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a urgencias de nuestro centro por presentar desde hac&#237;a 6 semanas lesiones cut&#225;neas pruriginosas que comenzaron en el dorso de la mano izquierda con extensi&#243;n progresiva proximal&#46; Refer&#237;a empeoramiento a pesar de tratamiento antif&#250;ngico t&#243;pico y varios antibi&#243;ticos orales instaurados por su m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; adem&#225;s de curas locales&#46; Negaba fiebre y sintomatolog&#237;a sist&#233;mica rese&#241;able&#46; A la exploraci&#243;n se apreciaba en dorso de mano izquierda una placa eritematoviol&#225;cea bien delimitada&#44; discretamente infiltrada&#44; con m&#250;ltiples lesiones pustulosas y costrosas en superficie&#46; Se extend&#237;a por el dorso de antebrazo en una distribuci&#243;n esporotricoide&#44; donde alternaban lesiones ulceradas con n&#243;dulos viol&#225;ceos fluctuantes&#44; que drenaban material purulento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>A y B&#41;&#46; En la anal&#237;tica de urgencias destacaba una m&#237;nima elevaci&#243;n de PCR &#40;0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y leve neutrofilia &#40;8&#46;980&#41; sin leucocitosis&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax evidenci&#243; un n&#243;dulo cavitado en campo medio del pulm&#243;n izquierdo&#46; Al revisar las pruebas realizadas en atenci&#243;n primaria hallamos un cultivo de hongos en el cual se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium apiospermum complex</span>&#44; con una CMI para voriconazol de 1&#46; Con el diagn&#243;stico de infecci&#243;n f&#250;ngica linfocut&#225;nea de distribuci&#243;n esporotricoide&#44; se ingres&#243; al paciente ante la posibilidad de infecci&#243;n diseminada en un paciente inmunodeprimido&#44; y se inici&#243; tratamiento con voriconazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo el primer d&#237;a y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en d&#237;as sucesivos&#46; El estudio histol&#243;gico revel&#243; un trayecto sinusal relleno por material hiperquerat&#243;sico&#44; con una p&#250;stula en superficie&#46; Con la tinci&#243;n de PAS se evidenciaron estructuras mic&#243;ticas en forma de esporas e hifas ramificadas&#44; con &#225;ngulos marcados de 45&#176; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El cultivo de tejido confirm&#243; el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium apiospermum &#40;S&#46; apiospermum&#41;</span>&#44; y result&#243; negativo para bacterias y micobacterias&#46; El antifungigrama confirm&#243; la sensibilidad a voriconazol&#46; La PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenkii</span> y micobacterias fue negativa&#46; El cuadro cut&#225;neo evolucion&#243; favorablemente&#44; objetiv&#225;ndose lesiones costrosas que sustituyeron a las p&#250;stulas en dorso de mano&#44; y lesiones ulceradas en lugar de los n&#243;dulos del antebrazo&#46; En la TC de t&#243;rax se confirm&#243; la presencia del n&#243;dulo cavitado en LSI y otros de menor tama&#241;o&#44; de probable etiolog&#237;a f&#250;ngica &#40;se desestim&#243; su filiaci&#243;n en consenso con la familia dada la situaci&#243;n basal&#41;&#46; Se descart&#243; no obstante la posibilidad de endocarditis con embolismos s&#233;pticos mediante ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#46; Durante el ingreso destac&#243; una hiponatremia grave secundaria al voriconazol&#44; que resolvi&#243; paulatinamente con soporte hidroelectrol&#237;tico y la suspensi&#243;n transitoria del mismo&#46; La aparici&#243;n de episodios autolimitados de alucinaciones visuales motiv&#243; la realizaci&#243;n de una TC craneal&#44; que descart&#243; afectaci&#243;n parenquimatosa f&#250;ngica&#44; por lo que se encuadraron como parte de un s&#237;ndrome confusional de origen multifactorial&#46; Ante la buena evoluci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica se procedi&#243; al alta domiciliaria previa reintroducci&#243;n de voriconazol&#46; Tras 22 d&#237;as de tratamiento intravenoso desaparecieron las lesiones nodulares y ampollosas&#44; quedando en su lugar lesiones purp&#250;ricas residuales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>C y D&#41;&#44; y se produjo una cavitaci&#243;n completa del n&#243;dulo pulmonar en la radiograf&#237;a de control&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; apiospermum</span> es un hongo ubicuo de distribuci&#243;n global&#44; aislado en suelos rurales&#44; aguas contaminadas y esti&#233;rcol de aves y ganado&#44; que infecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en los cuales produce diseminaci&#243;n hemat&#243;gena con mayor frecuencia&#46; Las principales v&#237;as de transmisi&#243;n son la inoculaci&#243;n directa a trav&#233;s de la piel y la inhalaci&#243;n de esporas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La piel&#44; el pulm&#243;n y el sistema nervioso central conforman los principales &#243;rganos diana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las presentaciones cut&#225;neas m&#225;s descritas son la p&#250;rpura bullo-necr&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>y la forma esporotricoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; entremezcladas en el caso presentado&#46; Un alto &#237;ndice de sospecha&#44; un diagn&#243;stico precoz y la r&#225;pida instauraci&#243;n del tratamiento resultan claves para mejorar un pron&#243;stico de por s&#237; mermado&#46; Si bien la histolog&#237;a no identifica el pat&#243;geno se complementa con un cultivo positivo &#40;colonias blanquecinas que evolucionan a gris&#225;ceas y marron&#225;ceas &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#93;&#41; para establecer el diagn&#243;stico&#44; y las pruebas de extensi&#243;n determinan la existencia de infecci&#243;n f&#250;ngica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por todos estos motivos&#44; la afectaci&#243;n cut&#225;nea resulta fundamental en la identificaci&#243;n del cuadro y la mencionada necesidad de acelerar los procedimientos terap&#233;uticos&#46; El voriconazol en monoterapia se postula como el antif&#250;ngico de elecci&#243;n en funci&#243;n de las resistencias detectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; sin evidencia en cuanto a posolog&#237;a y duraci&#243;n de tratamiento&#46; A pesar de los esfuerzos&#44; la mortalidad sigue siendo elevada &#40;40-100&#37; seg&#250;n las series&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de infecci&#243;n oportunista por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; apiospermum</span> por tratarse de un pat&#243;geno poco conocido y con una presentaci&#243;n cl&#237;nica peculiar&#44; del que no se han descrito casos publicados en Espa&#241;a&#46; El abordaje multidisciplinar se antoja fundamental debido a la mala situaci&#243;n basal de los pacientes afectos&#44; al manejo de f&#225;rmacos de elevada toxicidad y las eventuales complicaciones sist&#233;micas derivadas de lo previo&#46; En este sentido&#44; el papel del dermat&#243;logo en el diagn&#243;stico precoz puede resultar fundamental para el pron&#243;stico vital&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Carta científico-clínica
Púrpura bullonecrótica de distribución esporotricoide por Scedosporium apiospermum
Bullous Necrotic Purpura Caused by Scedosporium apiospermum Presenting With a Sporotrichoid Pattern
J. Company-Quirogaa,
Autor para correspondencia
j.companyquiroga@gmail.com

Autor para correspondencia.
, C. Martínez-Morána, A. Morenob, J. Borbujoa
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
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a urgencias de nuestro centro por presentar desde hac&#237;a 6 semanas lesiones cut&#225;neas pruriginosas que comenzaron en el dorso de la mano izquierda con extensi&#243;n progresiva proximal&#46; Refer&#237;a empeoramiento a pesar de tratamiento antif&#250;ngico t&#243;pico y varios antibi&#243;ticos orales instaurados por su m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; adem&#225;s de curas locales&#46; Negaba fiebre y sintomatolog&#237;a sist&#233;mica rese&#241;able&#46; A la exploraci&#243;n se apreciaba en dorso de mano izquierda una placa eritematoviol&#225;cea bien delimitada&#44; discretamente infiltrada&#44; con m&#250;ltiples lesiones pustulosas y costrosas en superficie&#46; Se extend&#237;a por el dorso de antebrazo en una distribuci&#243;n esporotricoide&#44; donde alternaban lesiones ulceradas con n&#243;dulos viol&#225;ceos fluctuantes&#44; que drenaban material purulento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>A y B&#41;&#46; En la anal&#237;tica de urgencias destacaba una m&#237;nima elevaci&#243;n de PCR &#40;0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y leve neutrofilia &#40;8&#46;980&#41; sin leucocitosis&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax evidenci&#243; un n&#243;dulo cavitado en campo medio del pulm&#243;n izquierdo&#46; Al revisar las pruebas realizadas en atenci&#243;n primaria hallamos un cultivo de hongos en el cual se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium apiospermum complex</span>&#44; con una CMI para voriconazol de 1&#46; Con el diagn&#243;stico de infecci&#243;n f&#250;ngica linfocut&#225;nea de distribuci&#243;n esporotricoide&#44; se ingres&#243; al paciente ante la posibilidad de infecci&#243;n diseminada en un paciente inmunodeprimido&#44; y se inici&#243; tratamiento con voriconazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo el primer d&#237;a y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en d&#237;as sucesivos&#46; El estudio histol&#243;gico revel&#243; un trayecto sinusal relleno por material hiperquerat&#243;sico&#44; con una p&#250;stula en superficie&#46; Con la tinci&#243;n de PAS se evidenciaron estructuras mic&#243;ticas en forma de esporas e hifas ramificadas&#44; con &#225;ngulos marcados de 45&#176; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El cultivo de tejido confirm&#243; el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium apiospermum &#40;S&#46; apiospermum&#41;</span>&#44; y result&#243; negativo para bacterias y micobacterias&#46; El antifungigrama confirm&#243; la sensibilidad a voriconazol&#46; La PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenkii</span> y micobacterias fue negativa&#46; El cuadro cut&#225;neo evolucion&#243; favorablemente&#44; objetiv&#225;ndose lesiones costrosas que sustituyeron a las p&#250;stulas en dorso de mano&#44; y lesiones ulceradas en lugar de los n&#243;dulos del antebrazo&#46; En la TC de t&#243;rax se confirm&#243; la presencia del n&#243;dulo cavitado en LSI y otros de menor tama&#241;o&#44; de probable etiolog&#237;a f&#250;ngica &#40;se desestim&#243; su filiaci&#243;n en consenso con la familia dada la situaci&#243;n basal&#41;&#46; Se descart&#243; no obstante la posibilidad de endocarditis con embolismos s&#233;pticos mediante ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#46; Durante el ingreso destac&#243; una hiponatremia grave secundaria al voriconazol&#44; que resolvi&#243; paulatinamente con soporte hidroelectrol&#237;tico y la suspensi&#243;n transitoria del mismo&#46; La aparici&#243;n de episodios autolimitados de alucinaciones visuales motiv&#243; la realizaci&#243;n de una TC craneal&#44; que descart&#243; afectaci&#243;n parenquimatosa f&#250;ngica&#44; por lo que se encuadraron como parte de un s&#237;ndrome confusional de origen multifactorial&#46; Ante la buena evoluci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica se procedi&#243; al alta domiciliaria previa reintroducci&#243;n de voriconazol&#46; Tras 22 d&#237;as de tratamiento intravenoso desaparecieron las lesiones nodulares y ampollosas&#44; quedando en su lugar lesiones purp&#250;ricas residuales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>C y D&#41;&#44; y se produjo una cavitaci&#243;n completa del n&#243;dulo pulmonar en la radiograf&#237;a de control&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; apiospermum</span> es un hongo ubicuo de distribuci&#243;n global&#44; aislado en suelos rurales&#44; aguas contaminadas y esti&#233;rcol de aves y ganado&#44; que infecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en los cuales produce diseminaci&#243;n hemat&#243;gena con mayor frecuencia&#46; Las principales v&#237;as de transmisi&#243;n son la inoculaci&#243;n directa a trav&#233;s de la piel y la inhalaci&#243;n de esporas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La piel&#44; el pulm&#243;n y el sistema nervioso central conforman los principales &#243;rganos diana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las presentaciones cut&#225;neas m&#225;s descritas son la p&#250;rpura bullo-necr&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>y la forma esporotricoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; entremezcladas en el caso presentado&#46; Un alto &#237;ndice de sospecha&#44; un diagn&#243;stico precoz y la r&#225;pida instauraci&#243;n del tratamiento resultan claves para mejorar un pron&#243;stico de por s&#237; mermado&#46; Si bien la histolog&#237;a no identifica el pat&#243;geno se complementa con un cultivo positivo &#40;colonias blanquecinas que evolucionan a gris&#225;ceas y marron&#225;ceas &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#93;&#41; para establecer el diagn&#243;stico&#44; y las pruebas de extensi&#243;n determinan la existencia de infecci&#243;n f&#250;ngica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por todos estos motivos&#44; la afectaci&#243;n cut&#225;nea resulta fundamental en la identificaci&#243;n del cuadro y la mencionada necesidad de acelerar los procedimientos terap&#233;uticos&#46; El voriconazol en monoterapia se postula como el antif&#250;ngico de elecci&#243;n en funci&#243;n de las resistencias detectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; sin evidencia en cuanto a posolog&#237;a y duraci&#243;n de tratamiento&#46; A pesar de los esfuerzos&#44; la mortalidad sigue siendo elevada &#40;40-100&#37; seg&#250;n las series&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de infecci&#243;n oportunista por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; apiospermum</span> por tratarse de un pat&#243;geno poco conocido y con una presentaci&#243;n cl&#237;nica peculiar&#44; del que no se han descrito casos publicados en Espa&#241;a&#46; El abordaje multidisciplinar se antoja fundamental debido a la mala situaci&#243;n basal de los pacientes afectos&#44; al manejo de f&#225;rmacos de elevada toxicidad y las eventuales complicaciones sist&#233;micas derivadas de lo previo&#46; En este sentido&#44; el papel del dermat&#243;logo en el diagn&#243;stico precoz puede resultar fundamental para el pron&#243;stico vital&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 65 27 92
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