e-CASO CLÍNICO
Manifestaciones mucocutáneas de la infección por Histoplasma capsulatum en pacientes inmunosuprimidos
Mucocutaneous Manifestations of Infection by Histoplasma capsulatum in HIV-Negative Immunosuppressed Patients
L.V. Gómez-Santanaa,
, A.C. Torrea, B.A. Hernándeza, V.I. Volonterib, B. Laurac, R Luis-Galimbertia
Autor para correspondencia
a Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
c Servicio de Infectología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
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Se comunican 3 casos de pacientes inmunosuprimidos no VIH, con infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum</span>, en quienes el diagnóstico a partir de las lesiones cutáneas resultó fundamental para el inicio precoz del tratamiento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 54 años consultó por fiebre, astenia, disnea de medianos esfuerzos y lesiones mucocutáneas de 3 meses de evolución. En la exploración presentaba una placa eritematosa, de consistencia dura-elástica y límites difusos, que comprometía el dorso nasal y la región malar izquierda, sobre la cual asentaba una úlcera redondeada con fondo fibrinoso, dolorosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el paladar blando presentaba una úlcera bien delimitada con fondo granulomatoso, de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El laboratorio evidenció hemoglobina 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos 5.540/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y recuento bajo de linfocitos TCD4 (78 cél./μl); plaquetas 234.900 /mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, hepatograma y función renal normal, prueba de tuberculina negativa, pruebas serológicas para VIH, hepatitis C y B, y VDRL negativas. El proteinograma electroforético resultó normal y los anticuerpos IgM para virus de Epstein-Barr, herpes 6, citomegalovirus y parvovirus B19, y virus HTLV 1 fueron negativos. En la tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis se objetivaron infiltrados micronodulillares pulmonares bilaterales, adenopatías mediastinales e hiperplasia de ambas glándulas suprarrenales. El examen microscópico directo de las lesiones con tinción de Giemsa constató levaduras intracitoplasmáticas con tinción de predominio polar. La histopatología reveló histiocitos y células gigantes multinucleadas de tipo Langhans en la dermis, con levaduras intrahistiocitarias. Los cultivos de piel resultaron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum</span>. Realizó tratamiento con anfotericina liposomal (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) durante 10 días. Continuó tratamiento ambulatorio con itraconazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante un año, con resolución del cuadro clínico. Se descartó infección por VIH con pruebas seriadas. Se efectuaron estudios de autoanticuerpos y hemogramas seriados que no evidenciaron enfermedades inmunológicas o hematológicas. Sobre esta base, se llegó al diagnóstico de linfopenia idiopática.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 57 años, trasplantado cardíaco por miocardiopatía dilatada, en tratamiento con micofenolato mofetilo 2 g/día y meprednisona 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día; consultó por fiebre, pérdida de peso y tos de 15 días de evolución. 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El estudio histopatológico y los cultivos fueron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum.</span> Recibió tratamiento con itraconazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante un año, con controles clínicos bimensuales y resolución del cuadro clínico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 3</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 75 años, trasplantado hepático por colangitis esclerosante primaria, en tratamiento con metilprednisona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, tacrolimús 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 h y ácido micofenólico 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 h. Consultó por fiebre y deterioro sensorial. Presentaba múltiples pápulas purpúricas, redondeadas, de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con umbilicación central, localizadas en rostro, abdomen y miembros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La TC de tórax mostró infiltrados micronodulillares bilaterales. La TC de cerebro y el estudio de líquido cefalorraquídeo fueron normales. Las pruebas serológicas para VIH, hepatitis B y C fueron negativas. El extendido directo con tinción de Giemsa, el cultivo y el estudio histopatológico de piel revelaron la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Se inició anfotericina liposomal (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día); sin embargo, 4 días después presentó disfunción orgánica múltiple y falleció.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Comentarios</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. Capsulatum</span>, que presenta 2 variedades patógenas en el hombre <span class="elsevierStyleItalic">var. duboisii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">var. Capsulatum</span>, presentes en África y América, respectivamente, constituye la micosis profunda más prevalente en países endémicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En Estados Unidos y América Latina se han comunicado diversos casos donde se destaca la presencia de las formas diseminadas en pacientes inmunosuprimidos, de los cuales el 70 al 90% presentan infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Algunos casos han sido comunicados en países de África, Asia y Europa, con lo cual la histoplasmosis se considera una infección de distribución mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposición primaria a <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum</span> se presenta en la mayor parte de los pacientes de forma asintomática o con síntomas inespecíficos y sigue un curso autorresolutivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2-7</span></a>. Las formas diseminadas ocurren en pacientes con alteración de la inmunidad mediada por células, tales como pacientes con VIH con recuento de CD4 menor a 100 cél./μl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, enfermedades oncohematológicas, trasplantados de órganos sólidos o de células hematopoyéticas, en tratamiento con inmunosupresores o antagonistas del factor de necrosis tumoral, y deficiencias congénitas de células T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. Dos de nuestros pacientes recibían inmunosupresores por trasplante de órgano sólido y al primer paciente se le realizó el diagnóstico de linfopenia idiopática de linfocitos T CD4, al descartarse otros cuadros tanto infecciosos como neoplásicos causales de esta inmunodeficiencia.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas de la enfermedad diseminada incluyen síntomas constitucionales, organomegalias, adenopatías generalizadas, afección pulmonar y/o hepática, compromiso de la médula ósea y la glándula suprarrenal. Del 5 al 10% de los pacientes tienen compromiso del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,3,8</span></a>. En Latinoamérica el compromiso cutáneo se presenta en el 38 al 85% de los pacientes con sida, frecuencia mayor que la observada en el resto del mundo la cual corresponde a 10-25% de los casos. Se considera que esto se debe a las diferentes especies filogenéticas de <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum</span> (clase 5 y 6), que existen en esta región<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,9</span></a>. Las lesiones cutáneas pueden ser primarias y desarrollarse a través de la inoculación directa del hongo en la piel (muy infrecuente) o secundarias a su diseminación hematógena. Se caracterizan por su marcado polimorfismo y pueden presentarse como pápulas, placas, pústulas, nódulos, erosiones, lesiones moluscoides o acneiformes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,3,10</span></a>. A nivel de las mucosas, se presenta con úlceras de aspecto granulomatoso, localizadas en la lengua, el paladar, la mucosa bucal y gingival, y con menor frecuencia en laringe y el glande<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,9,10</span></a>. En el primer paciente se observaron lesiones ulceradas de aspecto granulomatoso y en los otros 2 casos se observaron lesiones nodulares y moluscoides múltiples y diseminadas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico puede realizarse por microscopia directa utilizando tinciones de Giemsa o metenamina de plata, detección de antígenos en suero y serologías para la búsqueda de anticuerpos específicos por técnica de ELISA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El aislamiento del hongo por medio del cultivo de tejido afectado es el gold standard para el diagnóstico; sin embargo, requiere el uso de instalaciones y prácticas correspondientes a los microorganismos con nivel de bioseguridad 3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. La histopatología revela la presencia de células gigantes multinucleadas y granulomas con o sin necrosis de caseificación, y la presencia de levaduras en el interior de los macrófagos, los cuales son evidentes con tinción de ácido peryódico de Schiff (PAS), metenamina de plata o Gomori-Grocott. La prueba epicutánea de histoplasmina se utiliza para estudios epidemiológicos pero no es útil para el diagnóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. Otro método diagnóstico incluye la detección de ADN por técnicas de PCR, que presentan una sensibilidad y especificidad diagnóstica cercanas al 90%, y son de utilidad en pacientes con inmunosupresión grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,12</span></a>. En nuestros 3 casos se obtuvo el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum</span> en los cultivos de piel.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anfotericina B liposomal es el fármaco de elección en el inicio del tratamiento en casos con compromiso sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En el tratamiento por vía oral se utilizan los compuestos azólicos. Actualmente, el itraconazol es de elección, se administra en dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante al menos un año y se debe realizar medición periódica de la concentración sanguínea hasta alcanzar valores entre 1 a 2 μg/ml, para reducir el riesgo de recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11,14</span></a>. Otros triazólicos de reciente desarrollo, como el voriconazol y el isavuconazol, han demostrado acción in vitro contra el <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum</span>, similar al itraconazol. Sin embargo, su uso se ha reservado a un pequeño número de pacientes con histoplasmosis diseminada que no toleran otra terapéutica, ya que las interacciones medicamentosas con otros fármacos de uso crónico son frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13,15</span></a> y requieren más estudios que demuestren sus ventajas sobre los otros fármacos utilizados en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histoplasmosis es una micosis sistémica que debe ser tenida en cuenta como diagnóstico diferencial en pacientes con lesiones cutáneas indicativas, incluso en países no endémicos teniendo en cuenta el alto flujo de inmigrantes. Es necesario realizar una adecuada historia clínica en donde queden registrados los desplazamientos recientes y las actividades realizadas, principalmente en aquellos pacientes inmunosuprimidos, para realizar un diagnóstico e instaurar un tratamiento oportuno y adecuado.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1022557" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec980672" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1022558" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec980673" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 3" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Comentarios" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec980672" "palabras" => array:4 [ 0 => "Histoplasmosis diseminada" 1 => "Histoplasmosis cutánea" 2 => "Inmunosupresión" 3 => "Itraconazol" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec980673" "palabras" => array:4 [ 0 => "Disseminated histoplasmosis" 1 => "Cutaneous histoplasmosis" 2 => "Immunosuppression" 3 => "Itraconazole" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La histoplasmosis es una micosis sistémica causada por el hongo dimorfo <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum (H. capsulatum).</span> Este entra en el organismo a través del tracto respiratorio en forma de microconidias, que a nivel pulmonar se transforman en elementos levaduriformes intracelulares, y luego se diseminan por vía hematógena. La primoinfección suele ser asintomática y autorresolutiva. Algunos pacientes desarrollan una enfermedad grave con compromiso respiratorio agudo o crónico. Los pacientes inmunosuprimidos, principalmente aquellos con alteración de la inmunidad celular, pueden presentar una enfermedad diseminada con compromiso mucocutáneo proteiforme, con pápulas, nódulos, gomas o úlceras de fondo granulomatoso. Se comunican 3 casos clínicos de pacientes inmunosuprimidos no VIH, con infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum</span>, en quienes el diagnóstico a partir de las lesiones cutáneas resultó fundamental para el inicio precoz del tratamiento.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histoplasmosis is a systemic mycosis caused by the dimorphous fungus <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum (H. capsulatum)</span>. The fungus enters the body through the respiratory tract in the form of microconidia, which are transformed into intracellular yeast-like structures in the lungs before disseminating hematogenously. Primary infection is usually asymptomatic and self-resolving. Some patients develop severe disease with acute or chronic respiratory involvement. Immunosuppressed patients, mainly those with altered cellular immunity, may have disseminated disease with variable mucocutaneous involvement characterized by papules, nodules, gummas, or ulcers with a granulomatous base. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 55 | 10 | 65 |
| 2024 Octubre | 526 | 71 | 597 |
| 2024 Septiembre | 482 | 66 | 548 |
| 2024 Agosto | 381 | 72 | 453 |
| 2024 Julio | 468 | 84 | 552 |
| 2024 Junio | 455 | 72 | 527 |
| 2024 Mayo | 537 | 85 | 622 |
| 2024 Abril | 375 | 89 | 464 |
| 2024 Marzo | 378 | 39 | 417 |
| 2024 Febrero | 378 | 53 | 431 |
| 2024 Enero | 426 | 47 | 473 |
| 2023 Diciembre | 387 | 44 | 431 |
| 2023 Noviembre | 552 | 43 | 595 |
| 2023 Octubre | 644 | 47 | 691 |
| 2023 Septiembre | 605 | 68 | 673 |
| 2023 Agosto | 530 | 52 | 582 |
| 2023 Julio | 564 | 43 | 607 |
| 2023 Junio | 573 | 50 | 623 |
| 2023 Mayo | 646 | 55 | 701 |
| 2023 Abril | 462 | 42 | 504 |
| 2023 Marzo | 405 | 45 | 450 |
| 2023 Febrero | 408 | 61 | 469 |
| 2023 Enero | 239 | 41 | 280 |
| 2022 Diciembre | 222 | 36 | 258 |
| 2022 Noviembre | 358 | 62 | 420 |
| 2022 Octubre | 338 | 61 | 399 |
| 2022 Septiembre | 338 | 86 | 424 |
| 2022 Agosto | 314 | 87 | 401 |
| 2022 Julio | 245 | 67 | 312 |
| 2022 Junio | 285 | 49 | 334 |
| 2022 Mayo | 383 | 65 | 448 |
| 2022 Abril | 300 | 53 | 353 |
| 2022 Marzo | 310 | 52 | 362 |
| 2022 Febrero | 287 | 73 | 360 |
| 2022 Enero | 282 | 65 | 347 |
| 2021 Diciembre | 184 | 64 | 248 |
| 2021 Noviembre | 282 | 69 | 351 |
| 2021 Octubre | 223 | 101 | 324 |
| 2021 Septiembre | 236 | 62 | 298 |
| 2021 Agosto | 236 | 78 | 314 |
| 2021 Julio | 211 | 49 | 260 |
| 2021 Junio | 229 | 56 | 285 |
| 2021 Mayo | 244 | 74 | 318 |
| 2021 Abril | 546 | 145 | 691 |
| 2021 Marzo | 334 | 61 | 395 |
| 2021 Febrero | 266 | 46 | 312 |
| 2021 Enero | 171 | 41 | 212 |
| 2020 Diciembre | 192 | 44 | 236 |
| 2020 Noviembre | 230 | 54 | 284 |
| 2020 Octubre | 206 | 50 | 256 |
| 2020 Septiembre | 191 | 49 | 240 |
| 2020 Agosto | 180 | 37 | 217 |
| 2020 Julio | 168 | 23 | 191 |
| 2020 Junio | 196 | 26 | 222 |
| 2020 Mayo | 190 | 58 | 248 |
| 2020 Abril | 121 | 26 | 147 |
| 2020 Marzo | 119 | 30 | 149 |
| 2020 Febrero | 6 | 6 | 12 |
| 2019 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Junio | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Mayo | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Febrero | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Enero | 3 | 4 | 7 |
| 2018 Diciembre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Noviembre | 5 | 4 | 9 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Agosto | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Julio | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Junio | 4 | 3 | 7 |
| 2018 Mayo | 15 | 18 | 33 |
| 2018 Abril | 0 | 2 | 2 |
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