 406 | 39 | 445 |
| 2023 Mayo | 594 | 48 | 642 |
| 2023 Abril | 531 | 38 | 569 |
| 2023 Marzo | 638 | 59 | 697 |
| 2023 Febrero | 636 | 30 | 666 |
| 2023 Enero | 566 | 38 | 604 |
| 2022 Diciembre | 424 | 42 | 466 |
| 2022 Noviembre | 668 | 49 | 717 |
| 2022 Octubre | 714 | 56 | 770 |
| 2022 Septiembre | 794 | 77 | 871 |
| 2022 Agosto | 541 | 60 | 601 |
| 2022 Julio | 513 | 52 | 565 |
| 2022 Junio | 471 | 49 | 520 |
| 2022 Mayo | 487 | 48 | 535 |
| 2022 Abril | 485 | 64 | 549 |
| 2022 Marzo | 458 | 65 | 523 |
| 2022 Febrero | 381 | 37 | 418 |
| 2022 Enero | 344 | 70 | 414 |
| 2021 Diciembre | 235 | 61 | 296 |
| 2021 Noviembre | 268 | 47 | 315 |
| 2021 Octubre | 218 | 67 | 285 |
| 2021 Septiembre | 196 | 45 | 241 |
| 2021 Agosto | 189 | 37 | 226 |
| 2021 Julio | 161 | 36 | 197 |
| 2021 Junio | 129 | 44 | 173 |
| 2021 Mayo | 143 | 70 | 213 |
| 2021 Abril | 241 | 116 | 357 |
| 2021 Marzo | 270 | 47 | 317 |
| 2021 Febrero | 134 | 26 | 160 |
| 2021 Enero | 95 | 29 | 124 |
| 2020 Diciembre | 73 | 25 | 98 |
| 2020 Noviembre | 56 | 34 | 90 |
| 2020 Octubre | 64 | 28 | 92 |
| 2020 Septiembre | 56 | 39 | 95 |
| 2020 Agosto | 45 | 20 | 65 |
| 2020 Julio | 32 | 21 | 53 |
| 2020 Junio | 45 | 34 | 79 |
| 2020 Mayo | 28 | 31 | 59 |
| 2020 Abril | 25 | 18 | 43 |
| 2020 Marzo | 23 | 21 | 44 |
| 2020 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Agosto | 8 | 2 | 10 |
| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Febrero | 10 | 4 | 14 |
| 2019 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Diciembre | 3 | 8 | 11 |
| 2018 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 5 | 3 | 8 |
| 2018 Agosto | 12 | 9 | 21 |
| 2018 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Abril | 0 | 5 | 5 |
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