e-Casos clínicos
La resonancia magnética muscular y el tratamiento agresivo precoz, claves en la dermatomiositis juvenil
Juvenile Dermatomyositis: Key Roles of Muscle Magnetic Resonance Imaging and Early Aggressive Treatment
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A, Patient #1. Whole-body muscle MRI. Increased intensity in STIR (short tau inversion recovery) sequence of buttock region and vastus lateralis, consistent with muscle edema, a sign of muscle inflammation. Integration of this finding confirmed the diagnosis of juvenile dermatomyositis. B, Patient #4. MRI of shoulder muscle. Increased signal from right deltoids and fascia in association with a small quantity of liquid in the subacromial bursa. C, patient #5. Whole-body muscle MRI after initiation of treatment. Note the hypointense calcinosis cutis plaque in the right low lumbar region (*).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "O. Corral-Magaña, A.F. Bauzá-Alonso, M.M. Escudero-Góngora, L. Lacruz, A. Martín-Santiago" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Corral-Magaña" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A.F." "apellidos" => "Bauzá-Alonso" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M.M." 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A) <span class="elsevierStyleItalic">Nevus</span> en tronco posterior con un área hiperpigmentada. B) Signo de la isla: se observa una zona con un patrón con glóbulos de color marrón claro de morfología y distribución homogénea, que es diferente del resto de la lesión que presenta un patrón reticular. C) En la zona que corresponde al área de patrón globular se observa a nivel de la unión dermoepidérmica la presencia de un patrón globular formado por nidos densos (flechas), sin células atípicas. D) En la zona que corresponde al patrón reticular se observa un patrón en malla, sin células atípicas.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Elosua-González, R. Gamo-Villegas, U. Floristán-Muruzábal, F. Pinedo-Moraleda, J.L. López-Estebaranz" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Elosua-González" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Gamo-Villegas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "U." 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A pesar de ello, representa el 85% de los casos de miopatía inflamatoria idiopática en la edad pediátrica, encontrándose en algunas series incidencias de 2-4/1.000.000 de niños-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Clínicamente se caracteriza por la presencia de debilidad muscular y afectación cutánea característica, que suele ser el síntoma de presentación de la enfermedad, pudiendo afectar en algunos casos a otros órganos como el tracto gastrointestinal, el corazón, el pulmón, el riñón y los ojos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En fases tardías de la enfermedad pueden aparecer otras complicaciones como la lipoatrofia o la calcinosis cutánea, cuya prevalencia ha ido disminuyendo con el tratamiento intensivo precoz. El diagnóstico se realiza clásicamente con los criterios de Bohan y Peter (1975), aunque en los últimos años la resonancia magnética muscular (RMM) ha ido desplazando el uso de la biopsia muscular como método diagnóstico, pues se trata de una técnica no invasiva, con buena sensibilidad y que no presenta los falsos negativos de la biopsia muscular, ocasionados por la afectación parcheada de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Por todo ello, algunos grupos han propuesto su inclusión en los criterios diagnósticos y de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objetivos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una revisión retrospectiva de los pacientes diagnosticados de DMJ en nuestro centro entre enero de 1999 y diciembre de 2015. Nuestros objetivos fueron valorar la presencia de complicaciones y la evolución de los pacientes con el uso de tratamiento intensivo precoz y evaluar la utilidad de la RMM en el diagnóstico de la afectación muscular, en sustitución de la biopsia muscular.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron un total de 5 pacientes, con una edad media al diagnóstico de 10,4 años (8-12 años) y una ratio varón/mujer (V/M) de 4/1. El tiempo hasta el diagnóstico fue entre 2 meses y 3 años. En todos los casos las manifestaciones cutáneas precedieron entre 2 semanas y 3 años a la afectación muscular. En los 2 pacientes en los que la afectación cutánea fue el motivo de consulta, el diagnóstico se estableció más precozmente, encontrándose en la exploración del primero pápulas de Gottron y rash malar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, paciente 2), y en el segundo pápulas de Gottron, eritema heliotropo y placas de aspecto psoriasiforme en el cuero cabelludo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, paciente 4). En los 3 pacientes restantes el síntoma de consulta fue la debilidad muscular. Todos los pacientes presentaron afectación cutánea, siendo los hallazgos más frecuentes las pápulas/signo de Gottron en 5/5, el eritema heliotropo en 4/5 pacientes, el rash malar en 4/5 y las telangiectasias periungueales en 3/5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 5 casos presentaron debilidad muscular proximal, con elevación de una o más de las enzimas musculares (GOT, GPT, CK y aldolasa) y RMM en las extremidades superiores e inferiores con signos de miositis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el electromiograma realizado en 4 pacientes se observó patrón miogénico en el bíceps y/o el cuádriceps. Dos pacientes mostraron ANA positivos a títulos bajos (1/160). En ningún caso se realizó biopsia muscular y en todos se realizó biopsia cutánea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento inicial 3 pacientes recibieron corticoides sistémicos orales a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día o endovenosos en 2 pulsos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, asociado a metotrexato oral 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales e hidroxicloroquina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Un paciente recibió tratamiento con prednisona oral 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día asociada a ciclosporina y 6 bolus de inmunoglobulinas endovenosas (IGEV), mientras otro con afectación muscular leve fue tratado con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metotrexato oral y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidroxicloroquina asociado con corticoides y tacrolimus tópicos sin corticoides sistémicos. Cuatro pacientes han recidivado a lo largo del periodo de seguimiento, recibiendo diferentes pautas terapéuticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Actualmente 4 pacientes se encuentran asintomáticos, 2 de ellos sin tratamiento, uno con metotrexato subcutáneo 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana e hidroxicloroquina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y otro con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidroxicloroquina/día en monoterapia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Ningún caso ha presentado complicaciones graves ni afectación visceral, y solo uno ha desarrollado calcinosis cutánea en forma de placa única en la región lumbar a los 3 años del diagnóstico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan 5 pacientes afectos de DMJ con afectación cutánea y muscular sin afectación visceral. Observamos una mayor prevalencia de la enfermedad en niños que en niñas (4/1), a diferencia de otras series más largas con mayor proporción en niñas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2,7,8</span></a>. La edad media al diagnóstico fue de 10,4 años y el tiempo medio hasta el diagnóstico de 11,25 meses, hallazgos similares a los descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,7,8</span></a>, evidenciando que el retraso diagnóstico es frecuente en esta enfermedad.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de dermatomiositis se realizó en nuestros 5 pacientes por una clínica muscular y/o cutánea sugestiva, una elevación de una o varias enzimas musculares, un electromiograma con patrón miógeno y una RMM patológica, sin precisar la biopsia muscular en ningún caso. La presencia de edema, objetivado por la RMM en las secuencias T1 y STIR ha sido descrito como un hallazgo no patognomónico, pero específico para la valoración de las miopatías inflamatorias idiopáticas y la DMJ. Barsotti et al. definen el edema muscular como un signo sensible y específico del 92,3% y el 83,3% respectivamente para el diagnóstico de las miopatías inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, el grado de edema medido a través de la RMM se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,5,9</span></a>, siendo la región anatómica más rentable a estudiar la pelvis, seguida por los glúteos, el vasto medial y lateral del cuádriceps y por último los hombros, el tórax y el cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estas localizaciones pueden afectarse más precozmente pasando desapercibidas clínicamente. Por ello, varios autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,9</span></a> defienden el uso de la RMM de cuerpo entero como la prueba de imagen de elección. Así, la presencia de edema en estos y otros territorios objetivada mediante la RMM de cuerpo entero permite la detección precoz de áreas musculares afectadas, clínicamente asintomáticas, incluso en pacientes sin elevación de las enzimas musculares y/o con biopsia muscular negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más allá, la biopsia muscular puede presentar falsos negativos debido a la afectación parcheada del músculo, mientras que la RMM permite la valoración de todo el territorio muscular afecto, aumentando la sensibilidad y guiando, en caso necesario, a la biopsia muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,9</span></a>. Además, está técnica de imagen presenta una elevada sensibilidad para la detección de recidivas en pacientes bajo seguimiento clínico, mostrando signos de actividad en pacientes con enzimas musculares normales mediante determinación analítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, consideramos, como otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,3,9,10–12</span></a>, que el uso de la RMM es una técnica segura, sensible y no invasiva que puede sustituir en la mayoría de los pacientes a la biopsia muscular, estableciéndose como técnica de valor diagnóstico y de seguimiento. De hecho, se ha propuesto esta técnica de imagen como criterio diagnóstico adicional, y ha sido aceptada por diferentes grupos de trabajo para la valoración y seguimiento de miopatías inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4,9,12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destacamos la excelente evolución de 4 de 5 pacientes que se encuentran asintomáticos y sin secuelas tras un periodo de seguimiento de 4 a 12 años. El quinto paciente fue diagnosticado y tratado inicialmente en otro centro en Ecuador, siendo remitido a nuestro hospital tras 3 años de evolución con una pequeña placa de calcinosis, probablemente como consecuencia de un tratamiento poco intensivo inicial. La calcinosis se ha relacionado con la presencia de una actividad inflamatoria persistente, y muchos autores han confirmado que el tratamiento intensivo y precoz permitiría prevenir las complicaciones de la enfermedad en fases avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,8,13</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el pronóstico de la DMJ ha mejorado, sigue siendo una enfermedad que requiere un tratamiento intensivo precoz y un seguimiento a largo plazo, porque presenta un curso impredecible.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos presentado 5 pacientes afectos de DMJ con una excelente evolución en 4 de ellos, probablemente debido al tratamiento intensivo precoz, tal y como refieren la mayoría de autores en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,6,8,11,14</span></a>. La presencia de calcinosis en un paciente fue debida posiblemente al tratamiento poco intensivo y tardío.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, queremos destacar el papel del dermatólogo en el diagnóstico de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y el uso de la RMM como técnica complementaria segura, sensible y no invasiva para la detección y seguimiento de la afectación muscular.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Protección de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1066865" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres1066863" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1014603" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1066864" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1014602" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1014603" "palabras" => array:3 [ 0 => "Dermatomiositis juvenil" 1 => "Resonancia magnética muscular" 2 => "Tratamiento precoz" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1014602" "palabras" => array:3 [ 0 => "Juvenile dermatomyositis" 1 => "Muscle magnetic resonance" 2 => "Early treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La dermatomiositis juvenil es una conectivopatía sistémica infrecuente de aparición en la edad pediátrica. Clínicamente se caracteriza por la presencia de debilidad muscular proximal con afectación cutánea característica. El diagnóstico de la enfermedad se realiza mediante los criterios de Bohan y Peter, si bien recientemente numerosos autores están sustituyendo la realización de biopsia muscular por la resonancia magnética muscular (RMM) para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En fases crónicas de la enfermedad, y sin un tratamiento precoz intensivo, pueden aparecer complicaciones como la calcinosis cutánea o la lipoatrofia, por lo que el reconocimiento temprano de la enfermedad es clave en el manejo.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos una serie de 5 pacientes diagnosticados de dermatomiositis juvenil mediante RMM sin realizarse biopsia muscular y tratados de forma temprana. Resaltamos la utilidad de la RMM en el diagnóstico de la enfermedad muscular y la importancia de instaurar el tratamiento de forma precoz e intensiva para prevenir las complicaciones.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Juvenile dermatomyositis is a rare systemic connective tissue disease with onset during childhood. It presents clinically with proximal muscle weakness and characteristic skin involvement. Diagnosis is based on the Bohan and Peter criteria, though many authors are now substituting biopsy with muscle magnetic resonance imaging (MRI) for both diagnosis and follow-up. Without intensive early treatment, complications such as calcinosis cutis and lipodystrophy can develop in the chronic phases of the disease. Early recognition is therefore key to management. We present a series of 5 patients who were diagnosed with Juvenile dermatomyositis on muscle MRI without undergoing muscle biopsy and who received early treatment. We draw attention to the usefulness of muscle MRI for the diagnosis of muscle involvement and to the importance of early initiation of intensive treatment to prevent complications.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1849 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 213748 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RMM de nuestros pacientes. A. Paciente 1. RMM-CE. Aumento de intensidad en secuencia STIR en región glútea y vasto lateral, indicativo de edema muscular, signo de inflamación muscular, que en el contexto del paciente confirma la miopatía. B. Paciente 4. RMM-hombro. Aumento de intensidad de la señal de deltoides derecho y fascia muscular, asociada a mínima cantidad de líquido en bursa subacromial. C. Paciente 5. RMM-CE tras instauración de tratamiento. Nótese la placa de calcinosis cutis en la región lumbar baja derecha (*) visualizada como una placa hipointensa.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AC: anticuerpos; ANA: anticuerpos antinucleares; CC: calcinosis cutis, ED: edad al diagnóstico; EH: eritema heliotropo; EEII: extremidades inferiores; Esc: escapular; EESS: extremidades superiores; FS: fotosensibilidad; HiperQ: hiperqueratosis; IFD: inmunofluorescencia directa; Q: queratinocitos; M: mujer; m: meses; Neg: negativo; paraQ: paraqueratosis; Pelv: pelviana; PG: pápulas de Gottron; PP: placas psoriasiformes; RM: <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> malar; sem: semanas; Sex: sexo; S. consulta: síntoma de consulta; T. Dx: tiempo hasta diagnóstico; TP: telangiectasias periungueales; V: varón.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ED \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T. Dx. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primer síntoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S. consulta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clínica cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Debilidad muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resonancia magnética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Debilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EH, PG, TP, RM, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esc. y pelv. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HiperQ, paraQ, infiltrado linfocitario perivascular, mucina, IFD negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edema muscular paraespinal y EESS y EEII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PG, RM, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ANA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HiperQ, infiltrado perivascular, Q necróticos, mucina, IFD fibrinógeno<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edema muscular escapular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Debilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EH, PG, TP, RM, FS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pelv. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ANA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ulceración, paraQ, infiltrado perivascular linfocitario, dilatación vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edema muscular cintura pelviana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EH, PG, TP, PP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HiperQ, edema dermis papilar, infiltrado linfocítico perivascular, dilatación vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edema deltoides derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Debilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EH, PG, RM, CC, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esc. y pelv. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Realizada en otro centro (no disponible) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia muscular proximal EESS y EEII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1819505.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Fueron determinados los siguientes anticuerpos: ANA, Jo1, SSA/Ro/SSB/La, U1RNP, Sm, Scl70, Mi-2, Ku, Pm-Scl, SRP, antisintetasas.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de los pacientes</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CORTI: corticoides; CYA: ciclosporina; HCLQ: hidroxicloroquina; IGEV: inmunoglobulinas endovenosas; mPDN: metilprednisona; MTX: metotrexato; N.° REC/TTO: número de recaídas/tratamiento; PDN: prednisona; TAC: tacrolimus; TS: tiempo de seguimiento.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CORTI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HCLQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IGEV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CYA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° REC/TTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TS (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 pulsos mPDN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/PDN, IGEV, MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PDN oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 bolus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2/deflazacort \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PDN oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PDN oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 bolus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/PDN, MTX, HCLQ, IGEV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1819503.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento inicial</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CORTI: corticoides; CYA: ciclosporina; HCLQ: hidroxicloroquina; IGEV: inmunoglobulinas endovenosas; MTX: metotrexato, P. Desc: pauta descendente; PDN: prednisona; TAC: tacrolimus.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CORTI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HCLQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IGEV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CYA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situación actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PDN 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 5 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 bolus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P. Desc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estable con tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P. Desc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 bolus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estable con tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1819504.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de mantenimiento</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "fig0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 984 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 85001 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An update on juvenile dermatomyositis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "V. Boccaleti" 1 => "S. di Nuzzo" 2 => "C. Feliciani" 3 => "G. Fabrizi" 4 => "C. Pagliarello" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "G Ital Dermatol Venereol" "fecha" => "2014" "volumen" => "149" "paginaInicial" => "519" "paginaFinal" => "524" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25034096" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical features and disease course of patients with juvenile dermatomyositis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P.J. Gowdie" 1 => "R.C. Allen" 2 => "A.J. Kornberg" 3 => "D. 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| 2024 Noviembre | 18 | 7 | 25 |
| 2024 Octubre | 140 | 45 | 185 |
| 2024 Septiembre | 160 | 32 | 192 |
| 2024 Agosto | 180 | 67 | 247 |
| 2024 Julio | 242 | 41 | 283 |
| 2024 Junio | 205 | 47 | 252 |
| 2024 Mayo | 192 | 34 | 226 |
| 2024 Abril | 198 | 42 | 240 |
| 2024 Marzo | 207 | 32 | 239 |
| 2024 Febrero | 277 | 35 | 312 |
| 2024 Enero | 241 | 45 | 286 |
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| 2023 Febrero | 322 | 41 | 363 |
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| 2021 Junio | 105 | 32 | 137 |
| 2021 Mayo | 123 | 52 | 175 |
| 2021 Abril | 224 | 50 | 274 |
| 2021 Marzo | 157 | 48 | 205 |
| 2021 Febrero | 93 | 32 | 125 |
| 2021 Enero | 70 | 36 | 106 |
| 2020 Diciembre | 83 | 26 | 109 |
| 2020 Noviembre | 74 | 43 | 117 |
| 2020 Octubre | 65 | 30 | 95 |
| 2020 Septiembre | 69 | 39 | 108 |
| 2020 Agosto | 78 | 49 | 127 |
| 2020 Julio | 59 | 27 | 86 |
| 2020 Junio | 56 | 92 | 148 |
| 2020 Mayo | 68 | 179 | 247 |
| 2020 Abril | 41 | 29 | 70 |
| 2020 Marzo | 50 | 25 | 75 |
| 2020 Febrero | 8 | 2 | 10 |
| 2019 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Mayo | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Diciembre | 4 | 4 | 8 |
| 2018 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Octubre | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Septiembre | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Agosto | 5 | 9 | 14 |
| 2018 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Marzo | 0 | 2 | 2 |
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| 2017 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
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