Comunicación breve
Presentación atípica de infección por virus de herpes simple tipo ii (VHS II) refractaria a tratamiento con aciclovir en 2 pacientes hematológicos
Atypical Presentation of Herpes Simplex Virus Type 2 Infection Refractory to Treatment With Aciclovir in 2 Hematologic Patients
D. Nieto Rodríguez
, E. Sendagorta Cudós, J.M. Rueda Carnero, P. Herranz Pinto
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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De ellos, las producidas por el subgrupo <span class="elsevierStyleItalic">Alpha-herpesviridae</span>, que incluye el virus herpes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (VHS <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>), virus herpes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (VHS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>) y virus varicela-zóster (VVZ) son hallazgos frecuentes en la práctica clínica habitual. Es común la presentación atípica y con resistencias a los fármacos habituales (aciclovir, valaciclovir y famciclovir), por lo que el diagnóstico y el tratamiento en estos casos puede suponer un reto. Presentamos 2 casos de infección por VHS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> en pacientes hematológicos, de presentación inusual y con resistencias a los tratamientos habituales.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 84 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">2</span>, hipercolesterolemia y leucemia linfática crónica en seguimiento sin tratamiento por hematología. En el año 2015 recibe tratamiento con aciclovir iv por úlceras perianales y vulvares secundarias a infección por VHS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, con remisión parcial y pérdida de seguimiento al alta. En marzo de 2017 ingresa por nuevo brote de lesiones. A la exploración presentaba amplias úlceras malolientes, de fondo fibrinoso, con exudación y borde eritematoso, distribuidas en la región vulvar, perianal, inguinal bilateral, porción interna de los muslos e hipogastrio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se recogió PCR de virus herpes, que resultó positiva para VHS tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y se inició tratamiento con aciclovir iv a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y cidofovir en crema al 1%, una aplicación diaria. Tras 10 días de tratamiento, ante la ausencia de mejoría, y dado que la paciente presenta una hipogammaglobulinemia grave, se administró una dosis de inmunoglobulina iv a dosis de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg y se mantuvo el mismo tratamiento. Ante el empeoramiento progresivo del cuadro clínico se planteó la posibilidad de resistencia al tratamiento con aciclovir y se decidió iniciar tratamiento con foscarnet iv a dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas e imiquimod en crema al 5% 3 veces en semana. Las lesiones cutáneas comenzaron a mejorar de forma paulatina, pero teniendo en cuenta el estado basal de la paciente, las múltiples complicaciones derivadas del tratamiento con foscarnet (hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipopotasemia refractarias a suplementos orales e intravenosos), 2 infecciones del tracto urinario (una producida por <span class="elsevierStyleItalic">K. pneumoniae</span> y otra por <span class="elsevierStyleItalic">E. faecium</span>) resueltas con tratamiento antibiótico, empeoramiento progresivo de la función renal y varios episodios de agudización de insuficiencia cardíaca se decidió suspender el tratamiento intensivo de la infección por VHS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y proceder al alta de la paciente manteniendo el tratamiento con imiquimod al 5% en crema y valaciclovir oral. Finalmente, 3 meses tras el alta, la paciente acudió a urgencias, donde falleció por un cuadro de sepsis de origen urinario.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 64 años con antecedentes de linfoma de Hodgkin folicular, para el que había recibido trasplante de médula ósea (TMO), e infección por VHS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> perianal. Acude en 2008 por presentar una lesión excrecente en la región perianal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) que se biopsió para descartar carcinoma epidermoide perianal. La biopsia evidenciaba una hiperplasia epidérmica con células gigantes multinucleadas y células epiteliales de núcleo gris con cromatina marginada compatibles con infección por virus herpes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), y la PCR para virus herpes resultó positiva para VHS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, por lo que la paciente fue finalmente diagnosticada de herpes simple perianal hipertrófico. A pesar del tratamiento con aciclovir oral a dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas durante 7 días no se objetivó mejoría de la lesión, por lo que se administró una dosis de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cidofovir intralesional, con resolución completa del cuadro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Ante las frecuentes recidivas se decidió la aplicación de imiquimod 5% en crema 3 veces en semana, presentado una respuesta favorable mantenida en los últimos 3 meses desde el inicio de la aplicación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por virus herpes simple son altamente frecuentes en el paciente hematológico, con una incidencia variable entre el 15% en pacientes con leucemia linfática crónica a un 90% en pacientes con diagnóstico de leucemia aguda o que han sido sometidos a TMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las manifestaciones clínicas suelen ser el resultado de la reactivación de un virus latente, en forma de afectación oral (85-90%) o genital (10-15%), ya que la primoinfección en este tipo de pacientes es bastante inusual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación de la infección por VHS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> en pacientes hematológicos puede ser crónica y atípica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en forma de erupción papular generalizada, amplias ulceraciones de bordes geográficos, ulceración erosiva lineal, herpes simple vegetante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, lesiones de crecimiento verrucoso que pueden simular una neoplasia, o casos que presentan placas necróticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, pudiendo plantearse el diagnóstico diferencial con múltiples entidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del herpes simple hipertrófico se suele manifestar en forma de lesiones tumorales exofíticas y dolorosas, que pueden presentar de forma ocasional ulceración en su superficie, planteando el diagnóstico diferencial con lesiones por virus del papiloma humano, sífilis secundaria o lesiones tumorales (carcinoma epidermoide o linfoma)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La biopsia suele mostrar un denso infiltrado inflamatorio de células plasmáticas, linfocitos y eosinófilos, asociado a un grado variable de hiperplasia epidérmica, con células gigantes multinucleadas mostrando los efectos citopáticos de la infección por VHS (células epiteliales de núcleo gris con cromatina marginada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El mecanismo de esta variante hipertrófica es desconocido, pero se plantea que se deba a una anormal respuesta inmune de tipo Th-2 que conduciría a una proliferación exagerada de queratinocitos y fibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la resistencia de VHS a aciclovir es muy poco frecuente en pacientes inmunocompetentes (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%), siendo más habitual en pacientes positivos para el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (5,3%) o hematológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En el caso de pacientes hematológicos se ha observado que la resistencia es menor en trasplantados de médula ósea que reciben profilaxis prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, pero es mayor si la reactivación tiene una larga duración. El mecanismo en el 95% se debe a una disminución en la timidina quinasa viral, reduciendo la activación del aciclovir en las células infectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Todas las cepas resistentes a aciclovir son también resistentes a valaciclovir, ganciclovir y casi todas a famciclovir. En estos casos las alternativas terapéuticas incluyen foscarnet intravenoso o cidofovir intravenoso o tópico, ya que estos fármacos no requieren el uso de la timidina quinasa para su activación. Existen técnicas que pueden permitir detectar la resistencia de VHS a los tratamientos antivirales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, entre las que se encuentran técnicas fenotípicas y genotípicas, como son el análisis de los genes de la timidina quinasa y de la ADN-polimerasa viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, dichas técnicas son poco accesibles para la mayoría de los laboratorios, por lo que la sospecha de resistencia a fármacos habituales se basa en la evolución clínica y en la respuesta terapéutica observada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con herpes simple hipertrófico se ha observado una mayor resistencia a los fármacos de primera línea, planteándose la hipótesis de que pueda ser debido bien al aumento de frecuencia de cepas resistentes en la lesión, bien a la disminución del depósito del fármaco en el tejido pseudotumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El imiquimod es una molécula antagonista de los receptores Toll-like, sobre todo del receptor Toll-like 7, provocando la liberación de citoquinas proinflamatorias como el interferón alfa, la interleuquina 6 o el factor de necrosis tumoral alfa. Su uso tópico, en forma de crema al 5%, 3 veces en semana, ha demostrado ser útil en la mejoría clínica, pocas semanas después de su administración, y con escasos efectos secundarios locales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6,13</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la inmunosupresión derivada de las neoplasias hematológicas supone una alta incidencia de infecciones cutáneas víricas, fúngicas y bacterianas, en muchas ocasiones de presentación atípica. Se hace necesario tener una alta sospecha clínica para poder alcanzar un diagnóstico precoz, y conocer los diferentes tratamientos disponibles, puesto que la resistencia a los fármacos de primera línea es relativamente frecuente en estos pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Protección de personas y animales.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1198684" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres1198685" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1117168" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1198683" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1117169" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 1" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 2" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales." ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1117168" "palabras" => array:9 [ 0 => "Herpes genital" 1 => "Herpes hipertrófico" 2 => "Leucemia" 3 => "Linfoma" 4 => "Resistencia" 5 => "Aciclovir" 6 => "Foscarnet" 7 => "Cidofovir" 8 => "Imiquimod" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1117169" "palabras" => array:9 [ 0 => "Genital herpes" 1 => "Hypertrophic herpes" 2 => "Leukemia" 3 => "Lymphoma" 4 => "Resistance" 5 => "Aciclovir" 6 => "Foscarnet" 7 => "Cidofovir" 8 => "Imiquimod" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las infecciones por virus herpes presentan una frecuencia no desdeñable en pacientes hematológicos. El primer caso corresponde a una paciente con leucemia linfática crónica con un herpes genital extenso refractario a aciclovir, con respuesta parcial a foscarnet que hubo que suspender por efectos secundarios sistémicos. El segundo caso es el de una paciente con un linfoma de Hodgkin folicular que presentaba un herpes hipertrófico refractario a tratamiento con aciclovir, que respondió a cidofovir intralesional e imiquimod tópico. Los pacientes hematológicos, al igual que otros enfermos inmunodeprimidos, pueden presentar manifestaciones atípicas de infección por virus herpes, así como resistencia a los tratamientos que actúan por medio de la timidina quinasa viral. Esto hace necesario tener una alta sospecha clínica para poder alcanzar un diagnóstico precoz, y conocer los diferentes tratamientos alternativos disponibles.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Herpesvirus infections are not uncommon in hematologic patients. Our first patient, diagnosed with chronic lymphatic leukemia, presented extensive genital herpes infection refractory to treatment with aciclovir and with a partial response to foscarnet, which had to be withdrawn due to systemic adverse effects. The second patient, diagnosed with follicular Hodgkin lymphoma, presented hypertrophic herpes infection refractory to treatment with aciclovir but that responded to intralesional cidofovir and topical imiquimod. As in other immunocompromised patients, herpesvirus infection in hematologic patients can present atypical manifestations, as well as resistance to treatments that are activated by the viral thymidine kinase. A high level of clinical suspicion is therefore needed to make an early diagnosis, together with extensive knowledge of the different treatments available.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 509 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 76291 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 1. Se observan amplias úlceras, de fondo fibrinoso, con exudación y borde eritematoso localizadas en la región vulvar, inguinal e hipogastrio.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1165 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 201346 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 2. A. Se observa una lesión excrecente en la región perianal. B. Se observa la evolución de dicha lesión tras la infiltración de una dosis de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cidofovir intralesional.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 905 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 426765 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histología del caso 2. La histología muestra una célula epitelial con un núcleo grisáceo y cromatina marginada (flecha izquierda). Las mismas características nucleares se observan en una célula epitelial multinucleada (flecha derecha) (hematoxilina-eosina, 40x).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1317 "Ancho" => 2347 "Tamanyo" => 201594 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manejo de herpes genital resistente a aciclovir.</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Herpes hipertrófico genital</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciosa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condilomas acuminadosCondiloma lataTuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad dermatológica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pénfigo vegetantePioderma gangrenoso vegetante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ulceración erosiva lineal</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumática</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad dermatológica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Liquen esclerosoLiquen plano erosivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ulceraciones extensas genitales persistentes</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tumoral</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma epidermoideOtras neoplasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad dermatológica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pioderma gangrenosoPénfigo vulgarPenfigoide ampollosoPénfigo benigno familiarPenfigoide cicatricial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Traumática</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IrritativoÚlceras por presiónQuemadurasLesiones por cáusticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciosa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacterianas (impétigo, ectima gangrenoso)Fúngicas (candidiasis extensa, mucormicosis)Víricas (CMV, VEB) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Farmacológica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Steven-Johnson/necrólisis epidérmica tóxicaEritema multiforme mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sistémica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de BehçetEnfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2047146.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial de presentaciones atípicas de infección por VHS <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span></p>" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "fig0025" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 566 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 189817 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Viral infections in patients with hematological malignancies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 39 | 25 | 64 |
| 2024 Octubre | 328 | 87 | 415 |
| 2024 Septiembre | 382 | 66 | 448 |
| 2024 Agosto | 474 | 81 | 555 |
| 2024 Julio | 524 | 56 | 580 |
| 2024 Junio | 548 | 50 | 598 |
| 2024 Mayo | 520 | 84 | 604 |
| 2024 Abril | 493 | 64 | 557 |
| 2024 Marzo | 524 | 55 | 579 |
| 2024 Febrero | 674 | 59 | 733 |
| 2024 Enero | 755 | 50 | 805 |
| 2023 Diciembre | 755 | 31 | 786 |
| 2023 Noviembre | 1046 | 51 | 1097 |
| 2023 Octubre | 1143 | 65 | 1208 |
| 2023 Septiembre | 1069 | 63 | 1132 |
| 2023 Agosto | 783 | 31 | 814 |
| 2023 Julio | 835 | 56 | 891 |
| 2023 Junio | 807 | 57 | 864 |
| 2023 Mayo | 798 | 61 | 859 |
| 2023 Abril | 740 | 41 | 781 |
| 2023 Marzo | 947 | 39 | 986 |
| 2023 Febrero | 753 | 37 | 790 |
| 2023 Enero | 685 | 54 | 739 |
| 2022 Diciembre | 499 | 55 | 554 |
| 2022 Noviembre | 741 | 65 | 806 |
| 2022 Octubre | 610 | 83 | 693 |
| 2022 Septiembre | 568 | 64 | 632 |
| 2022 Agosto | 413 | 65 | 478 |
| 2022 Julio | 342 | 79 | 421 |
| 2022 Junio | 418 | 66 | 484 |
| 2022 Mayo | 416 | 65 | 481 |
| 2022 Abril | 393 | 73 | 466 |
| 2022 Marzo | 428 | 72 | 500 |
| 2022 Febrero | 437 | 30 | 467 |
| 2022 Enero | 423 | 66 | 489 |
| 2021 Diciembre | 308 | 53 | 361 |
| 2021 Noviembre | 342 | 58 | 400 |
| 2021 Octubre | 309 | 75 | 384 |
| 2021 Septiembre | 296 | 54 | 350 |
| 2021 Agosto | 280 | 49 | 329 |
| 2021 Julio | 239 | 31 | 270 |
| 2021 Junio | 271 | 48 | 319 |
| 2021 Mayo | 304 | 55 | 359 |
| 2021 Abril | 681 | 80 | 761 |
| 2021 Marzo | 289 | 45 | 334 |
| 2021 Febrero | 322 | 29 | 351 |
| 2021 Enero | 203 | 22 | 225 |
| 2020 Diciembre | 184 | 40 | 224 |
| 2020 Noviembre | 192 | 23 | 215 |
| 2020 Octubre | 169 | 36 | 205 |
| 2020 Septiembre | 141 | 31 | 172 |
| 2020 Agosto | 140 | 31 | 171 |
| 2020 Julio | 133 | 21 | 154 |
| 2020 Junio | 132 | 49 | 181 |
| 2020 Mayo | 124 | 44 | 168 |
| 2020 Abril | 196 | 29 | 225 |
| 2020 Marzo | 74 | 23 | 97 |
| 2020 Febrero | 7 | 6 | 13 |
| 2020 Enero | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Octubre | 8 | 3 | 11 |
| 2019 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Agosto | 31 | 9 | 40 |
| 2019 Julio | 29 | 14 | 43 |
| 2019 Junio | 111 | 23 | 134 |
| 2019 Mayo | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 5 | 4 | 9 |
| 2018 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Enero | 0 | 3 | 3 |
| 2017 Diciembre | 0 | 5 | 5 |
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