Carta científico-clínica
Foliculitis decalvante por sobreinfección bacteriana secundaria a erlotinib
Folliculitis Decalvans Caused by Bacterial Superinfection Secondary to Erlotinib
A. Sahuquillo-Torralba
, B. Escutia-Muñoz, M. Rodríguez-Serna, R. Botella-Estrada
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitari i Politécnic La Fe, Valencia, España
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La diferente localización y distribución de las lesiones, junto a un inicio temporal típicamente posterior al del <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> papulopustuloso, permiten su distinción clínica. Es fundamental el correcto diagnóstico, ya que el tratamiento es diferente si queremos evitar graves comorbilidades a nuestros pacientes oncológicos, incluyendo el riesgo potencial de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 66 años diagnosticada de adenocarcinoma de pulmón metastásico, en tratamiento con erlotinib a una dosis inicial de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, a las 2 semanas del inicio del tratamiento, presentó un <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> papulopustuloso grado 1, con evolución durante las siguientes 3 semanas a un grado 2. La respuesta al tratamiento corticoideo tópico junto a doxiciclina fue escasa. Se decidió por ello una reducción en la dosis de erlotinib a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, con buen control de las lesiones papulopustulosas. Seis meses después la paciente fue remitida a consultas externas de dermatología, para valoración de lesiones costrosas en el cuero cabelludo de 3 meses de evolución. A la exploración física se apreciaba un empastamiento generalizado de todo el cuero cabelludo sobre una base pustulosa confluente y maloliente. Con el diagnóstico de sobreinfección bacteriana asociada al empleo de erlotinib procedimos a tomar muestra del exudado para cultivo e iniciamos doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas. En el cultivo se aisló un <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a meticilina, realizándose un ajuste del tratamiento según el antibiograma. Sin embargo, el cuadro evolucionó en días a una pérdida rápida del cabello en mechones, dejando placas alopécicas desepitelizadas de aspecto cicatricial por todo el cuero cabelludo, alternado con zonas pustulosas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Realizamos el diagnóstico de foliculitis decalvante por sobreinfección bacteriana asociada a erlotinib. Una semana después la paciente falleció por un cuadro de tromboembolismo pulmonar agudo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobreinfección bacteriana del <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> papulopustular secundario al empleo de inhibidores del EGFR no es una complicación infrecuente. Según un estudio realizado en 2010 sobre una serie de 221 pacientes, un 29% de los pacientes tratados con dichos antineoplásicos desarrollan esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En cuanto a la fisiopatogenia se sabe que la inhibición del EGFR en los queratinocitos conlleva a un adelgazamiento epidérmico. Además se ha comprobado <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que produce una disminución en la producción queratinocítica de beta-defensinas y péptidos antimicrobianos, así como una inhibición en la activación y proliferación de linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Branden et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> definieron correctamente esta entidad en un estudio publicado en 2016, el cual incluía a 157 pacientes tratados con inhibidores del EGFR que habían desarrollado lesiones papulopustulosas clásicas o infecciones por sobreinfección bacteriana. Los autores concluyen que hasta un 23% de pacientes tratados con estos inhibidores desarrollan cuadros de sobreinfección bacteriana, sobre todo en forma de foliculitis por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>. En la mayoría de los casos la sobreinfección bacteriana es diferenciable del <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> papulopustuloso en función de 2 criterios: distribución de las lesiones e inicio temporal de las mismas, tras el inicio del tratamiento oncológico. La sobreinfección bacteriana cursa con lesiones de foliculitis de predominio en abdomen, glúteos, brazos y piernas. Por el contrario, el rash papulopustuloso clásico es de predominio cefálico, en la parte alta de la espalda y el tórax, con mayor intensidad en zonas seborreicas centrofaciales y esternales. En cuanto al criterio temporal tras el inicio del tratamiento el <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> papulopustuloso tiene una media de latencia de 1,5 semanas, frente a las más de 28 semanas de media en el caso de la sobreinfección bacteriana. Por ello, los autores afirman que debemos sospechar una sobreinfección bacteriana, independientemente de la localización de las lesiones, siempre que estas se inicien a partir de las 12 semanas del inicio del tratamiento antineoplásico, aunque ambas pueden presentar prurito o dolor, siendo la presencia de este último mucho más frecuente en los casos de sobreinfección bacteriana.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la sobreinfección bacteriana requiere el uso de antibióticos sistémicos empíricos tomando previamente muestras para cultivo, con posterior ajuste según el antibiograma. Puesto que <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> es el germen implicado generalmente, el tratamiento empírico recomendado es la clindamicina o el trimetropin sulfametoxazol, cubriendo así un posible SAMR comunitario. Se debe descartar mediante la anamnesis la presencia de afectación sistémica, realizándose cuando existan sospechas fundadas de esta última un estudio con analítica, hemocultivo e incluso ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico intravenoso. Sin embargo, la mayoría de los casos son susceptibles de tratamiento oral domiciliario con control estrecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, presentamos el caso de una sobreinfección bacteriana asociada al empleo de erlotinib en forma de foliculitis decalvante, una complicación poco descrita en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. Conocer esta entidad permite el manejo precoz necesario para evitar complicaciones locales o sistémicas graves, diferenciándola correctamente del clásico <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> papulopustuloso.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1200 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 305838 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas alopécicas desepitelizadas de aspecto cicatricial por todo el cuero cabelludo, alternando con zonas de maceradas y purulentas.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Staphylococcus aureus bacteremia secondary to severe erlotinib skin toxicity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "T. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2024 Octubre | 112 | 53 | 165 |
| 2024 Septiembre | 117 | 38 | 155 |
| 2024 Agosto | 131 | 61 | 192 |
| 2024 Julio | 134 | 28 | 162 |
| 2024 Junio | 106 | 33 | 139 |
| 2024 Mayo | 100 | 30 | 130 |
| 2024 Abril | 128 | 22 | 150 |
| 2024 Marzo | 91 | 41 | 132 |
| 2024 Febrero | 90 | 30 | 120 |
| 2024 Enero | 92 | 30 | 122 |
| 2023 Diciembre | 82 | 19 | 101 |
| 2023 Noviembre | 89 | 45 | 134 |
| 2023 Octubre | 76 | 28 | 104 |
| 2023 Septiembre | 79 | 24 | 103 |
| 2023 Agosto | 68 | 21 | 89 |
| 2023 Julio | 80 | 28 | 108 |
| 2023 Junio | 74 | 24 | 98 |
| 2023 Mayo | 120 | 23 | 143 |
| 2023 Abril | 78 | 16 | 94 |
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| 2023 Febrero | 87 | 28 | 115 |
| 2023 Enero | 74 | 20 | 94 |
| 2022 Diciembre | 95 | 26 | 121 |
| 2022 Noviembre | 121 | 42 | 163 |
| 2022 Octubre | 164 | 37 | 201 |
| 2022 Septiembre | 120 | 41 | 161 |
| 2022 Agosto | 164 | 46 | 210 |
| 2022 Julio | 134 | 44 | 178 |
| 2022 Junio | 117 | 23 | 140 |
| 2022 Mayo | 172 | 37 | 209 |
| 2022 Abril | 141 | 34 | 175 |
| 2022 Marzo | 129 | 40 | 169 |
| 2022 Febrero | 139 | 32 | 171 |
| 2022 Enero | 154 | 33 | 187 |
| 2021 Diciembre | 106 | 37 | 143 |
| 2021 Noviembre | 109 | 42 | 151 |
| 2021 Octubre | 114 | 57 | 171 |
| 2021 Septiembre | 95 | 32 | 127 |
| 2021 Agosto | 110 | 35 | 145 |
| 2021 Julio | 118 | 43 | 161 |
| 2021 Junio | 105 | 27 | 132 |
| 2021 Mayo | 89 | 42 | 131 |
| 2021 Abril | 281 | 71 | 352 |
| 2021 Marzo | 135 | 48 | 183 |
| 2021 Febrero | 115 | 26 | 141 |
| 2021 Enero | 82 | 37 | 119 |
| 2020 Diciembre | 81 | 24 | 105 |
| 2020 Noviembre | 86 | 35 | 121 |
| 2020 Octubre | 97 | 37 | 134 |
| 2020 Septiembre | 75 | 32 | 107 |
| 2020 Agosto | 72 | 29 | 101 |
| 2020 Julio | 79 | 25 | 104 |
| 2020 Junio | 68 | 40 | 108 |
| 2020 Mayo | 49 | 24 | 73 |
| 2020 Abril | 42 | 26 | 68 |
| 2020 Marzo | 42 | 25 | 67 |
| 2020 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Abril | 6 | 8 | 14 |
| 2019 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Diciembre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Junio | 7 | 1 | 8 |
| 2018 Mayo | 23 | 18 | 41 |
| 2018 Enero | 0 | 3 | 3 |
| 2017 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Agosto | 0 | 6 | 6 |
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